EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARESJOSÉ LUÍS DA COSTA PINTO BRANDÃOSERVIÇO DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

CARDIOPATIA ISQUÉMICA E TROMBÓLISE

CARDIOPATIA ISQUÉMICA OBJECTIVOS:

Abordagem da dor torácica Diagnóstico dos síndromes coronários agudos Papel do ECG no diagnóstico dos síndromes

coronários agudos Tratamento dos síndromes coronários agudos

CARDIOPATIA ISQUÉMICA INTRODUÇÃO A doença coronária constitui a primeira causa

de mortalidade nos países desenvolvidos A mortalidade global é de 30% ( ½ dos

doentes não chega ao hospital ) Os doentes com idade > 75 anos representam

o maior grupo de risco.

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ANATOMIA

Coronária esquerda Descendente anterior: irriga a maior parte da

parede anterior e septo Circunflexa : irriga parte da parede anterior e

parede lateral.

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ANATOMIA

Coronária direita Descendente posterior : irriga a

parte direita do coração e parede inferior do ventrículo esquerdo

Responsável pela irrigação tecido de condução cardíaco

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA

Desequilibrio entre necessidades de consumo e fornecimento de oxigénio

Fornecimento de oxigénio dependente do conteúdo de oxigénio no sangue e do fluxo nas artérias coronárias

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA

Os síndromes coronários agudos resultam de uma diminuição súbita da perfusão do miocárdio por oclusão de uma artéria por um trombo

A isquemia do miocárdio provoca alterações da contractilidade e consequente falência ventricular esquerda

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA

Classificação dos síndromes coronários agudos:

1- Enfarte agudo do miocárdio com elevação de ST

2-Enfarte agudo do miocárdio sem elevação de ST

3-Angina instável

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FACTORES DE RISCO

Idade Sexo História familiar Tabaco Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Diabetes Mellitus Obesidade

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

20% dos doentes que recorrem ao serviço de Urgência com dor torácica apresentam enfarte do miocárdio ou angina instável

Uma menor percentagem apresenta patologia que exige cuidados imediatos

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

Isquemia miocárdio

Pericardite

Dissecção aórtica

CARDIOPATIA ISQUÉMICA CAUSAS DE DOR TORÁCICA

Patologia pulmonar

Patologia gastrointestinal

Patologia músculo-esquelética

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

AVALIAÇÃO INICIAL História clínica e exame físico ECG (10 mn após admissão ) Análises:

Mioglobina: proteína presente nas células musculares Eleva-se ao fim de 3 horas Pico entre as 4 e 9 horas Inespecífica

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

AVALIAÇÃO INICIAL Análises

Troponina I e T: proteínas específicas do músculo cardíaco Elevam-se ao fim de 6 horas Pico às 12 horas Mantêm-se elevadas durante 7 a 10 dias

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

CARDIOPATIA ISQUÉMICA SINTOMATOLOGIA

Dor torácica muito intensa Opressiva ou constritiva Retro esternal ou pré-cordial Duração > 30 mn Irradiação para membro superior esquerdo,

pescoço ou região inter escapular Por vezes dor epigástrica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

SINTOMATOLOGIA Náuseas e vómitos Palpitações, tonturas Dispneia Síncope Sintomas neurológicos

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

EXAME FÍSICO Normal Ansiedade Palidez Pele fria e húmida Dispneia Tosse com expectoração mucosa rósea

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

EXAME FÍSICO Bradicardia Crepitações na auscultação pulmonar Má perfusão periférica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ECG Elevação persistente de ST em duas ou mais

derivações contíguas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Localização:

Anterior: V1-V4 Lateral: DI, aVL e V5-V6 Inferior: DII, DIII e aVF Ventrículo direito: V3R-V4R

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRAÇADO EAM ANTERIOR

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRAÇADO EAM INFERIOR

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Análise:

Mioglobina Troponina Análises seriadas apresentam maior sensibilidade para

detectar enfarte do miocárdio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Ecocardiograma

Sensibilidade elevada baseada nas alterações da motilidade das paredes ventriculares

Dependente do operador e doente Avalia a função ventricular Permite a identificação de complicações mecânicas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

- TRATAMENTO- Opções de reperfusão

1- Fibrinolítico: degradação da fibrina no trombo

2- Angioplastia

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE Vantagens

Acessível Rapidez de administração ( porta-agulha < 30 mn) Maior benefício se administrado precocemente

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE Desvantagens

Menor taxa de reperfusão Risco de hemorragia cerebral não desprezível ( 0,9%) Factores preditivos de maior risco hemorrágico: > 65

anos e HTA na admissão

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS

Hemorragia/Tumor cerebral AVC isquémico < 3 meses Dissecção aorta TCE < 3 meses Hemorragia digestiva

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

FIBRINÓLISE CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS

HTA não controlada ( TAS > 180 ou TAD > 110 ) Cirurgia major < 3 semanas Hipocoagulação oral Ùlcera péptica activa Gravidez

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

ANGIOPLASTIA Promove dilatação das artérias através da

destruição das placas de ateroma Vantagens:

Maior taxa de reperfusão Permite identificar complicações mecânicas Diminui o tempo de internamento

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

ANGIOPLASTIA Desvantagens: menos acessível e necessidade de

equipas bem treinadas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

ANGIOPLASTIA

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO 1º PASSO

Avaliar tempo desde início dos sintomas Riscos inerentes ao fibrinolítico Tempo até ao laboratório de hemodinâmica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO 2º PASSO

Determinar qual é preferível; fibrinolítico ou angioplastia

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

OPÇÕES DE REPERFUSÃO3º PASSO

Fibrinolítico preferível se : < 3 horas de evolução e demora a chegar a Lab.

Hemodinâmica Lab.Hemodinâmica não disponível, falta de acesso

vascular Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão > 90 mn

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST OPÇÕES DE REPERFUSÃO

3º PASSOAngioplastia preferível se:

Lab.Hemodinâmica experiente ( > 75 angioplastias/ano) EAM de alto risco Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão < 90 mn Contra indicação para fibrinólise > 3 horas de evolução

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O2 2-4 L/mn Morfina 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg

pos Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti

arrítmica ; diminuem consumo de oxigénio e mortalidade

Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo vasodilatação

Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

COMPLICAÇÕES Isquemia recorrente Insuficiência cardíaca Choque cardiogénico Arritmias

Bloqueio auriculoventricular Taquicardia e fibrilação ventricular

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS

Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo que ocorre em 10% dos casos de enfarte, provoca tamponamento e mortalidade de 90%

Ruptura do septo interventricular que é mais frequente nos enfartes da parede anterior

Ruptura dos músculos papilares que ocorre em 15% dos doentes e é mais frequente nos enfartes inferiores

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM

ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

Representam ¾ dos doentes com cardiopatia isquémica

Estão associados a oclusão grave mas não total das artérias coronárias

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

ANGINA INSTÁVEL Duração 15-20 mn Dor torácica em repouso Início há menos de 1 mês Em crescendo

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

ENFARTE SEM ELEVAÇÃO DE ST Dor com as mesmas características (sobretudo em

repouso) Elevação dos marcadores de necrose do

miocárdio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

As mulheres apresentam mais frequentemente angina instável

Maior probabilidade de história de enfarte prévio ou cirurgia de revascularização

80% apresentam factores de risco cardiovascular

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ECG: depressão do segmento ST e alterações da

onda T Análises

- Elevação da troponina e mioglobina no EAM

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

INDICADORES DE MAIOR RISCO > 75 ANOS Diabetes mellitus Dor pós enfarte Antecedentes de AVC

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

APRESENTAÇÃO CLÍNICA Dor em repouso ICC Arritmias ventriculares

ECG Infra ST > 1 mm

Elevação dos marcadores de necrose miocárdica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO OBJECTIVOS

Estabilização da placa Tratar isquemia residual Iniciar prevenção secundária

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO O2 2-4 L/mn Morfina 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e depois 75 mg Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL TRATAMENTO

Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti

arrítmica e diminuem consumo de oxigénio e mortalidade

Nitratos: relaxam músculo liso vascular, promovendo vasodilatação

Inibidores da enzima de conversão: redução da disfunção ventricular esquerda, diminuem a mortalidade

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

TRATAMENTO Nos doentes com risco elevado a angioplastia

constitui um meio eficaz para reduzir a obstrução coronária e melhorar a função ventricular esquerda