Eduardo Gomes Lima -...

Eduardo Gomes Lima

Médico Assistente da Unidade de Aterosclerose do InCor-HCFMUSP

Pesquisador do grupo MASS (Medicine, Angioplasty, or Surgery Study)

Diarista da UTI do 9º Andar do H9J

São Paulo 2011

Insuficiência Renal Crônica

• Incidência (TRS)

Número de casos novos de I.R.C. T.

diagnosticados por ano, por milhão de

pessoas (pmp).

• Adultos = Adultos = Adultos = 80 a 12080 a 12080 a 120 casos novos casos novos casos novos pmppmppmp...

••• CrianCrianCrianççças = 4 a 10 casos novos as = 4 a 10 casos novos as = 4 a 10 casos novos pmppmppmp...

••• BrasilBrasilBrasil

••• 103.6 x 179 103.6 x 179 103.6 x 179 ≅≅≅≅≅≅≅≅≅≅≅≅ 18.547 pacientes novos por ano.18.547 pacientes novos por ano.18.547 pacientes novos por ano.

Insuficiência Renal Crônica

• Incidência (TRS)

Número de casos novos de I.R.C. T.

diagnosticados por ano, por milhão de

pessoas (pmp).

• Adultos = 80 a 120 casos novos pmp.

• Crianças = 4 a 10 casos novos pmp.

• Brasil

• 103.6 x 179 ≅≅≅≅ 18.547 pacientes novos por ano.

IBGE % Bambui DRC

<18 64.143.353 0,0048 307.888

18 – 59 99.079.282 0,0048 475.581

60 – 69 8.607.616 0,0420 361.520

70 – 79 4.791.356 0,0800 383.308

80+ 1.878.392 0,1467 275.560

178.499.999 1.803.857

Prevalência de DRC

Insuficiência Renal CrônicaFases

RFG

Creatinina

5

4

1B

• Estadiamento

23

0

Doença Renal CrônicaEstadiamento e Classificação

Estadio Filtr.

Glomerular(ml/min)

Creatinin

a(mg/dL)

Grau de I.R.C.

0 > 90 0,6 – 1,4 Grupo de risco para DRC

Ausência de lesão renal

1 > 90 0,6 – 1,4 Função renal normal

Presença de lesão renal

2 60 – 89 1,5 – 2,0 IR leve ou Funcional

3 30 – 59 2,1 – 6,0 IR moderada ou laboratorial

4 15 – 29 6,1 – 9,0 IR severa ou clínica

5 < 15 > 9,0 IR terminal ou pré-dialítica

SBN2004

IRC x DAC

• Cerca de 50% dos pacientes com IRC

morrem por DCV.

• A presença de IRC em pacientes com DAC

é marcador de mau prognóstico, mesmo

quando em fases iniciais.

• A melhor opção terapêutica intervencionista

p/ DAC em pacientes com IRC é motivo de

debate...

Polonsky, T.S. and F. Locatelli, The contribution of early nephropathy to cardiovascular risk.Cardiol Clin, 2010. 28(3): p. 427-36.

Causas de Morte

IRC terminal – EUA 2003-2005

Hage, F.G., et al., The scope of coronary heart disease in patients with chronic kidney disease. JACC, 2009. 53(23): p. 2129-40.

Adap. Vita JA - Circulation 2002;106

Idade

Tabagismo

HipertensãoDiabetes

DislipidemiaSedentarismo

Infecção / Inflamação

Homocisteina

Menopausa

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

NO ERO

VasoconstricçãoAdesão / Ativação PlaquetasProliferação de Cels Musc LisaAdesão de Monócitos

PAI-1

Prejuízo da fibrinólise

Expressão de Moléculas de Adesão

Adesão de Monócitos e linfócitosFormação de cels EspumosasFormação da placa

ATEROSCLEROSE

Eventos Coronários e AVC

ENDOTÉLIO

Etiopatogenia e Fisiopatologia

Fatores de Risco para Ruptura da Placa

Fibrinólise inadequada

FibrinogênioDiabetesMellitus

colesterol

tabaco“Fadiga”da capa

Volume do núcleo

Inflamação da capa

Fatores sistêmicos

Fatores locais

Homocisteína

Ruptura da Placa

Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.

Espessura da capa

Hage, F.G., et al., The scope of coronary heart disease in patients with chronic kidney disease. JACC, 2009. 53(23): p. 2129-40.

Schiffrin, E.L. et al. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation, 2007. 116(1): p. 85-97.

DAC x IRC

Gowdak, L.H., et al., Screening for significant coronary artery disease in high-risk renal transplant candidates. CoronArtery Dis, 2007. 18(7): p. 553-8.

O espectro da DAC

Tratamento da DAC crônica x IRC

Mortalidade USRDS 2008

Tratamento Cínico

8%8%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Aspirina Aspirinab-bloq

Aspirinab-bloqEstatina

Aspirinab-bloqEstatinaACEI

Nenhum

6%6%

4,5%4,5%

3%3%2,3%2,3%

RRRRRR25%25%

RRRRRR30%30% RRRRRR

25%25%

RRRRRR25%25%

Prevenção Secundária

TaxaEventos*(2 anos)

Impacto do tratamento farmacológico

**Morte CV, IAM ou AVE

Yusuf S. Lancet 2002;360:2

Estatin

ACEIb-blo

q

Aspirina

Tratamento Intervencionista

Arterial Conduits

Robotics

OPCAB MIDCAB

Cell Savers League Tables

Tratamento Intervencionista

A mensagem dos Registros

Tratamento x IRC

APPROACH

PCI X CLÍNICO

CABG x CLÍNICO

CABG x PCI

Triarteriais

A mensagem dos grandes Trials

BARI

MASS II

Resultados - BARI IRC

Subpopulações específicas

Dialíticos

Transplantados Renais

Eventos CV Morte

Transplantados Renais

Considerações sobre os coronarianos agudos

• Prognóstico

• Biomarcadores

• Tratamento específico– Clínico / Medicamentoso

– Trombólise

– Angioplastia

Uso da Troponina em IRC• Seu aumento confere pior prognóstico.

• Para diagnóstico deve-se considerar que em pacientes portadores de IRC terminal:

– TnT está aumentada em 30-85% dos pacientes.

– TnI está aumentada em <5 – 18% dos pacientes.

– TnT HS está aumentada em cerca de 100% dos pacientes.

Wang, AY et al. Use of Cardiac Biomarkers in End-Stage Renal Disease. J Am Soc Nephrol 19: 1643–1652, 2008

Pacientes (N 12,532) do GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). IAMCSST / BRE novo.

Prognóstico

Nationwidecoronary care unit registry

Suécia2003-2006N: 57.477Pós-IAM

Terapia / Prognóstico

Conclusões

• População mais susceptível a eventos cardiovasculares.

• Maior morbidade / mortalidade independentemente da estratégia terapêutica escolhida.

• Importância do julgamento clínico.

O Paciente é muito grave para se submeter ao

procedimento...

por is

so deve