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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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FM
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Condutas Médica em Coagulopatias
Trombóticas
Dra. Rosângela A. Ribeiro
Objetivos
Revisão:
Discussão:
Novas opções terapêuticas em tromboprofilaxia.
Tratamento de tromboembolismo venoso (TEV).
3
Fatores fisiológicos Fatores patológicos
prolongada, doenças inflamatórias, fraturas, uso of AO, TRH, quimioterápicos; doenças tais como câncer, síndrome nefrótica, PTT, HPN, PIH, ICC, doenças mieloproliferativas, SAF, doença falciforme
Deficiências da PS, PC, AT, FV Leiden, mutação G20210A da protrombina, homocistinúria, disfibrinogenemia
Adquiridos Outros/causa desconhecida
trauma, imobilização
Hereditários
Fonte: Rezende & Bastos, 2006
Gravidez Puerpério
Idade avançada
Hiperhomocisteinemia aumento de FVIII, RPCa na ausência de FV Leiden, niveis elevados de FIX, XI e TAFI
Fatores Relacionados ao TEV
25%-30% 25%-30%
4
Tromboembolismo venoso
Principais manifestações clínicas: TVP e EP
150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA( Up date maio 2011)
Causa mais comum de óbito (passível de prevenção) em pacientes hospitalizados nos EUA ( Education Book- EHA,2012)
Acomete 1.43:1000 habitantes por ano – (Anderson, 1991; Naess et al, 2007)
0.93:1000 para TVP
0.50:1000 para TEP
TEP causa de 16% das mortes em pacientes hospitalisados (Up date maio 2011)
5
Recorrência após suspensão da anticoagulação - Fator de risco não reversível
Cancer > 15% no 1º ano
- Fator de risco reversivel Maior (cirurgia) < a 3% no 1° ano
Menor (lesão) de partes moles MM II ~ 5%
- Espontâneo TVP proximal e EP 8 a 10% no 1 ano
25% em 4 anos 50% em 10 anos
Baglin T., et al. Lancet,2003; Prandoni P., et al. Hematologic,2007;
Kearon C., et al. Chest,2008; Eichinger S. et al. J.Thromb. Haemost, 2009.
6
Trombofilia e TEV recorrente
Leiden Thrombophilia Study (LETS)
Christiansen et al, JAMA, 2005
OBJETIVO: estimar taxa de recorrência de TEV após primeiro evento trombótico
e seus determinantes. Prospectivo. 474 pacientes 18-70 anos, sem câncer
Maior Recorrência:
-Nos primeiros 2 anos
- 2.7 x maior em homens que mulheres - Se evento idiopático
- Mulheres em uso de ACO
-Mutações protrombóticas têm pequeno papel na recorrência -Fatores clínicos são mais importantes que laboratoriais para determinação da duração da terapia. -Testes para trombofilia não suportam, por si só, recomendação
para profilaxia 7
GRAU DE
RECOMENDAÇÃO
QUALIDADE DA
EVIDÊNCIA
IMPLICAÇÕES
1A Forte Alta maioria dos pctes
1B Forte Moderada = anterior, estudos futuros
poderão mudar conduta
1C Forte Baixa ou muito baixa = anterior, provavelmente
estudos
mudarão conduta
2A Fraco Alta A melhor conduta pode diferir
entre pctes e populações
2B Fraco Moderada = anterior, estudos futuros
poderão mudar conduta
2C Fraco Baixa ou muito baixa Outras alternativas podem ser
igualmente aceitas
Guyatt GH et al Chest 2012
8
Grau de recomendação
Prevenção do Tromboembolismo venoso
-RECOMENDAÇÕES:
-Protocolo em hospitais (Grau 1A) -Não é recomendado profilaxia somente com aspirina (Grau 1A)
-Uso de métodos mecânicos para pacientes com alto risco hemorragico (Grau 1A); -Uso de métodos mecânicos (2C) + anticoagulação (1B) para pacientes com alto risco trombótico na ausencia de alto risco hemorragico -Avaliar risco de TEV em todos os pacientes admitidos para hospitalização (Grau 1A)
Chest 2012
9
Risco de TEV em Pacientes Cirúrgicos
Baixo: - Pequena cirurgia com < 40 anos de idade, sem fatores de risco. Moderado: - Qualquer cirurgia entre 40-60 anos sem fatores de risco ou grande cirurgia em paciente com < 40 anos sem fatores de risco ou Pequena cirurgia com fatores de risco Alto: - Grande cirurgia com pacientes com > 60 anos de idade, sem fatores de
risco. ou paciente com 40-60 anos com fatores de risco adicionais. Muito Alto: - Grande cirurgia em paciente com mais de 40 anos com antescedente de TEV,
com doenças malignas ou trombofilia ou cirurgia ortopédica eletiva de MMII, cabeça do femur, trauma
mútiplo ou lesão de medula espinhal.
Geerts, 2004
10
Recomendações de Prevenção do TEV
CIRURGIA GERAL:
-HBPM -baixas doses de HNF -Fondaparinux (Grau 1B)
CIRURGIAS GINECOLÓGICAS OU EM GDES PROCEDIMENTOS UROLOGICOS ABERTOS:
-HBPM -baixas doses de HNF -Fondaparinux -Compressão pneumática intermitente (Grau 2C)
Chest 2012
11
Recomendações de Prevenção do TEV
CIRURGIAS ELETIVAS:
-ARTROPLASTIA DE QUADRIL E JOELHO: (GRAU 1B)
HBPM
Fondaparinux
Apixaban
Dabigatran
Rivaraxaban
Baixas HNF
Antagonista da Vit. K (INR: 2,0 a 3,0)
CPI (1C)
Chest 2012
12
Recomendações de Prevenção do TEV
CIRURGIAS ELETIVAS:
-Fratura de Quadril: (Grau 1B)
Fondaparinux
HBPM
HNF baixas doses
CPI (1C)
-Tromboprofilaxia por no mínimo 10 a 14 dias (Grau 1A)
Chest 2012
13
Recomendações de Prevenção do TEV
-Grandes traumas e lesão de coluna espinhal:
HBPM HNF baixas doses
Fondaparinux
-Pacientes hospitalizados com doença clínica aguda:
HBPM HNF baixas doses Fondaparinux
Chest 2012
14
AT III Proteína C Proteína S
Fator V Q506 Fator II
Estudo Familiar
AT III Fator V Q506
Fator II Homocisteinemia
Neoplasia Anti-Fosfolípide
Doenças Sistêmicas
Proteína C Proteína S
Diagnóstico
Heparina
AVK
Diagnóstico de Trombofilia Trombose Documentada
Idade < 50 anos
História Familiar
Local incomum
Espontânea
Recorrência
Neoplasia
Trauma ou Cirurgia
imobilizações
Doenças agudas
Viagens prolongadas
Gravidez e Puerpério
Hormônios
15
Tratamento TVP Confirmada
HBPM
HNF EV ou SC
FONDAPARINUX
curta duração
mínimo 5 dias
+
Varfarina
1o dia de tratamento 10 mg/dia VO (1º e 2º dia)
retirar INR ≥2,0
2 medidas em 24h Fondaparinux SC (7,5 mg/d)
5mg/d (<50Kg)
10mg/d (>100Kg)
Buller HR et al, Ann Intern Med, 2004. Kearon C et al, Chest 2012
Suspeita TVP: tto enquanto aguarda exames (1A)
16
Tratamento da TVP confirmada
HEPARINA VIA BOLLUS MANUTENÇÃO CONTROLE COLETA
HNF EV 80 UI/kg
5000 UI
18 UI/kg/h
1000 UI/h*
TTPA
Rel:1,5-2,5
Anti-Xa 0,3 - 0,7 UI/mL
6 h
HNF
Dose Ajustada
SC 17500 UI/kg
250 UI/kg 2xd
TTPA
Rel:1,5-2,5
Anti-Xa 0,3 - 0,7
UI/mL
6 h
HNF
Dose-Fixa
SC
333 UI/kg
250 UI/kg 2xd
Não -
HBPM SC Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
2mg/kg/d
200 UI/kg/d 170 UIAXa/kg
Anti-Xa
IRA, gravidez
extremos
idade, obeso
4 horas
após
2ª Dose
* Se dose >1667U/h realizar antiXa, manter dose se no mínimo 0.35 U/mL
17
Heparinas – Complicações
- Sangramento
Sulfato ou cloridrato de protamina
1 mg para 100 UI HNF
1 mg para 100 UI anti-Xa HBPM (1mg enoxaparina)
(neutralização: 60% da dose)
-HNF: neutraliza dose das duas últimas 2 horas
-HBPM: neutralizar se < 8 h da dose
18
Heparinas – Complicações
Warkentin et al, Chest 2012
Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)
-Incidência: 2-5% dos pacientes
-Redução > 50% das plaquetas (contagem inicial)
-Após 5º dia de tratamento.
-Monitorização contagem de plaquetas:
antes e 24 h após início, e a cada 3 dias
até 14º dia
-Exposição prévia a heparina (100 dias):
Trombocitopenia precoce.
19
Heparinas – Complicações
Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)
Tratamento com inibidores do FXa
Fondaparinux / Danaparóide
Tratamento com inibidores direto da trombina
Lepirudina (r- hirudina)
Introduzir varfarina após normalização da plaqueta Não expor paciente a heparina novamente
Greer. Blood 2005
Fausett et al Am J Obstet Gynecol 2001
20
Tratamento e Prevenção da TEV
Trombose venosa superficial extensa
-HBPM Dose profilática ou intermediaria (4 semanas) -HNF Dose intermediaria (4 semanas)
21 Chest,2012
Tratamento da TEP
22
Tratamento EP – Trombólise
Hemodinamicamente instável (1B) Hemodinamicamente estável (2B) pcte com dispnéia e saturação O2
marcadores cardíacos (troponina, BNP) disfunção ventricular D (ecocardiograma) alargamento do ventrículo D (CT)
PEITHO (2007-2012): ACO ACO+trombólise ?
Contra-indicações: dça intracraniana, cirurgia grande recente, trauma, HA incontrolada 23
Tratamento EP – Outras terapias
Em centros especializados
Trombectomia por catéter (fragmentação do trombo, com ou sem trombolítico) Trombectomia cirúrgica (com CEC) Indicação: alto risco de sangramento (2C) não há tempo para terapia trombolítica fazer efeito (2C)
24
Tratamento TEV – Filtro de Veia Cava
Não uso de FVC rotineiramente (1A) Uso em TVP proximal se risco elevado
de sangramento (1C) Iniciar ACO assim que possível (1C)
25
0 3m
Fator de risco reversível Cirurgia >, hospitalização, imobilização há 1º mês do TEV
risco recorrência ≤ 3%/ano
Cirurgia <, hospitalização, imobilização há > 1 m e < 3 m do TEV,
gravidez, terapia hormonal, viagem >8h
Risco recorrência ≅ 5%/ano
Kearon C J Thromb Haemost 2009
TEV
Duração da ACO
26
Duração ACO TEV
0 3m
Fator de risco reversível
∞ Fator de risco irreversível Câncer risco recorrência ≥ 15%/ano
Kearon C J Thromb Haemost 2009
27
0 3m
Kearon C J Thromb Haemost 2009
TEV
Duração da ACO
∞
Fator de risco reversível
TEV Espontâneo
?
Até 25% TVP Distal
ACO 3 meses
> 75% TVP proximal e EP
ACO tempo ? 28
INR 2,0 – 3,0 por todo tratamento (1B)
INR 1,5 – 1,9, após 3 meses de tratamento, qdo monitorização não adequada (1A)
Kearon C et al.,1999; 2003; 2008; Chest, 2012
Varfarina- Intensidade da ACO
29
Não recomendado INR 3,1 – 4,0 (1A)
Crowther MA et al NEJM 2003
INR: após 2a ou 3a dose em paciente hospitalizado (2C),
maior intervalo para não hospitalizado (5 dias).
INR estável: a cada 12 semanas (2C)
Auto-monitorização: > controle ACO< eventos adversos
Heneghen C et al Lancet 2006
Ansell J et al Chest 2012
Monotorização ACO
30
Variabilidade ACO – Fatores Clínicos
Fatores clínicos, demográficos e ambientais: ~ 30% variabilidade resposta anticoagulante Principais: idade, peso (área de superfície
corporal, IMC), interação medicamentosa, indicação
da anticoagulação. Fatores genéticos: enzimas do metabolismo da
vitamina K e do AVK.
Ansell J et al Chest 2012
31
INR: 4,0 a 10,0 sem sangramento
Suspender o ACO
INR > 10 sem sangramento
Vit. K oral
Paciente com sangramento Vit. K EV e CCP
Heneghen C et al Lancet 2006
Ansell J et al Chest 2012
ACO
32
Risco Recorrência
Baixo durante ACO
Aumenta quando ACO for interropida, independente
da duração
Não há diferença entre recorrência após 3 ou 6-12m
de ACO
Pinede L et al Circulation 2001
Agnelli G et al Ann Intern Med 2003
Campbell IA et al Br Med J 2007 33
Produto de degradação da fibrina;
Normaliza-se entre 15 a 20 dias após o evento;
Valor depende da idade, eleva-se com idade;
Níveis < 500 ng/L exclui TEP com 90-95% de acurácia;
Inespecífico na presença de inflamação, câncer;
Alto valor preditivo negativoExclui TEP em pacientes com
baixa probabilidade clínica.
34
D-Dímero
Bruinstroop E. J Thromb Haemost 2009
Dímeros D – Indefinições
Palareti G et al NEJM 2006
Intervalo entre fim da ACO e coleta do Dímeros D ?
Definição de Dímeros D normal?
35
Kearon C J Thromb Haemost 2009
TEV espontâneo prévio
DD + após parar ACO
Embolia Pulmonar
HP persistente
Sexo masculino
SPT estabelecida
Trombofilia hereditária ou
adquirida
Obstrução venosa residual
Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência fatal Alto risco de recorrência fatal Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência Alto risco de recorrência
Fatores a favor ACO perene
36
Longa duração ACO: Fatores a favor
Kearon C J Thromb Haemost 2009
História de sangramento sem
causa reversível
Insuficiência renal ou hepática
Terapia antiplaquetária
AVCI não-cardioembólico
ACO não controlada
Idade > 75 anos quando TEV
detectado
Paciente deseja parar ACO
Alto risco de sangramento
Alto risco de sangramento
Alto risco de sangramento
Alto risco de sangramento
Alto risco de sangramento
Alto risco de sangramento
Preferência do paciente
Fatores contra ACO perene:
Longa duração ACO: Fatores Contra
37
RISCO
DE
SANGRAMENTO
RISCO RECORRENCIA
(D-DÍMERO)
AVALIAR AS PREFERÊNCIAS
DO
PACIENTE (ESTILO DE VIDA, OCUPAÇÃO)
ALTERNATIVAS
BAIXAR A DOSE ACO
E
(NOVOS ANTICOAGULANTES)
CONSIDERAR
38
Anticoagulação Oral Prolongada
Considerar suspensão da anticoagulação após 3 meses de terapia:
- Idade > 75 anos;
- Cr > 1,2 mg/dL;
- Anemia;
- Sangramentos Recentes;
- HAS não controlada.
39
Anticoagulação Prolongada
Considerações
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
“ The successful use of [anticoagulation]... Depends on an essential triad: a vigilant physician, a cooperative patient, and readily available, reliable laboratory.”
Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144: 97-100
40
Antitrombínicos Antiplaquetários Fator Tecidual Colágeno
Cascata da coagulação Plasmática
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
ADP
Ativação
de GPIIb/IIIa
Agregação Plaquetária
Trombo
Tromboxane A2
Fibrina
Inibidores
GPIIb/IIIa
Ticlopidina
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Rivaroxaban
Apixaban
Aspirina
Bivalirudina
Hirudina
Argatroban
Dabigatran
HNF
HBPM
Fondaparin
(5-Sacarideo)
AT
Fator
Xa
AT
41
TROMBOEMBOLISMO: USO DE NOVOS FÁRMACOS
Terapêutica Antitrombótica
Inibidor de Fator Xa-SC
-Pentassacarideo sintético
-Vida média (17 a 21h)
-Biodisponibilidade aprox. 100%
-Não interage com F4 plaquetário
-Não reage com antic. anti-heparina
-Eliminação renal
-Não Eleva TAP e TTPa
-Pode causar trombocitopenia
Bauer, KA.et al., NEJM, 2001
42
Fondaparinux
Inibidor de Fator Xa-SC
Indicação: PREVENÇÃO TEV
6-8 h após cirurgias
Dose: 2,5 mg
TRATAMENTO DO TEV
Dose: 5,0 mg 1x dia (< 50 kg) 7,5 mg 1x dia ( 50 -100 kg)
10mg 1x dia (>100 kg)
Buller HR. et al, Ann. Intern. Med.,2004
43
Fondaparinux
Rivaroxaban
Inibidor Fator Xa- VO
Meia vida (T1/2): 5 a 9 horas
Não interage com F4 plaquetário
Indicação:
-Profilaxia de TEV em cirur. ortop. de risco
Dose: 10 mg
-Fibrilação atrial
Dose: 20 mg
Eriksson BI et al. N Engl J Med,2008
Kakkar AK, et al. Lancet, 2008
Lassen MR, et al. N Engl J Med, 2008
Turpie AG, et al. Lancet, 2009
Manesh R. Patel, et al. N Engl J Med, 2011 44
Inibidor direto da Trombina- VO
Excreção Renal: 80%
Meia vida 12-17 horas
Não interage com F4 plaquetário
Indicação:
-Profilaxia TVP em cirurg. ortop. de risco (200 mg 1xdia)
-Fibrilação Atrial (110-150 mg 2xdia)
- Síndromes coronarianas agudas (em estudo)
Mannucci PM, Franchini M. Ann med. 2011
Eriksson BI. et al, Lancet, 2007.
Eriksson BI. et al,Throm. Haemost,2011
Connolly SJ. et al, N Engl J Med, 2009
45
Dabigatran
BINÔMIO RISCO X BENEFÍCIO
TROMBOSE HEMORRAGIA
46
