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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012. CRM-CE: 5818 - PowerPoint PPT Presentation
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do
Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS
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CRM-CE: 5818CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA
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QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A
ANTIBIOTICOTERAPIA?
DEFINIÇÕES
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SIRS SEPSE SEPSE GRAVE
CHOQUE SÉPTICO
Hipotensão refratária a volume
Disfunção orgânica
Disfunção orgânica
Foco infeccioso suspeito
Foco infeccioso suspeito
Foco infeccioso suspeito
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IMPORTÂNCIA
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Alta incidênciaRelatório CDC 2000: 10ª causa de morteEstudo Angus: 750.000 novos casos/ ano
Alta letalidade35-50%Não houve mudança X Tecnologia
Custos elevadosU$22-30.000,00/ pacienteGravidade e mortalidade
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
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Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das primeiras 6 horas
Maior mortalidade: aumento do tempo para administração de antibióticos
ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NO CHOQUE SÉPTICO
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Kumar et al, CCM 34:1589, 2006
FOCO
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Pesquisa exaustiva
Controle do foco: Cirurgia
Mortalidade: pode variar com local da infecção
Terapêutica: difere de acordo com foco
ATB inadequado: aumenta mortalidade
SEPSE GRAVE / CHOQUE E TRATAMENTO EMPÍRICO
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Valles et al. Chest 123:1615, 2003
ANTIBIOTICOTERAPIA
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12Coleta de culturas apropriadas
Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro
Início na primeira hora do reconhecimento da sepse grave/ choque septico
Recomendação Forte
CULTURASX
ANTIMICROBIANOS
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
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12Causa comum de Sepse no mundo
Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose
Raio-X de torax
Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal (Lavado bronco-alveolar)
Punção líquido pleural: Cultura
PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO, DOSE E VIA IDEAIS
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Cobertura do
patógenoEstratificar gravidade
para prever agente
etiológico
Qualidade de
droga Redução
morbim
ortali
dade
Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37.Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858JBras Pneumol 2009; 35:574-601
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
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Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios, leucocitose, neutropenia e choque
Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central)
INFECÇÃO GENITOURINÁRIA
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Sumário de urina
Urinocultura
INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA
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12Coleção intra-abdominal ou área necrosada
= intervenção cirúrgica
Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intra-abdominal
Imagem: Ultrassom, Tomografia
Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem e cultura
Drenagem percutânea (guiada por imagem) X Laparotomia
INFECÇÃO RELACIONADA ACATETERES CENTRAIS
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Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte intravascular do cateter)
Retirada do cateter e cultura da ponta
Hemocultura
Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e outros: não devem ser retirados apenas por febre recente de causa desconhecida
Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º dia de uso
ENDOCARDITE
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Hemocultura positiva e a demonstração de um processo vegetante no endocárdio (geralmente em folheto valvar)
Ecocardiograma transtorácico e transesofágico
INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
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Alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre, sem explicação
Tomografia crânio
Punção lombar: Cultura
Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos (únicos), empiemas intracranianos
DESCONHECIDA
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Colecistite acalculosa: paciente grave que não se alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e alterações de função hepáticaUltrassonografia +/- Cirurgia
Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas)Suspeita clínica e tomográficaAspiração do material: coloração Gram e culturas
RECOMENDAÇÕES
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Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem uso prévio de ATB
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com uso prévio de ATB
ANTIBIOTICOPTERAPIA NA SEPSE
Precocidade
Decisão: parâmetros clínicos e complementares
Fatores de risco: mutirresistentes e fungos
Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias
Monodroga
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Am J Respir Critical Care Med, 2004
• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave Grave
Terapia combinada X Monoterapia
CULTURAS
Culturas: • Nunca retardar o início da
antibioticoterapia• Ajustar esquema empírico• Descalonamento
Interpretação:• Contaminação X Infecção• Perfil de sensibilidade local• MIC
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SEPSE COMUNITÁRIA
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FOCO ATB OBS
Desconhecido - Ceftriaxona + Oxacilina- Moxifloxacina ou Levofloxacina + Oxacilina
Trato Respiratório Protocolo de Pneumonia Comunitária (PAC)
Intra-Abdominal e Vias Biliares
- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona + Metronidazol- Ampicilina-sulbactam + Metronidazol
Pele e Partes Moles - Oxacilina + Ciprofloxacina- Oxacilina + Ceftriaxona
OBS: Se erisipela, considerar Penicilina CristalinaOBS: Se anaeróbio, associar Clindamicina ou Metronidazol
Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h-- Ampicilina-- Vancomicina-- Aciclovir
OBS: Associar Oxacilina + Metronidazol se suspeita de Abscesso cerebral
Trato Urinário - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona- Ampicilina-Sulbactam (se suspeita de Enterococcus sp)
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Ambulatoriais
Previamente Previamente hígidoshígidos
Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 Antibióticos (3 meses)meses)
Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo
Macrolídeo ou Macrolídeo ou Betalactâmico Betalactâmico
Internados Internados não-gravesnão-graves
Quinolona ou Quinolona ou
Betalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo
Admitidos em Admitidos em UTIUTI
Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)
Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas
Betalactâmico +Betalactâmico +
Quinolona ou Quinolona ou MacrolídeoMacrolídeo
Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**
Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes
PAC 2009, SBPT
Agente esperado - AMBULATORIAL
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Agente esperado – Internados NÃO UTI
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Legionella sp.
Agente esperado- PAC grave
S. pneumoniae
Gram-negative bacilli
H. influenzae
Legionella sp.
S. aureus
Influenza *** Oseltamivir
SEPSE HOSPITALAR
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FOCO SEPSE SEM USO DE ATB PRÉVIO
SEPSE GRAVE OU USO DE ATB PRÉVIO
Abdome Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico
Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina
Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam
Carbapenêmico
Sistema Nervoso Central
Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina
Cateter Venoso Central
Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Respiratório Cefepime +/- Anaerobicida ou Piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam ou Meropenem + Vancomicina (Linezolida)
Neutropenia Febril Cefepime + VancomicinaPip.-tazobactam+ Vancomicina
Carbapenêmico + Vancomicina
INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS
Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária
Abscessos intraperitoneais
Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus aureus é o agente mais comum)
Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite
Bacilos gram-negativos e anaeróbios
Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos
Abscesso hepático amebiano
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PERITONITE BACTERIANA
Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae
Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana
Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos
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PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
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1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima
2ª opção: Ampicilina-sulbactam OUPiperacilina-tazobactam OUImipenem OUClindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
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1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ouImipenem ouMeropenem ouCiprofloxacina + Metronidazol ouCefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol
2ª escolha: Clindamicina como anaerobicidaAminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades
INFECÇÕES FÚNGICAS
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Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e atribuída (~38%)
Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)
EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicansBrasil: espécies de Candida não-albicans
Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos
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Candida isolada em Cultura
Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol
Pacientes instáveis: Anfotericina B
Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B
Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B
TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADA
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Pacientes estáveis: Fluconazol
Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B
Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade
Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas)
Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e HistoplasmaOpção em caso de intolerância a AnfotericinaOutras: Micafungina, Anidulafungina
Voriconazol: pacientes instáveis
CONTROLE CIRÚRGICO
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Endocardite•Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico•Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)•Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso esquema antibiótico guiado por culturas•Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano efetivo•Infecções fúngicas•Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade
Abscessos• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgicoou por punção guiada por imagem
FINALIZANDO
Diagnóstico
Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia
Esforços na identificação de focos infecciosos
Conhecimento de perfis de resistência
Adequada interpretação de resultados de culturas
Padronização da terapia antimicrobiana
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REFERÊNCIAS
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Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327.
The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine, February 2010, 38(2):367-374.
Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):13-23.
Consenso Brasileiro de Sepse: www.amib.org.brwww.survivingsepsis.orgwww.sepsisnet.org
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Obrigada!
“A Educação clínica começa e termina com o doente....”. (William Osler)
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