Examen fìsico del aparato respiratorio

Examen fìsico del aparato respiratorio

Regìon anterior lìneas verticales

• Lìnea medio esternal• Se extiende desde

el centro de la horquilla esternal hasta el apèndice xifoides

Regìon anterior lìneas verticales

• Lìneas esternales• Son lìneas que

siguen el borde lateral del esternòn, una a la derecha y otra a la izquierda.

Regìon anterior lìneas verticales

• Lìneas medio-claviculares• Son lìneas

trazadas desde el punto medio de la clavìcula, derecha e izquierda

Regìon anterior lìneas verticales

• Lìneas para esternales• Son lìneas

trazadas a mitad de la distancia entre las medio-claviculares y las esternales.

Regiòn anterior. Lìneas horizontales

• Clavicular• Es una lìnea que

sigue el trayecto de las clavìculas. Derecha e izquierda.

Regiòn anterior. Lìneas horizontales

• Tercera costal• Es una lìnea que

se extiende desde el 3 cartìlago costal lìnea esternal hasta la lìnea axilar anterior

Regiòn anterior. Lìneas horizontales

• Sexta costal• Es una lìnea que

se extiende desde el 6 cartìlago costal lìnea esternal hasta la lìnea axilar anterior.

Regiòn anterior. Lìneas horizontales

• Reborde costal anterior

• Lìnea que se extiende desde el apèndice xifoides siguiendo el reborde costal anterior, hasta la lìnea axilar anterior.

Regiones laterales lìneas verticales

• Axilar anterior• Parte de la

porciòn anterior del hueco de la axila, formado por el borde inferior del pectoral mayor.

Regiones laterales lìneas verticales

• Axilar media• Lìnea que se

extiende desde el vèrtice de la axila hasta la espina iliaca antero-superior.

Regiones laterales lìneas verticales

• Axilar posterior• Lìnea que parte

de la porciòn posterior del hueco de la axila, formado por el dorsal ancho.

Regiòn posterior lìneas verticales

• Vertebral o medio-espinal• Es una lìnea que

continùa el curso de las apòfisis espinosas de las vèrtebras

Regiòn posterior lìneas verticales

• Paravertebral o escapular• Lìnea que pasa

por el borde interno del omoplato.

Regiòn posterior lìneas horizontales

• Espinal• Lìnea que se

extiende desde la 2 vèrtebra dorsal, siguiendo el borde superior del omoplato.

Regiòn posterior lìneas horizontales

• Infraescapular• Lìnea que se

extiende desde la 7 vèrtebra dorsal y que pasa por el àngulo inferior del omoplato.

Regiòn posterior lìneas horizontales

• Reborde costal posterior

• Lìnea que se extiende desde la 12 vèrtebra dorsal hasta la lìnea axilar posterior.

Regiones anteriores

• Supra clavicular• Limitada hacia abajo

por la lìnea clavicular; hacia adentro por el borde externo del mùsculo esternocleidomastoideo y hacia afuera por el borde externo del trapecio.

Regiones anteriores

• Infraclavicular• Limita por arriba

con la lìnea clavicular; por abajo con la tercera costal; a los lados con la lìnea esternal y con la lìnea axilar anterior.

Regiones anteriores

• Mamaria• Limitada hacia

arriba por la 3 costal; abajo por la 6 costal y a los lados por la lìnea esternal y axilar anterior.

Regiones laterales

• Axilar• Està limitada por

la lìnea axilar anterior y posterior a los lados y por abajo por la lìnea 6 costal.

Regiones laterales

• Infraaxilar• Limitada por las

lìneas axilar anterior y posterior a los lados y por la 6 costal hacia arriba y el reborde costal inferior hacia abajo.

Regiòn posterior

• Supraescapular• Limitada por la

lìnea espinal hacia abajo y por la lìnea escapular hacia adentro.

Regiòn posterior

• Escapular• Limitada hacia

arriba por la lìnea espinal; hacia abajo por la linea infraescapular y hacia adentro por la lìnea escapular.

Regiòn posterior

• Interescapular• Lìmitada hacia adentro

por la lìnea vertebral, hacia afuera por las lìneas escapulares, hacia arriba por la linea espinal y hacia abajo por la lìnea infraescapular.

Regiòn posterior

• Infraescapular• Limitada hacia arriba

por la lìnea infraescapular, hacia abajo por el reborde costal posterior, hacia adentro por la lìnea vertebral y hacia afuera por la lìnea axilar posterior.

• Cuando se examinan las regiones anteriores se exploran los lòbulos superiores.• Cuando se examinan las regiones

posteriores se exploran los lòbulos inferiores.• Siempre examinar las regiones laterales.

Angulo de Louis

Tècnica para contar las costillas

• Entre los pulpejos de los dedos ìndice y medio se identifica la inserciòn del 2 cartìlago costal en el esternòn.

Tècnica para contar las costillas

• Por debajo de este cartìlago se encuentra el 2 espacio intercostal.

Inspecciòn general

• Caquexia• Se aprecia en

carcinoma broncogènico y tuberculosis pulmonar extendida.

Inspecciòn general

• Cianosis• En insuficiencia

respiratoria• Decùbito lateral

obligado• Los grandes

derrames pleurales.

Inspecciòn regional del tòrax

• Nevus en araña en las hepatopatìas crònicas .• Vèsiculas o

costras en el herpes intercostal.

Inspecciòn regional del tòrax

• Cicatrices por cirugìas o traumatismos.

• Fìstulas por osteomielitis costal o actinomicosis.

• Atrofias musculares por TBC pulmonar crònica.

Inspecciòn regional del tòrax

• Circulaciòn venosa colateral y edema en esclavina en el sind mediastìnico.

• Ginecomastia unilateral en el càncer de pulmòn y bilateral en la cirrosis hepàtica o por espironolactona.

Cambios en la forma

Tòrax normal

• Predominio del diàmetro transverso sobre el antero posterior.

• Diàmetro transverso• Distancia entre las 2

lìneas axilares anteriores por debajo de la glàndula mamaria.

Tòrax normal

• Diàmetro antero-posterior:• Distancia entre la

lìnea axilar anterior y posterior.

Tòrax enfisematoso

• Aumento de todos los diàmetros en especial el anteroposterior.

Tòrax cifoescoliòtico

• Se aprecia en la escoliosis congènita y en la osteoporosis en especial en damas mayores de 60 años.

Pectus excavatum

• Frecuente en el sìndrome de Marfàn.

Tòrax en quilla

• Frecuente en el raquitismo por falta de vitamina D en los niños

Rosario raquìtico

Tòrax asimètrico

• Por abovedamientos y retracciones siendo màs comunes en la infancia.

• El derrame pleural voluminoso y el neumotòrax a tensiòn producen abovedamiento.

Tòrax asimètrico

• La paquipleuritis y la atelectasia producen retracciòn de un hemitòrax.

Tipo respiratorio

• En condiciones normales la respiraciòn es:

• Costal superior: En la mujer.

• Costoabdominal: En el hombre.

• Abdominal: En el niño

Inversiòn del ritmo respiratorio

• En las damas una fractura costal o una pleuritis disminuyen la respiraciòn costal superior.

Inversiòn del ritmo respiratorio

• En el hombre una peritonitis o una ascitis disminuyen la respiraciòn abdominal.

Frecuencia respiratoria

• Se explora colocando la mano sobre el tòrax del paciente y contando el nùmero de respiraciones en 1 minuto.

• En el adulto normal es de 12 a 18 respiraciones por minuto en promedio.

Neumonìa y derrame pleural derechos

Taquipnea

• Es el aumento de la frecuencia respiratoria.

• Puede ser producida por el ejercicio, fiebre, anemia, ansiedad o por enfermedades respiratorias. Si se acompaña de aumento en la profundidad de la respiraciòn se llama polipnea.

Neumonìa basal derecha

Bradipnea

• Es la disminuciòn en la frecuencia respiratoria y se puede presentar en atletas entrenados, por sedantes o hipnòticos, hipertensiòn endocraneana.

Ritmo respiratorio normal

• La relaciòn normal inspiraciòn, espiraciòn, apnea es de:• 3:2:1

Respiraciòn periòdica de CheYne Stokes (Ciclopnea)

• Series de respiraciones de profundidad creciente y decreciente despuès de las cuales el paciente tiene un perìodo de apnea hasta de 30 segundos.

• Se debe a un aumento de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2.

Respiraciòn periòdica de CheYne Stokes (Ciclopnea)

Respiraciòn periòdica de CheYne Stokes (Ciclopnea)

• Se observa en pacientes con ICC y alteraciones neurològicas centrales por infecciòn, trastornos vasculares, traumas y tumores del SNC.

Respiraciòn de Biot

• Alternan apneas de duraciòn variable con un ritmo respiratorio irregular.• Se presenta en la

meningitis.

Respiraciòn de Biot

Respiraciòn acidòtica de Kussmaul

• Es una respiraciòn amplia, profunda y ruidosa, luego una breve pausa seguida de una espiraciòn quejumbrosa y luego una pausa mayor antes de iniciar una nueva inspiraciòn.

Respiraciòn acidòtica de Kussmaul

Respiraciòn acidòtica de Kussmaul

• Se aprecia en la acidosis metabòlica como en la cetoacidosis diabètica y en la uremia.

Signos de dificultad respiratoria

• Aleteo nasal inspiratorio.

• Tirajes, o sea hundimiento de los espacios intercostales y de las fosas supraclaviculares por aumento de la presiòn intratoràcica negativa.

Signos de dificultad respiratoria

• Utilizaciòn de los mùsculos accesorios de la respiraciòn en especial los esternocleidomastoideos.

• Durante la inspiraciòn el abdomen se deprime (respiraciòn en balancìn)

Tòrax inestable

• Ocurre en las fracturas costales mùltiples.

• Durante la inspiraciòn como consecuencia de la presiòn negativa intratoràcica la zona fracturada se deprime e interfiere con la expansión del pulmòn.

Tòrax inestable

• Esta forma de respiraciòn paradòjica interfiere con la mecànica respiratoria del paciente.

Patròn ventilatorio restrictivo

• Aparece en el derrame pleural, neumotòrax, EPID y atelectasias.

• Se caracterizan por taquipnea con hipopnea o sea respiraciòn superficial.

Patròn ventilatorio obstructivo

• Aparece en el asma bronquial, la bronquitis crònica y los cuerpos extraños.

• La obstrucciòn de vìas respiratorias bajas se caracteriza por tiraje, bradipnea y prolongaciòn de la espiraciòn.

Patròn ventilatorio obstructivo

• La obstrucciòn de las vìas respiratorias altas se caracteriza por:• Tirajes, dificultad

inspiratoria y estridor.

PALPACIÒN

• Palpaciòn general.• Elasticidad del

tòrax.• Expansibilidad del

tòrax.• Vibraciones

vocales.

Palpaciòn general

• Alteraciones de la sensibilidad:

• Permite establecer si el dolor del tòrax se origina en las estructuras de la caja toràcica.

Palpaciòn general

• El sind de Tietze provocado por una costocondritis es necesario diferenciarlo de patologìas de origen cardiovascular.

• En este caso el dolor aumenta con la palpaciòn de las estructuras afectadas.

Palpaciòn general

• Fracturas o fisuras costales.

• El dolor aumenta mediante la comprensiòn del tòrax o por la palpaciòn directa de la estructura afectada.

Metàstasis òseas de CA broncogènico

Palpaciòn general

• La fractura puede ser producida por traumatismos, tos seca, estornudos, metàstasis costales u osteoporosis.

• A veces se perciben crepitaciones òseas al palpar.

Metàstasis vertebral de CA broncogènico

Palpaciòn general

• Neuralgias intercostales:

• Hay hiperestesia cutànea y dolor a lo largo del nervio, en los sitios donde se puede presionar sobre las superficies òseas.

• Estos son los llamados Puntos de Valleix.

Palpaciòn general

• Enfisema subcutàneo:• Por aire en el tejido

subcutàneo.• Se percibe a la

palpaciòn como finas crepitaciones.

• El aire se desplaza hacia las fosas supraclaviculares y el cuello.

Enfisema subcutàneo

Palpaciòn general

• Se aprecia en el neumotòrax, especialmente en el traumàtico, en las perforaciones esofàgicas y en pacientes con ventilaciòn mecànica.

Enfisema subcutàneo

Palpaciòn general

• Frèmito o roce pleural:• Es una vibraciòn

producida por el roce de las 2 làminas pleurales.

• Se palpa durante la inspiraciòn en regiones infra-axilar e inframamaria.

Derrame pleural derecho

Palpaciòn general

• Se puede producir por pleuritis secas y serofibrinosas antes de aparecer el derrame y despuès de su desapariciòn.

Derrame pleural posterior

Palpaciòn general

• Frèmito brònquico o roncus palpables:

• Se produce cuando hay secreciones espesas en las vìas respiratorias. Se modifican con la tos.

Absceso pulmonar

Palpaciòn general

• Adenopatìas• Se localizan

especialmente en regiòn supraclavicular, cuello, axilar y pared lateral del tòrax.

• Pueden estar relacionadas con càncer broncogènico, TBC o neoplasias del mediastino.

CA broncogènico

Elasticidad del tòrax

• Es mayor en los niños y en las mujeres.

• Se explora colocando una mano por delante y la otra diametralmente opuesta por detràs, comprimiendo al final de la espiraciòn tratando de acercarlas.

Tumor toràcico

Elasticidad del tòrax

• Està disminuida en el enfisema pulmonar, espondilitis anquilosante, derrames pleurales voluminosos y grandes tumores del tòrax.

Espondilitis anquilosante

Expansibilidad del tòrax

• Se evalùa colocando simètricamente ambas manos en los vèrtices, bases y regiones infraclaviculares, pidièndole al paciente una inspiraciòn profunda.• El paciente debe estar de piè.

Expansibilidad del tòrax

• Disminuciòn bilateral• Enfisema

pulmonar y fibrosis pulmonar difusa.

Fibrosis pulmonar difusa

Expansibilidad del tòrax

• Unilateral:• Atelectasia,

derrame pleural y neumotòrax.

Neumotòrax

Expansibilidad del tòrax

• Localizada• En la TBC y en el

càncer pulmonar

Tuberculosis

Vibraciones vocales

• Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aèrea hasta los pulmones.

• Estos transmiten su vibracion hacia la pleura y la pared del tòrax.

Vibraciones vocales

• Son màs notorias en el hombre que en la mujer porque tienen un tono de voz màs bajo que se transmite màs fàcilmente por las paredes del tòrax.

• Solo es anormal su palpaciòn asimètrica.

Vibraciones vocales

• Se exploran comparativamente en ambos hemitòrax con las palmas de las manos de arriba y hacia abajo pidièndole al paciente que pronuncie la palabra treinta y très.

Vibraciones vocales

• Se exploran todas las regiones y cuando se desean establecer zonas localizadas se utiliza el borde cubital de la mano.

Vibraciones vocales

• Aumento de las vibraciones vocales

• Deben darse 3 condiciones:

• Condensaciòn del parènquima pulmonar.

• Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensaciòn.

• Contacto del foco con la pared toràcica.

Vibraciones vocales

• Causas:• Neumonìa lobar.• Caverna

tuberculosa perifèrica

Vibraciones vocales

• Disminuciòn:• En la atelectasia

està obstruida la luz bronquial y no deja pasar la columna de aire en vibraciòn.

Vibraciones vocales

• En el enfisema està disminuida la capacidad vibratil del parènquima.

Neumoperitoneo

Vibraciones vocales

• En el neumotòrax porque se interpone una columna de lìquido o aire.

Neumotòrax

Vibraciones vocales

• Aboliciòn• Cualquiera de las

condiciones anteriores pero mucho màs intensas.

Atelectasia

Percusiòn del tòrax

• Solo generan señales percutorias las lesiones situadas como màximo a 6 cms de la pared toràcica.

• En el tòrax es ùtil la percusiòn comparada para percibir diferencias entre ambos lados.

Sonidos obtenidos

• Sonoridad o claro pulmonar:

• Se obtiene percutiendo sobre el pulmòn aireado. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo, duraciòn prolongada.

• Se encuentra muy puro en la regiòn infraclavicular.

Sonidos obtenidos

• Matidez• Se obtiene cuando

se percute un pulmòn sin aire como en la neumonìa o en la atelectasia y por lo tanto incapacitado para vibrar.

Sonidos obtenidos

• Tambièn cuando se percute un àrea llena de lìquido como en el derrame pleural, donde no hay propagaciòn de las vibraciones.

• Igual sonido se produce al percutir el hìgado y las masas musculares.

Sonidos obtenidos

• Timpanismo• Se percibe al

percutir òrganos que solo tienen aire como el estòmago y el intestino.

• En el tòrax se encuentra en el espacio de Traube.

Espacio semilunar de Traube

• Zona percutoria correspondiente a la càmara gàstrica.

• Sonido timpànico• Lìmites• Arriba: 5 cartìlago

costal izquierdo.

Espacio semilunar de Traube

• Abajo: Lìnea del reborde costal izquierdo

• Interno: Lìnea medio clavicular

• Externo. Lìnea axilar anterior.

Espacio semilunar de Traube

Sonidos obtenidos

• Submatidez• Es una variaciòn del

sonido mate con mayor sonoridad y tono màs grave.

• Se encuentra al percutir el pulmòn sobre un òrgano sòlido como el caso del hìgado.

Sonidos obtenidos

• Hipersonoridad• Es un claro pulmonar

màs fuerte y grave.• Se escucha en los

pulmones hiperaireados como en el neumotòrax, enfisema y crisis de asma.

Orden de percusiòn

• Regiòn anterior• El paciente debe estar

en decùbito dorsal o sentado.

• Se percute sobre los espacios intercostales desde la regiòn superior hacia la inferior mientras el paciente respira suavemente.

Orden de percusiòn

• En el lado derecho se encuentra desde la regiòn infraclavicular hasta la 5 costilla hasta donde se inicia la submatidez hepàtica.

• Sobre la 6 costilla aparece normalmente la percusiòn hepàtica.

Orden de percusiòn

• En el lado izquierdo se escucha la sonoridad pulmonar hasta la 6 costilla.

• Cerca del reborde costal aparece el espacio de Traube.

Orden de percusiòn

• Vèrtices pulmonares• Se realiza situàndose a

ambos lados del paciente y se coloca el dedo plexìmetro perpendicular a los campos de Kroning.

• Cualquier asimetrìa harà pensar en TBC, CA o neumonìa.

Orden de percusiòn

• Regiòn dorsal• Se realiza estando el

paciente sentado y los brazos simètricos y a la misma altura.

• Se percuten de arriba hacia abajo siguiendo las lìneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior.

Orden de percusiòn

• La sonoridad aumenta entre las costillas 7 y 11 hasta convertirse en la matidez de las bases pulmonares.

• La derecha puede encontrarse màs alta que la izquierda hasta 2.5 cms.

Orden de percusiòn

• Excursiòn de las bases pulmonares

• Con el paciente respirando normalmente se marca el comienzo de la matidez de las bases.

• Se le pide que haga una inspiraciòn profunda y se vuelve a percutir.

Orden de percusiòn

• Normalmente la matidez se desplaza hacia abajo de 4 a 6 cms.

Orden de percusiòn

• Regiones laterales• Se exploran con el

paciente sentado o en decùbito lateral, con el brazo elevado o la mano colocada en la nuca.

• Se percute de arriba hacia abajo siguiendo la lìnea axilar media.

Orden de percusiòn

• Las bases se encuentran en el 9 espacio intercostal y tienen una movilidad inspiratoria hasta de 6 cms.