· THIAGO ENGGLE DE ARAÚJO ALVES DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO CLÍNICO PRÉ-HOSPITALAR NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES NO ADULTO Tese apresen

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM

E SAÚDE

DOUTORADO EM CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE

THIAGO ENGGLE DE ARAÚJO ALVES

DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO CLÍNICO

PRÉ-HOSPITALAR NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

NO ADULTO

FORTALEZA- CEARÁ

2018

THIAGO ENGGLE DE ARAÚJO ALVES

DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO CLÍNICO

PRÉ-HOSPITALAR NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

NO ADULTO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará como requisito parcial para o Exame de Defesa do curso de Doutorado.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Vilani

Cavalcante Guedes

Linha1 – Fundamentos e Práticas do

Cuidado Clínico em Enfermagem e Saúde

FORTALEZA- CEARÁ

2018

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por mais essa vitória, pela vida e por tudo de

bom que ele me concedeu!

Agradeço também a minha família pelo apoio.

Agradeço carinhosamente a minha amada esposa Priscila, pelo amor, carinho

e dedicação..quantas vezes precisei me ausentar dos momentos familiares para

viajar e estudar!! Quantas vezes deixei de dar a atenção devida a você e ao nosso

filho Miguel para me dedicar ao doutorado.. Muito obrigado meu amor, sem seu

apoio eu não teria conseguido chegar até aqui..

À professora Vilaní, minha orientadora..uma pessoa de uma inteligência tão

grande que não consigo descrever com palavras.. Muito obrigado professora pelos

ensinamentos, pela paciência que teve comigo, pela compreensão que teve nos

meus atrasos na produção da tese... Muito obrigado por tudo!

Aos membros da banca examinadora pelas grandiosas contribuições ao

trabalho!

Aos professores do PPCCLIS pelos valiosos ensinamentos...

Aos eficientes servidores do PPCCLIS, Aline, Fernanda e Alécio..muito

obrigado por tudo!

Agradeço aos colegas enfermeiros que participaram da pesquisa, em especial

os do Samu Assú e do Samu Pau dos Ferros que me ajudaram a construir esta

pesquisa.. Muito obrigado!

Aos pacientes que participaram também do estudo.. Muito obrigado!

Aos amigos da Turma 4 do Doutorado, pelos valiosos momentos de

aprendizado e descontração... Muito obrigado! A amizade de vocês eu quero

preservar e alimentar para sempre...

À Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró pelo apoio nos

momentos que precisei me ausentar de minhas atividades para cumprir o

Doutorado... Em especial a Dona Tetê, pelo apoio... Muito obrigado!

RESUMO

Este estudo objetivou: Realizar uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL); Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto; Realizar validação teórica da diretriz; Realizar validação de constructo da diretriz e Verificar se as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH. Trata-se de um estudo metodológico, de construção e validação realizado em quatro etapas: RIL, validação teórica, de constructo e teste piloto por meio de em Ensaio Clínico Randomizado (ECR). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa da Escola de Enfermagem Nova Esperança conforme o Protocolo Nº 180/2016 e o ECR foi aprovado pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC) sob número RBR-3vfqfb e UTN: U1111-1202- 8081. Construiu-se as DECAPHA. Realizou-se validação teórica da DECAPHA com 32 juízes em duas etapas e de constructo com 100 enfermeiros juízes. O IVC do instrumento no segundo julgamento foi de 0,92, o que, indica validade de conteúdo do instrumento. Os valores do CCI estão acima de 0,75, logo são considerados excelentes. Desse modo, os quesitos pertinência teórica, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, vocabulário (palavras escolhidas sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade clínica do instrumento estão com confiabilidade e homogeneidade consolidadas estatisticamente na avaliação dos juízes técnicos. O índice Kappa geral de adequabilidade do instrumento foi de 0,791 para os juízes de conteúdo e obteve valor 1,0 na avaliação dos juízes técnicos, o que demonstra boa adequabilidade do instrumento. Na validação de constructo, a Variância total explicada para todo instrumento foi 82,79%. Foi utilizado como Método de extração a Análise de Componentes Principais. O Método de Rotação foi Obliqua (Promax) com normalização de Kaiser. Com indicador KMO acima de 0,8 e alta significância do teste de Bartlett (p<0,001) a análise fatorial é a pertinente. Neste ponto, a consistência interna Alpha com as variáveis restantes foi refeita (0,72) acusando consistência interna adequada. O teste de Alfa de cronbach para 13 itens do instrumento 0,72, o que ratifica a confiabilidade do instrumento. Verificou-se que as DECAPHA no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH por meio de um ECR com 20 pacientes, sendo 10 no GI e 10 no GC. Os itens da versão final da diretriz são descritos a seguir. Q1: Verifique a segurança da cena e avalie a responsividade do paciente. O Q2 é: Avalie vias aéreas. O Q3 é: Avalie respiração. O Q4 é: Verifique pulsos. O Q5 é: No estado neurológico avalie o nível de consciência e pupilas. Q6 e Q7abordam PCR e RCP. O Q8 é: o exame físico. O Q9 é: Avalie o padrão respiratório. O Q10 é: Avalie a pele. Os itens Q11, Q12 e Q13 concentram intervenções de enfermagem conforme protocolo. Conclui-se que o instrumento produzido por este estudo tem viabilidade para ser utilizado no APH. Defende-se que a Enfermagem detém robusto potencial científico e deve, portanto, caminhar para a produção de novas tecnologias baseadas em evidências clínicas. O Enfermeiro dispõe cada vez mais de tecnologias que favorecem e permeiam o processo de cuidar. Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares. Cuidados de Enfermagem. Enfermagem em emergência.

ABSTRACT

This study aimed to: Perform an Integrative Literature Review (RIL); Construct cardiovascular guidelines in prehospital care in the adult; carry out theoretical validation; to carry out guideline construct validation and to verify if the Guidelines for Cardiovascular Nursing in the pre-hospital care in the adult is a viable instrument to be applied in the APH. This is a methodological in four stages: RIL, theoretical validation, construct validation and pilot test by Randomized Clinical Trial (RCT). This study was approved by the Research Ethics Committee of the Nova Esperança Nursing School according to the Protocol No. 180/2016 and the ECR was approved by the Brazilian Registry of Clinical Trials (REBEC) under number RBR-3vfqfb and UTN: U1111-1202-8081. An Integrative Review of Literature was carried out, which culminated in 42 texts, in several databases and data, and following all the steps determined by GANONG (1987) and (POLIT; BECK, 2011). The theoretical validation was carried out with 32 judges in two stages and a construct with 100 nurses judges. The IVC of the instrument as a whole in the second trial was 0.92, which, according to the literature, indicates validity of instrument content. The ICC values are above 0.75, so they are considered excellent. Thus, the theoretical relevance, consistency, clarity, objectivity, simplicity, vocabulary and clinical applicability of the instrument (Appendix D). The Kappa general adequacy index of the instrument (Appendix D) was 0.791 for the content judges and obtained a value of 1.0 in the evaluation of the technical judges, which shows good suitability of the instrument. In the construct validation, the total variance explained for each instrument was 82.79%. The Principal Components Analysis was used as extraction method. The Rotation Method was Obliqua (Promax) with Kaiser normalization. With a KMO indicator above 0.8 and high significance of the Bartlett test (p <0.001), factor analysis is the relevant one (Table 1). At this point, the Alpha internal consistency with the remaining variables was redone (0.72), showing adequate internal consistency. The alpha test of cronbach for 13 items of the instrument 0.72, which ratifies the reliability of the instrument. It was verified that the Guidelines for Cardiovascular Nursing in the pre-hospital care on the adult is a viable instrument to be applied in the APH by means of an RCT with 20 patients, 10 in the GI and 10 in the CG. Q1: Check scene safety and assess patient responsiveness. Q2 is: Evaluate airways. Q3 is: Evaluate breathing. Q4 is: Check pulses. The Q5 is: In the neurological state assess the level of consciousness and pupils. Q6 and Q7 arrive at PCR and PCR. Q8 is: physical examination. Q9 is: Rate the respiratory pattern. Q10 is: Evaluate the skin. The items Q11, Q12 and Q13 concentrate nursing interventions according to protocol. It is concluded that the instrument produced by this study has the feasibility to be used in HPA. It is argued that Nursing has a strong scientific potential and must therefore move towards the production of new technologies based on clinical evidence.

Keywords: Cardiovascular diseases. Nursing care. Nursing in emergency.

RESUMEN

Este estúdio objetivó: Realizar una Revisión Integrativa de la Literatura (RIL); Construir de las Directrices de Enfermería cardiovascular em La atención pré hospitalaria em el adulto; realizar la validación teórica de la directriz; realizar validación de constructo de la directriz y verificar si lãs Directrices de Enfermería cardiovascular em la atención pre hospitalaria em el adulto es un instrumento viable para ser aplicado em el APH. É um estudio metodológico realizado em cuatro etapas: RIL, validación teórica, validación de constructo y prueba piloto por medio de enEnsayo Clínico Randomizado (ECR). Fue aprobado por El CEP de La Escuela de Enfermería Nueva Esperanza conforme al Protocolo Nº 180/2016 y el ECR fueaprobado por el Registro Brasileño de Ensayos Clínicos (REBEC) bajo el número RBR-3vfqfb y UTN: U1111-1202- 8081.A RIL culminócon 42 textos, en varias bases y datos y siguiendo todos lospasos determinados por GANONG (1987) y (POLIT; BECK, 2011). Se construyeron las Directrices de Enfermería cardiovascular enlaatenciónprehospitalariaenel adulto. Avalidación teórica con 32 juecesendos etapas y de constructo con 100 enfermeros jueces. El IVC del instrumento como un todo enel segundo juiciofue de 0,92, lo que, segúnla literatura, indica la validez delcontenidodel instrumento. Los valores del CCI están por encima de 0,75, luego se consideran excelentes. De este modo, los aspectos pertinencia teórica, consistencia, claridad, objetividad, simplicidad, vocabulario y aplicabilidad clínica del instrumento (Apéndice D) están con confiabilidad y homogeneidad consolidadas consolidada estadísticamente en la evaluación de los jueces técnicos. El índice Kappa general fue de 0,791 para los jueces de contenido y obtuvo valor 1,0 en la evaluación de los jueces técnicos. La variación total explicada para todo instrumento fue 82,79%. Se utilizó como método de extracción el análisis de componentes principales. El método de rotación fue Obliqua (Promax) con la normalización de Kaiser. Con indicador KMO por encima de 0,8 y alta significancia de la prueba de Bartlett (p <0,001) el análisis factorial es el pertinente. En este punto, la consistencia interna Alpha con las variables restantes fue rehacer (0,72) acusando consistencia interna adecuada. La prueba de Alfa de cronbach para 13 ítems del instrumento 0,72. Se verificó que es un instrumento viable para ser aplicado en el APH por medio de un ECR con 20 pacientes, siendo 10 en el GI y 10 en el GC. Q1: Compruebe la seguridad de la escena y evalúe la respuesta del paciente. El Q2 es: Evalúe las vías aéreas. El Q3 es: Evalúe la respiración. Q4 es: Comprobar pulsos. Q5 es: En el estado neurológico evalúe el nivel de conciencia y pupilas. Q6 y Q7abordam PCR y RCP. Q8 es: el examen físico. El Q9 es: Evalúe el patrón respiratorio. El Q10 es: Evalúe la piel. Los ítems Q11, Q12 y Q13 concentran intervenciones de enfermería conforme al protocolo. Se defiende que la Enfermería posee un sólido potencial científico y debe, por lo tanto, caminar hacia la producción de nuevas tecnologías basadas en evidencias clínicas.

Palabras Clave: Enfermedades cardiovasculares. Cuidado de enfermera. Enfermería en emergencia

LISTA DE SIGLAS

- ACCR – Acolhimento com Classificação de Risco

- AESP – Atividade Elétrica sem Pulso

- APN - Peptídeo Natriurético Atrial

- AVP – Arginina-vasopressina

- BNP - Peptídeo Natriurético Cerebral

- CO2- Gás Carbônico

- DAC – Doença Arterial Coronariana

- DC – Débito Cardíaco

- DEA – Desfibrilador externo automático

- DMOS – Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas

- DECAPHA – Diretrizes de enfermagem cardiovascular no atendimento pré-

hospitalar no adulto

- ECA – Enzima Conversora da Angiotensina

- FC – Frequência Cardíaca

- FE – Fração de Ejeção

- FV – Fibrilação Ventricular

- HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica

- IC – Insuficiência Cardíaca

- IAM – Infarto Agudo do Miocárdio

- ICD- Insuficiência Cardíaca Direita

- ICE – Insuficiência Cardíaca esquerda

- O2 – Oxigênio

- OMS – Organização Mundial de Saúde

- PA – Pressão Arterial

- PCDT – Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

- RVP – Resistência Vascular Periférica

- RVS – Resistência Vascular Sistêmica

- SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

- SNC – Sistema Nervoso Central

- SRAA – Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

- SUS – Sistema Único de Saúde

- TV – Taquicardia Ventricular

- VS – Volume Sistólico

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Demonstrativo dos artigos que fazem parte da RIL.

Mossoró-RN, 2017 .............................................................................................. 32

Tabela 2 – Descrição detalhada dos artigos que fazem parte da RIL.

Mossoró-RN, 2017 .............................................................................................. 35

Tabela 3 – Caracterização dos juízes de conteúdo.

Mossoró-RN, 2017. ............................................................................................. 76

Tabela 04 – Caracterização dos juízes técnicos. Mossoró-RN, 2017 ............. 77

Tabela 5 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)

do instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes de

conteúdo (n=11). Mossoró-RN, 2017 ................................................................ 78

Tabela 6 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)

do instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes

técnicos (n=21). Mossoró-RN, 2017 ................................................................. 79

Tabela 07 – caracterização dos juízes da validação de constructo ............... 107

Tabela 8– Valores de KMO e Bartlett para as variáveis do instrumento ....... 112

Tabela 9 – Solução fatorial com as cargas fatoriais, comunalidades,

percentual de variância e Alpha de Cronbach do instrumento. ..................... 112

Tabela 10 - Valores de frequência simples e porcentagem dos resultados

do GC e do GI. Mossoró-RN, 2018 .................................................................... 119

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11

2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 19

3 METODOLOGIA ............................................................................................... 20

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ..................................................................... 30

4.1 REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA ................................................. 30

4.1.1 Elaboração da Revisão Integrativa da Literatura (RIL) .......................... 30

4.1.2 Análise dos resultados da RIL ................................................................. 31

4.1.3 Síntese dos resultados da RIL ................................................................. 47

4.1.3.1 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas urgências e

emergências hipertensivas ................................................................................... 48

4.1.3.2 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no edema agudo de

pulmão ................................................................................................................ 50

4.1.3.3 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na dissecção aguda de

aorta .................................................................................................................... 53

4.1.3.4 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na encefalopatia

hipertensiva ......................................................................................................... 54

4.1.3.5 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no acidente vascular

Encefálico (AVE) ................................................................................................. 55

4.1.3.6 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na Parada

Cardiorrespiratória (PCR) .................................................................................... 56

4.1.3.7 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas síndromes

coronarianas agudas ............................................................................................ 60

4.1.3.8 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na insuficiência cardíaca

e choque cardiogênico ........................................................................................ 64

4.1.3.9 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nos Distúrbios Elétricos

do Ritmo Cardíaco .............................................................................................. 72

4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS JUÍZES DA VALIDAÇÃO TEÓRICA .................... 76

4.3 VALIDAÇÃO DE TEÓRICA DA DECAPHA .................................................... 78

4.3.1 Validação do instrumento como um todo ............................................... 78

4.3.2 Validação teórica da primeira parte da Diretriz: segurança da cena e

anamnese ............................................................................................................ 80

4.3.3 Validação teórica da segunda parte da diretriz: exame físico e condutas

terapêuticas de enfermagem no APH em urgências e emergências

cardiovasculares no adulto ............................................................................... 82

4.4 VALIDAÇÃO DE CONSTRUCTO DA DIRETRIZ ........................................... 107

4.4.1 Caracterização dos juízes da validação de constructo.......................... 107

4.4.2 Análise estatística da validação de constructo ...................................... 110

4.4.3 Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no Atendimento Pré-Hospitalar

no Adulto (DECAPHA) – versão final ................................................................ 114

4.5 TESTE PILOTO DA DECAPHA ..................................................................... 119

5 CONCLUSÕES ................................................................................................. 122

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 124

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 125

APÊNDICES ........................................................................................................ 141

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Juízes .............. 142

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes ........ 144

APÊNDICE C – Diretriz Versão 1 – Validação Teórica ........................................ 146

APÊNDICE D – Diretriz Versão 2 - Validação Teórica ......................................... 153

APÊNDICE E – Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-

Hospitalar no Adulto - Validação de Constructo ................................................... 174

APÊNDICE F - Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-

Hospitalar no Adulto - Versão Final ...................................................................... 180

APÊNDICE G – Check-List de Avaliação Clínica ................................................. 191

11

1 INTRODUÇÃO

Este estudo trata da construção e validação de Diretrizes Terapêuticas de

Enfermagem para o cuidado clínico pré-hospitalar nas urgências e emergências

cardiovasculares no adulto. É um guia para os profissionais de enfermagem no

cuidado clínico de urgência e emergência no ambiente extra-hospitalar.

No Brasil e no mundo, pode-se observar um grande número de casos de

pacientes acometidos com doenças cardiovasculares. Também é possível perceber

algumas condutas da equipe de enfermagem baseadas no empirismo, no tecnicismo

e meramente na execução de prescrições médicas. Diante dessa realidade, surgiu o

interesse em trabalhar esse problema, com o intuito de contribuir para o

desenvolvimento de uma enfermagem fundamentada em princípios científicos com

autonomia, respeito e valorização profissional (GARLET et al., 2009).

O cuidado clínico de enfermagem, embasado cientificamente, é percebido

como uma relação entre profissional e as pessoas, é um conjunto de ações que

envolvem conhecimento científico e habilidades técnicas para o alcance de

respostas (PONTE et al., 2012).

Neste sentido, os serviços de emergência integram o Sistema Nacional de

Saúde sendo a porta de entrada para pacientes com risco iminente de morte ou

sofrimento intenso, que necessitam de tratamento e cuidados imediatos (FORMIGA

et al., 2014; SILVA; MANTOVANI; WAIDMAN, 2012).

Especificamente, a atuação da equipe de enfermagem em serviços de

urgência e emergência envolve especificidades e articulações, indispensáveis à

gerência do cuidado a pacientes com necessidades complexas, pois além do

trabalho exigir atenção, prontidão e agilidade, requer aprimoramento científico,

manejo tecnológico e humanização extensiva aos familiares, com representação

expressiva no processo de trabalho desse profissional, assumindo importância não

só devido à complexidade e particularidades de ações no cuidar, mas, também,

pelos recursos materiais e humanos mobilizados (OLMOS; MARTINS, 2014;

IBIAPINA, 2014).

Um fato que merece destaque é a instituição da Rede de Atenção às

Urgências (RAU), amplia-se a definição de saúde exigindo a participação

multiprofissional no atendimento (MARIA; QUADROS; GRASSI, 2012). A urgência

caracteriza-se por uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco

12

potencial de morte, cujo portador necessita de assistência imediata. Já a emergência

é a constatação de risco iminente de morte ou sofrimento intenso. Os serviços de

Urgência e Emergência são, portanto, locais que necessitam dar respostas rápidas,

devendo dispor de equipe qualificada, que tenha facilidade de comunicação e

capacidade de tomar decisões assertivas, uma vez que irá prestar cuidados de

enfermagem de maior complexidade técnica a pacientes graves (SILVA et al., 2014).

Um dos componentes da RAU é o Atendimento Pré-hospitalar (APH), o qual

houve um aumento satisfatório nos serviços, nas últimas décadas, em vários países

este serviço tornou-se sistematizado, impulsionado pela demanda e pelo progresso

do conhecimento (MALVESTIO, 2002).

O APH não se restringe ao SAMU192, mas também por empresas privadas

prestadoras de serviços na área, tanto nos centros urbanos, quanto em ferrovias e

em empresas de petróleo, nos campos de exploração e extração de petróleo, com

existência de postos de pronto atendimento (enfermarias), sendo compostos por

ambulâncias bem sofisticadas, com veículos de resgate e até resgate aéreo

(PORTO, 2001).

Dentre os trabalhadores em saúde, destacam-se aqueles do serviço de APH

por prestarem assistência direta ao paciente, fora do âmbito hospitalar, visando à

manutenção da vida e a minimização das sequelas às vítimas em situação de

urgência e emergência, antes da sua chegada a uma instituição de atendimento

especializado (LOPES et al., 2008).

Daí a necessidade de um atendimento baseado em protocolos e diretrizes

com vistas à organização e sistematização do cuidado, o que tem potencial de

reduzir riscos ocupacionais pelo fato de possibilitar tranquilidade ao trabalhador e

fluxo de trabalho pautado no conhecimento cientifico (FERREIRA; SILVA JUNIOR;

ASSIS, 2010).

Os obstáculos vivenciados no local de trabalho desses profissionais constam

de: falta de segurança à equipe; limpeza e conforto precários; número insuficiente de

profissionais para o atendimento; falta de interação multiprofissional, elevada

demanda de pacientes que poderiam ser atendidos na rede básica de saúde;

excessiva jornada de trabalho, falta de equipamentos e pouco tempo para executar

treinamento à sua equipe (FORMIGA et al., 2014; DUBEUX; FREESE; REIS, 2010).

O Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência,

são estabelecidos por intermédio de Portaria GM/MS n.º 2048, de 5 de novembro de

13

2002, definindo a organização estrutural e funcional dos sistemas, de acordo com a

responsabilidade das três esferas gestoras da saúde pública brasileira, baseadas

nas recomendações da NOAS-SUS 01/02 (BRASIL, 2004).

A Atenção às Urgências deve fluir em todos os níveis do SUS organizando a

assistência desde as Unidades Básicas, Equipes de Saúde da Família até os

cuidados pós-hospitalares na convalescença, recuperação e reabilitação (LEFEVRE,

2010; DESLANDES; MINAYO; OLIVEIRA, 2007).

Considera-se que é de relevância pública o estabelecimento de normas para

a organização dos serviços públicos e privados de atenção às urgências, conforme

preceituam o art. 197 da Constituição Federal e os Arts. 1º e 15º da Lei nº 8.080, de

19 de setembro de 1990 (BRASIL, 2010).

As políticas públicas em saúde devem ser baseadas em evidências científicas

e com o compromisso de qualificação dos procedimentos diagnósticos, preventivos e

terapêuticos. A materialização da evidência científica em melhor prática clínica é um

fenômeno reconhecidamente difícil na literatura das ciências da saúde (MEGA,

2015). A criação e a consolidação dessas políticas públicas inauguram uma nova

prática, pois lhe confere um caráter ético e institucional (BRASIL, 2014).

Nessa perspectiva, o avanço para um sistema com uso racional e eficiente

dos recursos vem sendo uma marca do período atual, necessitando garantir que a

incorporação de tecnologias seja baseada em estudos que envolvam todas as fases

do desenvolvimento de um construto científico, como por exemplo, os Protocolos

Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

Ao buscar o significado de protocolo na Língua Portuguesa, encontra-se que é

o conjunto de regras ou critérios cumpridos numa dada atividade, seja na execução,

avaliação ou aceitação de materiais, produtos ou equipamentos. São instituídos ou

definidos para permitir um entendimento universal ou em grupos, melhorando assim

a comunicação entre os membros da equipe. Já Diretriz é definida como sendo uma

linha segundo a qual se traça um plano em qualquer estrada ou caminho

(FERREIRA, 2010). Os dois constituem metas ou alvos que se quer atingir, posição

estratégica a ser obtida. São também normas, indicações e instruções que servem

de orientação para embasar o trabalho dos profissionais.

Nesta pesquisa, optamos por utilizar o termo Diretriz, por acreditar que esta é

mais ampla e aplicável ao Cuidado Clínico de Enfermagem, em especial no

Atendimento Pré-hospitalar (APH), uma vez que o mesmo acontece em situações

14

adversas como acidentes de trânsito, violência, urgências e emergências clínicas

nas ruas e nos domicílios. Todas são situações que exigem, dos profissionais,

pensamentos e atitudes rápidas, ágeis e, ao mesmo tempo, pensados em equipe e

individualizados ao paciente.

Os Clinical Practice Guidelines são efetivos em melhorar os processos e a

estrutura dos cuidados em saúde. Os PCDT são documentos que trazem

recomendações dirigidas a otimizar o cuidado ao paciente, os quais podem ser

denominados como: guias de prática clínica, manuais, guidelines, cadernos,

protocolos, dentre outros. No SUS essa denominação foi normalizada pela Lei Nº

12.401 de 2011(MEGA, 2015).

Ao definir protocolo clínico e diretriz terapêutica, encontra-se que os mesmos

são documentos que estabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do

agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais

produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos

de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos,

a serem seguidos pelos gestores do SUS (BRASIL, 2011).

A construção e validação de PCDT inserem-se no movimento internacional da

Saúde Baseada em Evidências, que preconiza que estes documentos devem estar

alicerçados na avaliação da eficácia, segurança e custo-efetividade das intervenções

em saúde para as diferentes fases evolutivas (BRASIL, 2014).

Nesse movimento, várias entidades de qualidade assistencial têm

normatizado critérios para avaliação e certificação de diversos programas de

cuidados clínicos. Como exemplos, pode-se citar: Minnesota Living With Heart

Failure Questionnaire (LHFQ) e o Medical Outcomes Study 36-item Short Form

Health Survey (SF-36), os quais são instrumentos que avaliam a qualidade de vida

do paciente e sua (in)capacidade funcional para as atividades da vida diária

(PILATTI; PEDROSO; GUTIERREZ, 2013).

Logo, o principal desafio para a construção dos PCDT é garantir a

confiabilidade científica, de modo que os profissionais de saúde tenham segurança

para aderir às suas recomendações e contribuir nas suas atualizações. Deve-se

aumentar a transparência e a qualidade do processo de elaboração e estimular a

participação das partes interessadas.

Metodologicamente, os PCDT devem descrever detalhadamente a estratégia

de busca utilizada na revisão de literatura, citando as bases de dados consultadas,

15

palavras-chave, período no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e número

de estudos identificados, critérios de inclusão dos estudos. É importante destacar se

foram priorizadas as revisões sistemáticas (com ou sem metanálise), os ensaios

clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor evidência disponível, sempre

acompanhada de uma análise da qualidade metodológica e sua implícita relação

como estabelecimento de relação de causalidade.

Nesses documentos, discute-se o embasamento científico das opções de

tratamento para todas as fases evolutivas da doença. Sempre que indicados, os

tratamentos não farmacológicos (mudanças de hábitos, dieta, exercícios físicos,

psicoterapia e, fototerapia, entre outros) e cirúrgicos são também avaliados.

Os mesmos descrevem quando e como monitorizar a resposta terapêutica e

estão também contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar

uma mudança de opção terapêutica. Define as condutas após o término do

tratamento. Nos doentes crônicos, indica quando e como os pacientes devem ser

reavaliados (BRASIL, 2014).

Direcionando a discussão para as urgências e emergências cardiovasculares,

entende-se que são afecções que estão entre as maiores causas de morte e

internação no sistema de saúde brasileiro (ULBRICH et al., 2010). Decorrem

normalmente da complicação de uma síndrome clínica crônica, progressiva, em que

o músculo cardíaco não consegue bombear sangue suficiente ao coração para

atender as necessidades metabólicas ou teciduais. Dentre as doenças

cardiovasculares, a Insuficiência Cardíaca (IC) é a via final mais comum de quase

todas as cardiopatias. De acordo com as projeções da Organização Mundial de

Saúde (OMS), nos próximos anos as doenças cardiovasculares continuarão no

ranking das mais letais, e em 2030, serão responsáveis pela morte de 23,6 milhões

de pessoas (RIBEIRO; ROHDE; POLANCZYK, 2010; BRASIL, 2012; PEREIRA,

2014; BARBOSA et al., 2014).

Reforça-se a necessidade de desenvolver tecnologias de cuidado para as

Doenças do Aparelho Circulatório (DACs), pois elas são as principais causas de

morte no Brasil. Em 2011, as DACs foram responsáveis por 28,6% das 1.170.498

mortes ocorridas no país. As Doenças Isquêmicas do Coração (DICs) e a

Insuficiência Cardíaca (IC) foram responsáveis por 39,1% das mortes por DAC

(GAUI; OLIVEIRA; KLEIN, 2014; SOUZA; QUELUCI, 2014).

16

As doenças cardiovasculares causam um elevado número de internações e

reinternações com elevado consumo de recursos gerando um custo elevado ao

sistema de saúde e também incapacidade que o adoecimento cardiovascular gera

ao paciente, muitos em fase laboral ativa. Essa realidade provoca graves

consequências sociais e econômicas, especialmente após internações por

descompensação (GUIMARÃES, 2009; RINCON; PIRES; TRAVASSOS, 2010;

CAVALCANTI; CORREIA; QUELUCI, 2009).

Verifica-se frequentemente uma superposição entre as definições de eficácia,

efetividade, eficiência. Eficaz é o que produz o efeito desejado; eficiência é a ação,

força, virtude de produzir um efeito; e efetivo é o que se manifesta por um efeito real.

Tanto a eficácia como a efetividade têm sido definidas em relação ao cumprimento

de objetivos propostos.

A efetividade tem sido vista, ainda, como um atributo composto pela eficiência

e pela eficácia. Observa-se, contudo, uma evolução na atribuição de significado a

alguns dessas definições. A eficácia, por exemplo, inicialmente era definida como

benefício ou efeito da atividade, ou como cumprimento de metas em livros didáticos

de administração sanitária, ou ainda utilizada como equivalente à efetividade. Mais

recentemente, verifica-se uma tendência à convergência entre algumas definições. A

eficácia vem sendo referida mais consistentemente como o efeito potencial ou o

efeito em determinadas condições experimentais (SILVA; FORMIGLI, 1994).

As características necessárias para um bom atendimento de urgência e

emergência são: interação da equipe e sua agilidade para realizar as devidas ações

e um elevado poder cognitivo, para pensar de maneira rápida, com calma e de forma

precisa, com o intuito de obter técnica correta para estabilizar a vítima.

Os profissionais atuantes no APH devem seguir um protocolo que é composto

por três fases que são: chegar o mais rápido ao paciente, estabilizando-a no local,

gerando de maneira eficiente a normalidade de seus sinais vitais e com isso

transporta o mais rápido possível para o hospital. O atendimento rápido depende do

trabalho coletivo do sistema, pois deve existir um ótimo esquema de comunicação e

sincronia da equipe composta de socorristas bem qualificados (PAZZANEZI, 2000;

PHTLS, 2010).

No APH, devem ser evidenciados o modo de resgate da vítima e maneira

como a equipe vá enfrentar tal situação, pois é prioridade avaliar se há presença de

perigo no local, gravidade do paciente, quantidade de profissionais e insumos e a

17

execução das técnicas corretas. No APH há uma subdivisão específica, sabendo

que os três principais pontos são: avaliar local do atendimento, medidas preventivas

para o prestador do atendimento e a estabilização do paciente (ZAPPAROLLI;

MARZIALE, 2006).

Diante dos princípios de ouro do APH, a principal responsabilidade da equipe

de resgate é ter como base a garantia de sua própria segurança, determinando os

riscos potencias pelos equipamentos e máquinas perigosas que ali os cercam, de

acordo com a avaliação do ambiente de atendimento.

Para fins de agilidade em pronúncia e utilização no APH que quer rapidez e

comunicação efetiva, optamos por utilizar a seguinte nomenclatura para o produto

deste estudo: Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-

hospitalar no adulto (DECAPHA).

Diante desse contexto, optou-se por investigar o seguinte problema de

pesquisa: As Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-

hospitalar no adulto (DECAPHA) constituem um instrumento viável para ser aplicado

no APH? Defende-se a tese de que as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no

atendimento pré-hospitalar no adulto constituem um instrumento viável para ser

aplicado no APH.

A motivação para a realização do estudo surgiu da experiência do autor como

enfermeiro assistencial em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) durante dois anos,

bem como vivência como preceptor de estágio de duas instituições de ensino

superior durante três anos e como plantonista do Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência (SAMU192) do Rio Grande do Norte (RN) desde o ano de 2010.

Este estudo justifica-se pela necessidade de aprofundar os conhecimentos em

relação às doenças cardiovasculares e produzir Diretrizes Terapêuticas de

Enfermagem para o Cuidado Clínico Pré-Hospitalar nas Urgências e Emergências

Cardiovasculares, uma vez que tecnologias como essa são escassas na

Enfermagem e produzem repercussões positivas no processo da assistência como

parte da integralidade dos cuidados prestados para estes pacientes.

A relevância social deste estudo apoia-se na necessidade de qualificar o

cuidado clínico de enfermagem e produção dessa tecnologia trará benefícios para os

profissionais, pois os mesmos terão um guia para orientar um cuidado complexo em

uma situação que exige rapidez de raciocínio e de ações, agilidade e

inadmissibilidade de iatrogenias. Para o paciente, tem-se um cuidado qualificado,

18

dirigido a resultados e bem fundamentado. Para o Sistema Único de Saúde (SUS),

tem-se a diminuição do tempo de internação dos pacientes e, consequentemente,

dos custos e da mortalidade.

19

2 OBJETIVOS

• Realizar uma Revisão Integrativa da Literatura;

• Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-

hospitalar no adulto;

• Realizar validação teórica da diretriz;

• Realizar validação de constructo da diretriz;

• Verificar se as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-

hospitalar no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH.

20

3 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo metodológico de construção de validação de conteúdo,

realizado em quatro etapas. A primeira foi uma revisão integrativa da literatura (RIL)

com o objetivo de levantar na bibliografia atualizada estudos que descrevessem os

cuidados clínicos em enfermagem e saúde em Urgências e Emergências, com vistas

à elaboração das referidas diretrizes. Da leitura exaustiva dos textos escolhidos na

RIL, foram consideradas orientações e prescrições terapêuticas indicadas em cada

estudo, que foram adaptadas para o APH e também para a realidade da Rede de

Atenção às Urgências.

Após a criação das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento

pré-hospitalar no adulto (DECAPHA), foi realizada a segunda etapa, denominada

validação teórica, pois para verificar a qualidade dos instrumentos elaborados é

imprescindível e fundamental para a legitimidade e credibilidade dos resultados a

etapa de validação do conteúdo e neste estudo de constructo. Procuram

desenvolver, validar e avaliar ferramentas e métodos de pesquisa (POLIT; BECK,

2011).

Na fase de validação teórica, foram convidados dois grupos de juízes: os de

conteúdo e os técnicos. Vale ressaltar que as duas equipes mencionadas avaliaram

o mesmo instrumento e nas mesmas etapas.

Os juízes de conteúdo (JC) foram pesquisadores/docentes universitários que

desenvolveram estudos sobre urgência e emergência, escolhidos de forma aleatória.

Para a seleção dos mesmos, optou-se por realizar a seleção na Plataforma Lattes,

sendo que a busca seguiu a seguinte ordem: (1) acesso ao site da Plataforma

Lattes, por meio do link: http://lattes.cnpq.br; (2) clicar na opção “buscar currículo” na

janela Currículo Lattes, por meio do link:

buscatextual.cnpq.br/buscatextual/busca.do?metodo=apresentar; (3) selecionou-se

“Assunto” como modo de busca e no espaço reservado para descrever, colocou-se:

“Doenças Cardiovasculares” e “Urgência e Emergência”; e a opção “Doutores”; (4)

como meio de refinar as buscas, na opção “filtros”, selecionou-se “Atuação

Profissional”, e, dentro da caixa de texto que aparece, marcou-se: Ciências da

Saúde em “Grande Área”; e Enfermagem em “Área”.

http://lattes.cnpq.br/

21

Após a busca na Plataforma Lattes, aplicou-se o sistema de classificação de

juízes proposto por Joventino (2010) como forma de selecionar os experts na área

do presente estudo e que avaliaram de modo eficaz o conteúdo das DECAPHA.

Segue o quadro de classificação dos juízes adaptado para este estudo:

Quadro 1 – Critérios de seleção para Juízes de Conteúdo (docentes/pesquisadores) Juízes de conteúdo

(docentes/pesquisadores)

Pontuação

Tese ou dissertação na área de interesse* 1 ponto. Limite: 2

Ter autoria de artigo publicado em periódico

indexado em área de interesse*

1 ponto/trabalho. Limite: 2

Participar de grupo ou projetos de pesquisa na

área de interesse*

1 ponto. Limite: 2

Ter experiência docente em Disciplina na área

de interesse*

1 ponto/banca. Limite: 2

Ter participado de bancas avaliadoras de

Tese, Dissertação na área de interesse

1 ponto/ano . Limite: 2

Ter atuação profissional de Enfermagem com

pacientes com Doenças Cardiovasculares

1ponto/ano. Limite: 2

Ter orientado Tese, Dissertações ou

Monografias na área de interesse*

2 pontos/trabalho Limite 2

Fonte: Dados da pesquisa (2018)

*Área de interesse: Cuidado Clínico Pré-hospitalar de Enfermagem nas Urgências e

Emergências Cardiovasculares.

Os critérios de inclusão para os JC foram: ser Doutor em Enfermagem e/ou na

área de interesse do estudo; e obter um mínimo de 05 pontos no sistema de

classificação de juízes descrito acima.

Um total de 16 docentes preencherem os critérios de inclusão e foram

convidados a participar do estudo por meio de e-mail enviado pelo pesquisador.

Nesse contato foram explicados os objetivos da pesquisa e solicitada sua

participação. Nos casos de aceite, a tecnologia produzida e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram encaminhados por e-mail, para ser

analisada e devolvida juntamente com o TCLE assinado.

22

Vale ressaltar que os juízes tiveram um prazo máximo de quinze dias para

devolverem o instrumento respondido. Para os juízes que não entraram em contato

e nem responderam, um novo contato foi dado um novo prazo de quinze dias. Houve

cinco perdas, pois essas profissionais nunca responderam. Então, consolidamos

com 11 JC.

Os juízes técnicos (JT) foram enfermeiros atuantes na área de urgência e

emergência, tanto em ambiente hospitalar quanto pré-hospitalar. Para compor a

amostra, os enfermeiros deveriam possuir experiência comprovada por meio de

declaração emitida pela Coordenação de Enfermagem de algum serviço de urgência

e emergência, certificando o tempo de trabalho no setor. Estes profissionais foram

selecionados por bola de neve, critério de seleção no qual um profissional

selecionado sugere outros participantes (POLIT; BECK, 2011). A esta parte da

amostra também foi aplicado o sistema de classificação de juízes descrito por

Joventino (2010).

Quadro 2 – Critérios de seleção para Juízes Técnicos

Juízes Técnicos Pontuação

Ter experiência na prática clínica 0,5 pontos/ano. Limite: 2

Tempo de atuação prática com pacientes

com Doenças Cardiovasculares

1 ponto/ano. Limite: 2

Possuir especialização na área de interesse* 1 ponto. Limite: 2

Ter participado de eventos na área de

interesse*

0,5 pontos/evento. Limite: 2

Ter apresentado trabalhos em eventos na

área de interesse*

0,5 pontos/trabalho. Limite: 2

Trabalhar no Serviço de Atendimento Móvel

de Urgência (SAMU)

1 ponto/ano. Limite: 2


*Área de interesse: Cuidado clínico pré-hospitalar de Enfermagem nas Urgências e

Emergências Cardiovasculares.

Os critérios de inclusão para os JT foram: ter experiência comprovada de, no

mínimo um ano, no cuidado nas urgências e emergências cardiovasculares; e obter

um mínimo cinco pontos no sistema de classificação acima descrito. Os juízes que

23

preencheram os critérios de inclusão foram convidados por e-mail e/ou telefone a

participar do estudo. Nos casos de aceite, a tecnologia produzida e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram encaminhados por e-mail, para ser

analisada e devolvida juntamente com o TCLE assinado.

Os JT também tiveram o prazo máximo de quinze dias para devolver o

instrumento respondido. Após este prazo, os que não entraram em contato e nem

responderam, um novo contato foi realizado e um novo prazo de quinze dias foi

dado. De um total de 31 juízes contactados, houve dez perdas, então consolidamos

com 21 juízes técnicos.

Em síntese, o instrumento DECAPHA (APÊNDICE A) foi encaminhado aos JC

e JT para a validação teórica, avaliandoa concordância de juízes sobre os aspectos

(consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade, relevância,

atualização, vocabulário) (OLIVEIRA et al., 2015b). Os indicadores foram analisados

por 32 juízes (11 de conteúdo e 21 técnicos), que definiram os indicadores que

permaneceram no instrumento. Seguimos a recomendação da psicometria de utilizar

um mínimo de seis juízes (OLIVEIRA et al., 2015a; PASQUALI, 1998).

Para cada item do instrumento foi atribuída uma classificação geral, tomando

como base os aspectos citados previamente, como “adequado”, “adequado com

alterações” ou “inadequado”, bem como uma nota de 0,0 a 10,0 (conforme Apêndice

C). As alterações sugeridas foram incorporadas e os juízes realizaram a segunda

apreciação que resultou no instrumento apresentado no Apêndice D.

Essa validação consolidou a adequação do instrumento, a segurança para o

uso por meio do Índice Kappa e o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI),

serviram para avaliar a concordância dos juízes em relação à permanência ou não

dos itens do instrumento, quando os dados eram categóricos e contínuos

respectivamente. Tem concordância substancial valores de Kappa e CCI superior a

0,61 e 0,8 respectivamente. (OLIVEIRA et al., 2015b; BONIN et al., 2014;

CICCONELI et al., 1999).

O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) é uma das ferramentas

estatísticas mais utilizadas para a mensuração da confiabilidade de medidas. É

adequado para mensurar a homogeneidade de duas ou mais medidas e é

interpretado como a proporção da variabilidade total atribuída ao objeto medido. O

CCI utiliza variáveis contínuas e ambos tomam os mesmos valores, de 0 a 1.

Quando o CCI é igual a 0 o estudo não é reprodutível (ou seja, há uma grande

24

variabilidade intraobservador, mas não há variabilidade interobservador), quando o

CCI é igual a 1, o estudo é reprodutível ao máximo (ou seja, não há variabilidade

intraobservador mas há uma grande variabilidade inter-observador) (LAUREANO,

2011).

Quadro 3 - Valores de referência do Coeficiente de Correlação Intraclasse

Valores do CCI Interpretação da Reprodutibilidade de

um estudo

0,4 ≤ CCI < 0,75 Satisfatória

CCI < 0,4 Pobre

CCI ≥ 0,75 Excelente


Também utilizamos neste trabalho o Índice Kappa, definido pela razão da

proporção de vezes que os juízes concordam com a proporção máxima de vezes

que os juízes poderiam concordar. É aplicável quando os dados são categóricos e

estão em uma escala nominal e é um indicador de concordância ajustado, pois

considera, descontando no cômputo final, a concordância devido ao fator chance.

Ele informa a proporção de concordância que varia de "menos 1" a "mais 1", quanto

mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores.

(PEREIRA, 1995).

Os valores de referência do Índice Kappa são apresentados a no quadro a

seguir:

Quadro 4 - Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de concordância.

ÍNDICE KAPPA (K) NÍVEL DE CONCORDÂNCIA

< 0,00 Ruim Ruim

0,00 a 0,20 Fraco

0,21 a 0,40 Sofrível

0,41 a 0,60 Regular

0,61 a 0,80 Bom

0,81 a 0,99 Ótimo

1,00 Perfeito


25

A terceira etapa deste estudo foi uma validação de constructo, a qual se

define como sendo o grau em que um instrumento se mostra apropriado para

mensurar o que um estudo produziu de tecnologia. Assim, quando se submete um

instrumento ao procedimento de validação, na realidade não é o instrumento em si

mesmo que está sendo validado, mas sim o propósito pelo qual o instrumento está

sendo usado (PERROCA; GAIDZINSKI, 2004).

Portanto, ela é viabilizada quando múltiplas medidas são empregadas para

responder a uma dada questão da pesquisa. A convergência de resultados, obtidos

quando do uso de variadas técnicas e análises, possibilita aumento da confiabilidade

nos achados do estudo e sua utilização na prática clínica, uma vez que eles se

encontram solidamente apoiados em evidências científicas (SOUSA; TURRINI,

2012).

A validação de constructo, também denominada de validade de conceito, é

complexa e desafiadora para o pesquisador. Deve-se descobrir se a representação

(teste) constitui uma representação legítima e adequada do constructo. Este, é algo

deliberadamente criado, ou adotado, para um determinado propósito científico

(DODT; XIMENES; ORIÁ, 2012).

A validade de constructo atinge sua plenitude quando o instrumento reflete um

constructo particular que está atrelado a certos significados. A análise vai gerar

hipóteses significativas que, quando testadas, vão fornecer um significado de

confiança, ou não, referente ao que foi alegado (TELLES-CORREIA et al., 2008).

A análise fatorial exploratória (AFE) possui diversos métodos de extração,

sendo o mais utilizado Análise dos Componentes Principais (ACP) que busca a

combinação linear das variáveis tais que a variância extraída seja máxima (LEMOS;

FRAGA; SOUZA, 2010).

Os testes utilizados na validação de constructo foram: variância total

explicada pelo Método de extração Análise de Componentes Principais. O Método

de Rotação foi Obliqua (Promax) com normalização de Kaiser, índices h2 de

Comunalidade e Alfa de Cronbach. Para a validação de critério utilizou-se testes de

correlação estatística (Coeficiente de correlação de Spearman) (TELLES-CORREIA

et al., 2008).

A população desta etapa do estudo foi composta de enfermeiros, vinculados

ou não a alguma instituição. Utilizou-se esse critério pelo fato de ser uma tecnologia

produzida em um estudo que poderá ser utilizada pelos profissionais referidos. A

26

amostra foi de 100 profissionais. O critério de inclusão foi: possuir experiência

mínima de 01 (um) ano de atuação como enfermeiro. O critério de exclusão foi: estar

afastado de suas atividades profissionais.

Para se avaliar se os itens de um instrumento se relacionam entre si, não

basta apenas o julgamento de especialistas (validação de conteúdo), mas deve

recorrer-se a técnicas de identificação da estrutura psicométrica como, por exemplo,

análise fatorial. É nesta confirmação por análise estatística que consiste na

validação de constructo (PERROCA; GAIDZINSKI, 2004).

Foi aplicada uma análise fatorial, baseada na análise dos componentes

principais, com uma rotação Varimax. Foram considerados válidos os itens de cada

dimensão que apresentarem uma coesão importante encontrando-se muito próximos

uns dos outros (DODT; XIMENES; ORIÁ, 2012; SOUSA; TURRINI, 2012).

Utilizou-se assim um método de validação por critério concorrente e

convergente, para cada dimensão das diretrizes produzidas neste estudo. Para

validação desta dimensão aplicou-se um coeficiente de correlação e respectivo teste

de significância estatística para relacionar o seu score com os cuidados clínicos pré-

hospitalares de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares.

A quarta etapa do estudo foi o teste piloto da diretriz foi realizado por meio de

uma pesquisa experimental do tipo Ensaio Clínico Randomizado (ECR). O mesmo

foi aprovado pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC) sob número

RBR-3vfqfb e UTN: U1111-1202-8081.

Esses estudos analisam os efeitos de uma intervenção, que é um tipo

especial de variável preditora manipulada pelo pesquisador (HULLEY et al, 2008). O

ECR é considerado o delineamento epidemiológico mais robusto para avaliar o efeito

de uma determinada intervenção sobre o curso de uma doença. Os ensaios clínicos

são um tipo especial de estudo longitudinal (BARCELLOS, 2013).

Os ECRs têm como objetivo criar subsídios para embasar o uso de uma ou

outra terapêutica por meio da análise de diferentes intervenções, ou ao comparar

intervenções com placebo (AGUIAR; CAMACHO, 2010). Apresentar validade interna

e externa é uma condição para que o ensaio clínico tenha de fato potencial de

sugerir aos profissionais o uso de determinada terapêutica como a mais indicada

(ESCOSTEGUY, 1999). A amostra é dividida em Grupo Intervenção (GI) e Grupo

Controle (GC) (MALAVOLTA et al., 2011).

27

A coleta dos dados foi realizada com a parceria das seguintes instituições:

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Metropolitano do Rio Grande do

Norte (RN) e no Hospital Regional Tarcísio de Vasconcelos Maia (HRTVM).

As duas bases descentralizadas (ou Pontos de Apoio – PA) do Samu

Metropolitano que participaram do estudo foram: Assú e Pau dos Ferros, ambas

cidades da Região Oeste e Alto Oeste do RN respectivamente. Esses dois PAs do

Samu /RN contam com duas ambulâncias cada um, uma de Suporte Básico de Vida

(SBV) e outra de Suporte Avançado de Vida (SAV). As equipes de SBV contam com

cinco condutores socorristas e cinco técnicos em Enfermagem. As de SAV contam

com cinco condutores socorristas, cinco enfermeiros e cinco médicos. Nesta

pesquisa, as equipes analisadas foram as de SAV. Atualmente o SAMU/RN possui

24 Bases descentralizadas que atendem a 52 cidades e aproximadamente dois

milhões de habitantes, atingindo 75% da população potiguar (DANTAS et al., 2014).

O HRTVM está localizado à Rua Projetada, sem número, Bairro Aeroporto,

Mossoró/RN, sendo o maior hospital público da Região Oeste do Estado do Rio

Grande do Norte. O mesmo caracteriza-se como geral, de médio porte, e dispõe dos

seguintes serviços: Pronto Socorro, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Unidade de

Terapia Intensiva, Centro Cirúrgico, Unidade de Pacientes Infectados e Clínica

Pediátrica.

A população do teste piloto foi composta pelos pacientes que foram atendidos

em situação de urgência e emergência cardiovascular pelas equipes de SAV do

Samu de Assú e de Pau dos Ferros. A amostra foi de 20 pacientes, pois era a

quantidade existente no momento da análise dos dados. Destes, foram 10 do GI e

10 do GC.

Os critérios de inclusão foram: pacientes usuários do Sistema Único de

Saúde, de ambos os sexos, de idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico

de doença cardiovascular em situação de urgência e emergência.

Foram excluídos da amostra: portadores de barreiras de comunicação, com

doenças neurológicas degenerativas e mulheres grávidas.

A intervenção consistiu na aplicação da DECAPHA. Os dados foram

coletados com auxílio de pesquisadores participantes (enfermeiros e estudantes)

treinados para utilizar as diretrizes produzidas nesta pesquisa, observando todos os

aspectos éticos e operacionais para o seu desenvolvimento.

28

Pela necessidade de programação e planejamento por parte dos profissionais

envolvidos, estes participaram de um treinamento sobre como utilizar a DECAPHA.

Os pesquisadores participantes foram os Enfermeiros dos PAs Assú (06

enfermeiros intervencionistas) e Pau dos Ferros (06 enfermeiros intervencionistas) e

06 estudantes concludentes do 8º período (curso em 08 semestres) do Curso de

Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de

Mossoró (FACENE/RN), regularmente matriculados no último semestre do curso.

Esses estudantes participaram de um processo seletivo, mediado por um edital

vinculado ao Núcleo de Pesquisa e Extensão da FACENE/RN. O dia-a-dia do estudo

foi acompanhado de perto pelo pesquisador responsável (SOARES; CASTRO,

1998).

Os pacientes do GI foram atendidos de acordo com as DECAPHA pelos

Enfermeiros do PA Assú. Os pacientes do GC, que foram cuidados pelos

profissionais do PA Pau dos Ferros, continuaram recebendo o atendimento realizado

pelos enfermeiros de acordo com os protocolos de suporte básico e avançado de

vida, ambos preconizados pelo Ministério da Saúde.

O hospital de referência (destino) para os dois PAs é o HRTVM. Neste, os

pesquisadores participantes (estudantes) estiveram na porta do Pronto Socorro e

avaliaram os pacientes e preencheram o check-list (APÊNDICE G) de avaliação

clínica com as variáveis de desfecho. É importante destacar que esses estudantes

não tinham conhecimento de qual paciente pertenceu ao GC ou ao GI.

Os pacientes dos GI e GC foram avaliados de acordo com os métodos

propedêuticos do exame físico (inspeção, percussão, palpação e ausculta) antes e

depois dos cuidados prestados. Antes, pelos enfermeiros dos PAs, e depois pelos

estudantes no Pronto Socorro do HRTVM.

Somente os Enfermeiros do PA Assú utilizaram as Diretrizes. Os estudantes

que receberam os pacientes dos PA Samu no Pronto Socorro do HRTVM fizeram o

preenchimento do check-list de avaliação clínica do paciente e daí geraram um

número de sequência aleatório. O pesquisador responsável não soube por qual PA

Samu o paciente foi atendido até o encerramento da coleta dos dados. O Ensaio

Clínico Randomizado teve uma Coordenadora que ficou responsável por armazenar

os check-lists preenchidos e separá-los por procedência do paciente. Esta pessoa,

foi a primeira colocada no processo seletivo acima mencionado.

29

Os dados foram expressos em média e desvio padrão, bem como valores

mínimos, máximos, frequência simples e porcentagem obtidos por meio do programa

estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20.0.

Por fim, ao utilizar o instrumento final validado e após verificação dos

pressupostos paramétricos, diferenças estatísticas entre os grupos experimentais

(GC e GI) nas diferentes variáveis relacionadas ao grau de melhora clínica do

paciente (preenchimento do check-list) foram obtidas e analisadas a seguir.

Este estudo seguiu os princípios éticos de pesquisa envolvendo seres

humanos, conforme a Resolução nº. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, de

forma a honrar os princípios éticos e legais que regem a pesquisa ética e científica

com seres humanos (BRASIL, 2012).

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Escola de Enfermagem Nova Esperança com Protocolo 180/2016 e CAAE:

61243216.4.000.5179.

Sua realização só foi possível mediante consentimento dos participantes,

garantindo o anonimato dos mesmos, bem como assegurando a privacidade e o

direito de autonomia referente à liberdade de participar ou não da pesquisa. Uma

das formas de garantir essas questões éticas foi a assinatura do termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi garantido o sigilo de identidade do

pesquisado, o direito de desistir da mesma em qualquer etapa e que não seria

efetuada nenhuma forma de gratificação da participação.

O presente estudo oferece os seguintes benefícios: proporciona

conhecimentos sobre os profissionais participantes da pesquisa, para a comunidade

científica e para a sociedade, além de subsidiar posteriores pesquisas em âmbito

acadêmico. Proporciona ainda contribuições para a qualificação do cuidado clínico

de enfermagem em urgência e emergência pré-hospitalar e, consequentemente,

produzirá melhores respostas dos pacientes aos agravos cardiovasculares.

Apresentou riscos mínimos aos participantes, como decorrente de alguma

iatrogenia e os inerentes ao atendimento de urgência e emergência. Nesse caso,

todas as providências para a reparação dos danos foram atendidas como: pedido

formal de desculpas, diálogo em ambiente confortável e privativo, além da

possibilidade de desistência do participante. Não houve nenhuma intercorrência

durante a coleta de dados.

30

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES

Neste capítulo da tese, são descritos os resultados do estudo: a revisão

integrativa da literatura, validação teórica e de constructo e teste piloto.

4.1 REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Nesta etapa são abordados todos os passos para a construção e análise dos

resultados da Revisão Integrativa da Literatura (RIL), a qual foi realizada para dar

suporte teórico na elaboração das diretrizes. A mesma foi de fundamental

importância, pois conhecemos o que os autores nacionais e internacionais abordam

sobre o cuidado de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares.

4.1.1 Elaboração da Revisão Integrativa da Literatura (RIL)

A realização da Revisão Integrativa da Literatura percorreu os seguintes

passos propostos por GANONG (1987) e (POLIT; BECK, 2011):

• Elaboração da questão de pesquisa de acordo com a estratégia PICo

(população, interesse e contexto): Quais os cuidados clínicos pré-Hospitalares

de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares no adulto?

• Estabelecimento do objetivo da revisão: Identificar os cuidados clínicos pré-

Hospitalares nas urgências e emergências cardiovasculares presentes na

literatura nacional e internacional;

• Critérios de inclusão das publicações: artigos que abordem o cuidado clínico

de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares em serviços

pré-hospitalares, disponíveis em português, inglês e/ou espanhol em texto

completo nas referidas bases de dados;

• Critérios de exclusão: publicações disponíveis apenas na forma de resumos e

repetidas em duas ou mais bases de dados. Contou-se em apenas uma base.

Foram excluídos editoriais, reflexão teórica, relato de experiência, revisões

sistemáticas.

31

• Definição das informações a serem extraídas: utilizou-se um formulário

estruturado, abrangendo título dos artigos, a base de dados, autores do

estudo, ano de publicação, desenho do estudo e principais resultados.

• Seleção das publicações na literatura;

• Análise dos resultados e discussão dos achados e apresentação da revisão.

Para a consolidação deste trabalho, realizou-se busca bibliográfica, dentre os

meses de setembro e dezembro de 2016, nas seguintes bases de dados: Sistema

Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS);

Thomson Scientific/ISI Web Services (Web of Science); Cumulative Index to Nursing

and Allied Health (CINAHL); COCHRANE LIBRARY, SCOPUS e EMBASE. As

buscas foram realizadas também na Biblioteca Eletrônica Scientific Electronic Library

Online (SciELO) e na Pubmed.

Para o levantamento das publicações, foram utilizados os descritores

controlados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject

Headings (MeSH): doenças cardiovasculares/cardiovascular diseases, cuidados de

enfermagem/nursing care, saúde do adulto/adult health e enfermagem em

emergência/emergency nursing.

4.1.2 Análise dos resultados da RIL

Na LILACS foram encontrados 3.368 artigos. Destes, 1.436 eram reflexões

teóricas, 1.548 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 182 revisões

sistemáticas e 197 relatos de experiência. Portanto, apenas 05 publicações se

enquadraram nos critérios da RIL.

Na Biblioteca Eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO), foram

encontrados 340 artigos. Destes, 67 eram reflexões teóricas, 49 estavam disponíveis

somente em forma de resumos, 152 revisões sistemáticas e 68 relatos de

experiência. Portanto, apenas 04 publicações se enquadraram nos critérios da RIL.

Na base Cochrane Library, foram encontrados 350 artigos. Destes, 98 eram

reflexões teóricas, 51 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 17

revisões sistemáticas, 69 relatos de experiência e 105 estavam disponíveis em mais

de uma base de dados. Portanto, apenas 10 publicações se enquadraram nos

critérios da RIL.

Na base de dados Pubmed, foram encontrados 40 artigos. Destes, 10 eram

32

reflexões teóricas, 13 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 5

revisões sistemáticas e 9 relatos de experiência. Portanto, apenas 05 publicações se

enquadraram nos critérios da RIL.

Na Embase, apareceram 645 artigos, destes, 156 eram reflexões teóricas,

212 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 94 revisões sistemáticas,

89 relatos de experiência e 87 estavam disponíveis em mais de uma base de dados.

Portanto, apenas 07 publicações se enquadraram nos critérios da RIL.

Na CINAHL, estavam disponíveis 187 publicações. Destes, 33 eram reflexões

teóricas, 14 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 81 revisões

sistemáticas, 34 relatos de experiência e 23 estavam disponíveis em mais de uma

base de dados. Portanto, apenas 02 publicações se enquadraram nos critérios da

RIL.

Na SCOPUS, apareceram 1.697 textos. Destes, 144 eram reflexões teóricas,

851 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 107 revisões sistemáticas,

521 relatos de experiência e 68 estavam disponíveis em mais de uma base de

dados. Portanto, apenas 06 publicações se enquadraram nos critérios da RIL.

Na Web of Science, dos 149 textos disponíveis. Destes, 04 eram reflexões

teóricas, 31 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 45 revisões

sistemáticas, 32 relatos de experiência e 34 estavam disponíveis em mais de uma

base de dados. Portanto, apenas 03 publicações se enquadraram nos critérios da

RIL.

A Tabela 1 descreve as seguintes características dos artigos da RIL: autores,

título, base de dados e desenho do estudo.

Tabela 1 – Demonstrativo dos artigos que fazem parte da RIL. Mossoró-RN, 2017

Nº AUTORES E TÍTULO BASE DE

DADOS DESENHO DO ESTUDO

01

CAVEIÃO, C. et al. Dor torácica: atuação do

enfermeiro em um pronto atendimento de um

hospital escola.

LILACS

Estudo exploratório, com uma

abordagem descritiva e

quantitativa

02

GOUVÊA, V.E.T.et al. Avaliação do sistema

de triagem de Manchester na síndrome

coronariana aguda.

LILACS Estudo observacional

retrospectivo

03

ZANINI, J.; NASCIMENTO, E.R.P.; BARRA,

D.C.C. Parada e reanimação

cardiorrespiratória: conhecimentos da equipe

de enfermagem em Unidade de Terapia

Intensiva.

LILACS

Trata-se de uma pesquisa

descritiva com abordagem

quantitativa

33

04

ARAÚJO, K.A.et al. Reconhecimento da

parada cardiorrespiratória em adultos: nível

de conhecimento dos enfermeiros de um

pronto-socorro municipal da cidade de São

Paulo.

LILACS

Pesquisa não experimental,

exploratório, descritivo, com

abordagem quantitativa

05

GONZALEZ, M.M. et al. I Diretriz de

Ressuscitação cardiopulmonar e cuidados

cardiovasculares de emergência da

Sociedade Brasileira de Cardiologia.

LILACS Estudo metodológico de

consenso de especialistas

06

SOUZA, R.B.; SILVA, M.J.P.; NORI, A.

Pronto-Socorro: uma visão sobre a interação

entre profissionais de enfermagem e

pacientes.

SCIELO Estudo exploratório e

descritivo

07

SILVA, R.M.F.L. et al. Escores de risco de

tromboembolismo e de sangramento e

preditores de morte cardíaca em uma

população com fibrilação atrial.

SCIELO

Estudo observacional,

longitudinal e prospectivo com


08

DOMINGUES, F.B et al . Educação e

monitorização por telefone de pacientes com

insuficiência cardíaca: ensaio clínico

randomizado.

SCIELO Ensaio clínico randomizado

09

TRAEBERT, J. et al . A carga das doenças

cardiovasculares no estado de Santa

Catarina no ano de 2009.

SCIELO Estudo ecológico com


10

ARAUJO, R.D.; MARQUES, I.R..

Compreendendo o significado da dor torácica

isquêmica de pacientes admitidos na sala de

emergência.

PUBMED

Trata-se de um estudo

exploratório e descrititvo com

abordagem qualitativa

11

LASATER, M.; RUEDEN, K.T.V. Outpatient

cardiovascular management utilizing

impedance cardiography.

PUBMED Ensaio clínico randomizado

12

KIM, Joon-Tae et al. Field Validation of the

los angeles motor scale as a tool for

paramedic assessment of stroke severity.

PUBMED Ensaio clínico randomizado

13

BERGLUND, A.et al. Factors facilitating or

hampering nurses identification of stroke in

emergency calls.

PUBMED Estudo de análise

interpretativa

14

DRACUP, K.et al. A nursing intervention to

reduce prehospital delay in acute coronary

syndrome: a randomized clinical trial.

PUBMED Ensaio clínico internacional

multicêntrico radomizado

15

ALITI, G.B. et al. Aggressive fluid and sodium

restriction in acute decompensated heart

failure: a randomized clinical trial.

COCHRANE

LIBRALY

Ensaio clínico randomizado,

em grupo paralelo com

avaliações de resultados

cegados.

16

BONOW, R.O. et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI

2011 performance measures for adults with

heart failure.

COCHRANE

LIBRALY

Estudo metodológico de


17

TAKAYAMA, H.; YANG, J.A.; NAKA, Y.

Current technology: devices available for

destination therapy.

COCHRANE

LIBRALY Ensaio clínico randomizado

18 DAMARELL, R. A. et al. Development of a

heart failure filter for Medline: an objective

COCHRANE

LIBRALY


validação de tecnologia

34

approach using evidence-based clinical

practice guidelines as an alternative to hand

searching.

19

ATLURI, P. ACKER, M.l.A. Diastolic

ventricular support with cardiac support

devices: an alternative approach to prevent

adverse ventricular remodeling.

COCHRANE


20

MCMURRAY, J.J. et al. ESC Guidelines for

the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2012.

COCHRANE

LIBRALY



21

LOWERY, J.et al. Evaluation of a nurse

practitioner disease management model for

chronic heart failure: a multi‐site

implementation study.

COCHRANE


22 JURGENS, C.Y. et al. Heart failure

management in skilled nursing facilities.

COCHRANE

LIBRALY



23

OBOKATA, M.et al. Incremental diagnostic

value of la strain with leg lifts in heart failure

with preserved ejection fraction.

COCHRANE

LIBRALY Ensaio clinico randomizado

24

HERMANSEN, S.E. et al. Inflammation and

reduced eturno f function in the course of

severe acute heart failure.

COCHRANE


25

JONES, C.D. et al. Is adherence to weight

monitoring or weight-based diuretic self-

adjustment associated with fewer heart

failure-related emergency department visits

or hospitalizations?.

EMBASE

Estudo caso-controle aninhada

em um ensaio aleatório de

autocuidado

26

GUICHARD, J.L. et al. Isolated diastolic

hypotension and eturno f heart failure in

older adults.

EMBASE Ensaio clínico randomizado

27

TANAKA, H.et al. Left ventricular mechanical

dyssynchrony in acute onset

cardiomyopathy: association of its resolution

with improvements in ventricular function.


28

MANT, J. et al. Management of chronic heart

failure in adults: synopsis of the National

Institute for Health and Clinical Excellence

guideline.

EMBASE Estudo metodológico de


29

KLIMUSINA, J.et al. Redistribution of left

ventricular strain by cardiac

resynchronization therapy in heart failure

patients.


30

HARDZIYENKA, M. et al. Right ventricular

failure following chronic pressure overload is

associated with reduction in left ventricular

mass: evidence for atrophic remodeling.


31

MORRIS, D. A. et al. Right ventricular

myocardial systolic and diastolic dysfunction

in heart failure with normal left ventricular

ejection fraction.


32 SMITH, M.E. Acute kidney injury after

cardiovascular surgery. CINAHL Ensaio clínico randomizado

35

33

GAMBINO, K. K.; PLANAVSKY, L.;

GAUDETTE, H. Transition toward a nurse

practitioner-managed clinic.

CINAHL Ensaio clínico randomizado

34

KUROWSKI, A.et al. Quality of chest

compression with CardioPump CPR

compared to single rescuer standard BLS.

SCOPUS Ensaio clínico randomizado

35

TRUSZEWSKI, Z. et al. Randomized trial of

the chest compressions effectiveness

comparing 3 feedback CPR devices and

standard basic life support by nurses.

SCOPUS

Estudo prospectivo,

randomizado, crossover, teste

controlado.

36

COVENTRY, L.L. et al. Characteristics and

outcomes of MI patients with and without

chest pain: a cohort study.

SCOPUS Estudo de coorte retrospectivo

37

PIEGAS, L.S.et al. V Diretriz da Sociedade

Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do

infarto agudo do miocárdio com

supradesnível do segmento ST.

SCOPUS Estudo metodológico de


38

JIMÉNEZ-HERRERA, M.F. et al. Passive leg

raise (PLR) during eturno f onar (CPR)–a

method article on a randomised study of

survival in out-of-hospital cardiac arrest

(OHCA).

SCOPUS Ensaio clínico randomizado

prospectivo

39

FEIJÓ, M.K.E.F.et al. Effect of a diuretic

adjustment algorithm and nonpharmacologic

management in patients with heart failure:

study protocol for a randomized controlled

trial.

SCOPUS Estudo randomizado

prospectivo.

40 BAKER, V.O.’Toole et al. Undergraduate

cardiac arrest team training.

Web of

Science Ensaio clínico randomizado

41

MOVAHEDI, A.et al. A Comparison of the

effect of interposed abdominal compression

cardiopulmonary resuscitation and standard

cardiopulmonary resuscitation methods on

end‐tidal CO2 and the eturno f

spontaneous circulation following cardiac

arrest: a clinical trial.

Web of


42 DECKER, C.et al. Patient-centered decision

support in acute ischemic stroke.

Web of


Fonte:Dados da pesquisa (2017)

Na Tabela 2 está a descrição detalhada dos artigos que fazem parte da RIL,

incluindo a profissão dos autores, periódico de publicação, estratégia adotada para o

atendimento de urgência/emergência, nível de evidência e grau de recomendação.

Estes últimos, de acordo com Pereira e Bachion (2006).

Tabela 2 – Descrição detalhada dos artigos que fazem parte da RIL. Mossoró-RN, 2017

Nº PROFISSÃO

DOS PERIÓDICOS

ESTRATÉGIA ADOTADA PARA O

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E

NÍVEL

DE

36

AUTORES EMERGÊNCIA EVIDÊNCIA E

GRAU DE

RECOMENDAÇÃO

DE EVIDÊNCIA

01 Enfermeiros

Rev. Enferm.

Centro Oeste

Mineiro

O atendimento ao paciente com dor

torácica é visto como de prioridade

imediata, 5 caracterizam como principal

sintoma precordialgia e irradiação para a

mandíbula, 8 solicitam eletrocardiograma e

6 fazem a monitorização cardíaca. Conclui-

se que há necessidade da aplicação de um

protocolo ou rotina para padronização do

atendimento de forma a embasar a

atuação do enfermeiro.

4

02 Enfermeiros

Internacional J.

Cardiovascular

Sciences

Dos 191 pacientes selecionados, 65,0%

eram homens e 47,0% com história prévia

de doença arterial coronariana. O sistema

de triagem de Manchester permitiu uma

correta classificação em 80,1% dos

pacientes. O fluxograma “dor torácica” com

o discriminador “dor precordial” foi o mais

utilizado. Os tempos médios de espera

para a classificação, atendimento médico e

primeiro eletrocardiograma foram 12,2,

28,6 e 24,9 minutos, respectivamente.

2c

03 Enfermeiros

Rev. Bras.

Terapia

Intensiva

Responderam ao questionário 26

profissionais, destes 54% tinham mais de 2

anos de atuação em UTI. Os sinais de

PCR foram identificados corretamente

somente por 15,4% dos profissionais. As

principais causas foram mencionadas

corretamente por 53,8% dos participantes

do estudo. A maioria 65,4% conhece o

nome das medicações mais utilizadas em

reanimação.

2c

04 Enfermeiros Rev. Inst.

Ciênc. Saúde

Os resultados evidenciaram que as ações

realizadas pelos enfermeiros numa parada

cardiorrespiratória ainda são

insatisfatórias, apesar de reconhecerem a

importância do tema. Conclusão – Foi

possível constatar que é necessário

incentivar a reavaliação e capacitação

contínua do enfermeiro, principalmente em

se tratando do atendimento de PCR, pois

muitos dentre os entrevistados neste

estudo não tinham conhecimento das

novas diretrizes para ressuscitação

cardiopulmonar (RCP).

2c

05 Médicos Arq.Bras.

Cradiol.

A cadeia de sobrevivência exige a rápida

notificação de paradas cardíacas,

assistência das pessoas próximas à vítima,

desfibrilação precoce, mesmo antes da

chegada dos serviços de emergência e de

37

cuidados especializados. Em nenhum país,

pode-se afirmar que todos esses requisitos

são atendidos de forma satisfatória. Assim

como a implementação mais efetiva dos

conceitos existentes sobre as melhores

práticas, as diretrizes propriamente ditas

não permanecerão inalteradas, mas

continuarão evoluindo no mesmo passo da

evolução da ciência da ressuscitação. O

papel da terapia farmacológica vem sendo

analisado de perto, porém a ciência básica

também apresenta possibilidades

interessantes para a área clínica. Pode-se

também questionar se o suporte básico de

vida administrado pelos membros da

comunidade (para quem a simplicidade é

um fator-chave) deve ser quase idêntico ao

suporte dado pelos profissionais da saúde,

que podem fazer maior uso de habilidades

adaptadas a diferentes circunstâncias.

5

06 Enfermeiros Rev.Gaúcha

Enferm.

A análise de conteúdo apresentou três

categorias principais: as dificuldades

impostas pelo ambiente da emergência

para que uma boa comunicação ocorra, a

dicotomia entre o fazer/executar e a

comunicação como cuidado – refletindo

uma mecanização deste e o

desconhecimento dos conceitos de

comunicação e da necessidade desta para

o paciente.

2c

07 Médicos Arq.Bras.

Cardiol.

174 pacientes estavam em uso de

varfarina. As médias dos escores HAS-

BLED e ATRIA foram de 1,4 e de 1,2,

respectivamente. O cálculo da fração dos

valores da razão normalizada internacional

dentro do intervalo terapêutico foi de

45,8%. Houve MC em 30 pts (9,9%) e 41

apresentaram algum tipo de hemorragia

em decorrência do uso de varfarina. Pela

análise univariada, houve significância

estatística entre MC e FA permanente,

pressões arteriais, disfunção sistólica,

R2CHADS2, CCS, EHRA e HAS-BLED.

Não houve associação com FA valvar. Por

meio da análise multivariada, a pressão

arterial sistêmica e da artéria pulmonar, a

classificação CCS e a disfunção sistólica

apresentavam significância estatística.

2c

08 Enfermeiros

Arq. Bras.

Cardiol.

Quarenta e oito pacientes foram alocados

no GI e 63 no grupo GC. A idade média

(63 ± 13 anos) e FEVE (aproximadamente

29%) eram similares nos dois grupos. Os

38

escores para conhecimento da IC e

autocuidado foram similares na avaliação

basal. Três meses depois, ambos os

grupos demonstraram melhora significativa

dos escores de conhecimento da IC e

autocuidado (P < 0,001). Outros desfechos

foram similares.

1a

09 Enfermeiros Epidemiol.

Serviços Saúde

Foram estimados 358.777 DALYs, a uma

taxa de 5.852 DALYs/100 mil habitantes,

51,1% no sexo masculino; as faixas etárias

que apresentaram maiores taxas de

DALYs foram as de 60-69, 70-79 e 45-59

anos; as doenças que mais contribuíram

para DALYs foram doenças isquêmicas do

coração e cerebrovasculares; as

macrorregiões com maiores taxas de

DALYs foram Planalto Norte, Sul e Serra

Catarinense.

2c

10 Enfermeiros Rev. Bras.

Enferm.

Da análise decorreram os seguintes eixos

temáticos: significado da dor torácica e

sentimento no momento dos sintomas.

Como resultados, pôde-se observar que o

medo da morte, a preocupação com

familiares são os significados mais

importantes. Concluiu-se que os pacientes

acometidos de dor torácica isquêmica

necessitam apoio por parte da equipe de

enfermagem no sentido de amenizar estes

sentimentos.

2c

11 Médicos AACN Clinical

Issues

Ao longo da última década, o

monitoramento não invasivo do estado do

líquido hemodinâmico e torácico forneceu

aos clínicos que praticam uma ferramenta

valiosa para gerenciar distúrbios

cardiovasculares como insuficiência

cardíaca, hipertensão resistente e

otimização de marcapasso.

1a

12 Médicos Stroke

Realizou-se avaliação clínica de pacientes

com cardiopatias emboligênicas com risco

de desenvolver acidente vascular

encefálico. Observou-se o maior risco de

desenvolver AVE isquêmico nesses

pacientes.

1a

13 Enfermeiros J. Advanced

Nursing

Consenso de enfermeiros sobre o nível de

conhecimento sobre a identificação de

situações de urgência e emergência

5

14 Enfermeiros

J.

Cardiovascular

Nursing

O atraso pré-hospitalar em pacientes com

sintomas de síndrome coronariana aguda

(ACS) provou ser um problema de saúde

pública significativo e intratável, com uma

mudança mínima no tempo de atraso nas

últimas 2 décadas, apesar de numerosos

39

programas de educação comunitária

destinados a reduzir o atraso. Com cada

incremento de atraso de 30 minutos, a

mortalidade de 1 ano aumenta em 7,5%,

reforçando assim a importância de ajudar

os pacientes a rotular sintomas

corretamente e tomar medidas adequadas

para buscar tratamento definitivo.

1a

15 Médicos JAMA Intern

Med

O estudo provou que a restrição de sódio

nos fluidos administrados no paciente

melhora a resposta cardiovascular. O GC

recebeu um padrão, dieta hospitalar, com

ingestão liberal de fluido e sódio.

1a

16 Médicos Circulation

Os cuidados na IC descompensada

precisam ser adotados, implementado e

integrado como componentes de rotina de

cuidados com o paciente em várias

configurações de cuidados. Estes

conjuntos de medidas devem contribuir

para a evolução de sistemas de relatórios

que permitem aos médicos e outros

cuidados de saúde fornecedores para

melhorar os cuidados para uma população

de pacientes críticos.

5

17 Médicos Cardiology

Clinics

Uma nova era de tratamento da

insuficiência cardíaca descompensada

com a tecnologia do dispositivo de

assistência ventricular esquerda surgiu

com

2 pontos de referência de estudos

controlados. O primeiro, a avaliação

aleatória de Assistência mecânica para o

Tratamento de insuficiência cardíaca

congestiva, validada a viabilidade de um

método mecânico para tratamento da IC

em fase terminal, em 2001. Esta primeira

experiência levou à primeira aprovação de

uma terapia LVAD para o destino

terapêutico. O segundo foi concluído

recentemente e relataram que a

probabilidade de sobrevivência livre de

acidente vascular cerebral e falha do

dispositivo em dois anos foi

significativamente melhorada em uma

bomba de fluxo contínuo em comparação

com uma bomba de fluxo pulsátil.

1a

18 Médicos

BMC Medical

Research

Methodology

O filtro de quatro termos alcançou um

recall de 96,9% no Filter Development Set;

98,2% no Conjunto de Validação de Filtro;

e 97,8% no Cochrane Validation Set. Das

200 primeiras referências recuperadas

40

pelo filtro quando executadas no Medline,

150 foram consideradas relevantes e 50

irrelevantes. A estimativa de precisão pós-

hoc foi, portanto, de 75%.

5

19 Médicos Heart failure

Reviews

O estresse anormal da parede ventricular

esquerda no miocárdio doente resulta em

um ciclo de feedback positivo bioquímico

que resulta em remodelamento ventricular

global e maior deterioração da função

miocárdica. As restrições miocárdicas

mecânicas, como as restrições

ventriculares Acorn CorCap e Paracor

HeartNet, tentaram minimizar o estresse

da parede ventricular diastólica e limitar o

remodelamento ventricular adverso.

Infelizmente, essas terapias não

produziram terapias clínicas viáveis para

insuficiência cardíaca.

1ª

20 Profissionais

da saúde

European J. of

Heart Failure

As Diretrizes do CES representam as

opiniões do CES e foram alcançadas

depois de uma análise cuidadosa da

evidência disponível no momento em que

foram escritas. Os profissionais de saúde

são encorajados a levá-los plenamente em

consideração ao exercer seu julgamento

clínico. As diretrizes, no entanto, não

substituem a responsabilidade individual

dos profissionais de saúde para tomar

decisões apropriadas nas circunstâncias

dos pacientes individuais, em consulta com

esse paciente e, quando apropriado e

necessário, o tutor ou cuidador do

paciente. Também é responsabilidade do

profissional de saúde verificar as regras e

regulamentos aplicáveis às drogas e

dispositivos no momento da prescrição.

5

21 Enfermeiros Congestive

Heart Failure

Os pacientes de intervenção tiveram

significativamente menos (p <0,05) e

admissões de todas as causas no

seguimento de um ano e menor

mortalidade em ambos os dois anos de

seguimento. Esses dados fornecem

suporte para a efetividade potencial da

intervenção e sugerem que a evidência de

RCTs de modelos de gerenciamento de

doenças para CHF pode ser traduzida em

prática clínica.

1ª

22 Enfermeiros Circulation:

Heart Failure

O gerenciamento inicial da sobrecarga de

volume é apropriado

Na ICC. A equipe de cuidados de

enfermagem deve incorporar

monitoramento de sintomas e sinais de

5

41

sobrecarga de volume e intervir para evitar

congestionamento sintomático

23 Médicos

JACC:

Cardiovascular

Imaging

Uma FE ampliada compensa a disfunção

de AE e mantém estabilidade em repouso

em pacientes com ICC.

1a

24 Médicos Translational

Research

A inflamação sistêmica e os níveis

circulantes elevados do inibidor endógeno

de óxido nítrico dimetilarginina assimétrica

(ADMA) têm sido associados com maior

risco de choque cardiogênico.

1a

25 Enfermeiros J.Cardiac

Failure

Entre 303 participantes, identificamos 81

visitas ou hospitalizações relacionadas a

IC (casos) em 54 pacientes ao longo de 1

ano de seguimento. A aderência ao

monitoramento do peso (odds ratio [OR]

0,42, intervalo de confiança de 95% [CI]

0,23-0,76) e adesão de autoajuste

diurético (OR 0,44, IC 95% 0,19-0,98)

foram ambos associados a menores

probabilidades de visitas de emergência ou

hospitalizações.

3b

26 Médicos Hypertension

No presente estudo, examinamos se a

hipotensão diastólica isolada, definida

como pressão arterial diastólica <60 mm

Hg e pressão arterial sistólica ≥ 100 mm

Hg, está associada à insuficiência cardíaca

incidente. Dos 5795 adultos residentes na

comunidade elegíveis para o Medicare

idade ≥65 anos no Estudo de Saúde

Cardiovascular, 5521 estavam livres de

insuficiência cardíaca prevalente na linha

de base. Após excluir 145 indivíduos com

pressão arterial sistólica de base <100 mm

Hg, a amostra final incluiu 5376

participantes, dos quais 751 (14%)

apresentaram hipotensão diastólica

isolada.

1a

27 Médicos

JACC:

Cardiovascular

Imaging

Embora o QRS médio fosse estreito (98 ±

21 ms), 108 (54%) pacientes com

cardiomiopatia aguda apresentaram

disincronia significativa do VE na

apresentação: atraso na parede oposta 89

± 51 ms, contra 35 ± 11 ms nos controles e

desvio padrão de 12 locais 43 ± 23, versus

24 ± 8 ms nos controles (p <0,001).

Pacientes com dissincronia apresentaram

maiores graus de disfunção diastólica: E /

E '15 ± 8 versus 12 ± 6 (p <0,05). Aos 6

meses, a fração média de ejeção do grupo

melhorou de 23 ± 8% para 40 ± 12% e E /

E 'melhorou de 14 ± 7 para 9 ± 5 (ambos p

<0,001). Dissincronia melhorou de 89 ± 51

1a

42

ms para 52 ± 35 ms no atraso máximo da

parede oposta e 43 ± 23 ms para 32 ± 19

ms no desvio padrão de 12 locais e a

prevalência de dissincronia diminuiu para

12% após 6 meses (p < 0,001 versus linha

de base)

28 Médicos

Annals of

Internal

Medicine

Primeiro, esta atualização da diretriz

descreve o papel da medição de peptídeos

natriuréticos séricos, ecocardiografia e

avaliação especializada no diagnóstico de

insuficiência cardíaca. Em segundo lugar,

apresenta um caminho para tratamento

farmacológico, reabilitação e terapia de

estimulação (incluindo cardioversor-

desfibrilador implantable e terapia de

ressincronização cardíaca) para pacientes

com insuficiência cardíaca e disfunção

sistólica ventricular esquerda e pacientes

com insuficiência cardíaca e fração de

ejeção preservada. Finalmente, explica a

recomendação de monitorar pacientes com

insuficiência cardíaca usando a medição

em série do péptido natriurético sérico.

5

29 Médicos European J.

Heart Failure

As medições de PMS longitudinais e

globais longitudinais (L-) e radiais (R)

derivadas do rastreamento de manchas

foram obtidas prospectivamente em

pacientes com HF de 85 pacientes com

atraso de condução intraventricular antes e

6 meses após a implantação do dispositivo

CRT e em 30 indivíduos saudáveis. A

análise de deformação segmentar em

pacientes com insuficiência cardíaca

mostrou heterogeneidade pronunciada

tanto em direções longitudinais quanto em

direções radiais com as menores

amplitudes no septo e as maiores

amplitudes nas paredes laterais e

posteriores. Após CRT, 60% dos pacientes

responderam (≥ 15% de redução no

volume sistólico final). Antes da CRT, os

respondedores apresentaram maior R-

PMS global do que os não respondedores

(19,5 ± 13,4 versus 13,1 ± 4,8%,

respectivamente, P = 0,04), apesar do L-

PMS global semelhante. Após a CRT, os

respondedores mostraram um aumento no

L-PMS na maioria dos segmentos e um

aumento homogêneo no R-PMS, levando a

um padrão de tensão mais uniforme e a

uma L-PMS e R-PMS global melhorada.

Em contraste, em não respondedores, o

1a

43

ganho em L-PMS e R-PMS em segmentos

septais foi completamente compensado

por uma diminuição nos segmentos

posterolaterais, não diminuindo a

heterogeneidade segmentar e aumentando

a L-PMS e R-PMS globais.

30 Médicos

J.American

College of

Cardiology

Na linha de base, os pacientes com

CTEPH com RVF apresentaram índices de

massa de parede sem LV

significativamente menores do que os

pacientes sem RVF (35 ± 6 g / m2 vs. 44 ±

7 g / m2, p = 0,007) ou voluntários (42 ± 6

g / m2, p = 0,006). Após PEA, o índice de

massa da parede livre de LV aumentou (de

38 ± 6 g / m2 para 44 ± 9 g / m2, p =

0,001), com a fração de ejeção do

ventrículo direito (RV) melhorada (de 31 ±

8% para 56 ± 12%, p <0,001). Em

comparação com os controles, ratos com

RVF reduziram a massa de parede livre de

LV e miocitos de parede livre de LV

menores. A expressão do péptido

natriurético atrial foi maior, enquanto que a

cadeia pesada de a-miosina e o retículo

sarcoplasmático de ATPase-2 de cálcio

foram menores na RVF do que nos

controles, tanto no RV quanto no LV.

1ª

31 Médicos

J. American

Society of

Echocardiograp

hy

Um total de 565 pacientes foram incluídos

(201 com HFNEF e 364 com LVDD

assintomática). Os diastólicos longitudinais

do RV (taxa de deformação diastólica

longitudinal precoce do VD [RV-SRe]) e

sistólica (função sistólica longitudinal do

RV global [RV-Strain]) foram

significativamente mais prejudicados nos

pacientes com HFNEF do que nos

pacientes com LVDD assintomática

(HFNEF: RV-Strain -14,41% ± 3,80% e

RV-SRe 0,86 ± 0,33 s-1; LVDD

assintomático: RV-Strain -16,90% ± 4,28%

e RV-SRe 1,02 ± 0,34 s-1; todos P

<.0001). Na análise de regressão múltipla,

a estirpe sistólica longitudinal global LV foi

o preditor independente mais importante

da função sistólica e diastólica longitudinal

do VD, em contraste com a pressão

sistólica arterial pulmonar, que estava

fraca em relação a essas funções. Além

disso, em pacientes com HFNEF, a função

subendocárdica do LV e RV foi

significativamente prejudicada em

proporções semelhantes. Nesse sentido,

1ª

44

em pacientes com HFNEF, as prevalências

de disfunção sistólica e diastólica

longitudinal do VD foram de 75% e 48%,

enquanto as taxas de disfunção sistólica e

diastólica longitudinal do LV foram de 80%

e 60%, respectivamente. Além disso,

pacientes com disfunção longitudinal

sistólica e diastólica do RV apresentaram a

classe funcional da Nova Iorque Heart

Association.

32 Enfermeiros The Nurse Practitioner

A lesão renal aguda (LRA) é uma

complicação experimentada por muitos

pacientes submetidos à cirurgia

cardiovascular. A deterioração pós-

operatória da função renal está associada

a um risco aumentado de mortalidade

intra-hospitalar e afeta a sobrevivência a

longo prazo. Desenvolver estratégias para

identificar e tratar a IRA é importante para

reduzir a incidência e otimizar os

resultados.

1a

33 Enfermeiros J.Cardiovascula

r Nursing

Os pacientes verbalizaram a satisfação

com os cuidados da APN. Os dados do

inquérito durante um período de 12 meses

indicaram que, em 5 das 8 questões

relativas ao atendimento ao prestador, as

pontuações excelentes ou muito boas

foram de 83% a 96% usando uma escala

de Likert. Nas 3 perguntas restantes, as

pontuações variaram de 84% a 94% para a

resposta "sim, definitivamente", que foi a

resposta mais favorável. As visitas APN

totais para 1 de maio de 2006, até 1º de

maio de 2007, foram 2.522, cobradas de

forma independente, oferecendo US $

476.031. Os dados de resultados para

pacientes de prevenção primária e

secundária apresentaram melhora média

nos seguintes resultados laboratoriais:

colesterol total de 48 mg / dL, lipoproteína

de baixa densidade de 36 mg / dL,

lipoproteína de alta densidade de 3,5 mg /

dL, triglicerídeos de 99 mg / dL, 3,68 mg /

L ultrassensível proteína C-reativa.

1a

34 Enfermeiros

The American

J. Emergency

Medicine

A parada cardíaca é uma das principais

causas de morte em todo o mundo. As

compressões de tórax de alta qualidade

são de suma importância para a

sobrevivência e bons resultados

neurológicos. Infelizmente, mesmo os

profissionais de saúde têm dificuldade em

ressuscitar cardiopulmonar (RCP) eficaz. A

1a

45

compressão do tórax é muitas vezes muito

rasa, a relação de compressão é

inadequada e o tempo de entrega é muito

longo. Os dispositivos de feedback de

ressuscitação cardiopulmonar podem ser

uma opção para os socorristas aumentar a

eficiência.

35 Enfermeiros

The American

J. Emergency

Medicine

A comparação dos padrões BLS,

TrueCPR, CPR-Ezy e iCPR mostrou

diferenças na eficácia da compressão

torácica (compressões com ponto de

pressão correto, profundidade correta e

descompressão suficiente), que são,

respectivamente, 37,5%, 85,6%, 39,5%, e

33,4%; profundidade de compressão (44,6

vs 54,5 vs 45,6 vs 39,6 mm) e taxa de

compressão.

1a

36 Médicos Heart, Lung and

Circulation

Dos 382 pacientes, 26% apresentaram dor

torácica. As probabilidades de

apresentação sem dor no peito foram

aumentadas se tiveram mais de 80 anos

(OU 7,54, IC 95% 2,81-20,3) e 70 a 79

anos (OR 4,33; IC 95% 1,50-12,5) e

mulheres (OR 1,67; 95% CI 0.99-2.82). O

risco ajustado (tempo médio de

acompanhamento 2,2 anos) de apresentar

sem dor no peito não foi significativamente

associado à sobrevivência.

2b

37 Médicos Arq. Bras.

Cardiol.

No IAM com Elevação do Segmento ST (IAMCST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio. No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e naqueles com baixa condição socioeconômica. Alguns fatores estão relacionados ao aumento desse tempo tão precioso.

5

38 Médicos

BMC

Emergency

Medicine

PLR é uma manobra simples e rápida.

Acreditamos que o maior benefício com

PLR é quando realizado no início do

processo, durante os primeiros minutos de

RCP e antes da primeira desfibrilação.

Para alcançar o poder, este estudo precisa

de 3000 pacientes, esperamos que este

artigo de método incentive outros sites a

nos contatar e a participar do nosso

1a

46

estudo.

39 Médicos Trials

Este ensaio deve avaliar a eficácia do

algoritmo AAD e o manejo não

farmacológico por identificação precoce da

deterioração clínica e estabelecimento de

uma intervenção combinada para reduzir

as visitas ao departamento de emergência,

a taxa de readmissão ou um ponto final

composto do mesmo.

1ª

40 Médicos The Clinical

Teacher

Realizamos um ensaio randomizado com

estagiários de ciências radiológicas (RS),

assistente médico (PA) e programas de

enfermagem (RN), ensinados por métodos

de ITB e DB. As equipes avaliaram um

paciente simulado com parada cardíaca

antes e depois de serem educados usando

o Curriculum de Primeiros Minutos®

(Primeiro-5). As avaliações de

conhecimento e subjetivas foram coletadas

em cada participante antes e depois da

intervenção educacional. Os dados foram

analisados utilizando equações de

estimativa generalizadas para contabilizar

dados correlatos.

1ª

41 Médicos

Academic

Emergency

Medicine

Houve uma diferença significativa entre os

dois grupos em ETCO2 (p <0,003), mas

não houve diferença significativa tanto

quanto ROSC (p> 0,50).

1ª

42 Médicos

Circulation:

Cardiovascular

Quality and

Outcomes

Uma equipe multidisciplinar usou métodos

de pesquisa qualitativa para identificar

necessidades e estratégias informativas

para descrever os benefícios e os riscos

do r-tPA em um ambiente clínico. Através

de grupos focais (n = 10) de sobreviventes

de acidentes vasculares cerebrais (n = 39)

e cuidadores (n = 24) e entrevistas

individuais com médicos de emergência (n

= 23) e enfermeiros de prática avançada (n

= 20), surgiram vários temas. Os

sobreviventes e cuidadores preferiram uma

definição mais ampla de um bom resultado

(independência, em vez de nenhuma

deficiência significativa), gráficos mais

simples em comparação com pictogramas

detalhados e apresentação de benefícios

populacionais e individualizados

(enquadrados positivamente) e risco de

receber r-tPA. Alguns médicos

expressaram ceticismo com os dados e a

capacidade de apresentar informações de

risco / benefício de forma emergente,

enquanto outros médicos e enfermeiros de

1ª

47

prática mais avançados pensaram que tal

informação melhoraria os cuidados.


Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a RIL foi composta por

42 artigos pertinentes ao estudo, assim distribuídos: 25 ensaios clínicos

randomizados, quatro estudos exploratório-descritivos, um estudo observacional

retrospectivo e um prospectivo, um estudo ecológico, uma pesquisa fenomenológica

interpretativa, um estudo caso-controle aninhado com ensaio aleatório, um estudo

coorte retrospectivo e sete estudos metodológicos de validação e conteúdo baseado

em consenso de especialistas.

Dos 42 artigos lidos foram separados a partir das abordagens das pessoas

vítimas de transtornos cardiovasculares atendidos pelo SAMU. Assim as discussões

são fundamentadas em autores e seus artigos descritos nas Tabelas 1 e 2.

A maioria dos textos da RIL é de autoria médica, como pode ser visto na

Tabela 2, diante disso importa esclarecer que neste estudo, foram produzidas

diretrizes de enfermagem no APH. As prescrições encontradas nos estudos foram

adaptadas para a enfermagem ao levar em consideração a experiência do autor e

dos juízes que validaram o instrumento produzido.

No Brasil, a maioria dos serviços de APH somente conta com o profissional

enfermeiro nas viaturas de suporte avançado, as quais têm suas equipes compostas

por médico, enfermeiro, técnico em enfermagem e condutor socorrista. Assim,

muitas condutas de enfermagem devem ser realizadas em consenso com o médico

da equipe, pois o mesmo mantém estreita relação com o profissional enfermeiro

dentro da ambulância.

4.1.3 Síntese dos resultados da RIL

Os textos encontrados na RIL foram subdivididos em 11 categorias de

agravos cardiovasculares, e serviram para sistematizar as diretrizes em forma de

prescrições de enfermagem no cuidado clínico pré-hospitalar nas urgências e

emergências clínicas cardiovasculares.

48

4.1.3.1 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas urgências e

emergências hipertensivas

Neste item trabalhou-se com os artigos dos autores Guichard et al., (2011) e

Aliti et al. (2013). Considerando que nos 42 artigos estudados nesta revisão,

somente dois abordavam as emergências hipertensivas. Dentre os resultados,

estima-se que 3% de todos os atendimentos em salas de emergências são

decorrentes de elevações significativas da Pressão Arterial (PA).

Os referidos autores reiteram que cerca de 1% a 2% dos pacientes

hipertensos apresentou em algum momento um quadro de aumento súbito da PA (≥

180 x 120 mmHg) que necessitou de atendimento. A emergência hipertensiva é uma

entidade clínica muito grave e que merece cuidados intensivos desde o componente

pré-hospitalar, sendo caracterizada por sinais e sintomas que poderão ser leves

(cefaleia, tontura, zumbido e outros) ou graves (dispneia, dor precordial e até o

coma). Nos casos mais graves, existem lesões de órgãos-alvo (encefalopatia, infarto

agudo do miocárdio, angina instável, edema agudo de pulmão, eclâmpsia, acidente

vascular encefálico e insuficiência renal aguda).

Se os sintomas forem leves e não acompanhados de lesão aguda de órgãos-

alvo, tem-se uma urgência hipertensiva. Entretanto, se os sintomas põem em risco a

vida do paciente e refletem lesão aguda de órgãos-alvo, tem-se então a emergência

hipertensiva. Na pseudocrise hipertensiva, a elevação deve-se exclusivamente a um

estresse físico ou psicológico.

Muitas pessoas apresentam elevação da PA simplesmente por não usarem os

medicamentos ou por não saberem que são portadores de Hipertensão Arterial

Sistêmica (HAS), tratando-se apenas de hipertensão crônica não controlada. A

estratégia terapêutica para o paciente com emergência hipertensiva geralmente se

inicia pela aferição da PA acima de 180 x 120 mmHg, embora este nível de pressão

não seja absolutamente obrigatório. Pacientes com menor reserva funcional de

determinados órgãos podem apresentar emergência hipertensiva com níveis

pressóricos menores.

No APH, é de fundamental importância analisar a velocidade em que a PA se

eleva. Pacientes normotensos que não tiveram tempo para estabelecer mecanismos

autorregulatórios são mais sensíveis. Os níveis de PA isoladamente não

diagnosticam emergência, urgência ou pseudocrise. Se o paciente for previamente

49

hipertenso, é importante saber a respeito de seu controle pressórico prévio,

medicações anti-hipertensivas em uso, doses, aderência e horário em que o último

comprimido foi administrado.

O uso de drogas (cocaína, anfetamina, inibidores da monoaminoxidase

(MAO)) deve ser investigado. Pode ocorrer comprometimento renal evidenciado por

oligúria ou hematúria. A medida da PA deve ser feita com manguito de tamanho

apropriado até o hospital de destino. É necessário que o exame físico seja

direcionado à pesquisa de acometimento de órgãos-alvo, por meio da palpação de

pulsos em todos os membros, ausculta pulmonar em busca de sinais de congestão,

ausculta cardíaca para pesquisa de sopros e galopes e pesquisa de sopros em

artérias renais. Essa avaliação secundária é realizada durante o transporte.

No cuidado clínico em APH, é fundamental reconhecer quadros como dor

(ainda que em pacientes sedados, mas inadequadamente sob analgesia), efeito de

outras medicações, elevação de catecolaminas, hipertensão pós-operatória e

hipervolemia. Nestes pacientes, devem-se tomar os cuidados adicionais para evitar,

com raras exceções como dissecção de aorta, a redução da Pressão Arterial Média

(PAM) a mais do que 10% a 20% na primeira hora (normalmente o tempo da

remoção), e sequencialmente 15% nas duas a três horas subsequentes (aí já no

hospital de destino), evitando assim a indução de grave isquemia de órgãos nobres

(cérebro, coração e glândulas suprarrenais) e permitindo a adaptação dos

mecanismos de autorregulação.

Comparações com os últimos resultados com exames prévios podem auxiliar

na determinação de quão aguda é a lesão em determinado órgão-alvo. Ao colocar o

paciente na maca, o mesmo deve ser posicionado com cabeceira elevada,

monitorados quanto ao traçado eletrocardiográfico, oximetria de pulso, e PA e

receber alguma fonte de oxigênio, se SpO2 for menor que 94%. Devem ter obtido

acesso venoso para administração de fármacos vasodilatadores. A monitoração da

PA é necessária a cada cinco minutos durante o transporte.

Importa destacar que a hipertensão maligna se manifesta por

neurorretinopatia e acometimento renal agudo ou subagudo. O paciente apresenta-

se habitualmente com astenia, mal-estar, emagrecimento, sintomas cardiovasculares

ou neurológicos. A mortalidade é de aproximadamente 90% em um ano se não

tratado adequadamente.

50

No APH, deve ser tratada com nitroprussiato de sódio até redução da PA em

20% durante o transporte. No hospital, segue-se o controle pressórico gradativo em

dois ou três dias com medicações por via oral. Os pacientes com fracos sintomas,

papiledema e pequena perda da função renal poderiam ser tratados como urgências

hipertensivas, logo, sem a fase de administração venosa de anti-hipertensivos.

O enfermeiro atuante no APH, ao atender uma urgência ou emergência

hipertensiva, precisa ficar atento aos sinais de lesões em órgãos-alvo e às

possibilidades de agravamento do quadro do paciente e deve estar pronto para

intervenções de suporte.

4.1.3.2 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no edema agudo de

pulmão

Em relação aos cuidados clínicos pré-hospitalares dos 42 textos da RIL, em

cinco artigos encontrou-se a definição de Edema Agudo de Pulmão (EAP) como

acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais dos alvéolos pulmonares,

principalmente por desequilíbrio nos mecanismos reguladores da microcirculação.

Pode ser causado por falência de bomba cardíaca (EAP cardiogênico), por

pneumonias severas e por pico hipertensivo (EAP não cardiogênico). Neste item

trabalhamos com os autores (TANAKA et al, 2011; LASATER; RUEDEN, 2003;

DAMARELL et al., 2011; ALTURI; ACKER, 2013; MORRIS et al., 2011).

O Edema Agudo de Pulmão (EAP) representa um quadro de insuficiência

respiratória grave, com rápida deterioração hemodinâmica, decorrente da congestão

pulmonar associada à hiperatividade adrenérgica. É uma emergência clínica que

requer reconhecimento rápido e tratamento imediato. Nele ocorre o acúmulo de

líquidos nos espaços extravasculares pulmonares dirigidos para compartimentos

intersticial e alveolar em quantidades superiores a capacidade de drenagem

sanguínea e linfática.

Esse agravo ocorre por um desequilíbrio das forças de Starling, podendo ser

classificado em cardiogênico e não-cardiogênico. O primeiro é mais comum e está

associado a uma mortalidade hospitalar entre 15 a 20%, sendo decorrente de uma

descompensação cardíaca. Enquanto que o segundo ocorre por um aumento da

permeabilidade do endotélio capilar, redução da pressão oncótica, pelo aumento da

permeabilidade capilar, pela diminuição da drenagem linfática ou elevação da

51

pressão negativa intersticial. O EAP não-cardiogênico ou de baixa pressão, tem

como mecanismo subjacente básico alterações da permeabilidade alvéolo-capilar,

promovendo a saída de proteínas plasmáticas e líquido dos capilares sanguíneos, o

que permite o rápido extravasamento para o setor alvéolo-intersticial.

Quando a pressão capilar pulmonar se eleva, mesmo que pouco, acima do

nível critico necessário para manter a força intersticial negativa, pode ocorrer edema

pulmonar letal dentro de horas, ou mesmo no período de 20 a 30 minutos, caso a

tensão se eleve para 25 a 30 mmHg acima do nível de segurança.

O Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico (EAPC) é uma forma grave de

apresentação das descompensações cardíacas, ocorrendo quando a pressão capilar

pulmonar excede a pressão coloidosmótica do plasma, em níveis superiores a 25

mmHg podendo chegar a 50 mmHg (que leva ao óbito em menos de meia hora),

com transudação alvéolo-intersticial. O EAPC ocorre quando o VE entra em falência,

fazendo com que o sangue passe a se acumular na circulação pulmonar,

congestionando o átrio esquerdo, em consequência da falha no bombeamento para

o VE. O estiramento das fibras musculares atriais pode resultar em arritmias. Com o

aumento da retenção no sistema pulmonar, a pressão nos vasos pulmonares

aumenta, forçando o líquido dos capilares pulmonares adentrarem para os alvéolos

pulmonares, resultando em edema.

Essa elevação abrupta da pressão hidrostática nas extremidades venosas do

capilar pulmonar induz o aparecimento de ortopnéia ou dispneia paroxística noturna,

considerados episódios dramática do ponto de vista da sintomatologia. Também se

observa a preferência do paciente pela posição sentada, apresentando falta de ar

drástica e tosse seca, podendo ainda vir acompanhada de expectoração espumosa

rósea abundante. A hiperatividade adrenérgica determina o aparecimento de

sudorese fria, pulso rápido e hipertensão arterial.

O exame físico pode indicar taquicardia, cianose, a ausculta pulmonar revela

a presença de ruídos adventícios, por meio de estertores subcrepitantes, crepitantes,

difusos e bolhosos, podendo ser detectados até mesmo em ápices pulmonares

acompanhados ou não de sibilância. A ausculta cardíaca pode ser difícil em razão

dos ruídos nos pulmões, entretanto, pode revelar sopros, aparecimento de ritmo de

galope (típica em indivíduos com disfunção ventricular, devido à baixa

complacência), B2 hiperfonética ou arritmias.

52

Entre das causas para a elevação da pressão capilar e consequentemente a

instalação do quadro de EAP é o efeito obstrutivo em pacientes com história

pregressa de insuficiência cardíaca aguda ou crônica, secundária a cardiopatias

isquêmicas (infarto agudo do miocárdio- IAM), hipertensivas (crises hipertensivas),

valvares (estenose mitral) ou congestivas.

Essa urgência clínica é motivo frequente de internação hospitalar. O paciente

apresenta-se extremamente dispneico, cianótico e agitado, evoluindo com rápida

deterioração para torpor, depressão respiratória e, eventualmente, apneia com

parada cardíaca. O diagnostico essencialmente clínico é fundamental, portanto, que

o enfermeiro atuante no APH esteja habilitado a reconhecer e iniciar o tratamento de

tão grave entidade. A sequência de acúmulo de líquido independe do mecanismo

desencadeador, é sempre a mesma e pode ser dividida em três estágios: 1)

aumento do fluxo de líquidos dos capilares para o interstício, sem que se detecte,

ainda, aumento do volume intersticial pulmonar devido ao aumento paralelo,

compensatório, da drenagem linfática; 2) o volume que é filtrado pelos capilares

ultrapassa a capacidade de drenagem linfática máxima e inicia-se o acúmulo de

líquido no interstício; inicialmente, este ocorre de modo preferencial junto aos

bronquíolos terminais, onde a tensão intersticial é menor; 3) aumentos adicionais do

volume, no interstício, terminam por distender os septos interalveolares e

consequente inundação dos alvéolos.

A atuação sobre a contratilidade miocárdica deve visar aos seus

determinantes: a contratilidade propriamente dita, a pré-carga cardíaca relacionada

com o território nervoso de complacência e a pós-carga, relacionada com a

resistência vascular periférica, ou seja, com o território arterial. Para melhorar a

contratilidade, utilizam-se os cardiotônicos como dopamina, dobutamina,

isoproterenol, digitálicos e gluconato de cálcio.

Na abordagem da equipe de suporte avançado no APH, o paciente com EAP

hipertensivo deve ser tratado imediatamente com nitroglicerina, furosemida e

morfina, todos por via endovenosa. O paciente deve ser acomodado com a

cabeceira da maca elevada entre 45 e 90 graus. O uso de ventilação mecânica não

invasiva (VNI) tem se mostrado uma das medidas mais importantes para resolução

dos sintomas, mas infelizmente não está difundido no APH. O paciente precisa ser

monitorado continuamente pelo enfermeiro durante o transporte até o hospital de

destino com relação ao nível de consciência, padrão respiratório e função

53

cardiovascular. O primeiro pode ser rebaixado por distúrbios metabólicos como

alcalose respiratória pela taquipneia. O uso da musculatura acessoria intercostal

pode culminar em parada respiratória. A sobrecarga cardíaca pode causar IAM e

PCR. Logo, o paciente precisa de oxigenoterapia, monitorização cardíaca continua,

sondagem vesical, acesso venoso, administração de medicamentos e

monitoramento de seus efeitos e verificação seriada dos sinais vitais. O anti-

hipertensivo mais utilizado e indicado é o nitroprussiato de sódio em bomba de

infusão contínua. Prefere-se nitroglicerina venosa em coronariopatas ou se a PA não

for exageradamente elevada (pode-se usar arbitrariamente uma pressão sistólica

inferior a 180 mmHg como critério). Em portadores de estenose mitral com boa

função ventricular pode ser usado betabloqueador por via venosa.

Para amenizar a pré-carga cardíaca e, consequentemente, diminuir o retorno

venoso e a distensão do coração, fazendo com que ele trabalhe dentro dos limites

da lei de Frank-Starling, utilizam-se os venulodilatadores (morfina, nitratos,

nitroglicerina, nitroprussiato de sódio, diuréticos). Para diminuir a pós-carga,

facilitando assim a ejeção do volume sistólico, utilizam-se os artériodilatadores

(hidralazina, nitroprussiato de sódio e os alfa-bloqueadores). Com apoio nesses

fatos, a associação dopamina e/ou dobutamina com o nitroprussiato de sódio é

atualmente utilizada rotineiramente para atuar no componente cardiogênico de

qualquer tipo de choque. A associação dopamina e/ou dobutamina com o

nitroprussiato de sódio, considerada como a melhor opção para o controle clínico do

choque cardiogênico, não é suficiente para diminuir a mortalidade de 70 a 80%. O

enfermeiro precisa estar atento aos padrões hemodinâmicos e respiratórios do

paciente de forma contínua e dialogada com o médico da equipe de forma

permanente.

4.1.3.3 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na dissecção aguda de

aorta

Dentre os textos escolhidos, apenas três abordaram a dissecção aguda de

aorta. O diagnóstico diferencial começa com as características da dor torácica, que,

neste caso, é lancinante e em forma de pontada. É importante a realização e

interpretação de ECG, pois o paciente pode apresentar Supradesnivelamento do

segmento ST em todas as derivações neste caso. Neste item, trabalhamos com os

54

seguintes autores: (CAVEIÃO et al., 2011; ARAÚJO; MARQUES, 2007; COVENTRY

et al., 2015).

Na abordagem da equipe de suporte avançado no APH, deve-se fazer potente

analgesia com morfina e reduzir a FC para cerca de 60 bpm, com metoprolol

venoso. Provocar cronotropismo negativo tem importância muito maior que reduzir a

PA na dissecção. Uma vez tendo usado estas duas medidas, a PA poderá,

eventualmente, atingir níveis suficientemente baixos para não precisar da

administração anti-hipertensivo venoso adicional. A dissecção aguda de aorta é uma

das exceções em que se deve reduzir a PA para níveis mais baixos, com PA

sistólica em torno de 100 a 110 mmHg em geral já nos primeiros 20 minutos do

tratamento. Quando houver comprometimento coronariano na dissecção de aorta,

prefere-se a nitroglicerina por via venosa.

Por isso, frequentemente faz-se necessário o uso de um vasodilatador a mais.

Este, geralmente é o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão

contínua. O enfermeiro deve estar atento ao monitoramento contínuo da PA, nível de

consciência e aos relatos de dor do paciente, o qual pode apresentar rebaixamento

do nível de consciência e necessidade de suporte ventilatório de forma imediata.

4.1.3.4 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na encefalopatia

hipertensiva

Dentre os textos estudados, 02 deles abordaram a encefalopatia hipertensiva

(EH). Define-se como uma síndrome clínica que cursa com alterações neurológicas

pela abrupta elevação da PA, por haver ultrapassagem do limite superior da

capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, com consequente

hiperperfusão cerebral, levando a uma disfunção endotelial, quebra da barreira

hematoencefálica, edema cerebral e micro-hemorragias. Neste item trabalhamos

com os autores (KIM et al., 2017; BERGLUND et al., 2015).

Clinicamente, a EH se caracteriza pelo surgimento agudo ou subagudo de

alguns sintomas como letargia, cefaleia, confusão mental, distúrbios visuais e crises

convulsivas. Geralmente estes pacientes não são hipertensos previamente ao

evento. Será sempre necessária a realização de Tomografia Computadorizada (TC)

de crânio, para afastar outras possibilidades neurológicas, principalmente Acidente

55

Vascular Encefálico hemorrágico (AVEh). Deve-se reduzir a PA em torno de 20% e o

fármaco de escolha é o nitroprussiato de sódio.

No APH, o tratamento é de suporte, como intubação orotraqueal (IOT) para

proteção de vias aéreas, uso de drogas vasoativas em bomba de infusão,

monitorização cardíaca e avaliação clínica durante o transporte.

4.1.3.5 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no acidente vascular

Encefálico (AVE)

Três estudos abordaram o acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico

como consequência de cardiopatias emboligênicas. O mesmo é uma condição

neurológica grave ocasionada por obstrução da circulação cerebral (AVE isquêmico)

ou rompimento de vaso (AVE hemorrágico). No primeiro, ocorre tanto trombose

quanto embolia. Nesta última, muitas vezes associada a cardiopatias emboligênicas

como a fibrilação atrial (FA) crônica ou trombose venosa profunda (TVP) ou

tromboembolismo pulmonar (TEP). No AVEH, acontecem rupturas de malformações

arteriovenosas (MAV) ou de aneurismas. Neste item trabalhamos com os autores

(KIM et al., 2017; DECKER et al., 2015; BERGLUND et al., 2015).

Merece destaque que, na fase aguda do AVE, é bastante comum se encontrar

PA elevada, bradicardia e alteração do padrão ventilatório, evento conhecido como

reflexo de Cushing. Quase sempre deixa a dúvida se esta PA foi causa ou

consequência do evento cerebral. A maioria destes pacientes não precisa de

qualquer tratamento para controle pressórico, pois uma vez controlados a dor,

ansiedade e agitação, a PA tenderá a ficar próxima de valores normais.

O enfermeiro do APH deve ficar atento à PA do paciente durante o transporte,

pois a HAS na fase aguda pode ter um efeito benéfico em proteger a perfusão

cerebral para áreas em penumbra. No entanto, em algumas condições, faz-se

necessário tratamento. Seguindo as recomendações padronizadas pela American

Heart Association (AHA), com pequenas adaptações, sugere-se o uso de

nitroprussiato quando PA > 180 x 105 mmHg em pacientes com AVE hemorrágico

ou AVE isquêmico candidatos à trombólise. Os pacientes com AVE isquêmico, salvo

os que preenchem critérios para trombólise, devem ser tratados como urgências

hipertensivas, com oferta inicial de alívio da dor e da ansiedade. Também é

necessário o suporte hemodinâmico: acesso venoso, administração e

56

monitoramento dos efeitos dos medicamentos, hidratação venosa e seu devido

monitoramento, monitoramento dos SSVV, em especial a PA e a FC – ficando atento

para hipertensão e bradicardia como reflexo normal. O suporte ventilatório no APH

compreende a verificação constante da permeabilidade das vias aéreas (atento para

necessidade de IOT), padrão respiratório – esforço respiratório, FR e ausculta.

Se estes dois fatores são controlados e ainda assim o paciente apresenta

PA > 220 x 120 mmHg, pode-se fazer uso do nitroprussiato para reduzir a PA entre

10% a 20% em 24 horas. A PA normalmente declina espontaneamente aos níveis

anteriores ao acontecimento do AVEI em 04 dias, sem qualquer tratamento anti-

hipertensivo.

O enfermeiro deve considerar que, em qualquer condição de AVE, a piora

neurológica associada com a redução da PA deve ser tratada com redução ou

mesmo a suspensão da administração do nitroprussiato. Esse monitoramento deve

ser feito continuamente durante o transporte e feito em diálogo direto com o médico

da equipe.

4.1.3.6 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na Parada

Cardiorrespiratória (PCR)

Dos testos da RIL, oito estudos abordaram a Parada Cardiorrespiratória

(PCR). Destaca-se que quatro estudos são de autoria de enfermeiros e os demais

são de autoria médica.

PCR é definida como a cessação súbita da circulação e dos movimentos

respiratórios. Cursa com deficiência integral da oxigenação tissular ocasionada tanto

por ineficiência circulatória ou por interrupção da função respiratória em pessoas

portadoras ou não de distúrbios crônicos incuráveis ou que se encontrem em estágio

terminal. Neste item trabalhamos com os autores (ARAÚJO et al., 2008); (BAKER et

al., 2015); (GONZALEZ et al., 2013); (JIMÉNEZ-HERRERA et al., 2014;

KUROWSKY et al., 2015; MOHAVEDI et al., 2016; TRUSZEWSKI et al., 2016;

ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006).

O enfermeiro que atua no APH deve fazer o diagnóstico da PCR com rapidez

e eficácia, levando em consideração três critérios importantes: responsividade,

respiração e pulso. Caso não ocorra nenhuma resposta durante a avaliação, pode-

se considerar que o paciente esteja em situação potencialmente letal, a PCR, e o

57

atendimento emergencial no próprio local deve ser priorizado. O enfermeiro deve

solicitar ao condutor da viatura de suporte avançado: bolsas de vias aéreas, de

medicamentos, monitor cardíaco com eletrodos e gel condutor e bala de oxigênio.

Ele deve iniciar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) pelas compressões,

realizando 05 ciclos de 30 compressões. Logo após, substitui o profissional que

realiza as compressões (que pode ser o médico ou o condutor da ambulância), e o

enfermeiro vai se dedicar a providenciar acesso venoso, preparo dos medicamentos,

monitorização cardíaca e preparo do material para instalação de prótese definitiva

nas vias aéreas, como intubação orotraqueal, combitube ou máscara laríngea.

O atendimento ao paciente vítima de PCR supera qualquer outra situação

clínica, tendo em vista que a assistência correta, realizada com rapidez e eficácia, é

de fundamental importância a fim de se evitar a ocorrência de sequelas irreversíveis

e proporcionar melhores prognósticos. Um dos ritmos de PCR é a assistolia, que é

definida como a interrupção de qualquer impulso elétrico e mecânico existente nos

ventrículos, e é a causa mais frequente de parada cardíaca nas UTIs de todo o

Brasil. No eletrocardiograma (ECG) pode ser identificada pelo aparecimento de uma

linha isoelétrica observada em pelo menos duas derivações. O enfermeiro deve

verificar se existe algum cabo do monitor solto ou mal conectado; deve também

aumentar o ganho do monitor para aumentar a visualização e mudar as derivações

para confirmar a linha reta em mais de uma derivação.

Normalmente denominada linha plana, a assistolia é caracterizada pela

ausência dos complexos QRS, embora, algumas vezes, as ondas P possam ficar

aparentes em pelo menos duas derivações. O indivíduo não apresenta pulso

palpável, batimento cardíaco ou respiração, e o tratamento indicado é a Reanimação

Cardiorrespiratória (RCP) de alta qualidade a fim de manter o paciente vivo. Ela

pode ocorrer em indivíduos acometidos por cardiopatias graves, intoxicação por

drogas, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros. Na maioria dos casos, ela

representa o estágio final no processo de evolução da PCR fibrilatória e atividade

elétrica sem pulso. O enfermeiro deve ter o conhecimento das diretrizes da AHA

para PCR e precisa lembrar que a assistolia é um ritmo não chocável, ou seja, não é

tratada com desfibrilação/cardioversão, e sim com compressões torácicas,

ventilações e drogas.

Outro ritmo não chocável é a Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) que

antigamente era chamada de dissociação eletromecânica (DEM). É identificada por

58

ritmo elétrico, que normalmente deveria estar associada a pulso central, em que o

paciente não apresenta nenhuma reação, não respira e não é possível sentir o pulso

carotídeo, apesar de, quando monitorizado, apresente qualquer atividade elétrica

que possa representar algum estímulo indicativo de impulso cardíaco. O tratamento

da AESP é o mesmo da assistolia, pois não é indicado de maneira alguma o choque,

já que existe atividade elétrica ventricular capaz de produzir pulso central; nesse

caso, a aplicação do choque provocaria a desorganização dessa atividade, trazendo

maiores consequências durante a assistência ao paciente.

O tratamento consiste em: RCP, monitorização, intubação orotraqueal, acesso

venoso periférico e administração de medicamentos. Passando a discutir os ritmos

chocáveis, o primeiro é a Fibrilação Ventricular (FV), que é definida como uma série

de contrações desordenadas do miocárdio, ocasionada pela atividade

desorganizada de diversas fibras miocárdicas diferentes, o que resulta num débito

cardíaco insuficiente. Estando muitas vezes associada a casos de isquemia, é

considerado o tipo mais comum de PCRs fora do âmbito hospitalar numa

porcentagem equivalente a 85% e por volta de 5,4% no intra-hospitalar, tornando-se

a terceira causa de PCR. A FV produz um tremor ineficaz dos ventrículos e no ECG

não é possível identificar atividade atrial, pois as ondas apresentam-se irregulares

com amplitude e duração variáveis, e são caracterizadas, também, pela ausência de

pulso palpável, variando numa frequência ventricular de cerca de 300 batimentos por

minuto (bpm) e respiração tendo como consequências graves como a evolução para

assistolia e óbito caso não seja tratada a tempo.

O outro ritmo chocável é a Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), que é

definida como uma série rápida de batimentos ventriculares ectópicos, que superam

100 bpm, capaz de levar a uma grave decadência hemodinâmica, resultando na

ausência de pulso arterial palpável. É considerada uma modalidade de PCR e chega

a representar cerca de 5% dos casos nas UTIs. No ECG, é notória a presença

repetitiva dos complexos QRS alargados não precedidos pelas ondas P. A

assistência na PCR está estabelecida pelo protocolo criado pela AHA, atualizado em

2015, o qual está fundamentado em uma metodologia internacional de avaliação de

evidências e uma vasta revisão de literatura sobre ressuscitação cardiorrespiratória.

As diretrizes da AHA 2015 para RCP e Atendimento Cardiovascular de Emergência

(ACE) tem como foco principal as compressões torácicas de alta qualidade, levando

em conta a profundidade e a frequência, permitindo, assim, o total retorno do tórax e

59

impedindo ao máximo a cessação das compressões. A reanimação

cardiorrespiratória e cerebral é definida pelo conjunto de medidas diagnósticas e

terapêuticas que tem o objetivo de reverter a PCR. Ela possui indicações e

contraindicações. Há poucas intervenções na medicina que atingem o impacto de

salvar vidas como a RCP.

Os enfoques principais são: retorno total do tórax após cada compressão,

minimização das interrupções nas compressões torácicas e evitar excesso de

ventilação. A sequência de procedimentos de Suporte Básico de Vida (SBV)

mudaram de A-B-C (vias áreas-respiração-compressões torácicas) para C-A-B

(compressões torácicas-vias aéreas-respiração), essa alteração se dá pelo motivo

que durante a sequência A-B-C as compressões são retardadas enquanto o

socorrista realiza alguma manobra a fim de promover ventilação ao paciente. Com

essa modificação para C-A-B, as compressões são realizadas com maior

antecedência fornecendo fluxo sanguíneo vital ao coração e cérebro e o atraso na

aplicação das ventilações acontecerá num tempo mínimo.

A utilização do DEA (Desfibrilador Externo Automático) deve ser realizada por

profissionais capacitados e após o início das manobras básicas de RCP. No

momento da instalação do mesmo o profissional de enfermagem deve avaliar as

condições do tórax do paciente não interrompendo as compressões para a

instalação do mesmo. As novas diretrizes propostas pela AHA 2015 não

recomendam grandes alterações em relação à utilização da desfibrilação,

enfatizando que a RCP de qualidade juntamente com a desfibrilação precoce é a

maneira de melhorar a sobrevivência à PCR e diminuição das sequelas.

Durante a RCP, a IOT não é prioridade, pois é possível mantar o paciente

bem oxigenado com uma cânula orofaríngea e o dispositivo bolsa-válvula-máscara.

Em caso de retorno da circulação espontânea, a equipe de suporte avançado deve

realizar a IOT, colocar o paciente na maca e leva-lo até a viatura. No seu interior,

são realizados: instalação do ventilador mecânico, hidratação venosa e infusão de

drogas vasoativas, monitorização cardíaca contínua e monitoramento da SpO2. A

remoção ao hospital de destino só é possível após estabilização hemodinâmica do

paciente.

60

4.1.3.7 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas Síndromes

Coronarianas Agudas (SCA)

Dos textos da RIL, quatro abordaram as SCAs, que são definidas como um

conjunto de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda.

Acontecem por diferentes graus de oclusão das artérias coronárias causados, na

maioria das vezes, por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial

da placa aterotrombótica. Neste item trabalhamos com os seguintes autores:

(DRACUP et al., 2006; GOUVÊA et al., 2015; PIEGAS et al., 2015; SMITH, 2016).

Destes estudos, três são têm em sua autoria enfermeiros e um de autoria médica.

Fazem parte das SCAs: Angina Instável (AI) e Infarto Agudo do Miocárdio

(IAM) com ou sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMST e IAMSST).

Angina Instável e o IAMST são condições estreitamente relacionadas quanto à

apresentação clínica e patogênese, mas diferenciam-se em relação à isquemia e a

necrose miocárdica. No IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST, o trombo

resultante aderido à placa aterotrombótica coronária pode ocluir completamente a

artéria coronária, determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo.

A dor anginosa ocorre quando o suprimento de oxigênio ao miocárdio é inferior à

demanda, sendo a ruptura da placa aterotrombótica seu mecanismo determinante

mais frequente. Quando isso ocorre, ela transforma-se, então, em placa instável,

responsável pela liberação de substâncias pró-inflamatórias, que promovem a

agregação plaquetária, formando então o trombo coronariano, o qual promove

oclusão parcial ou total da coronária, mas temporária, caracterizando a AI e o

IAMSST.

No APH, a primeira intervenção deve ser a investigação da dor, cujas

características principais para abordar são: se a mesma se manifesta na forma de

aperto ou queimação retroesternal; se irradia para a face esquerda da mandíbula e

também para o membro superior esquerdo; em alguns pacientes, principalmente os

diabéticos, a dor se manifesta como sensação inespecífica em região epigástrica; a

posição antálgica que o paciente realiza é em forma de mão espalmada sobre o

tórax. Na angina estável, a dor aparece sempre vinculada a uma causa especifica,

como esforço físico extenuante ou situações emocionais muito fortes. Já na instável,

a dor acontece em repouso. No IAM, ocorre formação de trombo sobre placa

aterotrombótica vulnerável na parede coronariana, prejudicando por completo a

61

circulação e o fornecimento de oxigênio ao músculo cardíaco. Neste caso, segue a

sequencia de isquemia, lesão e necrose.

O tratamento pré-hospitalar das SCA começa com o posicionamento do

paciente na maca, a qual deve estar com cabeceira elevada para diminuir retorno

venoso, consequentemente, o trabalho do coração e o consumo de oxigênio. A

oferta de O2 só se faz necessária se o paciente estiver dispneico e/ou com SpO2

menor que 94%. No APH, pela impossibilidade da realização do exame sanguíneo

das enzimas marcadoras de necrose celular (troponinas, mioglobina e CK-MB), o

diagnóstico fica restrito somente pela historia clinica compatível e pelo ECG. Neste,

as alterações que indicam isquemia recente são: supradesnivelamento do segmento

ST em duas derivações contíguas, seu infradesnivelamento também, inversão de

onda T associada a um supra ou infra de ST, e bloqueio de ramo.

É imprescindível a viabilização de acesso venoso periférico. O tratamento

medicamentoso segue a sequência mnemônica MONAB. O “M” refere-se à morfina,

que tem efeito analgésico e vasodilatador, diminuindo assim a pré a pós-carga, logo,

alivia o trabalho do coração. O “O” indica O2 , cuja utilização já foi discutida no

parágrafo anterior. O “N” corresponde aos nitratos, que têm efeito vasodilatador,

principalmente a isossorbida, que tem preferencia pelos vasos coronarianos. O “A” é

o AAS, ácido acetilsalicílico, antiagregante plaquetário. O “B” é betabloqueador, com

objetivo de diminuir FC e PA. No IAM de VD, o qual é evidenciado por supra de ST

das derivações DII, DIII e aVF, a terapêutica é diferenciada, pois não se deve

administrar morfina nem nitratos sob pena de reduzir drasticamente o retorno venoso

pela falência do VD e o paciente desenvolver hipotensão severa e possível choque

cardiogênico.

No IAMST, ainda se faz necessário administrar clopidogrel, heparina de baixo

peso molecular (HBPM) e trombolítico. O primeiro promove anticoagulação em

associação com o AAS. A HBPM também auxilia no processo de evitar a formação

de trombos. Os trombolíticos são indicados já no APH, desde que observadas as

contraindicações. No que tange ao controle pressórico, inicialmente é feito nitrato

sublingual, seguido de morfina por via venosa se a dor não cessar. Após a obtenção

de acesso venoso, deve ser administrado betabloqueador até que a FC seja

reduzida para que, em seguida, a nitroglicerina seja administrada continuamente,

com velocidade titulada para que se consiga reduzir a PA em até 30%. Não se deve

buscar redução mais brusca, sob pena de reduzir perfusão coronariana. Os

62

Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) podem ser medicação

importante para estes pacientes, mesmo que fiquem normotensos, por atuarem

favoravelmente no processo de remodelação ventricular. No entanto, é o último dos

anti-hipertensivos a ser introduzido, uma vez que seus benefícios ocorrem em longo

prazo e as medicações já descritas são mais importantes no controle agudo do

quadro álgico. Por isso, só deve ser administrado após estabilização do quadro

clínico e após, pelo menos, 6 horas do início do evento agudo.

Existem outros mecanismos de obstrução coronariana, como espasmo do

músculo liso do vaso coronariano com disfunção endotelial (angina vasoespática),

estreitamento progressivo da placa aterosclerótica (angina estável) e inflamação

arterial como provável consequência de processo infeccioso. Neste último, os

macrófagos ativados e linfócitos T acumulam-se próximos à placa, aumentando a

expressão de enzimas como metaloproteinases, que promovem ruptura da mesma.

Por fim, pode ainda ser secundária a outros processos clínicos, como anemia,

hipertireoidismo, processos infecciosos, entre outros.

A dor precordial costuma ser a principal queixa desses pacientes. Ela pode

ser classificada em uma das 4 categorias: (1) definitivamente anginosa - dor

retroesternal, em aperto ou queimação, com irradiação típica para face interna do

braço esquerdo ou mandíbula, associada a náuseas, vômitos e sudorese; (2)

provavelmente anginosa - dor com parte das características típicas, mas precisa de

outros exames para confirmação; (3) possivelmente anginosa - dor difusa, mal

definida pelo paciente, geralmente na região epigástrica; (4) definitivamente não

anginosa - dor em “pontada”, que piora com a respiração e localizada de forma

pontual (com a ponta do dedo pelo paciente).

À medida que a população envelhece, torna-se cada vez mais frequente a

apresentação "atípica" da SCA, com características e irradiações incomuns, as quais

são comuns em pacientes idosos, em mulheres e em pacientes diabéticos. A dor

localizada em uma pequena área e reproduzida à movimentação e palpação

geralmente excluem isquemia miocárdica. A dor epigástrica isolada também é muito

comum e se correlaciona um pouco mais com isquemia em parede inferior (IAM de

VD) e tem início gradual. A AI costuma durar menos de 20 minutos, sendo

caracteristicamente mais prolongada nos casos de IAM. A intensidade da dor

torácica não tem relação com o diagnóstico de SCA, sendo extremamente comum

encontrar pacientes com sensação de opressão sem tanta dor que na realidade

63

estão na vigência de um IAM. Estima-se que até um terço dos pacientes sofrem

infarto silenciosamente. Desse modo, recomenda-se valorizar muito mais as

características da dor e seus sintomas relacionados do que a sua intensidade. A dor

anginosa é caracteristicamente descrita como dor precipitada por atividade física

(angina estável). São fatores que podem desencadear angina estável: frio,

ansiedade, refeições volumosas ou atividade sexual, entre outros; por outro lado. A

dor da angina estável geralmente melhora com nitroglicerina sublingual, embora a

dor do espasmo esofagiano possa também ser aliviada. O alívio da dor com a

cessação da atividade física sugere fortemente uma causa isquêmica.

A dor anginosa pode vir acompanhada de dispneia, palpitações, sudorese,

náuseas, tosse e síncope. É comum que determinados grupos de pacientes

apresentem-se com sintomas "equivalentes anginosos", como dispneia súbita,

palidez cutânea ou sudorese isoladamente. Na maioria dos casos de SCA, o exame

físico encontra-se praticamente normal. Podem, na minoria dos casos, ser notados:

(1) Quarta bulha: resulta do choque do sangue ejetado entre átrio e o ventrículo

durante a última fase da diástole. A má perfusão ventricular não forma ATP

suficiente para desfazer as pontes de actina e miosina, necessitando de um maior

esforço atrial para obtenção de um volume diastólico final adequado; (2) Terceira

bulha: sinal de sobrecarga volumétrica devido a hipervolemia ou falência de bomba

cardíaca; (3) Estertores pulmonares: são ruídos adventícios que indicam excesso

de volume no interstício pulmonar motivado por insuficiência de ventrículo esquerdo;

(4) Sopro de insuficiência mitral: causado por regurgitação mitral pode resultar da

isquemia dos músculos papilares. Indica maior gravidade da doença e pior

prognóstico.

São conhecidos fatores de mau prognóstico das SCA relacionados ao exame

físico: hipotensão, congestão pulmonar, terceira bulha, sopro mitral novo, bradicardia

ou taquicardia. Na ocorrência de isquemia miocárdica, existe um suprimento

insuficiente por vasos colaterais, promovendo o desenvolvimento de uma onda Q de

necrose miocárdica dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em

direção ao epicárdio ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo

esquerdo. Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce por

meio do ECG de 12 derivações e a realização de procedimentos emergenciais para

reperfusão do miocárdio (trombólise química, angioplastia primária ou

revascularização cirúrgica). A SCA é uma doença de alto risco, logo necessita de

64

medidas pré-hospitalares que, quando utilizadas, melhoram o prognóstico dos

pacientes. Seguem algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-

hospitalar da SCA: (1) Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12

derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares de comunicação por

telemedicina; (2) Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada e o tempo de

transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos; (3) Realizar triagem de pacientes com

alto risco de mortalidade, como disfunção ventricular esquerda (VE) importante com

sinais de choque, congestão pulmonar, FC maior que 100 batimentos por minuto

(bpm) ou PA sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes

de realizar cineangiocoronariografia de urgência e rápida reperfusão (angioplastia

transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica).

No que se refere às intervenções terapêuticas, alguns estudos sugerem que a

administração de Ácido Acetilsalicílico (AAS) na fase pré-hospitalar diminui a

mortalidade dos pacientes com SCA.

Deve ser administrado tão cedo quanto

possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja

alérgico. Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de

produção de tromboxane A2. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos

recorrentes após terapia fibrinolítica. Em pacientes de alto risco, aspirina reduz IAM

não fatal em 30% e morte cardiovascular em 17%. É também efetiva em pacientes

com angina instável. Por esta razão, aspirina deve ser parte do tratamento precoce

para todos os pacientes com suspeita de SCA. Aspirina é relativamente

contraindicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. Importa

destacar o benefício do uso da HBPM (especificamente enoxaparina) em

comparação com heparina não fracionada administrada em pacientes com IAM sem

supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise.

4.1.3.8 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na Insuficiência Cardíaca

Descompensada e Choque Cardiogênico

Dos 42 textos encontrados na RIL, 14 estudos abordaram a insuficiência

cardíaca (IC) e choque cardiogênico de forma associada. É consenso entre os

autores que a mesma é uma condição clínica crônica de caráter sistêmico,

consistindo em alterações que comprometem a função sistólica e diastólica do

coração. Provoca um inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades

65

metabólicas tissulares gerando uma sobrecarga hídrica. Essa disfunção pode ou não

causar a congestão pulmonar ou sistêmica. A alteração miocárdica expressiva

acontece mais frequentemente antes que o paciente venha a apresentar sinais e

sintomas de IC. Neste item trabalhamos com os seguintes autores: (DOMINGUES et

al, 2011;(BONOW et al., 2012; TAKAYAMA; YANG; NAKA, 2011; DAMARELL et al.,

2011; MCMURRAY et al., 2012; LOWERY et al., 2012; JURGENS et al., 2015;

HERMANSEN et al., 2011; JONES et al., 2012; MANT et al., 2011; KLIMUNSINA et

al., 2011; HARZIYENKA et al., 2011; GAMBINO; PLANAVSKY; GAUDETTE, 2009;

FEIJÓ et al., 2015). Destes estudos, cinco são de autoria de enfermeiros, oito são de

autoria médica e um foi escrito por outros profissionais de saúde.

Ela tem início com o comprometimento da função contrátil do coração, por

conseguinte, uma queda do débito cardíaco (DC), redução da fração de ejeção (FE)

e aumento dos volumes ventriculares. O organismo responde a esse

comprometimento com os mecanismos compensatórios que são caracterizados

como “ciclo vicioso” da insuficiência cardíaca, aumentando a frequência cardíaca

(FC), pressão arterial (PA), volume sanguíneo, retenção de sódio e de água e

vasoconstrição periférica. Esses mecanismos transcorrem da ativação do sistema

neuro-hormonal. Há dois tipos de IC, os quais são identificados por meio da

avaliação do funcionamento ventricular esquerdo: uma alteração no enchimento

ventricular (insuficiência cardíaca diastólica) e uma alteração na contração

ventricular (insuficiência cardíaca sistólica). Essa determinação é feita a partir da

avaliação da fração de ejeção (FE), que é o percentual do volume sanguíneo

término-diastólico ejetado a partir do ventrículo a cada batimento cardíaco. A

disfunção sistólica acarreta uma queda do DC que é fruto de um problema na

contratilidade miocárdica seguida de redução da FE do ventrículo esquerdo. E na

disfunção diastólica a função sistólica está preservada com FE normal, e a queda do

débito sucede um enchimento cardíaco inadequado por uma redução da

complacência ventricular.

O American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA)

propõe um sistema de classificação da IC levando em consideração a história

natural e a natureza progressiva da doença. De forma simplificada, a classificação

atual da IC engloba os seguintes estágios: (1) Estágio A ou classe I: Doentes sob

risco de desenvolver IC pela presença de fatores de risco (Hipertensão arterial

sistêmica, diabetes, obesidade). Não há alterações cardíacas estruturais ou

66

funcionais identificáveis; sem sinais e sintomas; (2) Estágio B ou classe II: Pacientes

com desenvolvimento de doença estrutural cardíaca (hipertrofia ventricular

esquerda) fortemente associada à progressão para IC, mas não apresentam sinais e

sintomas clínicos; (3) Estágio C ou classe III: presença de sinais clínicos de IC

associados à doença estrutural cardíaca (hipertrofia ventricular esquerda com

difusão sistólica e ou diastólica); controlados com medicação; (4) Estágio D ou classe

IV: Pacientes com avançada doença estrutural cardíaca e sintomas refratários de IC

congestiva (hipertrofia ventricular esquerda com difusão sistólica avançada); nesse

estágio, podem ser indicadas intervenções associadas aos medicamentos, como

cirurgias cardíacas, transplante e bombas externas cardíacas, como por exemplo, os

dispositivos Extracorporal Membrane Oxygenation (ECMO) e os Dispositivos de

Assistência Ventricular (DAV).

Uma etapa essencial para a avaliação dos pacientes com IC é a definição da

etiologia, que contribui para a avaliação do prognóstico e pode influenciar a terapia.

Essa etiologia pode ser detectada pelos dados coletados por anamnese, exame

físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais. Os fatores de risco para o

desenvolvimento de IC são: HAS, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etilismo,

tabagismo, sedentarismo, isquemia ou IAM, tabagismo, taquiarritmias, doenças

cardíacas congênitas, doença de Chagas, doenças valvares congênitas ou

adquiridas. A IC também tem etiologia isquêmica como a presença de angina de

peito, antecedente de IAM, fatores de risco para aterosclerose, área inativa em ECG

e presença de disfunção segmentar ao ecocardiograma, são dados que estão

diretamente ligados à predisposição do desenvolvimento de IC. A presença de

história de HAS, etilismo ou de familiares com cardiomiopatia podem indicar a

existência de causas específicas para a IC. Os pacientes com diabetes mellitus do

tipo II, estão estreitamente relacionados com a obesidade e mostram também

estarem em risco para o desenvolvimento de IC.

A Doença de Chagas gera comprometimento cardíaco em decorrência de

arritmias ventriculares, bloqueios intracardíacos, anormalidades contráteis regionais

resultando em IC. Várias condições sistêmicas cooperam para o desenvolvimento e

gravidade da IC, incluindo elevação da taxa metabólica, sobrecarga de ferro, hipóxia

e anemia grave, visto que essas condições necessitam de elevado DC para

satisfazer a demanda de oxigênio sistêmica. Outros fatores como acidose

metabólica ou respiratória, anormalidades eletrolíticas e medicamentos

67

antiarrítmicos, podem agravar a função miocárdica. Na insuficiência ventricular

esquerda ocorre a congestão de sangue, principalmente nos pulmões, que retorna

para dentro das veias pulmonares e capilares causando dispneia. Essa dispneia

pode se apresentar da seguinte forma: dispneia aos esforços que é provocada pela

execução de um trabalho que o paciente costumava realizar sem dificuldades. Pode

ser classificada como dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços.

A dispneia de decúbito, quando o paciente se coloca na posição deitada, em

fase avançada provoca ortopnéia, forçando o paciente a sentar-se no leito. Ocorre

pelo o aumento da congestão pulmonar pelo afluxo de sangue procedente dos

membros inferiores para o tórax na posição deitada. A dispneia paroxística noturna é

idêntica à de decúbito acrescida da menor sensibilidade do centro respiratório

durante o sono, acumulando mais edema nos pulmões do que quando o paciente

está acordado. Pacientes com IC grave pode apresentar alteração do padrão

ventilatório como a respiração de Cheyne-Stokes, que é caracterizada por períodos

de respiração profunda, alternados com períodos de apneia. Devido à congestão

pulmonar ocorre também a presença de ruídos adventícios e tosse que pode ser

seca, improdutiva e geralmente ocorre à noite. A fadiga está presente devido ao

baixo DC, nictúria, insônia, dispneia, efeito catabólico da insuficiência crônica. Nesse

tipo de insuficiência estão presentes também agitação e taquicardia que surge como

um mecanismo compensatório. O ritmo de galope pode aparecer precocemente. Os

sinais e sintomas da insuficiência ventricular direita são apresentados pelas

pressões elevadas e de congestão nas veias e capilares sistêmicos que são

expressos por meio de: edema nos tornozelos, ganho de peso inexplicado, edema

com cacifo devido à retenção de pelo menos 4,5 Kg de líquido; a congestão hepática

pode produzir dor no abdome superior; veias jugulares distendidas; líquido anormal

nas cavidades corporais como espaço pleural e cavidade abdominal; anorexia e

náuseas pelo ingurgitamento hepático e visceral; nictúria e fraqueza.

Na fisiopatologia da IC, os mecanismos compensatórios cardíacos (aumento

da frequência cardíaca, vasoconstricção e aumento do coração) ocorrem para ajudar

o coração insuficiente. Estes mecanismos são caracterizados como “ciclo vicioso” da

insuficiência cardíaca sendo capazes de compensar a incapacidade do coração em

bombear efetivamente e manter o fluxo sanguíneo suficiente aos órgãos e tecidos

em repouso. No início de falência da bomba cardíaca o sistema nervoso simpático

(SNS) aumenta sua atividade exercendo importante papel no suporte do coração

68

insuficiente. O aumento da atividade simpática pode ser demonstrado pela elevação

dos níveis de epinefrina e norepinefrina que tem a finalidade de aumentar a FC, a

contratilidade e o retorno venoso, na tentativa de manter o Débito Cardíaco (DC).

A queda do DC produz um subenchimento arterial que, acoplado com a

disfunção dos barorreceptores presentes na IC, provoca estímulos aferentes nos

nervos vago e glossofaríngeo, instigando o centro cardiorregulador do Sistema

Nervoso Central (SNC) que envia influxos eferentes pelo simpático presente nos

vasos, no coração e nos rins, gerando vasoconstricção, retenção de sódio (Na+) e

de água e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e da

arginina-vasopressina (AVP). A renina é liberada pelos rins em resposta à

estimulação simpática e diminuição da perfusão renal pelo coração insuficiente,

promovendo a formação de angiotensina I, uma substância inativa benigna. A

enzima conversora de angiotensina (ECA), no interior dos vasos, converte a

angiotensina I em angiotensina II, um vasoconstritor que também causa liberação de

aldosterona. Esta promove a retenção de sódio e líquidos e estimula o centro da

sede, gerando efeitos deletérios adicionais para o miocárdio e acentuando a fibrose

miocárdica. Esses e outros neuro-hormônios levam a um aumento da pré-carga e

pós-carga, o que aumenta o estresse sobre a parede do ventrículo, provocando um

aumento da carga de trabalho do coração que resulta na diminuição da

contratilidade das miofibrilas.

A AVP é um hormônio antidiurético, potente vasoconstritor endógeno que atua

nos túbulos coletores renais sendo responsável pela retenção de água, de sódio,

regulação da osmolaridade plasmática e potencializar a vasoconstrição induzida pela

noradrenalina e angiotensina II. O peptídeo natriurético atrial (APN) e o peptídeo

natriurético cerebral (BNP) são hormônios produzidos pelas células do músculo

atrial, mas BNP também pode ser produzido pelos ventrículos. Os peptídeos

natriuréticos contrabalançam parcialmente os efeitos vasoconstritores do SNS, do

SRAA, AVP e a ação vasoconstritora endógena dos rins.

A contratilidade diminuída irá resultar em um aumento no volume sanguíneo

término-diastólico no ventrículo, estirando as fibras musculares e aumentando o

tamanho do ventrículo. Com esse aumento do ventrículo, aumenta ainda mais o

estresse sobre a parede ventricular, somando a carga de trabalho do coração. Para

compensar a carga de trabalho aumentada, o coração aumenta a espessura do

músculo cardíaco (hipertrofia ventricular), resultando em uma proliferação anormal

69

das células miocárdica, ou seja, em uma remodelação ventricular. Na ICD nenhum

mecanismo compensatório do organismo consegue fazer o coração enfraquecido

bombear um DC normal. Consequentemente o DC não consegue recuperar a função

renal ocasionando uma continua retenção de líquido, desenvolvendo

progressivamente edema. Nesse sentido, a incapacidade de o DC jamais subir ao

nível crítico necessário para a função renal normal resulta em retenção progressiva

de líquido, o que causa elevação progressiva da pressão atrial direita até que

finalmente o coração está tão estirado ou tão edemaciado que se torna incapaz de

bombear mesmo quantidades moderadas de sangue e, portanto, falha

completamente. Pacientes com ICD podem evoluir também para tromboembolia

devido apresentar mobilidade diminuída e circulação prejudicada. Dentre os

problemas tromboembólicos a embolia pulmonar é o que mais ocorre em pacientes

com IC. Os coágulos de sangue podem formar-se nas veias profundas das pernas e

embolizar para os vasos pulmonares, obstruindo-os impedindo o suprimento

sanguíneo para partes do pulmão.

Outra complicação que pode ocorrer na IC é o derrame pericárdico por

acúmulo de líquido no saco pericárdico. Dependendo do volume e da velocidade de

acúmulo do fluido no pericárdio, pode evoluir clinicamente de forma silenciosa. No

entanto, o rápido acúmulo pode levar acentuadamente a pressão intrapericárdica,

gerando tamponamento cardíaco. A IC pode provocar uma parada cardíaca que

ocorre com a cessação súbita da circulação sistêmica e geração de impulsos

elétricos. Pode ser causada por um evento elétrico cardíaco ou quando não existe

nenhum ritmo cardíaco (assistolia). Pode ocorrer também quando a atividade elétrica

está presente, mas não há contração cardíaca ou volume circulante ineficaz, sendo

chamado de Atividade Elétrica sem Pulso (AESP), como também o paciente pode

apresenta Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular (TV).

O tratamento da IC no APH depende da identificação precoce do quadro de

descompensação. Diversos medicamentos estão indicados para o tratamento da

insuficiência cardíaca sistólica, como: inibidores da ECA (enzima conversora de

angiotensina), bloqueadores do receptor de angiotensina II, hidralazina e dinitrato de

isossorbida, betabloqueadores, diuréticos, digitálicos, cardiotônicos e bloqueadores

dos canais de cálcio. Hidralazina e dinitrato de isossorbida são mais uma alternativa

para pacientes que não podem fazer uso de inibidores da ECA. Os nitratos

ocasionam dilatação venosa, reduzindo o retorno venoso para o coração e

70

diminuindo a pré-carga. A RVS e a pós-carga ventricular esquerda são diminuídas

com o uso de hidralazina.

As intervenções do enfermeiro do APH na IC são: elevação do decúbito,

oferta de oxigênio suplementar, monitoramento da oximetria de pulso, monitorização

cardíaca continua, administração e monitoramento dos efeitos dos medicamentos,

avaliação das funções cardiovascular e respiratória e monitoramento da diurese.

Uma via final muito comum na IC é choque cardiogênico, definido como

colapso circulatório, com consequente hipoperfusão tecidual e alterações em todos

os sistemas corporais. Pacientes com PA sistólica < 90 mmHg ou 30 % abaixo da

PA basal, associada a evidências de má perfusão tissular periférica, rebaixamento

do nível de consciência, oligúria, acidose metabólica (HCO3 < 20 mEq, pH < 7,3, BE

< 0), hiperlactatemia ou alterações isquêmicas ao ECG, estão por definição

chocados. É classificado do ponto de vista fisiopatológico em: quantitativo

(cardiogênico, hipovolêmico, obstrutivo) e qualitativo ou distributivo (tóxico, séptico,

anafilático, neurogênico), com diferenças no mecanismo deflagrador. O choque

obstrutivo ocorre pela diminuição do enchimento diastólico relacionada diretamente

ao tamponamento cardíaco, ou indiretamente ao aumento da pós-carga do

ventrículo direito com disfunção sistólica deste, dificultando enchimento do ventrículo

esquerdo, levando à diminuição do débito cardíaco (DC) e choque.

O choque cardiogênico cursa com dano miocárdico direto, daí ocorre

disfunção sistólica, diastólica, ou ambas, podendo até mesmo haver ausência de

disfunção miocárdica absoluta, como no caso de insuficiência mitral aguda, levando

à diminuição do DC e choque. As principais causas do choque cardiogênico são:

aumento da pós-carga (estenose aórtica), sobrecarga volumétrica (insuficiência

aórtica), dificuldade de enchimento ventricular (estenose mitral), disfunção

ventricular (infarto agudo do miocárdio), arritmias (taquicardia supraventricular).

Todos estes mecanismos deflagradores do choque cardiogênico acabam levando à

depressão miocárdica e insuficiência cardíaca, bem como redução ou má

distribuição do volume intravascular. Por fim, ocorre diminuição da RVS e da

resistência vascular pulmonar (RVP) e função capilar anormal. A disfunção

ventricular leva à redução do volume circulante e da PAM, ativando barorreceptores

e quimiorreceptores, liberando catecolaminas que acarretam aumento da descarga

simpática e consequentemente, da FC, da contratilidade miocárdica, do tônus

venoso, arterial e do volume intravascular. A redução do fluxo sanguíneo sistêmico e

71

a liberação de receptores simpáticos renais ativam o sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA), aumentando a vasoconstricção, a reabsorção de sódio e água.

A distensão atrial promove a liberação de Peptídeo Natriurético Atrial (PNA), que

tentará modular os efeitos anteriores reduzindo a formação de renina, aumentando a

excreção de sódio e água. Finalmente, ocorre a liberação central de hormônio

antidiurético (ADH) com consequente aumento da vasoconstricção, retenção de

sódio e água que gera aumento da pós-carga que agrava a disfunção ventricular.

O aumento do tônus vasomotor simpático, devido à liberação de

neurohormônios adrenérgicos (NHA), bem como pela ação da adrenalina, na

tentativa de elevar a PAM, também contribuem para piora da função ventricular pela

sua ação tóxica sobre o miocárdio e esgotamento de seus receptores. Outros

mediadores químicos também estão envolvidos como a endotelina, mais potente

vasoconstrictor, que tem seus níveis relacionados com maior mortalidade,

instabilidade hemodinâmica, congestão pulmonar e infarto agudo do miocárdio. O

fator de relaxamento endotelial, o óxido nítrico, é um potente vasodilatador, e

também está envolvido na fisiopatologia. Todos esses metabólitos vasoativos são

também responsáveis pela modulação do tônus vasomotor, podendo suas

concentrações variarem durante a evolução do estado de choque. A autorregulação

leva a diminuição do fluxo sanguíneo para pele, intestino, musculatura esquelética,

priorizando o coração, rins e cérebro.

O final desta cascata fisiopatológica poderá ser a falência múltipla de órgãos,

incluída circulo vicioso do choque cardiogênico, caso não haja reperfusões

miocárdica e sistêmica mantidas. Estes eventos constituem o estágio progressivo, o

segundo do estado de choque. A diminuição do DC e da PAM provoca hipoperfusão

sistêmica, com redução da nutrição e hipóxia celular cardíaca e sistêmica, estase

sanguínea, falha dos mecanismos reguladores da microcirculação, lesão renal

aguda, ruptura dos elementos figurados do sangue, coagulação intravascular local e

ou disseminada, ativação e liberação de neutrófilos e mediadores inflamatórios como

interleucinas e fator de necrose tumoral (TNF).

O tratamento do choque no APH passa pela identificação de sua causa,

suporte ventilatório e circulatório, bem como uso de drogas vasoativas como

noradrenalina, dopamina e dobutamina. São necessários também alguns cuidados

essenciais como balanço hídrico rigoroso, monitorização cardíaca continua.

72

4.1.3.9 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nos Distúrbios Elétricos

do Ritmo Cardíaco

Apenas dois estudos abordaram os Distúrbios do Ritmo Cardíaco (DRC), cuja

designação é mais apropriada do que o termo arritmia, comumente empregado,

tendo em vista que o mesmo significa ausência de ritmo, o que não corresponde à

realidade para a quase totalidade dessas doenças. Neste item trabalhamos com os

seguintes autores: (SILVA et al., 2014; TRAEBERT et al., 2017).

Sob a denominação de DRC, encontram-se alterações cuja gravidade nem

sempre caracterizam urgência ou emergência. Nesta revisão, foram incluídos os que

necessitam de abordagem imediata, no contexto da sala de urgência, bem como no

APH. As disritmias podem caracterizar, do ponto de vista clínico, desde situações

assintomáticas até outras muito graves, como a parada cardíaca. No primeiro

contexto, o distúrbio pode ser identificado por acaso, quando o paciente é avaliado

por outra queixa não relacionada. O amplo espectro de DRC permite que possam

existir problemas que não necessitem de tratamento e, também, distúrbios que o

exigem de imediato, devido ao risco de evolução para situação mais crítica. Como

regra, duas situações exigem cuidados imediatos: taquicardias ventriculares

sustentadas e bloqueios atrioventriculares de alto grau.

A principal complicação desses distúrbios é a diminuição do DC efetivo, que

pode ser sentida em diversos sistemas. É natural que o sistema cardiovascular

procure se adaptar frente à alteração hemodinâmica, pois a sua integridade é de

fundamental importância no quadro clínico. Embora a bomba cardíaca tenha papel

crucial no processo, a adaptação envolve outros componentes, como a resistência

vascular periférica (RVP), determinada pelo tônus vascular. Vários antiarrítmicos

afetam essa resistência, como os bloqueadores dos canais de cálcio, ou o

inotropismo cardíaco como os betabloqueadores.

As principais intervenções de enfermagem no APH nos DRC são: exame

físico cardiovascular e monitorização cardíaca continua. O julgamento clínico visa

associar o distúrbio do ritmo com o estado hemodinâmico do paciente, pois esse é o

“divisor de águas” dos protocolos terapêuticos nas taquicardias e bradicardias. Se o

paciente estiver estável, a cardioversão (nas taquicardias) é química. Na presença

de instabilidade, a cardioversão é elétrica. Nas bradicardias, a elevação da FC

quando o paciente está estável, deve ser feita com medicamento, como a atropina.

73

Em caso de instabilidade, a indicação é de marcapasso transcutâneo.

No APH, a avaliação da integridade do sistema cardiovascular pode ser

limitada, haja vista a impossibilidade de se obter exames de maior complexidade.

Deve-se valorizar, portanto, a contribuição da anamnese e do exame físico.

Pacientes com história e sinais clínicos de insuficiência cardíaca, infarto agudo do

miocárdio ou miocardiopatias, apresentam, provavelmente, menor capacidade de

adaptação e devem ser conduzidos com maior cuidado. Paralelamente à definição

da etiologia e ao grau de acometimento cardíaco, outra preocupação deve ser a de

documentá-lo o melhor possível, o que pode ser efetuada pelo eletrocardiograma de

doze derivações. Recursos adicionais, como o aumento da velocidade do

eletrocardiógrafo ou o aumento da amplitude dos complexos, podem favorecer a

interpretação.

Algumas considerações devem ser feitas quanto ao emprego dos

medicamentos antiarrítmicos como: indicação, farmacocinética e farmacodinâmica,

mecanismo de ação e atenção aos efeitos deletérios. Várias situações clínicas

podem se manifestar como taquicardias. Na vigência de instabilidade, o tratamento,

qualquer que seja a etiologia da taquicardia, será a cardioversão elétrica que

consiste da aplicação de um choque elétrico no tórax do paciente, por meio de duas

pás apoiadas no tórax, uma paraesternal direita e a outra abaixo do mamilo

esquerdo.

As células cardíacas do nó sinusal ou sinoatrial são as primeiras a se

despolarizarem, logo, a ideia do procedimento é que elas assumam o controle do

ritmo cardíaco. O procedimento é doloroso, devendo ser precedido de sedação. Tem

alta eficácia e é o procedimento de escolha para pacientes instáveis, embora tenha o

potencial de desencadear fibrilação ventricular, caso o choque seja aplicado durante

o período refratário da repolarização ventricular (Onda T). Para diminuir essa

possibilidade, os cardioversores sincronizam o choque com o Complexo QRS do

paciente.

Do ponto de vista clínico, são ditas ventriculares todas as taquicardias

originadas abaixo da divisão do feixe de His-Purkinje e, supraventriculares, as

geradas nos átrios. A diferenciação entre os dois tipos de taquicardias pode ser

obtida pela largura do complexo QRS (o normal é de 0,12 a 0,20 segundos), pois os

distúrbios originados nos ventrículos difundem-se para o restante da massa

ventricular pelos sincícios das células ventriculares, retardando o processo de

74

condução e implicando em alargamento do QRS. Já os distúrbios supraventriculares

são conduzidos ao ventrículo pelo sistema de His-Purkinje, células altamente

especializadas, que permitem uma velocidade muito superior de propagação do

estímulo elétrico, o que implica em complexos QRS estreitos (menores que 0,12

segundos).

A história clínica auxilia na diferenciação, e a diferenciação eletrocardiográfica

é difícil. Outras técnicas podem ser úteis: a manobra vagal e o uso de adenosina

endovenosa. A mais conhecida e de maior utilidade clínica é a massagem do seio

carotídeo, que consiste em estímulo do seio carotídeo, inicialmente à direita e, em

caso de insucesso, à esquerda (nunca simultaneamente), no intuito de estimular, via

conexões pontinas, o nervo vago, ocasionando diminuição da passagem do estímulo

cardíaco pelo nó atrioventricular.

Antes de se tentar manobra vagal, deve-se auscultar as carótidas em busca

de sopros e obstruções por placas de ateroma, que implica em risco de

tromboembolismo cerebral, o que constitui contraindicação. A segunda técnica é o

uso de adenosina endovenosa. A primeira dose deve ser administrada em bolus, e a

segunda em bomba de infusão. A cessação da taquicardia após uma das duas

técnicas implica que o mecanismo de ação seja o de reentrada. A ausência de

resposta, no entanto, não descarta a possibilidade. Nos pacientes estáveis

hemodinamicamente, em caso de não reversão com a manobra vagal ou adenosina,

o próximo passo é a administração de um fármaco antiarrítmico, preferencialmente a

amiodarona. Em pacientes com bomba cardíaca preservada, pode-se utilizar

betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio.

As Taquicardias Ventriculares (TV) apresentam complexos QRS largos ao

ECG e tratam-se de DRC potencialmente letais e que devem ser revertidos

prontamente. A cardioversão elétrica é indicada nos casos em que o paciente não

apresente critérios de instabilidade. Nos pacientes estáveis, realizar tentativa com

medicações antiarrítmicas, e a escolha do antiarrítmico depende de dois fatores: tipo

de taquicardia e função ventricular. A amiodarona vem se destacando como um

antiarrítmico seguro nas taquicardias tanto supra quanto ventriculares. É importante

ressaltar que seu uso é facultado em todos os tipos de taquicardia, com exceção da

taquicardia polimórfica em que se suspeita de intervalo QT prolongado. O tratamento

das bradicardias segue as mesmas considerações gerais, sendo também

fundamental considerar se o distúrbio detectado é o responsável pelos sinais e

75

sintomas e se ele é primário ou secundário. As bradicardias podem implicar em

comprometimento do débito cardíaco, e seu tratamento depende de dois fatores: da

presença de instabilidade e do tipo de distúrbio de ritmo. A presença de instabilidade

hemodinâmica indica que a intervenção deve seguir a seguinte ordem de prioridade:

atropina, marcapasso transcutâneo, dopamina, epinefrina e isoproterenol. O

marcapasso transcutâneo é um dispositivo acoplado a alguns cardioversores que,

por meio de placas adesivas ao tórax, em posições similares às da cardioversão,

permite a captura do ritmo cardíaco pela estimulação elétrica seriada.

O monitor cardíaco usado no APH é de fácil colocação e manuseio, seguindo

as mesmas orientações fornecidas para o uso dos cardioversores. Administração de

medicamentos e uso do marcapasso transcutâneo, nas bradicardias sintomáticas

(instáveis), é considerado como uma “ponte” até a colocação do marcapasso

transvenoso provisório. Os objetivos do tratamento dos DRC são: controle da FC,

reversão para o ritmo sinusal e prevenção de fenômenos tromboembólicos. Para se

obter tais objetivos, deve-se avaliar se o paciente está instável ou não, função

ventricular, presença de pré-excitação e duração do distúrbio. Pacientes

hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos imediatamente à cardioversão

elétrica. Se a duração da disritmia for maior do que 48 horas, há risco aumentado de

fenômenos tromboembólicos, limitando o uso de medicações que revertam para

ritmo sinusal. Nesses casos, se o paciente estiver estável, o objetivo deve ser

controle da frequência e a anticoagulação. Para tais fins, pode-se utilizar

betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, se a função ventricular for

preservada, e digoxina, diltiazem e amiodarona, caso se encontre deprimida.

Não existe uniformidade no desenho desses aparelhos, devendo o enfermeiro

conhecer bem o cardioversor disponível no serviço de emergência onde se está

atuando, uma vez que pode implicar em retardo no atendimento e dano para o

paciente. São necessários, também, procedimentos de segurança para a utilização

do aparelho como: certeza de que o operador, ou qualquer outra pessoa, não esteja

em contato com o paciente antes de se liberar o choque.

No APH, o enfermeiro deve se preocupar em determinar se o distúrbio do

ritmo é, ou não, responsável pelos sintomas, e se deve ou não ser tratado. A

terapêutica das taquicardias estáveis, geralmente, envolve a utilização de fármacos

antiarrítmicos. Por todo o exposto, deve-se, sempre, esclarecer se a disritmia não

seja secundária a outra afecção. Na maioria dessas situações, a correção do fator

76

precipitante corrigirá, também, o DRC.

4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS JUÍZES DA VALIDAÇÃO TEÓRICA

Inicialmente foi realizada a caracterização dos juízes de conteúdo descrita na

Tabela 3 e os juízes técnicos descrita na Tabela 4. Para efeito de preservação do

anonimato dos participantes, os juízes de conteúdo JC, seguidos de um algarismo.

Já os juízes técnicos estão identificados pela sigla JT, também seguidos de um

número sequencial.

Tabela 3 – Caracterização dos juízes de conteúdo. Mossoró-RN, 2017.

Pseudônimo

Idade

em

anos

Sexo Titulação

Tempo de

Experiência

Profissional

em anos

Pontuação

obtida no

sistema de

classificação

de juízes

Estado

da

federação

JC1 43 Masculino Doutor 20 9

RJ

JC2 34 Masculino Doutor 11 7

RN

JC3 30 Feminino Doutor 8 8 RS

JC4 36 Feminino Doutor 11 5 GO

JC5 33 Masculino Doutor 8 6 RN

JC6 41 Feminino Doutor 21 7 RJ

JC7 31 Masculino Doutor 9 5 RN

JC8 34 Masculino Doutor 10 7 MS

JC9 33 Masculino Doutor 10 6 PB

JC10 51 Feminino Doutor 20 6 CE

JC11 29 Feminino Doutor 2 8 RJ


Os juízes de conteúdo são docentes universitários de vários estados do Brasil

que avaliaram o instrumento produzido neste estudo. Consideraram o mesmo como

válido e sugeriram várias contribuições. A idade dos juízes variou de 29 a 51 anos e

o tempo de experiência na docência está entre dois e 21 anos. Todos obtiveram

pontuação acima do mínimo no sistema de classificação de juízes, exceto um que

somente obteve o limite inferior.

77

Tabela 04 – Caracterização dos juízes técnicos. Mossoró-RN, 2017

Pseudônimo

Idade

em

anos

Sexo Titulação

Tempo de

Experiência

Profissional

em anos

Pontuação

obtida no

sistema de

classificação

de juízes

Estado

da

federação

JT1 30 Masculino Especialista 3 7

RN

JT2 31 Masculino Especialista 7 6 RN

JT3

50 Feminino Especialista 28 9

RN

JT4

42 Masculino Especialista 9 6

PB

JT5


PB

JT6


CE

JT7

35 Feminino Mestre 10 8

CE

JT8 31 Feminino Especialista 4 8 RN

JT9

29 Feminino Especialista 6 7,5

RN



JT12 37 Feminino Especialista 14 6,5 RN

JT13 34 Masculino Especialista 9 7 PB

JT14 33 Feminino Especialista 6 7

6

PB



JT17 35 Masculino Especialização 10 6,5 RN

JT18 31 Masculino Mestrado 10 7 PB

JT19 35 Masculino Especialista 10 6 CE

JT20 31 Masculino Graduação 6 5 CE

JT21 38 Feminino Especialista 13 6 CE


Os juízes técnicos são enfermeiros dos estados do Rio Grande do Norte,

Paraíba e Ceará que avaliaram o instrumento produzido neste estudo. Consideraram

o mesmo como válido e sugeriram várias contribuições. A idade dos juízes variou de

29 a 50 anos e o tempo de experiência na assistência está entre dois e 28 anos.

78

Todos obtiveram pontuação acima do mínimo no sistema de classificação de juízes,

exceto dois obtiveram pontuação mínima.

4.3 VALIDAÇÃO TEÓRICA DA DECAPHA

4.3.1 Validação do instrumento como um todo

Chamamos de validação teórica a avaliação realizada pelos juízes de

conteúdo e pelos juízes técnicos. Na validação de conteúdo utilizou-se o Índice de

Validade de Conteúdo (IVC) para os dois grupos de juízes. Foram consideradas as

respostas concordo totalmente (quatro pontos), concordo parcialmente (três pontos),

fez-se a somatória dos valores dos itens que alcançaram três e quatro pontos e

dividiu-se o total pelo número de juízes. Valores acima de 0,80 indicam pertinência e

boa qualidade do item julgado (GUIMARÃES; HADDAD; MARTINS, 2015).

Houve a primeira apreciação pelos dois grupos de juízes (JC e JT) logo após

o instrumento ter sido construído por meio da RIL. Os julgadores sugeriram

alterações que foram realizadas. Em seguida, a diretriz passou pela segunda

avaliação pelos mesmos JC e JT. Essas etapas aconteceram no período de 45 dias.

No retorno do segundo julgamento, o instrumento obteve IVC, CCI e índice Kappa

todos satisfatórios.

Os resultados do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e o Índice

Kappa do instrumento (Apêndice D) estão apresentados a seguir.

Tabela 5 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) do

instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes de

conteúdo (n=11).

Mossoró-RN, 2017

Aspectos CCI Intervalo de confiança 95%

Inferior Superior

Pertinência teórica 0,889 0,830 0,931

Consistência 0,833 0,750 0,895

Clareza 0,881 0,818 0,926

Objetividade 0,889 0,830 0,931

79

Simplicidade 0,811 0,701 0,885

Vocabulário 0,844 0,766 0,902

Aplicabilidade

clínica 0,814

0,717 0,884


Valores do CCI entre 0,4 e 0,75 são considerados satisfatórios e acima de

0,75 são excelentes (LAUREANO, 2011). Logo, os quesitos pertinência teórica (o

instrumento apresenta relevância teórica), consistência (o conteúdo representa

profundidade suficiente para compreensão da questão), clareza (expressando de

forma clara, simples e inequívoca), objetividade (permite resposta pontual),

simplicidade (o item expressa uma única ideia), vocabulário (palavras escolhidas

sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade clínica (o instrumento pode ser aplicado

nas intervenções) do instrumento (Apêndice D) estão com confiabilidade e

homogeneidade consolidadas estatisticamente na avaliação dos juízes de conteúdo.

Segue a avaliação dos juízes técnicos.

Tabela 6 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) do

instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes técnicos

(n=21). Mossoró-RN, 2017

Aspectos CCI Intervalo de confiança 95%

Inferior Superior

Pertinência teórica 0,950 0,930 0,967

Consistência 0,954 0,936 0,970

Clareza 0,954 0,936 0,970

Objetividade 0,998 0,997 0,999

Simplicidade 0,954 0,936 0,970

Vocabulário 0,957 0,939 0,971

Aplicabilidade

clínica 0,957

0,939 0,971


80

Conforme está exposto na Tabela 6, os valores do CCI estão acima de 0,75,

logo são considerados excelentes. Desse modo, os quesitos pertinência teórica (o

instrumento apresenta relevância teórica), consistência (o conteúdo representa

profundidade suficiente para compreensão da questão), clareza (expressando de

forma clara, simples e inequívoca), objetividade (permite resposta pontual),

simplicidade (o item expressa uma única ideia), vocabulário (palavras escolhidas

sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade clínica (o instrumento pode ser aplicado

nas intervenções) do instrumento (Apêndice D) estão com confiabilidade e

homogeneidade consolidadas consolidada estatisticamente na avaliação dos juízes

técnicos.

O índice Kappa geral de adequabilidade do instrumento (Apêndice D) foi de

0,791 para os juízes de conteúdo e obteve valor 1,0 na avaliação dos juízes

técnicos, o que demonstra boa adequabilidade do instrumento.

4.3.2 Validação teórica da primeira parte da Diretriz: segurança da cena e

anamnese

Neste bloco, são analisados dos valores do Índice de Validade de Conteúdo

(IVC) de cada item do instrumento na primeira apreciação e na segunda (após as

sugestões dos juízes). O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à

representatividade da medida em relação ao conteúdo abordado. O IVC para cada

item é calculado dividindo-se o número de juízes que valoraram o item com escore

de extrema relevância ou relevante (em uma escala ordinal de irrelevante a extrema

relevância) pelo total de juízes. O cálculo resulta na proporção de juízes que

julgaram o item válido. O IVC para o instrumento todo é calculado dividindo-se o total

de itens que receberam um IVC de 0,80 pelo número total de itens do instrumento,

sendo o valor de 0,80, o coeficiente recomendado para entender que o item tem

consistência teórica (TIBÚRCIO, 2013).

O instrumento na primeira apreciação contava com 25 itens (Apêndice C) e

obteve IVC como um todo de 0,52. Foram realizadas alterações sugeridas pelos

juízes (técnicos e de conteúdo) conforme Apêndice D. O IVC do instrumento como

um todo no segundo julgamento foi de 0,92, o que, de acordo com a literatura, indica

validade de conteúdo do instrumento.

81

A primeira orientação da Diretriz é: Verifique se a cena está segura. Se a

mesma estiver segura, pode se aproximar e realizar o atendimento. Caso contrário,

não se aproxime e acione serviços auxiliares como Corpo de Bombeiros, Polícia

Militar, Companhia Elétrica, Defesa Civil, entre outros (DE SOUZA; SOUSA; COSTA,

2015).

Este item não constou no instrumento na primeira passagem pelos juízes. Foi

inserido por sugestão de oito deles. Na segunda passagem, ele obteve IVC 0,90,

sendo considerado adequado por dez JC (90,9%) e um juiz (9,1%) sugeriu alteração.

Já 100 % dos JT julgaram como adequado, consolidando IVC 1,0.

O primeiro Princípio de Ouro do APH é, antes de socorrer a vítima, a

primeira preocupação da equipe deve ser com a segurança da cena, com o intuito

de evitar um novo acidente, ou que o paciente sofra maiores danos. Essa atitude

livra os profissionais de quaisquer situações perigosas. Os socorristas devem avaliar

todos os perigos possíveis da cena, como, por exemplo, fogo, linhas elétricas

caídas, explosivos, materiais perigosos, incluindo fluidos corporais, tráfegos de

veículos, inundações e armas. Uma estratégia que pode auxiliar é descer da

ambulância com as luvas na mão, daí o profissional avalia a cena enquanto calça as

mesmas (DE SOUZA; SOUSA; COSTA, 2015).

A segunda orientação da Diretriz é: Realize a anamnese. Esta etapa deve ser

realizada concomitante à abordagem primária, pois a mesma deve ser direcionada

para história da doença cardiovascular. Salvo pouca habilidade para conseguir fazer

duas etapas ao mesmo tempo (LASATER; RUEDEN, 2003).

Na primeira apreciação, esse item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT.

Foi considerado adequado por apenas seis JC (54,5%) e por dezesseis JT (71,4%),

quatro sugeriram alterações (36,4%) dos JC e por seis JT (28,6%) e julgado

inadequado por um JC (9,1%). Nenhum JT avaliou como inadequado. Foram

realizadas alterações como: adequação da linguagem do profissional ao nível

intelectual do paciente/cuidador, bem como direcionar as perguntas para sinais e

sintomas cardiovasculares. Na segunda, este item obteve IVC 1,0 pelos JT e 0,90

pelos JC. Apenas um julgador avaliou o item como adequado com alterações.

A seguir seguem exemplos/sugestões de perguntas a serem realizadas.

Pergunte ao paciente pela presença de dor torácica ou epigástrica e há quanto

tempo. Lembre-se de adequar sua linguagem ao nível intelectual e cognitivo do

82

paciente e de seus familiares e cuidadores em todos os momentos de comunicação

(ARAÚJO, 2008).

Se Sim, pergunte pela qualidade da dor (queimação, aperto, em forma de

pontada, difusa, se sente dor em repouso, se melhora ou piora com a respiração ou

posição no leito, ou se está relacionada com esforço físico). A dor precordial típica

acontece em forma de queimação ou aperto retoresternal e irradia para a face

esquerda mandíbula. Em diabéticos, esse sintoma costuma se manifestar como mal-

estar difuso e com pouca ou nenhuma sensação dolorosa. Por fim, investigue se ela

irradia para alguma parte do corpo. Fique atento para relatos de dor epigástrica, uma

vez que também pode confundir o paciente ou o profissional com sensação de

plenitude abdominal. (CAVEIÃO et al., 2014).

Dor torácica em forma de pontada, ou que piora com a respiração sugere

inflamação pleurítica, tromboembolismo pulmonar ou dissecção de aorta. (CAVEIÃO,

et al., 2014).

Investigue se o paciente é obeso, sedentário, dislipidêmico, tabagista e

etilista. Pergunte ao paciente ou ao cuidador pelo uso de medicamentos. Se sim,

pergunte se ele sabe os nomes dos mesmos. Se ele souber e poder responder,

anote. Caso contrário, pergunte a um familiar ou cuidador. Se considerar que facilita

a obtenção da informação, cite alguns medicamentos como exemplo. Quando estiver

com a informação, avalie os efeitos dos medicamentos em uso no sistema

cardiovascular, bem como efeitos diferenciais e confundidores como dor epigástrica.

(DOMINGUES et al., 2011).

Pergunte ao paciente (ou ao cuidador/acompanhante, se for o caso) pela

presença de: náuseas, vômitos, vertigem, sudorese, pele fria, tontura, síncope,

palpitação, sensação de plenitude abdominal, fadiga, arritmias e dispneia que piora a

noite. Em caso de resposta positiva para algum sinal ou sintoma do item

anterior, pergunte ao paciente pela duração dos mesmos até o momento do

atendimento. Pergunte também se esses sinais e sintomas aconteceram também em

outras ocasiões fora ao momento atual de atendimento (DOMINGUES, 2011).

4.3.3 Validação teórica da segunda parte da diretriz: exame físico e condutas

terapêuticas de enfermagem no APH em urgências e emergências

cardiovasculares no adulto

83

Realize a avaliação primária, que deve ser feita na cena (casa do paciente, na

rua, etc.) ou no hospital de origem em caso de remoção interhospitalar. No exame

primário tudo que é patológico deve ser tratado de imediato à medida que for

identificado na ordem de prioridade: avaliação da responsividade e sequência

mnemônica A-B-C-D (A: vias aéreas - B: ventilação – C: circulação – D: estado

neurológico). Essa sequencia muda somente nos casos de PCR (DRACUP et al.,

2006).

Este item não constava no instrumento na primeira apreciação pelos juízes.

Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. No segundo momento de avaliação

obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, e foi considerado adequado por 100%

dos juízes de conteúdo e técnicos.

O primeiro passo é a AVALIAÇÃO DA RESPONSIVIDADE - chame o

paciente tocando seus ombros com força. Verifique simultaneamente a expansão

torácica (DRACUP et al., 2006). Este item não constava no instrumento na primeira

passagem pelos julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na

segunda passagem obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, e foi considerado

adequado por 100% dos JC e JT.

Em relação à responsividade, avalie o paciente e baseie suas condutas como

indicado a seguir:

➢ Se não responsivo e sem movimentos respiratórios: cheque pulso central

em até dez segundos. Se não responsivo e pulso ausente: inicie a RCP de

acordo com o tópico referente à PCR nesta Diretriz (GONZALEZ, 2013).

➢ Se não responsivo, com pulso presente e sem respiração: Abra as vias

aéreas com manobra manual de hiperextensão do pescoço e elevação da

mandíbula. Aplicar uma insuflação com dispositivo bolsa-válvula-máscara. A

insuflação de boa qualidade deve ser de um segundo e obter visível elevação

do tórax (GONZALEZ, 2013).

Precocemente instalar suprimento de O2 com alto fluxo (10 a 15 l/min) na

bolsa válvula-máscara utilizando a técnica C-E (com os dedos indicador e polegar

faz um “C”- que envolve a máscara do dispositivo- e com os dedos médio, anelar e

mínimo faz um “E” – que envolve a mandíbula do paciente) com efetiva vedação.

Considerar a instalação da Cânula orofaríngea (COF) (ARAÚJO et al., 2008).

Na persistência da Parada Respiratória (PR), realize uma insuflação de boa

qualidade a cada cinco a seis segundos (10 a 12/min). Verificar a presença de

84

pulso a cada dois minutos. Na ausência de pulso iniciar RCP com

compressões torácicas eficientes. Assim que possível, participe da instalação de

dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação orotraqueal.

Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil. Confirme efetiva

ventilação por meio de ausculta pulmonar e expansibilidade torácica e fixar o

dispositivo escolhido. Após instalação da via aérea avançada realizar dez

insuflações/minuto (uma a cada seis segundos) e checar o ritmo a cada dois

minutos. Manter atenção para a ocorrência de PCR. Recomenda-se a instalação

acesso venoso periférico ou intraósseo (BERGLUND et al., 2015).

➢ Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios:

garantir a permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório; lateralizar a

cabeça do paciente, aspirar secreções das vias aéreas, verificar PA, FC, ritmo

cardíaco, checar pulsos, considerar elevação de MMII em caso de hipotensão e

suporte de O2 (BERGLUND et al., 2015).

➢ Se responsivo, prosseguir avaliação secundária e demais condutas

terapêuticas.

Este item não constava no instrumento na primeira passagem pelos

julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda passagem

obteve IVC 1,0 nos dois grupos de juízes, e foi considerado adequado por 100% dos

JC e JT.

Em caso de PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA a sequência mnemônica

passa a ser C-A-B (Paciente irresponsivo ao estímulo, com respiração agônica

(gasping) ou ausente, sem pulso central palpável). Posicione o paciente em decúbito

dorsal em superfície plana, rígida e seca. As compressões torácicas devem ser

realizadas com os braços esticados e sobre o esterno do paciente. Para estabelecer

o local correto posicione dois dedos acima do apêndice xifoide do paciente. Lembre-

se de não flexionar os seus braços para garantir efetividade das compressões

(BERGLUND et al., 2015).

O paciente deve estar sobre superfície rígida. Se você encontrar o paciente

sobre uma cama ou em rede de dormir, retire-o com ajuda de outras pessoas e o

coloque no chão. Em caso de o paciente entrar em PCR dentro da viatura, colocar

sob suas costas uma prancha rígida ou outro instrumento que forneça essa

característica (ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006).

85

Se você estiver em Unidade de Suporte Básico de Vida, solicite que um de

seus companheiros chame a equipe de Suporte Avançado de Vida. A equipe de

Suporte Básico de Vida deve iniciar as compressões torácicas com o mínimo de

interrupções possível. É tanto que não deve mais parar as compressões para

checar o pulso e também para instalar o desfibrilador (Desfibrilador Externo

Automático (DEA) para as viaturas de suporte básico e desfibrilador manual com

monitor para as viaturas de suporte avançado). A equipe de Suporte Básico de

Vida só deve interromper as compressões em caso de o paciente se mexer ou

expressar outro sinal de Retorno da Circulação Espontânea (TRAEBERT et al.,

2017).

Realize compressões e solicite que outro membro da equipe vá até a viatura e

providencie desfibrilador (desfibrilador externo automático - para as viaturas de

suporte básico - e aparelho manual com monitor para as viaturas de suporte

avançado); bolsa de vias aéreas e bolsa de medicamentos (ZANINI; NASCIMENTO;

BARRA, 2006).

Assim que o desfibrilador estiver pronto, posicione as pás de adulto do

desfibrilador no tórax desnudo e seco do paciente. De preferência não interrompa as

compressões, mas se necessário for, interrompa minimamente as compressões

torácicas para a análise do ritmo (TRAEBERT et al., 2017).

Quando o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e conectado à

bala de oxigênio, realize duas insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo

de 30 compressões (de 01 segundo cada e com visível elevação do tórax)

(TRAEBERT et al., 2017).

Os ciclos devem ser de 30 compressões para duas ventilações durante dois

minutos de RCP. A velocidade/frequência recomendada para as compressões

torácicas é de no mínimo 100 e no máximo 120/min (atualizada em relação ao

Mínimo de 100/min). A recomendação confirmada para a profundidade das

compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, duas polegadas (05 cm), mas

não superior a 2,4 polegadas (06 cm). Espere o retorno total do tórax após cada

compressão; não se apoie sobre o tórax após cada compressão (GONZALEZ et

al., 2013).

Quando a equipe de Suporte Avançado de Vida (SAV) chegar ao local, deve-

se providenciar acesso venoso periférico e monitorizar o paciente. O primeiro

medicamento a ser preparado pela equipe de enfermagem é adrenalina (epinefrina).

86

Em seguida, prepare o flush em uma seringa de 20 ml com soro fisiológico ou água

bidestilada. Informe ao médico da equipe que o acesso venoso está pronto e a

adrenalina também. Em caso de impossibilidade de acesso venoso, considere

acesso intraósseo. Aguarde prescrição para administração. Ao administrar, eleve o

membro no qual está o acesso venoso (GONZALEZ et al., 2013).

Instale a monitorização cardíaca e observe o ritmo cardíaco no monitor. Em

caso de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso)

prepare também 300 mg (duas ampolas) de amiodarona. Informe ao médico da

equipe que o referido medicamento está disponível. O intervalo de administração

entre um medicamento e outro é de três minutos (GONZALEZ, et al., 2013).

Em PCR de adultos presenciada por profissional de saúde, quando há um

DEA ou monitor com desfibrilador manual disponível imediatamente, deve-se usar o

desfibrilador antes de iniciar as compressões. Nos demais casos, deve-se

iniciar as compressões enquanto o desfibrilador é obtido e estiver pronto para

uso. Providenciar maletas/bolsas de drogas e de vias aéreas (GONZALEZ et al.,

2013).

Assim que monitorizar o paciente, observe:

➢ Se ritmo CHOCÁVEL [fibrilação ventricular (FV)/ taquicardia ventricular sem

pulso (TVSP)]:

• solicite que todos se afastem do contato com o paciente e certifique-se de que não

há alto fluxo de oxigênio direcionado para o tórax do paciente;

• Providencie o gel condutor e aplique nas pás do desfibrilador. Jamais encoste

uma pá na outra. Ligue o desfibrilador. O mesmo já deverá estar testado desde o

início do plantão. Pergunte ao médico da equipe qual a carga do choque. O mesmo

deve desfibrilar com choque único na potência máxima do aparelho (360 J no

monofásico e 200 J no bifásico);

• Reiniciar imediatamente a RCP após o choque, com ciclos de 30 compressões

para duas insuflações por dois minutos;

• Após dois minutos de compressões e insuflações, checar novamente o ritmo e

substitua o profissional que está realizando as compressões. Se persistir a

FV/TVSP, providencie material e entre em consenso com o médico da equipe para

manejo específico (desfibrilação); e

• Manter os ciclos de RCP ininterruptamente até a vítima apresentar sinais de

circulação (respiração, tosse e/ou movimento) ou por decisão médica.

87

• Após dois minutos ou cinco ciclos de compressões e insuflações, cheque

novamente o ritmo e substitua o profissional que está realizando as

compressões. Se persistir a FV/TVSP, o choque é indicado. Prepare o

cardioversor e as pás. Repita as medidas de segurança. Após o choque,

reinicie o ciclo.

• Nos ritmos chocáveis, a próxima classe de medicamentos é a dos

antiarrítmicos: preferência para amiodarona 300 mg EV (02 ampolas na 1ª

dose) em bolus, seguido de bolus de 20 mL de solução salina a 0,9% e

elevação do membro. Pode ser repetida após três a cinco minutos na

dose de 150 mg (uma ampola a partir da 2ª dose);

• Se amiodarona não disponível, administrar lidocaína: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO (pode ser

repetida após 5 a 10 minutos na dose de 0,5 a 0,75 mg/kg); e

• No caso de PCR secundária a hipomagnesemia ou taquicardia ventricular

polimórfica (Torsades de Pointes), administrar sulfato de magnésio: um a dois

gramos IV/IO diluído em 10 a 20 mL de glicose a 5%.

• Após dois minutos de compressões e insuflações, cheque novamente o ritmo

e substitua o profissional que está realizando as compressões. Se persistir

a FV/TVSP, colabore para a realização do choque e reinicie o ciclo.

• Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou Atividade elétrica

sem pulso: instituir terapêutica para ritmos não chocáveis;

Realize, simultaneamente, os seguintes procedimentos (para qualquer

ritmo):

• Providencie dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação

orotraqueal. Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil, para

não retardar a realização das compressões de boa qualidade;

• Confirme efetiva ventilação por meio de ausculta pulmonar e verificação da

expansibilidade torácica e fixar o dispositivo escolhido;

• Após instalação da via aérea avançada, manter compressões torácicas contínuas

na frequência de 100 a 120/min sem pausas para as insuflações;

• Realize dez insuflações/min (uma a cada seis segundos não sincronizadas)

e checar o ritmo a cada dois minutos;

• Instale eletrodos do monitor e acesso venoso periférico ou intraósseo;

88

• Investigue causas para possível diagnóstico diferencial e procure, em consenso

com o médico da equipe, tratar as causas reversíveis identificadas [Fatores H (5H –

hipovolemia, hipóxia, acidose, hipotermia, hipo ou hipercalemia) e Fatores 5T –

trombose coronária, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, intoxicação e

tamponamento cardíaco)].

➢ Se o Ritmo for NÃO CHOCÁVEL (assistolia, atividade elétrica sem pulso):

• Reiniciar RCP imediatamente após a análise do ritmo (30 compressões para duas

insuflações), por dois minutos;

• Checar novamente o ritmo; e

• Confirmado ritmo não chocável, iniciar manejo específico.

Pesquise e entre em consenso com o médico da equipe sobre o tratamento

das causas reversíveis de parada cardiorrespiratória (PCR) (5H – hipovolemia,

hipóxia, acidose, hipotermia, hipo ou hipercalemia e 5T – trombose coronária,

tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, intoxicação e tamponamento cardíaco).

Em caso de assistolia, realizar protocolo de linha reta: verificar se existe

algum cabo solto, aumentar o ganho de sinal do monitor (amplitude/potência do

sinal); e checar o ritmo em outra derivação. Confirmada a assistolia, iniciar/reiniciar a

terapêutica especifica para ritmos não chocáveis.

Não há parâmetro de tempo de RCP para a tomada de decisão sobre a

interrupção dos esforços.

Caso o SAV dê apoio a uma equipe de SBV, o médico deverá considerar:

• O ritmo inicial da PCR e a indicação de desfibrilação (com DEA);

• O tempo de PCR e o tempo-resposta da equipe;

• Se a PCR foi assistida pelo solicitante ou pela equipe; e

• A informação de doenças prévias que possam auxiliar o médico na tomada de

decisão quanto à interrupção das manobras.

• Os esforços de RCP devem ser mais persistentes em pacientes que apresentam

hipotermia, overdose de drogas ou outras causas potencialmente reversíveis de

PCR e em pacientes de afogamento.

Viabilize contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento

e/ou unidade de saúde de destino. Registre os achados e procedimentos na

ficha/boletim de ocorrência.

Se houver retorno da circulação, devem ser implementados cuidados pós-

PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP),

89

acesso venoso central e drogas vasoativas, suporte hemodinâmico, monitorização

cardíaca contínua e sondagem vesical. (GONZALEZ, 2013).

Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63, sendo considerado

adequado por sete (63,3%), adequado com alterações por quatro (36,4%) dos JC.

Na opinião dos JT, este item obteve IVC 0,76, sendo considerado adequado por

dezesseis (76,2%), adequado com alterações por cinco (23,8%). Foram efetuadas

as sugestões dos avaliadores, como: mudança na posição do paciente para

intubação e uso de máscara laríngea. Na segunda, o item obteve IVC 0,82 pelos JC

e 0,9 (81,8%) pelos JT, sendo considerado adequado por sete JC (63,3%) e vinte JT

e adequado com alterações por quatro (36,4%) dos JC e um (18,2%) dos JT.

Em caso de paciente responsivo, avalie as Vias Aéreas. Se o paciente

consegue verbalizar sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias.

Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias aéreas pela manobra de

hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift, pois neste estudo só

abordamos urgências e emergências clínicas). Verifique permeabilidade de vias

aéreas em menos dez segundos (DRACUP et al., 2006).

Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for por

material líquido, lateralize a cabeça do paciente, se não houver contraindicação

como suspeita de trauma cervical, e considere necessidade de aspiração de

secreções. Em caso de obstrução por material sólido, tente retirar com os dedos

indicador e médio formando uma pinça, ou utilize pinça cirúrgica. Utilize cânula

orofaríngea nos casos de rebaixamento do nível de consciência. Realize retirada de

próteses se houver (DRACUP et al., 2006).


julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte e dois avaliadores. Na segunda

passagem obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, e foi considerado adequado por

dez (90,9%) dos JC e vinte e um (100%) dos JT, e adequado com alterações por um

(9,1%) dos JC.

Na Respiração, avalie padrão ventilatório, avalie simetria torácica, frequência

respiratória – atentar para bradpneia (risco de PCR) e taquipneia (sinal de estado de

choque). Verifique presença e simetria de murmúrio vesicular (MV). Em caso de

diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, avalie junto com o médico a

necessidade de drenagem torácica. Sendo necessário, prepare o material (ARAÚJO

et al., 2008).

90


julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte e dois avaliadores. Na segunda

passagem obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, e foi considerado adequado por

dez (90,9%) JC e vinte e um (100%) dos JT, e adequado com alterações por um

(9,1%) JC.

Considere a administração de O2 e suporte ventilatório com máscara com

reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos supraglóticos (máscara

laríngea ou combitube) ou IOT. A ventilação com dispositivo bolsa-valva-máscara

realizada quando o paciente NÃO está em PCR, obedece duas regras básicas de

execução, paciente com drive, e sem drive:

➢ Para o paciente sem drive ventilatório: são aqueles que não realizam

expansão torácica, ou seja, estão em Parada Respiratória – PR, nesses

casos realizar uma ventilação a cada cinco ou seis segundos, e a cada dois

minutos, checar se ainda há presença de pulso, visto que a PR, precede a

PCR;

➢ Para o paciente com Drive ventilatório: apresentam movimentos

respiratórios irregulares, com o ritmo (taqui ou bradpneia) e frequência

desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul, exceto gasping. Nesses

casos como o paciente ainda possui a capacidade de inspirar e expirar

(mesmo com dificuldade), as ventilações devem preferencialmente coincidir

com as inspirações (ARAÚJO et al., 2008).

Na avaliação da Circulação, verifique presença de hemorragias externas de

natureza não traumática; pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude,

simetria; tempo de enchimento capilar; pele: coloração e temperatura. Na presença

de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível (ARAÚJO et al.,

2008).

Este item não constava no instrumento na primeira avaliação pelos

julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda avaliação

obteve IVC 1,0 pelos JC e JT, e foi considerado adequado por 100% dos JC e JT.

Em caso de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a

necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas. Verifique existência

de ritmos cardíacos que causam instabilidade hemodinâmica como fibrilação atrial,

taquicardia ventricular e supraventricular. Nestes casos, deve-se preparar para

cardioversão elétrica: expor tórax do paciente, colocar gel condutor nas pás,

91

perguntar ao médico a carga que ele vai utilizar e certificar-se que todos estão

afastados da maca para evitar choque elétrico (GONZALEZ et al., 2013).

No estado neurológico, avalie o nível de consciência pela Escala de Coma

de Glasgow e avalie as pupilas quanto à fotorreatividade e simetria (BERGLUND,

2015).

Este item não constava no instrumento na primeira apreciação pelos

julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda avaliação

obteve IVC 1,0 pelos JC e JT, e foi considerado adequado por 100% dos JC e JT.

O EXAME SECUNDÁRIO é realizado dentro da viatura e, de preferência,

em movimento. Nesta etapa, o exame físico é detalhado e segue a orientação

anatômica. Nesta Diretriz, o exame físico está associado diretamente às condutas

terapêuticas de enfermagem. Realize entrevista AMPLA (A - alergias, M -

medicamentos, P – passado médico, doenças e cirurgias; L - líquidos e alimentos e

A - ambiente do evento) (DRACUP et al., 2006).

Este item não constava no instrumento na primeira avaliação dos juízes. Foi

incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda passagem obteve IVC 1,0

pelos JC e JT, e foi considerado adequado por 100% JC e JT.

Avalie o Estado geral: verifique se o paciente faz posição antálgica como

colocar a mão aberta sobre o peito ou então em alguma outra região do tórax

anterior ou posterior quando respira (BRAZ, 2015). Com relação ao estado geral,

considera-se bom, o paciente que apresenta estabilidade das suas funções vitais e

não necessita de suporte hemodinâmico. No que se refere ao estado regular, o

paciente está na iminência de necessitar desse suporte e o paciente grave é aquele

que está com seus padrões fisiológicos em função de aparelhos e medicamentos

(SMELTZER, et., 2012).

Este item obteve IVC 0,45 pelos JC e 0,95 pelos JT na primeira apreciação

dos juízes, sendo considerado adequado por cinco (45,5%) JC e vinte (95,2%) JT,

adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e um (4,8%) JT e inadequado por

um (18,2%) JC. Foram realizadas as alterações sugeridas, como deslocar essa

avaliação para início da abordagem secundária. Na segunda, o item obteve IVC 1,0

pelos JC e JT, sendo considerado adequado por onze (100%) e vinte e um (100%)

dos JC e JT, respectivamente.

No sistema neurológico, utilize a inspeção e a Escala de Cincinnati

[Mnemônico SAMU – sorriso (desvio de comissura labial), abraço (hemiplegia),

92

música/frase (Disartria) – urgência neurológica] (BRAZ, 2015). Com relação ao

nível de consciência, utiliza-se, mais comumente, o escore da Escala de Coma de

Glasgow para avaliação. Sabe-se que a maior pontuação obtida na referida escala é

de 15 pontos. Valores menores do que esse sugere rebaixamento do nível de

consciência (DÂNGELO; FATTINI, 2011). Na primeira apreciação pelos juízes, este

item obteve IVC 0,72 pelos JC e 0,81 pelos JT, sendo considerado adequado por

oito (72,7%) JC e dezessete (81%) JT, e adequado com alterações por três (27,3%)

JC e quatro (19%) dos JT. Foram realizadas as alterações sugeridas como:

utilização da Escala de Cincinatti, avaliação pupilar e determinar um intervalo de

tempo para a avaliação pela Escala de Coma de Glasgow. Esse item foi

desmembrado em três blocos. O referente à Escala de Cincinatti obteve IVC 1,0

pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e

vinte e um (100%) dos JT.

Em caso de suspeita de AVE, avalie também a força motora dos membros

superiores e inferiores. Verifique a existência de disfasia, ptose, hemiplegia, paresia,

disfagia (OUVBIAGELE et al., 2008).

Realize avaliação neurológica a cada dez minutos. Utilize a Escala de Coma

de Glasgow (OUVBIAGELE et al., 2008). Este item obteve IVC 1,0, sendo

considerado adequado por onze (100%) e vinte e um (100%) dos JC e JT,

respectivamente.

Avalie as pupilas do paciente em caso de escore da Escala de coma de

Glasgow menor de 15 (OUVBIAGELE et al., 2008). Este item obteve IVC 0,90 pelos

JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e

um (100%) JT, e adequado com alterações por um (9,1%) dos JC.

O baixo Débito Cardíaco, consequentemente baixo fluxo sanguíneo cerebral,

provoca alterações neurológicas. Rebaixamento do nível de consciência sugere má

perfusão cerebral. Hemiplegia sugere acidente vascular encefálico. O mesmo pode

ser isquêmico ou hemorrágico. Sendo isquêmico, pode ter origem cardíaca como

fibrilação atrial.

No exame da cabeça e do pescoço, realize inspeção e ausculta das carótidas

para verificar a ocorrência de sopro e distensão ou palpitação. Ausculte e a fúrcula

para verificar sopro. Sopro carotídeo sugere problemas vasculares ou valvulares

cardíacos. Avalie as veias jugulares em busca de distensão, o que sugere

insuficiência cardíaca direita (ICD). A distensão das veias jugulares é um sinal de

93

congestão sanguínea resultado de insuficiência cardíaca (PORTO, 2014). A

obstrução de vias aéreas impede a ventilação e, consequentemente, a respiração.

Ela pode acontecer por corpos estranhos ou por excesso de secreções respiratórias

(PHTLS, 2010).

No pulso carotídeo avalie: consistência da parede arterial, ritmo regular ou

irregular, frequência, simetria, intensidade do pulso, presença de frêmito (ARAÚJO;

MARQUES, 2007).

Na primeira apreciação pelos juízes, este item obteve IVC 0,72, sendo

considerado adequado por oito (72,7%) JC e dezesseis (76,2%) JT, adequado com

alterações por três (27,3%) JC e cinco (23,8%) JT. Foram realizadas as sugestões,

como: avaliação da face, de cianose central e desmembramento da avaliação do

pulso carotídeo, desvio de traqueia e do reflexo hepatojugular em outros itens. Na

segunda, este item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado

adequado por onze (100%) e vinte e um (100%) dos JC e JT respectivamente.

Inspecione a face do paciente para verificar alterações de interesse

cardiovascular: fácies renal, fácies mixedematosa e fácies cushingóide (BERGLUND

et al., 2015). Este item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo

considerado adequado por onze (100%) e 21 (100%) dos JC e JT respectivamente.

Avalie cianose central pelo sistema de cruzes (BERGLUND et al., 2015). A

cianose é um sinal de falência cardiovascular e/ou respiratória, uma vez que o

sangue bem oxigenado ou não somente consegue perfundir os tecidos se a bomba

cardíaca conseguir vencer a resistência vascular. Ela pode ser central e/ou periférica

(ALMEIDA, 2016). Este item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo

considerado adequado por onze (100%) e vinte e um (100%) dos JC e JT

respectivamente.

Palpe o fígado e avalie reflexo hepatojugular, lembrando que turgência de

jugular deve ser avaliada com o paciente a 45º. Fígado distendido provoca

alterações na circulação porta e retém sangue. Quando palpado, lança sangue na

circulação e distende as veias jugulares (BERGLUND et al., 2015). Este item obteve

IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%)

e vinte e um (100%) dos JC e JT respectivamente.

Palpe a traqueia do paciente para verificar desvio. Desvio de traqueia pode

sugerir pneumotórax ou hemotórax (BERGLUND et al., 2015). Este item obteve IVC

94

1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) e

vinte e um (100%) dos JC e JT respectivamente.

No sistema respiratório, são preconizados no APH somente a inspeção,

palpação e a ausculta. Realize inspeção torácica e verifique se o tórax é simétrico ou

assimétrico, em barril. Verifique se a expansibilidade é simétrica ou assimétrica (Em

caso de assimetria torácica, investigue a possível causa). Avalie o padrão

respiratório por meio da inspeção torácica e classifique em: ritmo respiratório normal,

dispneia, ortopneia, Respiração de Biot, Respiração de Cheyne-Stocks, Respiração

de Kusmaull, uso da musculatura acessória e Tiragem intercostal (BRAZ, 2015). A

avaliação clínica do ritmo respiratório nas urgências e emergências cardiovasculares

é muito importante, uma vez que as funções cardíaca e respiratória estão altamente

inter-relacionadas (NETTINA, 2011). Um dos ritmos respiratórios anormais é o de

Cheyne-Stokes, no qual o paciente intercala períodos de apneia com incursões

dificultosas (GUYTON; HALL, 2011).

Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 1,0 pelos JT,

sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e vinte e um (100%) JT,

adequado com alterações por 4 (36,4%) dos JC. Foram efetuadas as sugestões dos

avaliadores, como: observação dos padrões respiratórios. Na segunda avaliação, o

item obteve IVC 0,83 pelos JC e 0,9 pelos JT, sendo considerado adequado por sete

(63,3%) JC e vinte (95,2%) dos JT e adequado com alterações por quatro (36,4%)

JC por um (4,8%) dos JT.

A dispneia e a tiragem intercostal são sinais dramáticos de insuficiência

respiratória (ALMEIDA, 2009). A frequência respiratória (FR) é um parâmetro

essencial para a avaliação clinica. A bradpneia e a taquipneia podem estar

associadas a distúrbios acidobásicos, metabólicos e cardiorrespiratórios

compensatórios (BRUNTON, 2012).

Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem

intercostal, supraclavicular e supraesternal:

• Eleve o decúbito do paciente entre 45 e 90 graus;

• Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter nasal

caso a SpO2 esteja entre 90 e 94%;

• Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de Máscara de

Venturi a 50% caso a SpO2 esteja entre 85 e 90%. Monitore por dois minutos, se

95

não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio

com Reservatório;

• Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório caso a

SpO2 esteja abaixo de 85%. Monitorar por dez minutos, se não ocorrer melhora

clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT;

• Antes da intubação, considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não

invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considere IOT;

• Critérios para IOT: SpO2 abaixo de 80%, FR acima de 35 rpm, uso de

musculatura acessória com risco de falência muscular e parada respiratória e

escore da Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a oito (indicação de

proteção de vias aéreas);

• Observe, se houver, a eliminação de expectoração (BRAZ, 2015).


sendo considerado adequado por oito (72,7%) JC e por dezoito (85,7%) dos JT,

adequado com alterações por dois (18,2%) JC e por dois (9,5%) dos JT, e

inadequado por um (9,1%) dos JC e por um (4,8%) dos JT. Foram efetuadas as

sugestões dos avaliadores, como: introdução de ventilação não invasiva e

observação da expectoração. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0

pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) e por vinte e um (100%) dos

JT, adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo.

Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, atente para a

retenção crônica de CO2 e tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e previna

intubação desnecessária. Se o DC está diminuído o paciente vai ter alteração no

padrão respiratório como tentativa de compensar os órgãos que estão ficando sem

O2 (CAVEIÃO et al., 2014).

Se o paciente apresentar escore da Escala de Coma de Glasgow igual ou

menor que oito, é necessário instalar IOT, com o objetivo de proteção das vias

aéreas:

• Avalie, junto com o médico da equipe, a necessidade de Intubação

Orotraqueal (IOT);

• Entre em consenso com o médico da equipe sobre a instalação de máscara

laríngea antes da intubação, ou ainda caso o médico não consiga estabelecer

uma IOT;

96

• Em caso de decisão de intubação, prepare o material para IOT. Durante o

preparo para intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2

e faça junto com o médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia.

Os mesmos critérios podem ser aplicados para os casos em que a IOT não

for possível;

• Durante o preparo do material e do paciente para a intubação, cheque o

material de aspiração de secreções: aspirador portátil ou de parede, látex,

sondas e soro fisiológico;

• Insira cânula orofaríngea enquanto a equipe se prepara para a IOT. Se o

paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração;

ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara.

Realizar acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E.

Realizar uma insuflação a cada seis segundos;

• A ventilação com pressão positiva nesse caso só é indicada em respirações

tipo gasping, bradipneia ou ritmo/expansividade inadequados, associadas a

baixas saturações;

• Posicione o paciente inserindo coxin na região occipital. Insira o fio guia

dentro do tubo orotraqueal. Teste o cuff e guarde a seringa para encher o

mesmo quando a intubação for realizada. Após o procedimento de IOT,

verifique o posicionamento do tudo por meio de ausculta pulmonar. Se o

mesmo estiver em posição correta, providencie o enchimento do cuff e a

fixação do tubo;

• Em caso de insucesso de IOT, inserir cânula orofaríngea e ofereça oxigênio a

100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara;

• Considere também utilizar máscara laríngea (CAVEIÃO et al., 2014).


sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por dezoito JT, adequado com

alterações por quatro (36,4%) JC e dois (9,5%) JT e um (4,8%) JT. Foram efetuadas

as sugestões dos avaliadores, como: mudança na posição do paciente para

intubação e uso de máscara laríngea. Na segunda, o item obteve IVC 0,83 pelos JC

e 0,9 pelos JT, sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por vinte

(95,2%) JT e adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por um (4,8%) JT.

97

Se o paciente estiver intubado, em caso de remoções interhospitalares

verifique se o balonete do tubo orotraqueal está cheio. É importante que esteja com

uma pressão média, pois se permanecer alta pode provocar fístula traqueosofágica.

Em caso de baixa pressão, a vedação da traquéia é ineficiente e não promoverá a

expansão torácica desejada.

No APH, volutrauma e barotrauma são verificados por meio de ausculta

respiratória, evidenciado por meio de estertores crepitantes. Ajustar FR entre oito e

doze rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Titule a FiO2 de modo a manter o

paciente com SpO2 acima de 95% com FiO2 abaixo de 50%. A ventilação mecânica,

pelo aumento da expansibilidade torácica, diminui retorno venoso e,

consequentemente, reduz a pressão arterial. Por isso recomenda-se a verificação da

PA de 10 em 10 minutos.

Siga rigorosamente as seguintes orientações:

• Realize ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva ou intubação

extrapulmonar. Suspeite quando ausências de murmúrio vesicular unilateral,

tórax assimétrico. Intubação esofágica é identificado por ruído hidroaéreo em

região epigástrica;

• Se identificados estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma.

Ajustar pressão inspiratória e volume corrente;

• Na ventilação mecânica com pressão positiva por meio de ventilador mecânico,

é necessário verificar expansibilidade torácica. Adequar volume corrente de seis

ml por quilograma (Kg) de peso paciente. Ajustar pressão inspiratória com delta

de 30 mmHg, com vistas a evitar barotrauma ou volutrauma;

• Ajuste FR entre 12 e 16 rpm para evitar hipo ou hiperventilação;

• Realize ausculta pulmonar a cada 20 minutos;

• Titule FiO2 de modo a manter o paciente com SpO2 acima entre 93 e 97% com

a menor FiO2 possível (de preferência menor que 50%);

• Observe, se houver, a eliminação de expectoração pelo TOT;

• Verifique PA de 10 em 10 minutos na vigência de ventilação mecânica, pois a

mesma provoca diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. (CAVEIÃO et

al., 2014).

98


sendo considerado adequado por seis (54,5%) JC e por quinze (71,4%) JT,

adequado com alterações por cinco (45,5%) JC e seis (28,6%) JT. Foram efetuadas

as sugestões dos avaliadores, como: verificação da PA na vigência de VMI e

observação da expectoração pelo TOT. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos

JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e

um (100%) dos JT, e adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes de

conteúdo.

Verifique FR e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico

como: estado de sonolência (sugestivo de hipercapnia) e excitabilidade (sugestivo

de hipóxia) (DOMINGUES et al., 2011).


sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por dezenove (90,5%) JT,

adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por dois (9,5%) JT. Foram

efetuadas as sugestões dos avaliadores, como: inserção do julgamento clínico nas

alterações. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo

considerado adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e um (100%) dos JT e

adequado com alterações por um (9,1%) dos JC.

Realize ausculta pulmonar e verifique se existe murmúrio vesicular presente,

se em ambos hemitórax, se somente em HTD, se somente HTE, e presença ruídos

adventícios. A presença de ruídos adventícios (RA) constitui alteração clínica

importante na avaliação do paciente em situação de urgência e emergência. Os

mesmos evidenciam presença de secreções (roncos), broncoespamos (sibilos),

congestão alveolar (estertores), colabamento de alvéolos (crepitações), entre outros

(PORTO, 2014). As intervenções terapêuticas como cabeceira elevada, aspiração de

secreções, administração de drogas vasoativas e monitorização eletrocardiográfica

corrigem as disfunções (COLMENERO RUIZ, 2016). Em caso de ruídos

adventícios, especifique qual e em qual parte do (s) pulmão(ões) (DOMINGUES

et al., 2011).



adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por dois (9,5%) JT. Foram

efetuadas as sugestões dos avaliadores, como: avaliação dos ruídos adventícios. Na

segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado

99

adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e um (100%) dos JT e adequado com

alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo.

No sistema cardiovascular, as orientações são:

• Providencie acesso venoso periférico. Registre local de inserção e tipo de

cateter;

• Puncione veia calibrosa em membro superior. Em caso de impossibilidade de

acesso em membro superior, considerar punção de veia jugular externa;

• A punção da jugular externa envolve risco pela proximidade da carótida e pelo

risco de danificar um acesso calibroso e importante para procedimentos posteriores

que o paciente possa vir a ser submetido durante a evolução do quadro clínico;

• Considere a necessidade de dois acessos, principalmente em casos de

choque e também para administração de substâncias incompatíveis pelo mesmo

acesso;

• Em caso de impossibilidade de acesso venoso, considere o acesso

intraósseo;

• Na impossibilidade de acesso venoso periférico, converse com o médico da

equipe para a possibilidade de punção de acesso venoso central. Sendo viável,

prepare o material (GOUVÊA et al., 2015).


sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e dezoito (85,7%) dos JT.

Foram sugeridas seguintes alterações: acrescentar o registro do dispositivo

intravenoso, a possibilidade de punção da veia jugular externa e também da via

intraóssea. Na segunda, o item continuou com IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes e

considerado adequado por 100% dos dois grupos.

Administre e monitore os efeitos dos medicamentos. O enfermeiro tem o

dever de saber o objetivo terapêutico dos fármacos e acompanhar os sinais vitais de

acordo com a droga utilizada (SILVA et al., 2017).



adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por dois (9,5%) JT. Foi

acrescentado dever de o enfermeiro conhecer os efeitos dos medicamentos. Na

segunda, este item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado

100

adequado por dez (90,9%) JC e vinte e um (100%) JT, adequado com alterações por

um (9,1%) dos juízes de conteúdo.

Verifique FC e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico.

Em caso de taquicardia, suspeite de estado de choque cardiogênico. Em caso de

bradicardia, suspeite de arritmia/bloqueio atrioventricular. Entre em consenso com o

médico para terapêutica específica. A pressão arterial, os pulsos, frequência

cardíaca e saturação do oxigênio (SpO2) refletem a situação hemodinâmica do

organismo (KUMAR; COTRAN; ROBBINS, 2013). Alterações nesses parâmetros

vitais sugerem estados de choque circulatório ou distúrbios hipertensivos (AREDES,

2010). Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,

sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quinze (71,4%) dos JT,

adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT.

Foram feitas correções sugeridas, como julgamento clínico para bradicardias e

taquicardias, bem como associação com choque cardiogênico (SILVA et al., 2017).

Na segunda, obteve IVC 0,81 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado

por nove (81,8%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações

por três (18,2%) dos juízes de conteúdo.

Realize e monitore hidratação venosa. Monitorize a hidratação venosa por

meio de ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Em caso de sobrecarga

hídrica, sugira uso de diuréticos. Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou

estertores bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga

hídrica (SOUZA; SILVA; NORI, 2007).

Cuidados para melhorar a função cardiovascular como reposição volêmica,

administração de medicamentos e monitorização contribuem para evitar e/ou tratar

esse distúrbio (AEHLERT, 2013). Hidratação venosa em pacientes com doenças

cardiovasculares deve ser rigorosamente monitorada para evitar sobrecarga hídrica

em virtude de possível baixa fração de ejeção e diminuição do inotropismo. Esse

monitoramento pode ser feito por meio de ausculta cardíaca, que na presença de B3

pode indicar sobrecarga volumétrica e B4 de sobrecarga pressórica. A ausculta

respiratória pode também refletir sobrecarga hídrica por meio da presença de

estertores bolhosos ou crepitantes. Por fim, o débito urinário auxilia esse processo,

pois o volume e a coloração da urina tendem a se modificar com a infusão de

cristalóides. O volume de urina pode aumentar e a cor da eliminação urinária pode

ficar em tom mais claro.

101


sendo considerado adequado por sete (63,6%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos JT,

adequado com alterações por quatro (36,4%) dos JC e dois (9,5%) dos JT e

inadequado por um (4,8%) dos JT. Foram acrescentadas sugestões, como descrição

dos sinais de desidratação e de sobrecarga hídrica. Na segunda, o item obteve IVC

0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC

e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes

de conteúdo.

Realize teste de glicemia capilar. Comunique o resultado ao médico da equipe

e ajude a tratar os distúrbios (SOUZA; SILVA; NORI, 2007). Este item não existia

quando da primeira apreciação pelos juízes. Foi acrescentado por sugestão de cinco

avaliadores. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo

considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT,

adequado com alterações (9,1%) dos juízes de conteúdo.

Avalie enchimento capilar. Pressione a polpa digital do paciente e observe o

retorno da circulação. Registre e interprete o resultado. Retorno com duração maior

que dois segundos sugere má perfusão. Entre em consenso com o médico da

equipe sobre mudanças nos parâmetros de suporte ventilatório e circulatório.

Inspecione também após hidratação venosa e também após administração de

medicamentos (SOUZA; SILVA; NORI, 2007).


sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos JT,

adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por três (14,3%) dos JT.

Foram acrescidas modificações como alterações nos parâmetros ventilatório e

circulatório, bem como verificar após hidratação venosa e drogas vasoativas. Na

segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado

adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com


Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2 ininterruptamente. Monitore

SpO2 e em caso de baixa saturação do oxigênio (menor que 90%), comunique ao

médico da equipe e sugira modificar modalidade da oxigenoterapia ou considerar

IOT e VMPP (TRAEBERT et al., 2017).


sendo considerado adequado por nove (81,8%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos

102

JT, adequado com alterações por dois (18,2%) dos JC e por três (14,3%) dos JT. No

segundo momento, obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado

adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com


Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores.

Recomenda-se que se realize a cada dez minutos. Fique atento a distúrbios

vasculares se ocorrer diferença entre as pressões arteriais dos membros superiores

para os inferiores. Alterações na pressão arterial sugerem problemas de inotropismo,

volemia, função renal, estado hidroeletrolítico, permeabilidade dos vasos

sanguíneos, tônus vascular e controle da microcirculação (TRAEBERT et al., 2017).

Na primeira apreciação este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,

sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quize (71,4%) dos JT,


Foram acrescidas as seguintes sugestões: intervalo de verificação, justificativa de

verificar nos membros superiores e inferiores e julgamento clínico. Na segunda,

obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez

(90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações por um

(9,1%) dos juízes de conteúdo.

Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada). Fique

atento aos principais ritmos: Ritmo sinusal, Supradesnivelamento do segmento ST,

Infradesnivelamento do segmento ST, Bloqueio de ramo esquerdo, Bloqueio de

ramo direito ou Inversão de Onda T. É importante que o ECG seja realizado a

primeira vez em até dez minutos após o início da assistência. Em caso de alteração

que indique isquemia miocárdica, entre em consenso com o médico sobre o

protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio – mnemônico MONAB (Morfina-Oxigênio-

Nitrato-AAS-Betabloqueador). Em caso de IAM com Supradesnivelamento do

segmento ST, acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não fracionada e heparina

de baixo peso molecular como clexane (TRAEBERT et al., 2017).


sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos JT,

adequado com alterações por um (9,1%) dos JC e por três (14,3%) dos JT. Foi

sugerido por unanimidade dos juízes técnicos e de conteúdo o desmembramento de

um item específico para o IAM de VD. Na segunda, este item obteve IVC 1,0 pelos

JC e JT, sendo considerado adequado por 100% dos JC e JT.

103

Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF), fazer ECG

com V3R, V4R, V7 e V8. Em caso de IAM de VD, instituir terapêutica especifica,

retirando do protocolo a morfina e os nitratos (LASATER; RUEDEN, 2003). Este

item, na primeira apreciação estava em conjunto com a realização do ECG, obteve

IVC 1,0 na segunda, sendo considerado adequado por 100% dos JC e dos JT.

Instale monitorização cardíaca contínua. Verificação de alterações que podem

não aparecer no momento de realização do ECG convencional. Destaca-se a

importância de deixar área cardíaca livre para possível compressão cardíaca e/ou

desfibrilação.

➢ Em caso de Ritmo sinusal, monitorize;

➢ Em caso de Extrassístole atrial ou ventricular, não é necessário tratar se o

paciente não apresentar sintomas;

➢ Em caso de Taquicardias, se o paciente estiver estável

hemodinamicamente: amiodarona ou outro antiarrítmico (cardioversão

química). Se estiver instável: cardioversão elétrica. No caso de taquicardia

supraventricular, utiliza-se primeiramente manobra vagal e, em caso de não

reversão, considera-se o uso de adenosina seguida de flush de soro;

➢ Em caso de Bradicardias, se o paciente estiver estável

hemodinamicamente: entre em consenso com o médico sobre o uso de

atropina. Se estiver instável: entre em consenso com o médico sobre o uso

marcapasso transcutâneo (LASATER; RUEDEN, 2003).


sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos

JT, adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo. Foram

sugeridas as seguintes modificações: terapêutica especifica para bradicardias e

taquicardias instáveis e estáveis, e condutas nos casos de ritmos bradicardicos e

taquicardicos sinusais. Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de

juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um

(100%) dos JT.

Verifique os pulsos Radial e Femoral e registre se ocorre diferença entre eles.

Verifique também se ocorre dissociação entre o pulso precórdio (na ausculta) e um

pulso periférico (LASATER; RUEDEN, 2003).



104


Foram sugeridas as seguintes modificações: desmembrar um item específico para

verificação dos pulsos, dando ênfase nas alterações entre os membros, bem como

dissociação entre a ausculta do precórdio e a verificação dos pulsos. Na segunda, o

item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por

onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.

Realize ausculta cardíaca e registre se ocorre quarta ou terceira bulha,

hipofonese ou hiperfonese de bulhas, abafamento de bulhas, sopro sistólico ou

diastólico (OUVBIAGELE et al., 2008).




Foram sugeridas as seguintes modificações: desmembramento em um item

específico para ausculta, inserção de hipo/hiperfonese de bulhas e abafamento. Na

segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado

adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.

Palpe de Ictus cordis, se viável, e verifique se o ápice se encontra no 5º EI

sobre a linha hemiclavicular (OUVBIAGELE et al., 2008).



adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT. Foi

sugerido o desmembramento em um item especifico para verificação do ictus cordis.

Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado

adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.

No sistema gastrointestinal, a orientação da diretriz é: Realize Inspeção

abdominal em busca de ascite e circulação colateral venosa. Realize ausculta

abdominal em busca de sopros abdominais por sugerirem problemas vasculares na

aorta abdominal. Realize palpação abdominal para verificar se existem

visceromegalias, o que sugere insuficiência cardíaca direita (ICD) (BERGLUND et

al., 2015).



adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT. Foi

sugerido dar ênfase em visceromegalias e sopros, o que é de mais interesse para

105

urgência cardiovascular. Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de

juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um

(100%) dos JT.

No sistema urinário, a orientação da diretriz é: Pergunte ao paciente se ele

notou algo diferente na sua urina e na quantidade de vezes que urinou. É importante

porque se avalia a quantidade de líquido circulante e também a função renal, a qual

interfere diretamente no trabalho do coração (DOMINGUES et al., 2011).

Entre em consenso com o médico da equipe sobre a instalação de sonda

vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina se viável durante o

transporte do paciente até o hospital (DOMINGUES, 2011). Verifique aspecto geral

como presença de grumos ou sangue.


sendo considerado adequado por quatro (36,4%) dos JC e por quinze (71,4%) dos

JT, adequado com alterações por seis (54,5%) dos JC e por cinco (23,8%) dos JT e

inadequado por um (9,1%) dos JC e por um (4,8%) dos JT. Foram sugeridas as

seguintes modificações: verificar grumos da urina e instalação de sonda vesical de

demora. Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo

considerado adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.

No sistema tegumentar, a orientação da diretriz é: Avalie hidratação da

pele pela prega cutânea e classifique pelo sistema de cruzes. Alterações na umidade

da pele sugerem problemas na ingesta hídrica, quantidade de líquido circulante e

também a função renal (SILVA et al., 2017).


sendo considerado adequado por nove (81,8%) dos JC e por vinte e um (100%) dos

JT, adequado com alterações por um (18,2%) dos JC. Foi sugerido desmembrar os

itens sobre a pele para melhorar a avaliação. Na segunda, o item obteve IVC 1,0

pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e

por vinte e um (100%) dos JT.

Avalie sudorese, rubor, palidez cutaneomucosa e classifique pelo sistema de

cruzes. No exame do estado geral do paciente, sinais vitais alterados e achados

como palidez, rubor e sudorese apontam para causas potencialmente fatais. A

palidez cutaneomucosa, quando se refere em urgências e emergências

cardiovasculares, torna-se parâmetro importante na avaliação de mecanismo

106

compensatório de vasoconstrição nos estados de choque (TORTORA;

DERRICKSON, 2012).

Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos dedos

indicador e médio para verificar edema e classifique pelo sistema de cruzes.

Classifique o edema se houver: se duro ou mole, elástico ou inelástico, doloroso ou

indolor, nível do edema se maleolar, terço médio da perna, joelho ou raiz da coxa.

Acúmulo anormal de líquido no espaço extravascular sugere problemas quantidade

de líquido circulante, na função renal, tônus vascular e microcirculação (ARAÚJO et

al., 2008)



JT, adequado com alterações por um (18,2%) dos juízes de conteúdo. Na segunda,

o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por

dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações por

um (9,1%) pelos juízes de conteúdo.

Inspecione a pele para avaliar cianose periférica e classifique pelo sistema de

cruzes. Ocorrência de cianose sugere má perfusão tissular periférica, baixo débito

cardíaco, e alterações na ventilação e/ou na oxigenação (ARAÚJO; MARQUES,

2007). Verifique a temperatura corporal. Nas urgências e emergências

cardiovasculares, a avaliação da temperatura corporal reveste-se de importância

principalmente na presença de sudorese, pois essa tem a tendência de deixar a pele

fria, situações clínicas muitos comuns nos estados de choque (BOCCHI, 2012).

Alterações de temperatura sugerem lesão tissular. Inspecione a pele para avaliar

icterícia, o que sugere alterações hepáticas e, consequentemente, pode-se pensar

em insuficiência cardíaca direita (ICD) ou obstrução da circulação portal. Avalie

perfusão de membros inferiores. Em caso de alteração, pode-se pensar em falência

de bomba cardíaca e/ou insuficiência respiratória (ARAÚJO; MARQUES, 2007).



JT, adequado com alterações por um (18,2%) dos juízes de conteúdo. Foi sugerido

desmembrar os itens sobre a pele para melhorar a avaliação e acrescentar avaliação

qualitativa do edema. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT,

sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos

JT, adequado com alterações por um (9,1%) pelos juízes de conteúdo.

107

4.4 VALIDAÇÃO DE CONSTRUCTO DA DIRETRIZ

4.4.1 Caracterização dos juízes da validação de constructo

Os dados dos juízes da validação de constructo foram consolidados na tabela

07.

Tabela 07 – caracterização dos juízes da validação de constructo

Nº Idade Sexo Qualificação profissional

Tempo de experiência

1 23 1 especialização 1 ano

2 36 2 especialização 14 anos













15 32 2 especialização 5 anos e 6 meses






108












32 24 2 especialização 11 meses


















109






























110























Nota: 1 – masculino 2 - feminino

Como se pode verificara na tabela acima, todos os juízes desta etapa da

pesquisa possuem titulação mínima de especialização e, no mínimo, 01 ano de

experiência como enfermeiro assistencial.

4.4.2 Análise estatística da validação de constructo

111

No decorrer desta seção, são discutidos os procedimentos estatísticos para

validação de constructo da DECAPHA.

A versão que passou por validação teórica continha 53 itens (Apêndice D).

Esta foi enviado aos juízes da validação de constructo, cujos critérios de inclusão e

exclusão estão descritos na metodologia. Os 100 enfermeiros avaliaram cada item

do instrumento como: concordo totalmente (5 pontos), concordo parcialmente (4

pontos), nem concordo nem discordo (3 pontos), discordo parcialmente (2 pontos) e

discordo totalmente (1 ponto).

Foram realizadas análises fatoriais exploratórias (AFE) com os 53 itens do

instrumento. Após extração e análise de componentes principais (ACP), 40 itens do

instrumento obtiveram várias cargas fatoriais e comunalidades baixas (<0,30) que,

seguindo recomendações de Teodoro; Allgayer e Land (2009), é um indicativo de

possíveis exclusões de variáveis. Após diversas análises, foram eliminados 40 itens

do instrumento que apresentaram cargas fatoriais baixas.

Foram realizados os testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e de Esfericidade de

Bartlett para avaliar o ajuste dos dados à AFE. Os valores de KMO mostram a

proporção da variância que os indicadores apresentam em comum, sendo que são

razoáveis valores de KMO entre 0,6 e 0,7, que são considerados valores médios;

KMO entre 0,7 e 0,8 são bons e entre 0,8 e 1,0 são muito bons. O teste de

Esfericidade de Bartlett é embasado na distribuição estatística de quiquadrado e,

para a análise fatorial seja adequada, o valor da significância do teste de Bartlett

deve ser menor que 0,05. A análise da validade de construto pela AFE é assegurada

quando o total de variância de explicação representa mais que 60%, e, segundo o

critério de Kaiser, devem ser extraídos fatores com autovalor (Eigenvalue) maiores

que um para identificação dos domínios do construto (DINI, et al., 2014).

As comunalidades representam a proporção da variância de explicação de

cada indicador pelos fatores identificados. Para que um item seja representativo, seu

valor de comunalidade deve ser maior que 0,6. As cargas fatoriais representam a

correlação entre o indicador e o fator extraído. Valores de 0,30 a 0,40 são

considerados mínimos; cargas fatoriais entre 0,50 e 0,70 são significantes e cargas

fatoriais maiores que 0,70 são indicativas de estrutura bem definida, sendo a meta

de qualquer análise fatorial. Os resíduos representam as questões não explicadas

da variância pelos indicadores, não sendo desejável encontrar uma porcentagem

superior a 50% de resíduos maiores do que 0,05. Para a análise de confiabilidade,

112

foi utilizado o cálculo do coeficiente alfa de Cronbach, cujos valores aceitáveis para

uma escala com número reduzido de itens foram entre 0,50 e 0,90 (DINI, et al.,

2014).

Tabela 8– Valores de KMO e Bartlett para as variáveis do instrumento

Testes estatísticos Valores de referência

Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy 0,830

Bartlett’s test of Sphericity Sig. 0,00


Conforme a tabela anterior, após a retirada dos itens com comunalidades

baixas da DECAPHA, foi realizada uma nova análise fatorial com os treze itens

restantes (Apêndice F), obtendo-se uma solução fatorial composta por três fatores

com valores próprios (Eigenvalue) superiores a 1 (Critério de Kaiser), capazes de

explicar conjuntamente 82,79% da variância total.

Após a extração dos fatores, a matriz componente foi rotacionada com o

método Varimax, um método ortogonal que permite a fácil interpretação dos dados.

As comunalidades representam a proporção da variância para cada variável incluída

na análise que é explicada pelos componentes extraídos (CARVALHO; PEREIRA,

2007). Foi possível reconhecer três fatores, dotados de altas comunalidades (h2)

(Tabela 9).

Tabela 9 – Solução fatorial com as cargas fatoriais, comunalidades, percentual

de variância e Alpha de Cronbach do instrumento.

Itens Conteúdo Fatores

I II III

Q1 Avaliação da cena e da responsividade 0,902 0,244 0,123 0,90

Q2 Vias aéreas 0,886 0,364 0,132 0,97

Q3 Respiração -0,846 0,341 0,189 0,91

Q4 Circulação 0,844 0,360 0,107 0,89

Q5 Estado neurológico -0,843 0,386 0,131 0,89

113

Q6 PCR 0,827 0,115 0,236 0,71

Q7 PCR -0,824 0,295 0,288 0,93

Q8 Exame de cabeça e pescoço -0,057 0,997 -0,159 0,91

Q9 Exame do tórax e abdome 0,157 0,945 -0,090 0,90

Q10 Exame físico geral -0,004 0,903 -0,125 0,76

Q11 Intervenções terapêuticas de enfermagem -0,094 -0,257 0,899 0,77

Q12 Intervenções terapêuticas de enfermagem 0,148 -0,222 0,864 0,65

Q13 Intervenções terapêuticas de enfermagem 0,076 0,006 0,720 0,51

Valor Próprio (Eigenvalue) 5,37 3,42 1,96

% Variância Total Explicada 41,33 26,36 15,10

Alpha de Cronbach 0,42 0,92 0,72

Fonte: Dados da pesquisa (2018) Variância total explicada para todo instrumento foi 82,79%. Foi utilizado p Método de extração: Análise de Componentes Principais. Método de Rotação: Obliqua (Promax) com normalização de Kaiser; h2 – Comunalidade; Fator I- Abordagem primária; Fator II – Avaliação secundária: exame físico; Fator III – Avaliação secundária: intervenções terapêuticas.

O Instrumento final (Apêndice F) foi consolidado com 13 itens divididos em

três fatores: abordagem primária, avaliação secundária – exame físico e avaliação

secundária – intervenções terapêuticas.

A adequação da análise fatorial foi testada por Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e

esfericidade de Bartlett, para se conhecer se a matriz de correlação era

fatorializável. Kaiser classifica os valores do KMO de inaceitável quando se

encontram abaixo de 0,50; miserável de 0,50 a 0,59; medíocre de 0,60 a 69;

mediano de 0,70 a 0,79, satisfatório de 0,80 a 0,89 e ótimo quando encontra-se de

0,90 a 1,0. Este também compara as correlações simples com as correlações

parciais observadas entre as variáveis (ANDRADE, 2008) (MELLO; SLOMSKI,

2008).

O valor de esfericidade de Bartlett com nível de significância mais próximo a

zero (0,000) demonstra adequação da análise fatorial ao conjunto de dados

(CARVALHO; PEREIRA, 2007).

Com indicador KMO acima de 0,8 e alta significância do teste de Bartlett

(p<0,001) a análise fatorial é a pertinente (Tabela 1). Neste ponto, a consistência

114

interna Alpha com as variáveis restantes foi refeita (0,72) acusando consistência

interna adequada. O teste de Alfa de cronbach para 13 itens do instrumento 0,72, o

que ratifica a confiabilidade do instrumento.

4.4.3 Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no Atendimento Pré-Hospitalar

no Adulto (DECAPHA) – versão final

O Fator I - Avaliação primária é: verifique a segurança da cena e avalie a

responsividade do paciente tocando seus ombros com força e chamando pelo nome.

Se não responsivo e sem movimentos respiratórios: cheque pulso central em

até 10 segundos.

Se não responsivo e pulso ausente: inicie a Reanimação Cardiopulmonar

(RCP) conforme protocolo desta diretriz que é mostrado mais adiante.

Se não responsivo e com pulso presente e sem respiração: abra as vias

aéreas e aplique 01 insuflação de 01 segundo a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min)

com O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-máscara utilizando a técnica

C-E com efetiva vedação. Considere a instalação da Cânula orofaríngea (COF).

Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios: garanta a

permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório. Se responsivo,

prosseguir avaliação. Avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar sem

dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias.

Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias aéreas pela manobra de

hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift). Verifique

permeabilidade de vias aéreas em menos de 10 segundos. Em caso de obstrução,

identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do

paciente, se não houver contraindicação como suspeita de trauma cervical, e

considere necessidade de aspiração de secreções. Em caso de obstrução por

material sólido, tente retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça,

ou utilize pinça cirúrgica. Utilize cânula orofaríngea nos casos de rebaixamento do

nível de consciência.

Na respiração: avalie simetria torácica, frequência respiratória, presença e

simetria de murmúrio vesicular (MV). Considere suporte ventilatório com máscara

com reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos supraglóticos

115

(máscara laríngea ou combitube) ou IOT. Os pacientes sem drive estão em Parada

Respiratória – PR. Nesses casos, realize uma ventilação a cada cinco ou seis

segundos, e a cada dois minutos, cheque se ainda há presença de pulso, visto que a

PR, precede a PCR. Os pacientes com drive apresentam movimentos respiratórios

irregulares, com o ritmo e frequência desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot,

Kussmaul, exceto gasping. Nesses casos, as ventilações devem coincidir com as

inspirações.

Na circulação verifique presença de hemorragias externas de natureza não

traumática. Verifique pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude e

simetria. Na presença de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível.

Na presença de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a

necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.

No estado neurológico avalie o nível de consciência pela Escala de Coma de

Glasgow e pela Escala de Cincinnati. Avalie as pupilas quanto á fotorreatividade e

simetria.

Em caso de Parada Cardiorrespiratória posicione o paciente em decúbito

dorsal em superfície plana, rígida e seca. As compressões devem ser realizadas

com os braços esticados e sobre o esterno paciente dois dedos acima do apêndice

xifoide do paciente. Na PCR, a equipe de SBV só deve interromper a RCP 30

compressões para duas ventilações durante dois minutos em caso de o paciente

expressar algum sinal de Retorno da Circulação Espontânea.

Deve-se instalar o DEA precocemente. Na PCR, quando o dispositivo bolsa-

válvula-máscara estiver montado e conectado à fonte de oxigênio, realize duas

insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30 compressões (de um

segundo cada e com visível elevação do tórax). Na PCR, a velocidade é de 100 a

120/min com profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos,

duas polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm). Espere o retorno

total do tórax após cada compressão e não se apoie sobre o tórax após cada

compressão. Na PCR, o primeiro medicamento a ser preparado é adrenalina

seguida de flush de 20 ml com soro fisiológico. Informe ao médico da equipe que o

acesso venoso ou intraósseo está pronto. Ao administrar medicamentos, eleve o

membro no qual está o acesso venoso. O intervalo de administração dos

medicamentos é de três minutos a cinco minutos.

116

Na PCR, instale a monitorização. Em caso de ritmos chocáveis (fibrilação

ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) prepare também 300 mg de

amiodarona ou lidocaína. A segunda dose é de 150 mg. Solicite que todos se

afastem e certifique-se de que não há oxigênio direcionado para o paciente.

Providencie o gel condutor e aplique nas pás. Em PCR de adultos presenciada por

profissional de saúde, quando há um DEA ou desfibrilador manual, deve-se usá-lo

mais rapidamente possível. Caso contrário, deve-se iniciar as compressões.

Recomenda-se choque único na potência máxima do aparelho (360 J no

monofásico e 200 J no bifásico). Reinicie imediatamente a RCP após o choque.

Após dois minutos ou cinco ciclos de compressões e insuflações, checar novamente

o ritmo e substitua o profissional que está realizando as compressões. Se, a

qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou Atividade elétrica sem pulso:

instituir terapêutica para ritmos não chocáveis. Entre em consenso com o médico

sobre o diagnóstico diferencial e tratamento das causas reversíveis identificadas

(Fatores H e Fatores T). Preste assistência de enfermagem na instalação de via

aérea avançada. Use máscara laríngea no caso de intubação difícil. Após instalação,

manter compressões na frequência de 100 a 120/min sem pausas para as 10

insuflações/min (não sincronizadas) e checar o ritmo a cada dois minutos. Em caso

de assistolia, realizar protocolo de linha reta: aumentar o ganho de sinal do monitor

(amplitude/potência do sinal); e checar o ritmo em outra derivação. Não há

parâmetro de tempo de RCP para a tomada de decisão sobre a interrupção dos

esforços. Se houver retorno da circulação, devem ser implementados cuidados pós-

PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP),

acesso venoso central e drogas vasoativas, suporte hemodinâmico e sondagem

vesical.

Fator II: Avaliação secundária – exame físico

O exame físico secundário é detalhado e segue a orientação anatômica.

Realize entrevista AMPLA (alergias, medicamentos, doenças, cirurgias, ingestão de

líquidos, alimentos e ambiente do evento). Verifique se o paciente faz posição

antálgica, disfasia, disartria, ptose, desvio de comissura labial, hemiplegia, paresia e

disfagia. Em caso afirmativo para um ou mais achados, avalie também a força

motora dos membros superiores e inferiores. Examine as carótidas e a fúrcula,

avalie ritmo, sopro e palpitação. No pulso carotídeo avaliar ainda consistência da

117

parede arterial, frequência, simetria, intensidade do pulso, presença de frêmito.

Inspecione a face do paciente, avalie cianose central e palpe a traqueia do paciente.

Palpe o fígado e avalie Reflexo hepatojugular.

Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção torácica. Observe, se

houver, a eliminação de expectoração. Verifique FR e fique atento às alterações

durante o transporte, estabelecendo julgamento clínico. Realize inspeção torácica e

realize ausculta pulmonar e registre a ocorrência de ruídos adventícios, bem como

sua localização. Verifique FC e fique atento às alterações durante o transporte,

estabelecendo julgamento clínico. Avalie pulsos radial, femoral, tibial e poplíteo.

Importante observar se há diferença entre eles. Realize ausculta cardíaca e observe

hipo ou hiperfonese de bulhas, sopros e ritmo cardíaco. Palpe o Ictus cordis se

viável. Realize exame físico abdominal em busca de visceromegalias e sopros.

Avalie hidratação da pele pela prega cutânea, sudorese, rubor, palidez

cutaneomucosa. Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos

dedos indicador e médio para verificar edema. Classifique o edema se houver pelo

sistema de cruzes. Inspecione a pele para avaliar cianose periférica, icterícia e

perfusão de membros inferiores. Verifique a temperatura corporal.

Fator III: Intervenções terapêuticas

Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem

intercostal, supraclavicular e supraesternal: Eleve o decúbito do paciente entre 45 e

90 graus. Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter

nasal com SpO2 entre 90 e 94%. Entre em consenso com o médico da equipe sobre

instalação de Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%. Monitore por

dois minutos, se não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração

de Oxigênio com Reservatório. Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio

com Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitore por 10 minutos, se não ocorrer

melhora clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT. Durante o preparo para

intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e faça junto com o

médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia. Os mesmos critérios

podem ser aplicados para os casos em que a IOT não for possível. Para os

pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, tenha cuidado na oferta

exagerada de oxigênio e previna intubação desnecessária. Antes da intubação

considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não invasiva com FIO2 de 100%.

118

Caso não reverta, considerar IOT. Os critérios para IOT são: SpO2 abaixo de 80%,

FR > 35 rpm, uso de musculatura acessória, e escore da Escala de Coma de

Glasgow menor ou igual a oito. Durante o preparo do material e do paciente para a

intubação, a equipe deve estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento.

Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a equipe se prepara para a IOT.

Se o paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração.

Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara.

Realize acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar

uma insuflação a cada 6 segundos. A ventilação com pressão positiva nesse caso só

é indicada em respirações tipo gasping, bradpneia ou ritmo/expansividade

inadequados, associadas a baixas saturações. Se o paciente estiver intubado:

verificar se o balonete do tubo orotraqueal está cheio. Realize ausculta pulmonar

para descartar intubação seletiva ou intubação extrapulmonar. Se identificados

estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma. Ajuste pressão

inspiratória e volume corrente. Na VMPP, é necessário verificar expansibilidade

torácica, adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de peso paciente.

Ajuste pressão inspiratória entre 15 e 40 mmHg, com vistas a evitar barotrauma.

Ajuste FR entre 8 e 12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta

pulmonar a cada 20 minutos na vigência de ventilação mecânica. Titule FiO2 de

modo a manter o paciente com SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível.

Verifique a PA de 10 em 10 minutos.

Providencie acesso venoso periférico. Administre e monitore os efeitos dos

medicamentos. Realize e monitore hidratação venosa por meio de ausculta cardíaca,

pulmonar e débito urinário. Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores

bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga hídrica.

Realize teste de glicemia capilar: Comunique o resultado ao médico da equipe e

ajude a tratar os distúrbios. Pressione a polpa digital do paciente e observe se o

retorno da circulação é maior que dois segundos, que sugere má perfusão.

Considere mudar parâmetros de suporte ventilatório e circulatório. Avalie enchimento

capilar também após hidratação venosa e também após administração de

medicamentos. Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2 ininterruptamente.

Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores (se

viável no APH) e observe se ocorreu diferença entre as pressões arteriais dos

membros. Recomenda-se que se verifique a PA a cada cinco minutos durante o

119

transporte. Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada).

É importante que o ECG seja realizado a primeira vez em até dez minutos do início

da assistência. Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica, entre em

consenso com o médico sobre o protocolo de IAM – mnemônico MONAB. Em caso

de IAM com Supradesnivelamento do segmento ST, acrescenta-se ainda

clopidogrel, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular como

clexane. Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF), fazer ECG

com V3R, V4R, V7 e V8 – e estabelecer terapêutica especifica, sem nitratos e sem

morfina. Instale monitorização cardíaca contínua.

Destaca-se a importância de deixar área cardíaca livre para possível

compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer terapêutica especifica para

cada arritmia. Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de urina que

eliminou nas últimas 12 horas. Entre em consenso com o médico a equipe sobre

instalação de sonda vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina

a cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente até o hospital.

Verifique aspecto geral como presença de grumos ou sangue.

4.5 TESTE PILOTO DA DECAPHA

A quarta etapa deste estudo foi o Teste piloto da DECAPHA, que está descrito

nesta seção da tese. Ele visa demonstrar que o instrumento constitui uma tecnologia

viável para ser aplicado no APH às pessoas acometidas de agravos cardíacos em

situação de urgência e emergência. Constituiu-se de um ECR com 20 pacientes, 10

no GI e 10 no GC, conforme descrito na metodologia.

Segue tabela com as descrições dos parâmetros vitais dos pacientes dos

pacientes do GI e do GC.

Tabela 10 - Valores de frequência simples e porcentagem dos resultados do

GC e do GI. Mossoró-RN, 2018

Variáveis Intervenção Controle

Freq. % Freq. %

Estado geral

Bom 06 60,0 03 30,0

Regular 03 30,0 04 40,0

Grave 01 10,0 03 30,0

120

Nível de consciência

Glasgow 12 01 10,0 01 10,0

Glasgow 13 0 0,0 01 10,0

Glasgow 14 01 10,0 03 30,0

Glasgow 15 08 80,0 05 50,0

Distensão de veias jugulares

Sim 02 20,0 06 60,0

Não 08 80,0 04 40,0

Vias aéreas

Pérvias 08 80,0 06 60,0

Secretivo 02 20,0 04 40,0

Ritmo respiratório anormal

Cheyne-Stokes 01 10,0 03 30,0

Não 09 90,0 07 70,0

Ruídos adventícios

Sim 03 30,0 06 60,0

Não 07 70,0 04 40,0

Cianose

Periférica 02 20,0 04 40,0

Não 08 80,0 06 60,0

Dispneia

Ausente 06 60,0 02 20,0

Leve 03 30,0 03 30,0

Moderada 0 0,0 03 30,0

Grave 0 0,0 01 10,0

Intensa 01 10,0 01 10,0

Tiragem intercostal

Sim 02 20,0 05 50,0

Não 08 80,0 05 50,0

Frequência respiratória

Média ± desvio padrão 19,80 ± 6,56 24,0 ± 8,32

Mínimo – máximo 14 – 36 16 – 36

Pressão arterial

Normal 08 80,0 07 70,0

Alterada 02 20,0 03 30,0

Pulsos

Taquisfigmia 02 20,0 03 30,0

Normais 08 80,0 07 70,0

Frequência cardíaca


Mínimo – máximo 70 – 137 72 – 145

121

SpO2

Normal 07 70,0 03 30,0

Anormal 03 30,0 08 80,0

Palidez

Sim 02 20,0 03 30,0

Não 08 80,0 07 70,0

Temperatura corporal


Mínimo – máximo 27 – 37 35,0 – 37,0

Sudorese

Sim 02 20,0 05 50,0

Não 08 80,0 05 50,0


O ECR desta etapa do estudo tem por objetivo comprovar que o uso das

DECAPHA promovem melhores respostas no paciente. Não foi possível concluí-lo a

tempo de defender a tese. O teste piloto demonstrou a viabilidade de utilização da

tecnologia produzida neste estudo. Diante dos resultados acima citados, conclui-se

que a DECAPHA é um instrumento viável para ser utilizado no APH nos

atendimentos clínicos. O instrumento foi aplicado no GI sem nenhuma dificuldade

relatada pelos enfermeiros.

122

5 CONCLUSÕES

O sistema brasileiro de atenção às urgências tem apresentando avanços em

relação à produção e incorporação de novas tecnologias visando à organização do

atendimento em rede. Nesse sentido, espera-se que a população acometida por

agravos agudos seja acolhida em qualquer nível de atenção do sistema de saúde,

de modo que tanto a atenção básica quanto os serviços especializados deverão

estar preparados para o acolhimento e encaminhamento de pacientes para os

demais níveis do sistema quando esgotarem-se as possibilidades de complexidade

de cada serviço.

Em um atendimento de urgência e emergência, tanto hospitalar quanto pré-

hospitalar, os cuidados de enfermagem baseiam-se em protocolos assistenciais, os

quais podem subsidiar o desenvolvimento das intervenções de forma sistematizada

e organizada, no acolhimento emergencial às vítimas, com segurança e qualidade,

garantindo agilidade e a integralidade do atendimento.

Um dos desafios mais emergentes do Sistema Único de Saúde (SUS) é

qualificar as condutas dos profissionais a partir de evidências científicas que

contribuam para melhorar o cuidado ao paciente. Para qualificar a atenção à saúde é

necessária a produção de tecnologias em saúde. Para isso, são necessários estudos

metodológicos e também ensaios clínicos.

Assim, após o término do estudo, todos os objetivos foram atingidos e

verificou-se que:

• Foi realizada uma Revisão Integrativa da Literatura que culminou com

42 textos, em várias bases e dados e seguindo todos os passos determinados por

GANONG (1987) e (POLIT; BECK, 2011) ;

• Construiu-se as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-

hospitalar no adulto;

• Realizou-se validação teórica da DECAPHA com 32 juízes em duas etapas e

de constructo com 100 enfermeiros juízes. O IVC do instrumento como um

todo no segundo julgamento foi de 0,92, o que, de acordo com a literatura,

indica validade de conteúdo do instrumento. Os valores do CCI estão acima

de 0,75, logo são considerados excelentes. Desse modo, os quesitos

pertinência teórica, consistência, clareza, objetividade, simplicidade,

vocabulário (palavras escolhidas sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade

123

clínica do instrumento (Apêndice D) estão com confiabilidade e

homogeneidade consolidadas consolidada estatisticamente na avaliação dos

juízes técnicos. O índice Kappa geral de adequabilidade do instrumento

(Apêndice D) foi de 0,791 para os juízes de conteúdo e obteve valor 1,0 na

avaliação dos juízes técnicos, o que demonstra boa adequabilidade do

instrumento.

• Na validação de constructo, a Variância total explicada para todo instrumento

foi 82,79%. Foi utilizado como Método de extração a Análise de Componentes

Principais. O Método de Rotação foi Obliqua (Promax) com normalização de

Kaiser. Com indicador KMO acima de 0,8 e alta significância do teste de

Bartlett (p<0,001) a análise fatorial é a pertinente (Tabela 1). Neste ponto, a

consistência interna Alpha com as variáveis restantes foi refeita (0,72)

acusando consistência interna adequada. O teste de Alfa de cronbach para 13

itens do instrumento 0,72, o que ratifica a confiabilidade do instrumento.

• Verificou-se que as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento

pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH por

meio de um ECR com 20 pacientes, sendo 10 no GI e 10 no GC. Os

pesquisadores participantes que utilizaram a diretriz conseguiram aplica-la e

gerar melhores respostas nos pacientes.

Defende-se que a Enfermagem detém robusto potencial científico e deve,

portanto, caminhar para a produção de novas tecnologias baseadas em evidências

clínicas. O Enfermeiro dispõe cada vez mais de tecnologias que favorecem e

permeiam o processo de cuidar. Além disso, a pesquisa em enfermagem e saúde

possibilita produzir novos construtos advindos da prática clínica, os quais permitem a

criação de práticas inovadoras de processos tecnológicos para enfrentar as

necessidades de saúde.

124

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O atendimento de urgência e emergência pode ser operacionalizado de várias

maneiras e não só de forma terrestre, pois também pode existir de forma marítima e

aérea que são os mais complexos. A construção deste trabalho surgiu da

necessidade emergente de o enfermeiro atualizar seus conhecimentos técnico-

científicos e buscar estratégias que mostrem a competência científica do enfermeiro

no seu fazer profissional.

A tecnologia produzida neste estudo certamente trará reflexos positivos à

atuação dos profissionais que trabalham na área de Atendimento Pré-Hospitalar.

Estes, se compartilhados com os demais integrantes da equipe de enfermagem,

proporcionarão um melhor atendimento aos pacientes, gerando benefícios para

todos os envolvidos na prática do cuidar.

Dessa forma, esperamos ter contribuído para um melhor desempenho do

enfermeiro no APH, que é um espaço em que o profissional precisa agir de forma

rápida, ágil e resolutiva. Logo, um instrumento que guie suas condutas profissionais

certamente o ajudará a alcançar melhores resultados nos atendimentos realizados.

Esperamos que as lacunas deste estudo possam contribuir para a produção

de futuros trabalhos científicos, como: conclusão do ECR para comprovação da

aplicabilidade da DECAPHA, construção de diretrizes de enfermagem para o

atendimento hospitalar, A participação do enfermeiro em estudos clínicos e produção

de novas tecnologias em saúde precisa ser estimulada.

Melhores cuidados no atendimento de eventos cardiovasculares é um grande

desafio para a Enfermagem na urgência e emergência e, em particular, no

atendimento pré-hospitalar: trabalhar na construção de seu fazer considerando as

dimensões científicas, éticas, subjetivas, técnicas e institucionais do cuidado,

respeitando os valores, sentimentos e limites do ser cuidado e do ser cuidador,

concedendo dessa forma à ciência do cuidado, o significado de conjugação de

conhecimento, habilidades manuais, intuição, experiência e expressão da

sensibilidade.

125

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http://www.recien.com.br/online/index.php/Recien/article/view/145

141

APÊNDICES

142

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Juízes

Esta pesquisa é intitulada “DIRETRIZES DE ENFERMAGEM

CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO ADULTO” está

sendo desenvolvida por Thiago Enggle de Araújo Alves, pesquisador e aluno do Curso

de Doutorado em Cuidados Clínicos em Enfermagem da Universidade Estadual do

Ceará, sob a orientação da professora Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes.

A referida pesquisa apresenta os seguintes objetivos: Realizar Revisão

Integrativa da Literatura; Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no

atendimento pré-hospitalar no adulto; realizar validação teórica da diretriz; realizar

validação de constructo da diretriz e verificar se as Diretrizes de Enfermagem

cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser

aplicado no APH.

O presente estudo clínico justifica-se pela necessidade de aprofundarmos

nossos conhecimentos em relação ao atendimento de urgência e emergência às

doenças cardiovasculares e sua repercussão no processo da assistência como parte

da integralidade dos cuidados prestados para estes pacientes.

A realização desta pesquisa só será possível com a sua participação a partir

do seu consentimento, por isso solicitamos sua contribuição. Informamos que será

garantido seu anonimato, bem como assegurada sua privacidade e o direito de

autonomia referente à liberdade de participar ou não da pesquisa, bem como o direito

de desistir da mesma e que não será efetuada nenhuma forma de gratificação da sua

participação.

O presente estudo oferece os seguintes benefícios: proporcionar



acadêmico. Proporciona ainda contribuições para a qualificação do cuidado de

Enfermagem em urgência e emergência pré-hospitalar e, consequentemente, produzirá

melhores respostas dos pacientes aos agravos cardiovasculares.

Apresenta riscos mínimos aos participantes, como decorrente de alguma

iatrogenia e os inerentes ao atendimento de urgência. Nesse caso, todas as

providências para a reparação dos danos serão realizadas, como reparo dos danos,

pedido formal de desculpas, diálogo em ambiente confortável e privativo, além da

possibilidade de desistência do participante.

143

O senhor (a) responderá a algumas perguntas sobre o trabalho que estuda

e/ou realiza no cuidado clínico pré-hospitalar a pacientes com doenças

cardiovasculares. As mesmas farão parte de uma tese de doutorado, podendo ser

divulgado em eventos científicos, periódicos e outros tanto a nível nacional ou

internacional. Por ocasião da publicação dos resultados, o nome do (a) senhor(a) será

mantido em sigilo.

A sua participação na pesquisa é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é

obrigado(a) a responder ou fornecer as informações solicitadas pelo pesquisador. Caso

decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo,

não sofrerá nenhum dano. Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer

esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa. Diante do

exposto, agradecemos a contribuição do senhor(a) na realização dessa pesquisa.

Eu, ____________________________________________, declaro que

entendi os objetivos, a justificativa, riscos e benefícios de minha participação no estudo

e concordo em participar do mesmo. Declaro também que o pesquisador me informou

que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Estou ciente que

receberei uma copia deste documento rubricada a primeira página e assinada a última

por mim e pelo pesquisador responsável, em duas vias, de igual teor, documento

ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador responsável.

Mossoró-RN, _____/______/ 2017

__________________________________ ___________________________

Doutorando Thiago Enggle de Araújo Alves1 Participante da Pesquisa

1 Endereço Pesquisador Responsável: Av. Presidente Dutra, n 710, Alto de São Manoel.

Mossoró/RN. Fone/Fax: (84)99990 6812. E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

144

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes

Esta pesquisa é intitulada “DIRETRIZES DE ENFERMAGEM

CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO ADULTO” está

sendo desenvolvida por Thiago Enggle de Araújo Alves, pesquisador e aluno do Curso

de Doutorado em Cuidados Clínicos em Enfermagem da Universidade Estadual do

Ceará, sob a orientação da professora Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes.

A referida pesquisa apresenta os seguintes objetivos: Realizar Revisão

Integrativa da Literatura; Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no

atendimento pré-hospitalar no adulto; realizar validação teórica da diretriz; realizar

validação de constructo da diretriz e verificar se as Diretrizes de Enfermagem

cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser

aplicado no APH.

O presente estudo clínico justifica-se pela necessidade de aprofundarmos

nossos conhecimentos em relação ao atendimento de urgência e emergência às

doenças cardiovasculares e sua repercussão no processo da assistência como parte

da integralidade dos cuidados prestados para estes pacientes.

A realização desta pesquisa só será possível com a sua participação a partir

do seu consentimento, por isso solicitamos sua contribuição. Informamos que será

garantido seu anonimato, bem como assegurada sua privacidade e o direito de

autonomia referente à liberdade de participar ou não da pesquisa, bem como o direito

de desistir da mesma e que não será efetuada nenhuma forma de gratificação da sua

participação.

O presente estudo oferece os seguintes benefícios: proporcionar



acadêmico. Proporciona ainda contribuições para a qualificação do cuidado de

Enfermagem em urgência e emergência pré-hospitalar e, consequentemente, produzirá

melhores respostas dos pacientes aos agravos cardiovasculares.

Apresenta riscos mínimos aos participantes, como decorrente de alguma

iatrogenia e os inerentes ao atendimento de urgência. Nesse caso, todas as

providências para a reparação dos danos serão realizadas, como reparo dos danos,

pedido formal de desculpas, diálogo em ambiente confortável e privativo, além da

possibilidade de desistência do participante.

145

O senhor (a) responderá a algumas perguntas sobre o trabalho que estuda

e/ou realiza no cuidado clínico pré-hospitalar a pacientes com doenças

cardiovasculares. As mesmas farão parte de uma tese de doutorado, podendo ser

divulgado em eventos científicos, periódicos e outros tanto a nível nacional ou

internacional. Por ocasião da publicação dos resultados, o nome do (a) senhor(a) será

mantido em sigilo.

A sua participação na pesquisa é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é

obrigado(a) a responder ou fornecer as informações solicitadas pelo pesquisador. Caso

decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo,

não sofrerá nenhum dano. Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer

esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa. Diante do

exposto, agradecemos a contribuição do senhor(a) na realização dessa pesquisa.

Eu, ____________________________________________, declaro que

entendi os objetivos, a justificativa, riscos e benefícios de minha participação no estudo

e concordo em participar do mesmo. Declaro também que o pesquisador me informou

que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Estou ciente que

receberei uma copia deste documento rubricada a primeira página e assinada a última

por mim e pelo pesquisador responsável, em duas vias, de igual teor, documento

ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador responsável.

Fortaleza/CE, _____/______/ 2017

_______________________________ ___________________________________

Ddo Thiago Enggle de Araújo Alves2 Participante da Pesquisa

146

APÊNDICE C – Diretriz Versão 1 – Validação Teórica

INSTRUÇÕES PARA O PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEUDO DOS

INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

Prezado (a) Juiz (a),

O instrumento tem o objetivo de obter o parecer dos juízes acerca dos itens de avaliação do

instrumento DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO

ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO ADULTO

Este instrumento é composto por um quadro demonstrativo (quadro 1) com os

requisitos a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de coleta.

JULGUE:

Requisitos = Notas de 0,0 a 10,0, onde 10,0 é Excelente

Adequação geral da questão = A para Adequado;

AC para adequado com alterações;

I para Inadequado.

Caso inadequado, escrever os motivos da inadequação

Quadro 1: Requisitos a serem analisados para cada item do instrumento CODIGO REQUISITOS A SEREM ANALISADOS CRITERIOS DE ANÁLISE

1 Pertinência teórica O instrumento apresenta relevância teórica

2 Consistência O conteúdo representa profundidade

suficiente para compreensão da questão

3 Clareza Expressando de forma clara, simples e

inequívoca.

4 Objetividade Permite resposta pontual

5 Simplicidade O item expressa uma única ideia.

6 Vocabulário Palavras escolhidas sem gerar

ambiguidades

7 Aplicabilidade clínica O instrumento pode ser aplicado nas

intervenções clínicas

Caracterização dos Juízes:

1. Idade. __________

2 Sexo: Mas ( ) Fem ( )

3 Qualificação profissional ________________________________

4 Tempo de experiência na atuação profissional _______________

QUESTIONÁRIO Nº __________

147

A) Instrumento

Nº Itens

Atribua notas de 0,0 a 10,0 para

cada requisito

A para

Adeq.

AC Adeq.

Alt.

I para

Inade.

Sugestõ

es ou

motivos

da não

adequaç

ão

Per

tin

ênci

a te

óri

ca

Co

nsi

stên

cia

Cla

reza

Ob

jeti

vid

ade

Sim

pli

cidad

e

Vo

cab

ulá

rio

Ap

lica

bil

idad

e cl

ínic

a

Adequação

geral

01 Pergunte ao paciente pela

presença de dor torácica

02 Pergunte se o paciente é

hipertenso, diabético e se está em

uso de medicamentos com efeitos

no sistema cardiovascular

03 Pergunte ao paciente pela

presença de: náuseas, vômitos,

vertigem, tontura, sincope

anterior ao atendimento,

ansiedade Sensação de plenitude,

abdominal, sensação de fadiga,

dispneia que piora a noite e

distúrbios visuais

04 No exame neurológico, avalie a

presença de: disfasia, síncope,

desvio de comissura labial, nível

de consciência pela Escala de

Coma de Glasgow, hemiplegia e

ptose.

05 No exame de cabeça e pescoço,

avalie: pulso carotídeo com

ritmo irregular, pulso visível,

sopro carotídeo, reflexo

hepatojugular, distensão de veias

jugulares e desvio de traqueia

06 No exame respiratório, avalie

obstrução de vias aéreas

148

superiores, padrões respiratórios

irregulares, frequência

respiratória, sons de percussão

pulmonar, sons da ausculta

pulmonar, inspeção e palpação

torácica.

07 Avalie frequência cardíaca,

pressão arterial, adequação do

tensiômetro ao paciente, avaliar

pulsos, ausculta cardíaca, avaliar

enchimento capilar e palpação do

ictus cordis.

08 Inspeção, ausculta, percussão e

palpação abdominal

09 Monitorar débito urinário e

coloração da urina

10 Verificar e umidade da pele,

edema, cianose, icterícia e

temperatura

11 Classificar estado geral do

paciente

12 Se o paciente apresentar ECGl

maior ou igual a 8:

-Monitorar a função neurológica

regularmente na estabilização

clínica e durante o transporte;

-Considerar utilização de Cânula

de Guedel com ECGl entre 8 e

15;

-Considerar aspiração de

secreções das vias aéreas com

ECGl entre 8 e 15;

13 Se o paciente apresentar ECGl

menor que 8 Preparar material

para Intubação Orotraqueal;

-Inserir Cânula de Guedel

enquanto a equipe se prepara

para a IOT;

-Oferecer oxigênio a 100% por

meio de Dispositivo Bolsa-

Válvula-Máscara;

-Hiperestender o pescoço do

paciente;

-Em caso de tentativa sem

sucesso de IOT, inserir Cânula de

Guedel e oferecer oxigênio a

100% por meio de Dispositivo

Bolsa-Válvula-Máscara;

149

14 Em caso de síncope:

-Anterior à estabilização clínica:

investigar possível causa como

hipotensão arterial, hipoglicemia,

etc.

-Durante a estabilização clínica:

lateralizar a cabeça do paciente,

aspirar secreções das via aéreas,

verificar PA, FC, checar pulsos,

considerar elevação de MMII em

caso de hipotensão.

15 -Em caso de dispneia, ortopnéia,

uso da musculatura acessória ou

tiragem intercostal: Elevar o

decúbito do paciente entre 45 e

90 graus, pois melhora o padrão

respiratório e diminui retorno

venoso, consequentemente, o

reduz o trabalho do coração e o

consumo de oxigênio pelo

miocárdio.



tiragem intercostal e SpO2 entre

90 e 100%: Entrar em consenso

com o médico da equipe sobre

instalação de Máscara de Venturi

a 50% com fluxômetro de O2 a

15 LPM. Monitorar por 2

minutos, se não melhorar, entrar

em consenso com o médico da

equipe sobre instalação de

Máscara de Venturi a 100% com

fluxômetro de O2 a 15 LPM.



tiragem intercostal e SpO2 abaixo

de 90%: Entrar em consenso com

o médico da equipe sobre

instalação de Máscara de Venturi

a 100% com fluxômetro de O2 a

15 LPM. Monitorar por 10

minutos, se não melhorar,

considerar IOT.

18 Se o paciente estiver intubado:

-Verificar pressão do cuff . No

APH, em caso de inexistência de

cuffômetro, apenas verificar se

está cheio o balonete do tubo

orotraqueal;

150

-Realizar ausculta respiratória

para descartar intubação seletiva;

-Em caso de ventilação com

Dispositivo Bolsa-Válvula-

Máscara, verificar aclopamento

da máscara com a face do

paciente, do modo que promova

vedação completa e boa

expansibilidade torácica. Realizar

uma insuflação a cada 6 a 8

segundos;

-Em caso de ventilação mecânica

com pressão positiva por meio de

ventilador mecânico, verificar

expansibilidade torácica.

Adequar volume corrente de 7 a

10 ml por Kg de peso paciente

aproximadamente com vistas a

evitar volutrauma. Ajustar

pressão inspiratória entre 15 e 40

mmHg, com vistas a evitar

barotrauma. No APH,

volutrauma e barotrauma são

verificados por meio de ausculta

respiratória, evidenciado por

meio de estertores crepitantes.

Ajustar FR entre 8 e 12 rpm para

evitar hipo ou hiperventilação.

Titular FiO2 de modo a manter o

paciente com SpO2 acima de 95%

com FiO2 abaixo de 50%.

A ventilação mecânica, pelo

aumento da expansibilidade

torácica, diminui retorno venoso

e, consequentemente, reduz a

pressão arterial. Por isso

recomenda-se a verificação da


19 -Providenciar acesso venoso

periférico calibroso: Puncionar

veia calibrosa em membro

superior. Em caso de

impossibilidade de acesso em

membro superior, considerar

punção de veia jugular externa,

com jelcos 14, 16, 18 ou 20.

20 Monitorizar hidratação venosa

prescrita pelo médico da equipe:

-Hidratação venosa em pacientes

com doenças cardiovasculares

151

deve ser rigorosamente

monitorada para evitar

sobrecarga hídrica em virtude de

possível baixa fração de ejeção e

diminuição do inotropismo. Esse

monitoramento pode ser feito por

meio de ausculta cardíaca, que na

presença de B3 pode indicar

sobrecarga volumétrica. A

ausculta respiratória pode

também refletir sobrecarga

hídrica por meio da presença de

estertores bolhosos ou

crepitantes. Por fim, o débito

urinário auxilia esse processo,

pois o volume e a coloração da

urina tendem a se modificar com

a infusão de cristalóides. O

volume de urina pode aumentar e

a cor da eliminação urinária pode

ficar em tom mais claro. Em caso

de sobrecarga hídrica, considerar

uso de diuréticos.

21 Instalar oximetria de pulso:

Monitorar SpO2. Em caso de

baixa saturação do oxigênio,

comunicar ao médico da equipe

para modificar modalidade da

oxigenoterapia ou considerar IOT

e VMPP.

22 -Realizar ECG de 12 derivações.

-Em caso de suspeita IAM de

VD, fazer ECG com V3 R e V4R

23 -Promover monitorização

cardíaca contínua

24 -Entrar em consenso com o

médico da equipe sobre

instalação de sonda vesical de

demora para monitorar débito

urinário e coloração da urina.

25 -Administração e monitoramento

dos efeitos dos medicamentos

prescritos

152

Espaço extra Sugestões ou motivos da inadequação da questão

153

APÊNDICE D – Diretriz Versão 2 - Validação Teórica

INSTRUÇÕES PARA O PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEUDO DOS

INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS


O instrumento tem o objetivo de obter o parecer dos juízes acerca dos itens de avaliação do

instrumento DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO

ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO ADULTO

Este instrumento é composto por um quadro demonstrativo (quadro 1) com os

requisitos a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de coleta.

JULGUE:

Requisitos = Notas de 0,0 a 10,0, onde 10,0 é Excelente

Adequação geral da questão = A para Adequado;

AC para adequado com alterações;

I para Inadequado.

Caso inadequado, escrever os motivos da inadequação

Quadro 1: Requisitos a serem analisados para cada item do instrumento CODIGO REQUISITOS A SEREM ANALISADOS CRITERIOS DE ANÁLISE

1 Pertinência teórica O instrumento apresenta relevância teórica

2 Consistência O conteúdo representa profundidade

suficiente para compreensão da questão

3 Clareza Expressando de forma clara, simples e

inequívoca.

4 Objetividade Permite resposta pontual

5 Simplicidade O item expressa uma única ideia.

6 Vocabulário Palavras escolhidas sem gerar

ambiguidades

7 Aplicabilidade clínica O instrumento pode ser aplicado nas

intervenções clínicas

Caracterização dos Juízes:

1. Idade. ______

2 Sexo: Mas ( ) Fem ( )

3 Qualificação profissional _____________


154

4 Tempo de experiência na atuação profissional _______________

OBS: ESTE INSTRUMENTO SERÁ USADO POR ENFERMEIROS

B) Instrumento

Nº Itens

Atribua notas de 0,0 a 10,0 para cada

requisito

A

para

Adeq

.

AC

Adeq

. Alt.

I

para

Inade

.

Sugestões ou

motivos da

não adequação

Per

tinên

cia

teóri

ca

Consi

stên

cia

Cla

reza

Obje

tivid

ade

Sim

pli

cidad

e

Voca

bulá

rio

Apli

cabil

idad

e cl

ínic

a

Adequação

geral

01 -ANAMNESE (esta etapa deve ser realizada concomitante à abordagem primária, salvo pouca habilidade para conseguir fazer duas etapas ao mesmo tempo). Pergunte ao paciente pela presença de dor torácica ou epigástrica e há quanto tempo. Lembre-se de adequar sua linguagem ao nível intelectual e cognitivo do paciente e de seus familiares e cuidadores em todos os momentos de comunicação. Se Sim, pergunte pela qualidade da dor. Pergunte ao paciente ou ao cuidador pelo uso de medicamentos. Se sim, pergunte se ele sabe os nomes dos mesmos. Se ele souber responder, anote. Caso contrário, pergunte a um familiar ou cuidador. Se considerar que facilita a obtenção da informação, cite alguns medicamentos como exemplo. Quando estiver com a

155

informação, avalie os efeitos dos medicamentos em uso no sistema cardiovascular, bem como efeitos diferenciais e confundidores como dor epigástrica. Pergunte ao paciente (ou ao cuidador/acompanhante, se for o caso) pela presença de sinais e sintomas gerais como náuseas e vômitos. Em caso de resposta positiva para algum sinal ou sintoma do item anterior, pergunte ao paciente pela duração dos mesmos até o momento do atendimento. Pergunte também se esses sinais e sintomas aconteceram também em outras ocasiões fora ao momento atual de atendimento.

02 -Após a avaliação da segurança

da cena, realiza-se o EXAME

PRIMÁRIO, no qual tudo que é

patológico deve ser tratado de

imediato a medida que for

identificado na ordem de

prioridade: avaliação da

responsividade e sequência

mnemônica A-B-C-D (vias

aéreas-ventilação-circulação-

estado neurológico).

03 -AVALIAÇÃO DA

RESPONSIVIDADE (Avalie a

responsividade- chame o

paciente tocando seus ombros

com força. Verifique

simultaneamente a expansão

torácica)

04 -Se não responsivo e sem movimentos respiratórios: cheque pulso central em até 10 segundos.

-Se não responsivo e pulso ausente: inicie a RCP de acordo com o tópico seguinte;

156

-Se não responsivo, com pulso presente e sem respiração: Abrir via aérea com manobra manual de hiperextensão do pescoço e elevação da mandíbula.

-Aplicar 1 insuflação com dispositivo bolsa válvula-máscara. A insuflação de boa qualidade deve ser de 1 segundo e obter visível elevação do tórax.

-Precocemente instalar suprimento de O2 com alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-máscara utilizando a técnica C-E com efetiva vedação;

-Considerar a instalação da Cânula orofaríngea (COF);

-Na persistência da Parada Respiratória (PR), realizar 1 insuflação de boa qualidade a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min);

-Verificar a presença de pulso a cada 2 minutos. Na ausência de pulso iniciar RCP com compressões torácicas eficientes.

-Assim que possível, participe da instalação de dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação orotraqueal;

-Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil;

-Confirmar efetiva ventilação através de ausculta pulmonar e expansibilidade torácica e fixar o dispositivo escolhido;

-Após instalação da via aérea avançada realizar 8 a 10 insuflações/min (uma a cada 6 a 8 segundos) e checar o ritmo a cada 2 minutos;

-Manter atenção para a

157

ocorrência de PCR.

-Recomenda-se a instalação acesso venoso periférico ou intraósseo.

-Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios: garantir a permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório; lateralizar a cabeça do paciente, aspirar secreções das vias aéreas, verificar PA, FC, ritmo cardíaco, checar pulsos, considerar elevação de MMII em caso de hipotensão e suporte de O2. -Se responsivo, prosseguir avaliação.

05 -Em caso de Parada

Cardiorrespiratória a

sequência mnemônica passa a

ser C-A-B (Paciente

irresponsivo ao estímulo, com

respiração agônica ou ausente,

sem pulso central palpável)

Posicionar o paciente em

decúbito dorsal em superfície

plana, rígida e seca.

As compressões devem ser realizadas com os braços esticados e sobre o esterno paciente. Para estabelecer o local correto posicione 2 dedos acima do apêndice xifoide do paciente. Lembre-se de não flexionar os seus braços. -O paciente deve estar sobre superfície rígida. Se você encontrar o paciente sobre uma cama ou em rede de dormir, retire-o com ajuda de outras pessoas e o coloque no chão. Em caso de o paciente entrar em PCR dentro da viatura, colocar sob suas costas uma prancha rígida ou outro instrumento que forneça essa característica. -Se você estiver em Unidade de Suporte Básico de Vida, solicite que um de seus companheiros

158

chame a equipe de Suporte Avançado de Vida. A equipe de Suporte Básico de Vida deve iniciar as compressões torácicas com o mínimo de interrupções possível. É tanto que não deve mais parar as compressões para checar o pulso e também para instalar o desfibrilador (Desfibrilador externo automático - DEA para as viaturas de suporte básico e desfibrilador manual com monitor para as viaturas de suporte avançado). A equipe de Suporte Básico de Vida só deve interromper as compressões em caso de o paciente se mexer ou expressar outro sinal de Retorno da Circulação Espontânea. -Realize compressões e solicite que outro membro da equipe traga desfibrilador (Desfibrilador externo automático para as viaturas de suporte básico e desfibrilador manual com monitor para as viaturas de suporte avançado), bolsa de vias aéreas e bolsa de medicamentos. -Assim que o desfibrilador estiver pronto, posicione as pás de adulto do desfibrilador no tórax desnudo e seco do paciente. De preferência não interrompa as compressões, mas se necessário for, interrompa minimamente as compressões torácicas para a análise do ritmo. -Quando o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e conectado à bala de oxigênio, realize duas insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30 compressões (de 1 segundo cada e com visível elevação do tórax).

-Os ciclos devem ser de 30 compressões para 2 ventilações durante 2 minutos de RCP.

159

-A velocidade /frequência recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao Mínimo de 100/min). -A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm). Espere o retorno total do tórax após cada compressão; não se apoie sobre o tórax após cada compressão. -Quando a equipe de Suporte Avançado de Vida chegar ao local, deve-se providenciar acesso venoso periférico e monitorizar o paciente. -O primeiro medicamento a ser preparado pela equipe de enfermagem é adrenalina (epinefrina). Em seguida, prepare o flush em uma seringa de 20 ml com soro fisiológico ou água bidestilada. Informe ao médico da equipe que o acesso venoso está pronto e a adrenalina também. Em caso de impossibilidade de acesso venoso, considere acesso intra-ósseo. Aguarde prescrição para administração. Ao administrar, eleve o membro no qual está o acesso venoso. -Instale a monitorização cardíaca e observe o ritmo cardíaco no monitor. Em caso de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) prepare também 300 mg (duas ampolas) de amiodarona. Informe ao médico da equipe. -O intervalo de administração dos medicamentos é de 3 minutos. -Em PCR de adultos presenciada por profissional de saúde, quando há um DEA ou monitor com desfibrilador manual disponível imediatamente, deve-se usar o desfibrilador o mais rapidamente possível. Em adultos com PCR

160

sem monitoramento ou quando não houver um DEA prontamente disponível, deve-se iniciar as compressões enquanto o desfibrilador é obtido e estiver pronto para uso.

-Providenciar maletas de drogas e de vias aéreas. ASSIM QUE MONITORIZAR O

PACIENTE:

-Se ritmo CHOCÁVEL

[fibrilação ventricular (FV)/

taquicardia ventricular sem pulso

(TVSP)]:

-Solicite que todos se afastem

do contato com o paciente e

certifique-se de que não há alto

fluxo de oxigênio direcionado

para o tórax do paciente;

-Providencie o gel condutor e

aplique nas pás do desfibrilador.

-Ligue o desfibrilador. O mesmo já deverá estar testado desde o início do plantão. -Pergunte ao médico da equipe qual a carga do choque. O mesmo deve desfibrilar com choque único na potência máxima do aparelho (360 J no monofásico e 200 J no bifásico); • Reiniciar imediatamente a RCP

após o choque, com ciclos de 30

compressões para duas

insuflações por 2 minutos;

-Após 2 minutos de

compressões e insuflações,

checar novamente o ritmo e

troque o indivíduo que está

realizando as compressões. Se

persistir a FV/TVSP, providencie

material e entre em consenso

com o médico da equipe para

manejo específico; e

161

-Manter os ciclos de RCP

ininterruptamente até a vítima

apresentar sinais de circulação

(respiração, tosse e/ou

movimento) ou por decisão

médica.

-Após 2 minutos ou cinco ciclos de compressões e insuflações, checar novamente o ritmo e troque o indivíduo que está realizando as compressões. Se persistir a FV/TVSP, reinicie o ciclo. -Nos ritmos chocáveis, a próxima classe de medicamentos é antiarrítmico: preferência para amiodarona 300 mg EV (02 ampolas na 1ª dose) em bolus, seguido de bolus de 20 mL de solução salina a 0,9% e elevação do membro. Pode ser repetida após 3 a 5 minutos na dose de 150 mg (01 ampola a partir da 2ª dose); -Se amiodarona não disponível,

administrar lidocaína: 1 a 1,5

mg/kg IV/IO (pode ser repetida

após 5 a 10 minutos na dose de

0,5 a 0,75 mg/kg); e

-No caso de PCR secundária a

hipomagnesemia ou taquicardia

ventricular polimórfica (Torsades

de Pointes), administrar sulfato

de magnésio: 1 a 2 g IV/IO

diluído em 10 a 20 mL de glicose

a 5%.

-Após 2 minutos de compressões e insuflações, cheque novamente o ritmo e troque o indivíduo que está realizando as compressões. Se persistir a FV/TVSP, reinicie desde o ciclo. -Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou Atividade elétrica sem pulso: instituir terapêutica para ritmos não chocáveis; Realize simultaneamente os

162

seguintes procedimentos (para

qualquer ritmo):

-Instalar dispositivo de via aérea

avançada, preferencialmente a

intubação orotraqueal.

Considerar uso de máscara

laríngea no caso de intubação

difícil, para não retardar a

realização das compressões de

boa qualidade;

-Confirmar efetiva ventilação

através de ausculta pulmonar e

verificação da expansibilidade

torácica e fixar o dispositivo

escolhido;

-Após instalação da via aérea

avançada, manter compressões

torácicas contínuas na

frequência de 100 a 120/min

sem pausas para as insuflações.

-Realize 10 insuflações/min

(uma a cada 6 segundos não

sincronizadas) e checar o ritmo

a cada 2 minutos;

-Instalar eletrodos do monitor e

acesso venoso periférico ou

intraósseo;

-Realizar o diagnóstico

diferencial e procurar tratar as

causas reversíveis identificadas

(Fatores H e Fatores T).

Se o Ritmo for NÃO

CHOCÁVEL (assistolia,

atividade elétrica sem pulso):

-Reiniciar RCP imediatamente

após a análise do ritmo (30

compressões para duas

insuflações), por 2 minutos;

-Checar novamente o ritmo; e

-Confirmado ritmo não chocável,

163

iniciar manejo específico.

-Pesquise e entre em consenso

com o médico da equipe sobre o

tratamento das causas

reversíveis de parada

cardiorrespiratória (PCR) (5H e

5T).

Em caso de assistolia, realizar

protocolo de linha reta:

aumentar o ganho de sinal do

monitor (amplitude/potência do

sinal); e checar o ritmo em outra

derivação.

-Não há parâmetro de tempo

de RCP para a tomada de

decisão sobre a interrupção

dos esforços. Caso o SAV dê

apoio a uma equipe de SBV, o

médico deverá considerar:

-O ritmo inicial da PCR e a

indicação de desfibrilação (com

DEA);

-O tempo de PCR e o tempo-

resposta da equipe;

-Se a PCR foi assistida pelo

solicitante ou pela equipe; e

-A informação de doenças

prévias que possam auxiliar o

médico na tomada de decisão

quanto à interrupção das

manobras.

-Os esforços de RCP devem ser

mais prolongados em pacientes

que apresentam hipotermia,

overdose de drogas ou outras

causas potencialmente

reversíveis de PCR e em

pacientes de afogamento.

-Viabilize contato com a

Regulação Médica para

definição do encaminhamento

164

e/ou unidade de saúde de

destino.

-Registre os achados e

procedimentos na ficha/boletim

de ocorrência.

-Se houver retorno da circulação, devem ser implementados cuidados pós-PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP), acesso venoso central e drogas vasoativas, suporte hemodinâmico, gavagem e sondagem vesical.

06 Em caso de paciente responsivo avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias; -Se o paciente é responsivo, abra as vias aéreas pela manobra de hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift, pois neste estudo só abordamos urgências e emergências clínicas). Verifique permeabilidade de vias aéreas em menos 10 segundos. -Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do paciente, se não houver contraindicação como suspeita de trauma cervical, e considere necessidade de aspiração de secreções. -Em caso de obstrução por material sólido, tente retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça, ou utilize pinça cirúrgica. -Utilize cânula orofaríngea nos casos de rebaixamento do nível de consciência. Realize retirada de próteses se houver.

07 Ventilação: Avalie Padrão

ventilatório;

• avalie simetria torácica;

165

• Avalie Frequência respiratória –

atentar para taquipneia;

• Presença e simetria de

murmúrio vesicular (MV). Em

caso de diminuição ou ausência

de murmúrio vesicular, avalie

junto com o médico a

necessidade de drenagem

torácica. Sendo necessário,

prepare o material.

• Considerar a administração de

O2; e

• Considerar suporte ventilatório

com máscara com reservatório,

dispositivo bolsa valva-máscara,

dispositivos supraglóticos

(máscara laríngea ou combitube)

ou IOT.

A ventilação com dispositivo

bolsa-valva-máscara realizada

quando o paciente NÃO está em

PCR, obedece duas regras

básicas de execução, paciente

com drive, e sem drive.

1º Paciente Sem Drive:

São aqueles que não realizam

expansão torácica, ou seja,

estão em Parada Respiratória –

PR, nesses casos realizar uma 1

ventilação a cada 5 ou 6

segundo, e a cada 2min, checar

se ainda há presença de pulso,

visto que a PR, precede a PCR.

2º Paciente com Drive:

-Apresentam movimentos respiratórios irregulares, com o ritmo (taqui ou bradpneia) e frequência desordenados Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul, exceto gasping. Nesses casos como o paciente ainda possui a

166

capacidade de inspirar e expirar (mesmo com dificuldade), as ventilações devem preferencialmente coincidir com a as inspirações. Dessa forma a pressão de O2 na via aérea ocorrerá por pressão positiva melhorando a difusão. Ou seja, a cada inspiração uma ventilação.

08 -Circulação: Verifique presença de hemorragias externas de natureza não traumática; -Verifique pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude, simetria; -Verifique tempo de enchimento capilar; -Avalie Pele: coloração e temperatura; -Na presença de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível; -Na presença de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas. -Verifique existência de ritmos cardíacos que causam instabilidade hemodinâmica como fibrilação atrial, taquicardia ventricular e supraventricular. Nestes casos, deve-se preparar para cardioversão elétrica.

09 Estado neurológico: Avalie o nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow; Avaliação pupilar: foto-reatividade e simetria

10 EXAME SECUNDÁRIO: Nesta etapa, o exame físico é detalhado e segue a orientação anatômica. Neste documento, o exame físico está associado diretamente às condutas terapêuticas de enfermagem. Realize entrevista AMPLA (alergias, medicamentos, doenças e cirurgias, ingestão de líquidos e alimentos e ambiente do evento)

167

11 -Utilize a inspeção e a Escala de

Cincinnati:

-Disfasia ( ) Disartria ( )Ptose

( ) Desvio de comissura labial (

) Hemiplegia ( )

-Paresia ( ) Disfagia ( ). Em

caso afirmativo para um ou mais

achados descritos na coluna

anterior, estabeleça terapêutica

para AVE.

-Em caso de suspeita de AVE,

avalie também a força motora

dos membros superiores e

inferiores.

12 -Avalie as pupilas do paciente (Isocóricas ou anisocóricas/Fotorreagentes ou não)

13 -Realize avaliação neurológica a

cada 10 minutos. Utilize a Escala

de Coma de Glasgow

14 -Examine das carótidas e fúrcula (em busca de ritmo, sopro, palpitação. No pulso carotídeo avaliar ainda consistência da parede arterial, frequência, simetria, intensidade do pulso, presença de frêmito

15 -Inspecione a face do paciente

16 -Avalie cianose central

17 -Palpe o fígado e avalie Reflexo

hepatojugular

18 -Palpe a traqueia do paciente

19 -Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, supraclavicular e supraesternal: Elevar o decúbito do paciente entre 45 e 90 graus. -Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter nasal com SpO2 entre 90 e 94%; -Entre em consenso com o médico da equipe sobre

168

instalação de Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%. Monitore por 2 minutos, se não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório. -Instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitorar por 10 minutos, se não ocorrer melhora clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT. -Antes da intubação considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considerar IOT. -Critérios para IOT: SpO2 abaixo de 80%, FR acima de 35 rpm, uso de musculatura acessória com risco de falência muscular e parada respiratória e escore da Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 (indicação de proteção de vias aéreas). Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, atente para a retenção crônica de CO2 e tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e previna intubação desnecessária.

20 Instalação de via aérea

definitiva: Se o paciente

apresentar escore da Escala

de Coma de Glasgow menor

que 8:

-Avalie, junto com o médico da equipe, a necessidade de Intubação Orotraqueal (IOT). -Entre em consenso com o médico da equipo sobre o uso de máscara laríngea pelo enfermeiro, ou ainda caso o médico não consiga estabelecer uma IOT; -Em caso de decisão de intubação, prepare o material para IOT. Durante o preparo para intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e faça junto

169

com o médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia. Os mesmos critérios podem ser aplicados para os casos em que a IOT não for possível. -Durante o preparo do material e do paciente para a intubação, a equipe deve estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento. -Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a equipe se prepara para a IOT. Se o paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração. -Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara. Realizar acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar uma insuflação a cada 6 segundos. -A ventilação com pressão positiva nesse caso só é indicada em respirações tipo gasping, bradipneia ou ritmo/expansividade inadequados, associadas a baixas saturações. -Posicione o paciente inserindo coxin na região occipital. Insira o fio guia dentro do tubo orotraqueal. Teste o cuff e guarde a seringa para encher o mesmo quando a intubação for realizada. Após o procedimento de IOT, verifique o posicionamento do tudo por meio de ausculta pulmonar. Se o mesmo estiver em posição correta, providencie o enchimento do cuff e a fixação do tubo. -Em caso de insucesso de IOT, inserir Cânula de Guedel e oferecer oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara; -Considere também utilizar máscara laríngea;

21 -Se o paciente estiver intubado: Verificar pressão do cuff. No APH é suficiente apenas verificar

170

se o balonete do tubo orotraqueal está cheio; -Realizar ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva ou intubação extra-pulmonar. Suspeite quando ausências de murmúrio vesicular unilateral, tórax assimétrico. Intubação esofágica é identificado por ruído hidroaéreo em região epigástrica -Se identificados estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma. Ajustar pressão inspiratória e volume corrente. -Na ventilação mecânica com pressão positiva por meio de ventilador mecânico, é necessário verificar expansibilidade torácica. Adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de peso paciente. Ajustar pressão inspiratória entre 15 e 40 mmHg, com vistas a evitar barotrauma. -Ajuste FR entre 8 e 12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta pulmonar a cada 20 minutos; -Titule FiO2 de modo a manter o paciente com SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível. -Verificar PA de 10 em 10 minutos na vigência de ventilação mecânica.

22 -Observe, se houver, a eliminação de expectoração

23 -Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção torácica

24 -Verifique FR e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico

25 -Realize ausculta pulmonar e

registre a ocorrência de ruídos

adventícios, bem como sua

localização

26 -Realize inspeção torácica.

27 -Providencie acesso venoso periférico

171

28 -Administre e monitore os efeitos dos medicamentos

29 -Verifique FC e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico

30 -Realize e monitore hidratação venosa: Monitorize a hidratação venosa por meio de ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Em caso de sobrecarga hídrica, sugira uso de diuréticos. -Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga hídrica.

31 -Realize teste de glicemia capilar: Comunique o resultado ao médico da equipe e ajude a tratar os distúrbios

32 -Avalie enchimento capilar: Pressione a polpa digital do paciente e observe o retorno da circulação. Registre e interprete o resultado. Retorno com duração maior que 2 segundos sugere má perfusão. Considere mudar parâmetros de suporte ventilatório e circulatório. Inspecione também após hidratação venosa e também após administração de medicamentos

33 -Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2

ininterruptamente

34 -Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores. Realize o procedimento em intervalos que julgar necessário. Recomenda-se que se realize a cada cinco minutos. Verifique se ocorreu diferença entre as pressões arteriais dos membros superiores para os inferiores

35 -Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada). É importante que o ECG seja realizado a primeira vez em até dez minutos do início da assistência. Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica, entre em consenso

172

com o médico sobre o protocolo de IAM – mnemônico MONAB. Em caso de IAM com Supradesnivelamento do segmento ST, acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular como clexane.

36 -Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF),fazer ECG com V3R, V4R, V7 e V8 – e estabelecer terapêutica especifica

37 -nstale monitorização cardíaca contínua. Destaca-se a importância de deixar área cardíaca livre para possível compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer terapêutica especifica para cada arritmia

38 -Avaliar pulsos radial, femoral, tibial e poplíteo. Importante observar se há diferença entre eles.

39 -Realize ausculta cardíaca e observe hipo ou Hiperfonese de bulhas, sopros e ritmo cardiaco

40 -Palpe de Ictus cordis se viável

41 -Realize exame físico abdominal em busca de visceromegalias e sopros

42 -Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de urina que eliminou nas últimas 12 horas

43 -Entre em consenso com o médico a equipe sobre instalação de sonda vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina a cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente até o hospital. Verifique aspecto geral como presença de grumos ou sangue

44 -Avalie hidratação da pele pela prega cutânea

45 -Avalie sudorese

46 -Inspecione a pele para avaliar rubor

173

47 -Avalie palidez cutâneo-mucosa

48 Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos dedos indicador e médio para verificar edema. Classifique o edema se houver

49 -Inspecione a pele para avaliar cianose periférica

50 -Verifique a temperatura corporal

51 -Inspecione a pele para avaliar icterícia

52 -Avalie perfusão de membros inferiores

53 -O paciente faz posição

antálgica?

Espaço extra Sugestões ou motivos da inadequação da questão

174

APÊNDICE E – Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-

Hospitalar no Adulto - Validação de Constructo


O instrumento tem o objetivo de obter o seu parecer sobre os itens de avaliação do instrumento DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO ADULTO. Este instrumento é composto por um quadro demonstrativo (Quadro 1) com os requisitos a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de coleta. Julgue: Requisitos = 4 - Concordo totalmente; 3 - Concordo parcialmente; 2 - Discordo parcialmente; 1 - Discordo totalmente.

Quadro 1: Requisitos a serem analisados para cada item do instrumento

Nº Diretrizes Enfermagem no Atendimento Pré-Hospitalar nas urgências

cardiovasculares

Concordância (1

) D

iscord

o t

ota

lme

nte

(2)

Dis

cord

o p

arc

ialm

ente

(3)

Nem

concord

o n

em

dis

cord

o

(4)

Concord

o p

arc

ialm

ente

(5)

Concord

o tota

lmente

01 Verifique a segurança da cena e avalie a responsividade do paciente tocando seus ombros com força e chamando pelo nome.

1 2 3 4 5

02 SE NÃO RESPONSIVO:

• sem movimentos respiratórios: cheque pulso central em até 10 segundos.

• pulso ausente: inicie a RCP.

• com pulso presente e sem respiração: abra as vias aéreas e aplique 01 insuflação de 01 segundo a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min) com O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-máscara utilizando a técnica C-E com efetiva vedação. Considere a

1 2 3 4 5


175

instalação da Cânula orofaríngea (COF).

• Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios: garanta a permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório.

03 Se responsivo, prosseguir avaliação. Avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias.

1 2 3 4 5

04 Em caso de necessidade, preste assistência na instalação de via aérea avançada e confirme efetiva ventilação. Após instalação , realizar 8 a 10 insuflações/min (uma a cada 6 a 8 segundos) e checar o ritmo a cada 2 minutos.

1 2 3 4 5

05 Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias aéreas pela manobra de hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift). Verifique permeabilidade de vias aéreas em menos 10 segundos.

1 2 3 4 5

06 Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do paciente, se não houver contraindicação como suspeita de trauma cervical, e considere necessidade de aspiração de secreções.

1 2 3 4 5

07 Em caso de obstrução por material sólido, tente retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça, ou utilize pinça cirúrgica.

1 2 3 4 5

08 Utilize cânula orofaríngea nos casos de rebaixamento do nível de consciência.

1 2 3 4 5

09 Na respiração: avalie simetria torácica, frequência respiratória, presença e

simetria de murmúrio vesicular (MV). Considere suporte ventilatório com

máscara com reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos

supraglóticos (máscara laríngea ou combitube) ou IOT.

1 2 3 4 5

10 Os pacientes sem drive estão em Parada Respiratória – PR. Nesses casos,

realize uma 01 ventilação a cada 5 ou 6 segundos, e a cada 2 minutos,

cheque se ainda há presença de pulso, visto que a PR, precede a PCR. 1 2 3 4 5

11 Os pacientes com drive apresentam movimentos respiratórios irregulares,

com o ritmo e frequência desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul,

exceto gasping. Nesses casos, as ventilações devem coincidir com as

inspirações.

1 2 3 4 5

12 Na circulação verifique presença de hemorragias externas de natureza não traumática. Verifique pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude e simetria.

1 2 3 4 5

13 Na presença de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível. Na presença de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.

1 2 3 4 5

14 No estado neurológico avalie o nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow e pela Escala de Cincinnati. A avaliação pupilar inclui foto-reatividade e simetria.

1 2 3 4 5

15 Em caso de Parada Cardiorrespiratória posicione o paciente em decúbito

dorsal em superfície plana, rígida e seca. As compressões devem ser

realizadas com os braços esticados e sobre o esterno paciente 02 dedos

acima do apêndice xifoide do paciente.

1 2 3 4 5

16 Na PCR, a equipe de SBV só deve interromper a RCP 30 compressões para 1 2 3 4 5

176

02 ventilações durante 02 minutos em caso de o paciente expressar algum sinal de Retorno da Circulação Espontânea. Deve-se instalar o DEA precocemente.

17 Na PCR, quando o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e conectado à fonte de oxigênio, realize duas insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30 compressões (de 1 segundo cada e com visível elevação do tórax).

1 2 3 4 5

18 Na PCR, a velocidade é de 100 a 120/min com profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm). Espere o retorno total do tórax após cada compressão e não se apoie sobre o tórax após cada compressão.

1 2 3 4 5

19 Na PCR, o primeiro medicamento a ser preparado é adrenalina seguida de flush de 20 ml com soro fisiológico. Informe ao médico da equipe que o acesso venoso ou intraósseo está pronto. Ao administrar medicamentos, eleve o membro no qual está o acesso venoso. O intervalo de administração dos medicamentos é de 3 minutos a 5 minutos.

1 2 3 4 5

20 Na PCR, instale a monitorização. Em caso de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) prepare também 300 mg de amiodarona ou lidocaína. A segunda dose é de 150 mg. Solicite que todos se afastem e certifique-se de que não há oxigênio direcionado para o paciente. Providencie o gel condutor e aplique nas pás.

1 2 3 4 5

21 Em PCR de adultos presenciada por profissional de saúde, quando há um DEA ou desfibrilador manual, deve-se usá-lo mais rapidamente possível. Caso contrário, deve-se iniciar as compressões. Recomenda-se choque único na potência máxima do aparelho (360 J no monofásico e 200 J no bifásico).

1 2 3 4 5

22 Na PCR, reinicie imediatamente a RCP após o choque. Após 2 minutos ou

cinco ciclos de compressões e insuflações, checar novamente o ritmo e

substitua o profissional que está realizando as compressões. 1 2 3 4 5

23 Na PCR, se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou

Atividade elétrica sem pulso: instituir terapêutica para ritmos não chocáveis.

Entre em consenso com o médico sobre o diagnóstico diferencial e

tratamento das causas reversíveis identificadas (Fatores H e Fatores T).

1 2 3 4 5

24 Na PCR, preste assistência de enfermagem na instalação de via aérea

avançada. Use máscara laríngea no caso de intubação difícil. Após

instalação, manter compressões na frequência de 100 a 120/min sem

pausas para as 10 insuflações/min (não sincronizadas) e checar o ritmo a

cada 2 minutos.

1 2 3 4 5

25 Na PCR, em caso de assistolia, realizar protocolo de linha reta: aumentar o

ganho de sinal do monitor (amplitude/potência do sinal); e checar o ritmo em

outra derivação. Não há parâmetro de tempo de RCP para a tomada de

decisão sobre a interrupção dos esforços.

1 2 3 4 5

26 Na PCR, se houver retorno da circulação, devem ser implementados

cuidados pós-PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com

pressão positiva (VMPP), acesso venoso central e drogas vasoativas,

suporte hemodinâmico e sondagem vesical.

1 2 3 4 5

27 O exame secundário é detalhado e segue a orientação anatômica. Realize entrevista AMPLA (alergias, medicamentos, doenças, cirurgias, ingestão de líquidos, alimentos e ambiente do evento).

1 2 3 4 5

28 Verifique se o paciente faz posição antálgica, disfasia, disartria, ptose, desvio 1 2 3 4 5

177

de comissura labial, hemiplegia, paresia e disfagia. Em caso afirmativo para

um ou mais achados descritos na coluna anterior, avalie também a força

motora dos membros superiores e inferiores.

29 Examine as carótidas e a fúrcula, avalie ritmo, sopro e palpitação. No pulso

carotídeo avaliar ainda consistência da parede arterial, frequência, simetria,

intensidade do pulso, presença de frêmito. 1 2 3 4 5

30 Inspecione a face do paciente, avalie cianose central e palpe a traqueia do paciente

1 2 3 4 5

31 Palpe o fígado e avalie Reflexo hepatojugular 1 2 3 4 5

32 Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, supraclavicular e supraesternal: Elevar o decúbito do paciente entre 45 e 90 graus. Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter nasal com SpO2 entre 90 e 94%.

1 2 3 4 5

33 Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%. Monitore por 2 minutos, se não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório.

1 2 3 4 5

34 Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitore por 10 minutos, se não ocorrer melhora clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT.

1 2 3 4 5

35 Durante o preparo para intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e faça junto com o médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia. Os mesmos critérios podem ser aplicados para os casos em que a IOT não for possível. Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e previna intubação desnecessária.

1 2 3 4 5

36 Antes da intubação considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considerar IOT. Os critérios para IOT são: SpO2 abaixo de 80%, FR > 35 rpm, uso de musculatura acessória, e escore da Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8.

1 2 3 4 5

37 Durante o preparo do material e do paciente para a intubação, a equipe deve estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento. Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a equipe se prepara para a IOT. Se o paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração.

1 2 3 4 5

38 Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara. Realizar acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar uma insuflação a cada 6 segundos. A ventilação com pressão positiva nesse caso só é indicada em respirações tipo gasping, bradpneia ou ritmo/expansividade inadequados, associadas a baixas saturações.

1 2 3 4 5

39 Se o paciente estiver intubado: verificar se o balonete do tubo orotraqueal está cheio. Realize ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva ou intubação extrapulmonar. Se identificados estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma. Ajustar pressão inspiratória e volume corrente.

1 2 3 4 5

40 Na VMPP, é necessário verificar expansibilidade torácica, adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de peso paciente. Ajustar pressão inspiratória entre 15 e 40 mmHg, com vistas a evitar barotrauma.

1 2 3 4 5

41 Ajuste FR entre 8 e 12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta pulmonar a cada 20 minutos na vigência de ventilação mecânica. Titule FiO2 de modo a manter o paciente com SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível. Verifique a PA de 10 em 10 minutos.

1 2 3 4 5

42 Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção torácica. Observe, se houver, a eliminação de expectoração. Verifique FR e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico.

1 2 3 4 5

178

43 Realize inspeção torácica e realize ausculta pulmonar e registre a ocorrência

de ruídos adventícios, bem como sua localização. 1 2 3 4 5

44 Providencie acesso venoso periférico. Administre e monitore os efeitos dos medicamentos. Realize e monitore hidratação venosa por meio de ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga hídrica.

1 2 3 4 5

45 Verifique FC e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico 1 2 3 4 5

46 Realize teste de glicemia capilar: Comunique o resultado ao médico da equipe e ajude a tratar os distúrbios 1 2 3 4 5

47 Pressione a polpa digital do paciente e observe se o retorno da circulação é maior que 2 segundos, que sugere má perfusão. Considere mudar parâmetros de suporte ventilatório e circulatório. Avalie enchimento capilar também após hidratação venosa e também após administração de medicamentos.

1 2 3 4 5

48 Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2 ininterruptamente. Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores e observe se ocorreu diferença entre as pressões arteriais dos membros. Recomenda-se que se realize a cada cinco minutos.

1 2 3 4 5

49 Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada). É importante que o ECG seja realizado a primeira vez em até dez minutos do início da assistência.

1 2 3 4 5

50 Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica, entre em consenso com o médico sobre o protocolo de IAM – mnemônico MONAB. Em caso de IAM com Supradesnivelamento do segmento ST, acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular como clexane.

1 2 3 4 5

51 Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF),fazer ECG com V3R, V4R, V7 e V8 – e estabelecer terapêutica especifica, sem nitratos e sem morfina.

1 2 3 4 5

52 Instale monitorização cardíaca contínua. Destaca-se a importância de deixar área cardíaca livre para possível compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer terapêutica especifica para cada arritmia

1 2 3 4 5

53 Avalie pulsos radial, femoral, tibial e poplíteo. Importante observar se há diferença entre eles. 1 2 3 4 5

54 Realize ausculta cardíaca e observe hipo ou Hiperfonese de bulhas, sopros e ritmo cardíaco. Palpe o Ictus cordis se viável 1 2 3 4 5

55 Realize exame físico abdominal em busca de visceromegalias e sopros. 1 2 3 4 5

56 Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de urina que eliminou nas últimas 12 horas. Entre em consenso com o médico a equipe sobre instalação de sonda vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina a cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente até o hospital. Verifique aspecto geral como presença de grumos ou sangue.

1 2 3 4 5

57 Avalie hidratação da pele pela prega cutânea, sudorese, rubor, palidez cutaneomucosa. 1 2 3 4 5

58 Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos dedos indicador e médio para verificar edema. Classifique o edema se houver pelo sistema de cruzes

1 2 3 4 5

59 Inspecione a pele para avaliar cianose periférica, icterícia e perfusão de membros inferiores. 1 2 3 4 5

179

60 Verifique a temperatura corporal. 1 2 3 4 5

180

APÊNDICE F - Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-

Hospitalar no Adulto - Versão Final

ABORDAGEM ORDEM DIRETRIZ

AB

OR

DA

GE

M P

RIM

ÁR

IA

1

1.1 Verifique a segurança da cena e avalie a responsividade

do paciente tocando seus ombros com força e

chamando pelo nome.

1.2 Se não responsivo e sem movimentos respiratórios:

cheque pulso central em até 10 segundos.

1.3 Se não responsivo e pulso ausente: inicie a RCP.

1.4 Se não responsivo e com pulso presente e sem

respiração: abra as vias aéreas e aplique 01 insuflação

de 01 segundo a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min)

com O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-

máscara utilizando a técnica C-E com efetiva vedação.

1.5 Considere a instalação da Cânula orofaríngea (COF). Se

não responsivo, com pulso e com movimentos

respiratórios: garanta a permeabilidade das vias aéreas

e ofereça suporte ventilatório.

1.6 Se responsivo, prosseguir avaliação.

1.7 Avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar

sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão

pérvias.

2

2.1 Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias

aéreas pela manobra de hiperextensão da cabeça e

elevação da mandíbula (Chin-lift).

2.2 Verifique permeabilidade de vias aéreas em menos 10

segundos.

2.3 Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida

ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do paciente, se

não houver contraindicação como suspeita de trauma

cervical, e considere necessidade de aspiração de

181

secreções. Em caso de obstrução por material sólido, tente

retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça,

ou utilize pinça cirúrgica. Utilize cânula orofaríngea nos

casos de rebaixamento do nível de consciência.

3

3.1 Quanto à respiração: avalie simetria torácica,

frequência respiratória, presença e simetria de murmúrio

vesicular (MV).

3.2 Considere suporte ventilatório com máscara com

reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos

supraglóticos (máscara laríngea ou combitube) ou IOT.

3.3 Os pacientes sem drive estão em Parada Respiratória –

PR. Nesses casos, realize uma 01 ventilação a cada 5 ou 6

segundos, e a cada 2 minutos, cheque se ainda há

presença de pulso, visto que a PR, precede a PCR.

3.4 Os pacientes com drive apresentam movimentos

respiratórios irregulares, com o ritmo e frequência

desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul, exceto

Gasping. Nesses casos, as ventilações devem coincidir com

as inspirações.

4

4.1 Quanto à circulação verifique presença de hemorragias

externas de natureza não traumática. Verifique pulsos

periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude e

simetria.

4.2 Na presença de sangramento ativo, aplique compressão

direta, se possível.

4.3 Na presença de instabilidade hemodinâmica avaliem

junto com o médico a necessidade de reposição volêmica e

uso de drogas vasoativas.

182

5

5.1 No estado neurológico avaliem o nível de consciência

pela Escala de Coma de Glasgow e pela Escala de

Cincinnati. Avalie as pupilas quanto à fotorreatividade e

simetria.

6

6.1 Em caso de Parada Cardiorrespiratória posicionem o

paciente em decúbito dorsal em superfície plana, rígida e

seca.

6.2 As compressões devem ser realizadas com os braços

esticados e sobre o esterno paciente 02 dedos acima do

apêndice xifoide do paciente. Na PCR, a equipe de SBV só

deve interromper a RCP (30 compressões para 02

ventilações durante 02 minutos) em caso de o paciente

expressar algum sinal de Retorno da Circulação

Espontânea.

6.3 Deve-se instalar o DEA precocemente. Na PCR, quando

o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e

conectado à fonte de oxigênio, realize duas insuflações

eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30

compressões (de 1 segundo cada e com visível elevação

do tórax).

6.4 Na PCR, a velocidade é de 100 a 120/min com

profundidade das compressões torácicas em adultos é de,

pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4

polegadas (6 cm).

6.5 Espere o retorno total do tórax após cada compressão e

não se apoie sobre o tórax após cada compressão.

6.6 Na PCR, o primeiro medicamento a ser preparado é

adrenalina seguida de flush de 20 ml com soro fisiológico.

Informe ao médico da equipe que o acesso venoso ou

intraósseo está pronto.

183

6.7 Ao administrar medicamentos, elevem o membro no

qual está o acesso venoso.

6.8 O intervalo de administração dos medicamentos é de 3

minutos a 5 minutos.

7

7.1 Na PCR, instale a monitorização. Em caso de ritmos

chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular

sem pulso) prepare também 300 mg de amiodarona ou

lidocaína. A segunda dose é de 150 mg. Solicite que todos

se afastem e certifique-se de que não há oxigênio

direcionado para o paciente. Providencie o gel condutor e

aplique nas pás.

7.2 Em PCR de adultos presenciada por profissional de

saúde, quando há um DEA ou desfibrilador manual, devem-

se usá-lo mais rapidamente possível. Caso contrário,

devem-se iniciar as compressões. Recomenda-se choque

único na potência máxima do aparelho (360 J no

monofásico e 200 J no bifásico). Reinicie imediatamente a

RCP após o choque.

7.3 Após 2 minutos ou cinco ciclos de compressões e

insuflações, checar novamente o ritmo e substitua o

profissional que está realizando as compressões. Se, a

qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou

Atividade elétrica sem pulso: instituir terapêutica para ritmos

não chocáveis.

7.4 Entre em consenso com o médico sobre o diagnóstico

diferencial e tratamento das causas reversíveis identificadas

(Fatores H e Fatores T).

7.5 Preste assistência de enfermagem na instalação de via

aérea avançada. Use máscara laríngea no caso de

intubação difícil. Após instalação, manter compressões na

184

frequência de 100 a 120/min sem pausas para as 10

insuflações/min (não sincronizadas) e checar o ritmo a

cada 2 minutos.

7.6 Em caso de assistolia, realizar protocolo de linha reta:

aumentar o ganho de sinal do monitor (amplitude/potência

do sinal); e checar o ritmo em outra derivação. Não há

parâmetro de tempo de RCP para a tomada de decisão

sobre a interrupção dos esforços.

7.7 Se houver retorno da circulação, devem ser

implementados cuidados pós-PCR como: via aérea

definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva

(VMPP), acesso venoso central e drogas vasoativas,

suporte hemodinâmico e sondagem vesical.

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AL

IAÇ

ÃO

SE

CU

ND

ÁR

IA

8

8.1 O exame secundário é detalhado e segue a orientação

anatômica. Realize entrevista AMPLA (alergias,

medicamentos, doenças, cirurgias, ingestão de líquidos,

alimentos e ambiente do evento).

8.2 Verifique se o paciente faz posição antálgica, disfasia,

disartria, ptose, desvio de comissura labial, hemiplegia,

paresia e disfagia. Em caso afirmativo para um ou mais

achados, avalie também a força motora dos membros

superiores e inferiores.

8.3 Examine as carótidas e a fúrcula, avalie ritmo, sopro e

palpitação. No pulso carotídeo avaliar ainda consistência da

parede arterial, frequência, simetria, intensidade do pulso,

presença de frêmito.

8.4 Inspecione a face do paciente, avalie cianose central e

palpe a traqueia do paciente.

8.5 Palpe o fígado e avalie Reflexo hepatojugular.

185

9

9.1 Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção

torácica. Observe, se houver, a eliminação de expectoração.

9.2 Verifique a FR e fique atento às alterações durante o

transporte, estabelecendo julgamento clínico.

9.3 Realize inspeção torácica e realize ausculta pulmonar e

registre a ocorrência de ruídos adventícios, bem como sua

localização.

9.4 Verifique FC e fique atento às alterações durante o

transporte, estabelecendo julgamento clínico. Avalie pulsos

radial, femoral, tibial e poplíteo. Importante observar se há

diferença entre eles.

9.5 Realize ausculta cardíaca e observe hipo ou hiperfonese

de bulhas, sopros e ritmo cardíaco.

9.6 Palpe o Ictus cordis se viável.

9.7 Realize exame físico abdominal em busca de

visceromegalias e sopros.

186

10

10.1 Avalie hidratação da pele pela prega cutânea,

sudorese, rubor, palidez cutaneomucosa.

10.2 Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas

digitais dos dedos indicadores e médios para verificar

edema.

10.3 Classifique o edema se houver pelo sistema de cruzes.

10.4 Inspecione a pele para avaliar cianose periférica,

icterícia e perfusão de membros inferiores.

10.5 Verifique a temperatura corporal.

187

AV

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IAÇ

ÃO

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IA: IN

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ICA

S

11

11.1 Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura

acessória, tiragem intercostal, supraclavicular e

supraesternal: Eleve o decúbito do paciente entre 45 e 90

graus.

11.2 Entre em consenso com o médico da equipe sobre

instalação de cateter nasal com SpO2 entre 90 e 94%. Entre

em consenso com o médico da equipe sobre instalação de

Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%.

Monitore por 2 minutos, se não ocorrer melhora clínica,

instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com

Reservatório.

11.3 Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com

Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitore por 10

minutos, se não ocorrer melhora clínica, considere utilizar

máscara laríngea e IOT. Durante o preparo para intubação

observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e

faça junto com o médico a escolha do método provisório de

oxigenoterapia. Os mesmos critérios podem ser aplicados

para os casos em que a IOT não for possível.

11.4 Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica, tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e

previna intubação desnecessária. 11.5 Antes da intubação

considerem Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não

invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considerar

IOT. Os critérios para IOT são: SpO2 abaixo de 80%, FR >

35 rpm, uso de musculatura acessória, e escore da Escala

de coma de Glasgow menor ou igual a 8. Durante o preparo

do material e do paciente para a intubação, a equipe deve

estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento.

11.6 Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a

equipe se prepara para a IOT. Se o paciente apresentar

reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração.

188

12

12.1 Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo

Bolsa-Válvula-Máscara. Realize acoplamento da máscara

com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar uma

insuflação a cada 6 segundos. A ventilação com pressão

positiva nesse caso só é indicada em respirações tipo

gasping, bradpneia ou ritmo/expansividade inadequados,

associadas a baixas saturações. Se o paciente estiver

intubado: verificar se o balonete do tubo orotraqueal está

cheio.

12.2 Realize ausculta pulmonar para descartar intubação

seletiva ou intubação extrapulmonar. Se identificados

estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou

barotrauma. Ajuste pressão inspiratória e volume corrente.

Na VMPP, é necessário verificar expansibilidade torácica,

adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de

peso paciente. Ajuste pressão inspiratória entre 15 e 40

mmHg, com vistas a evitar barotrauma. Ajuste FR entre 8 e

12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta

pulmonar a cada 20 minutos na vigência de ventilação

mecânica. Titule FiO2 de modo a manter o paciente com

SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível. Verifique a


189

13

13.1 Providencie acesso venoso periférico.

13.2 Administrem e monitorem os efeitos dos

medicamentos.

13.3 Realize e monitore hidratação venosa por meio de

ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Se

identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores

bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de

sobrecarga hídrica.

13.4 Realize teste de glicemia capilar: Comunique o

resultado ao médico da equipe e ajude a tratar os distúrbios.

13.5 Pressione a polpa digital do paciente e observe se o

retorno da circulação é maior que 2 segundos, que sugere

má perfusão. Considere mudar parâmetros de suporte

ventilatório e circulatório. Avalie enchimento capilar também

após hidratação venosa e também após administração de

medicamentos. Instale oximetria de pulso e monitorize a

SpO2 ininterruptamente.

13.6 Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e

nos inferiores (se viável no APH) e observe se ocorreu

diferença entre as pressões arteriais dos membros.

Recomenda-se que se verifique a PA a cada cinco

minutos durante o transporte.

13.7 Realize ECG de 12 derivações (se possível com a

ambulância parada). É importante que o ECG seja realizado

a primeira vez em até dez minutos do início da assistência.

Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica,

entre em consenso com o médico sobre o protocolo de IAM

– mnemônico MONAB.

190

13.8 Em caso de IAM com Supradesnivelamento do

segmento ST acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não

fracionada e heparina de baixo peso molecular como

clexane. Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII,

DIII, aVF),fazer ECG com V3R, V4R, V7 e V8 – e

estabelecer terapêutica especifica, sem nitratos e sem

morfina.

13.9 Instalemmonitorização cardíaca contínua. Destaca-se a

importância de deixar área cardíaca livre para possível

compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer

terapêutica especifica para cada arritmia.

13.10 Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de

urina que eliminou nas últimas 12 horas. Entre em consenso

com o médico a equipe sobre instalação de sonda vesical

de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina a

cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente

até o hospital. Verifique aspecto geral como presença de

grumos ou sangue.

191

APÊNDICE G – Check-List de Avaliação Clínica

DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRÉ-

HOSPITALAR NO ADULTO

CHECK-LIST DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

PACIENTE:

___________________________________________________________________

_________________

( ) Grupo intervenção ( ) Grupo controle

EXAME FÍSICO

ITENS AVALIAÇÃO

Estado geral ( ) Bom ( ) Regular ( ) Grave

Nível de consciência Escore pela Escala de Coma de Glasgow:

_____________

O paciente apresenta distensão de

veias jugulares?

( ) Sim ( ) Não

Avaliação de vias aéreas ( ) Pérvias ( ) Corpo estranho ( )

Paciente secretivo com necessidade de

aspiração

Avaliação do ritmo respiratório ( ) Normal ( ) Se anormal, qual?

_____________

Ruídos adventícios ( ) Não ( ) Se sim, qual(is)?

__________________

Cianose ( ) Sim ( ) Não Se sim, informe se

é central ou periférica

Dispneia ( ) Sim ( ) Não Se sim, informe se

é leve, moderada ou intensa

Tiragem intercostal ( ) Sim ( ) Não

Frequência respiratória

192

Pressão arterial

Pulsos ( ) Taquisfigmia ( ) Bradisfigmia

Frequência cardíaca

Saturação do oxigênio

Palidez

Temperatura corporal

Sudorese

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· THIAGO ENGGLE DE ARAÚJO ALVES DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO CLÍNICO PRÉ-HOSPITALAR NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES NO ADULTO Tese apresen