I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Dr. Fernando Otávio Rabelo

Médico Emergencista da 2ª turma da Residência de

Medicina De Emergência do Estado do Ceará.

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Paciente na enfermaria com diagnóstico de Mal de

Alzheimer. Recusa alimentação e a família está

apreensiva. As melhores enfermeiras do serviço já

foram chamadas para puncionar o acesso periférico,

sem sucesso. Restou o senhor, doutor, para resolver

de vez a questão!!!!

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Paciente portador de ICC, 59 anos, há 5 dias com tosse

produtiva e febre. Apresentou-se a emergência bastante

dispnéico.

Ao exame encontrava-se pálido, sudoréico, pele fria

e agitado.

PA=80x40, FC=120, SATO2=88%. AP crepitações

bilaterais, difusas. Não melhora com oferta de oxigênio.

Você decidiu entubar.

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Senhora diabética e hipertensa de 62 anos, há três

dias vinhas com mal vago. Passou a apresentar vômitos

e os filhos a levaram a emegência. À admissão estava

largada e desidratada. PA=150x90, FC=100,

SATO2=97%. Você decide hidratá-la e pede exames.

De relevante você encontra: uréia=197 cratinina=3,8

pH= 7,21 K=6,1 HCO3=15.

ACESSO VENOSO CENTRAL

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Definição

Define-se por canulação venosa central o

posicionamento de um dispositivo apropriado de

acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava

superior ou inferior, independentemente do local da

inserção periférica.

INDICAÇÕES

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• Monitorização hemodinâmica (PVC, SvO2)

• Marcapasso transvenoso

• Nutrição parenteral, infusão de quimioterápicos e

drogas vasoativas

• Hemodiálise, plasmaférese

• Impossibilidade de acesso periférico

• Infusão de grandes volumes?

CONTRAINDICAÇÕES

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• Infecção, ferimentos e queimaduras

• Anatomia local distorcida

• Extremos de peso

• Vasculites

• Canulação prévia de longo termo

• Injeção prévia de agentes esclerosantes

• Lesão vascular distal

CONTRAINDICAÇÕES

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•Radioterapia prévia

•Distúrbios de sangramento

•Terapia trombolítica ou anticoagulação

•Paciente combativo (pediatria)

•Médico inexperiente e não supervisionado

ANATOMIA

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Técnica de Seldinger

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ULTRASSOM

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Pneumotórax Após Punção da Veia Jugular Guiada por Ultrassom

para Acesso Venoso Central em Radiologia Intervencionista: quatro anos

de experiência.

(Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Jugular Vein

Puncture for Central Venous Access in Interventional Radiology: 4

Years of Experience).

Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of

Intensive Care Medicine, 18/07/2011

Um total 1.262 punções venosas jugulares guiadas por

ultrassonografia para acesso venoso central foram realizados em

um total de 1.066 pacientes entre 01 julho de 2004 e 30 de junho

de 2008. Os autores concluem sugerindo que uma taxa

extremamente baixa de pneumotórax com a ultra-sonografia

para obtenção do acesso venoso central (0% no estudo), a

rotina radiografia de tórax pós-procedimento para excluir

pneumotórax pode ser dispensada, a menos que seja suspeita por

parte do operador, ou se o paciente se torna sintomático.

EQUIPAMENTO

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• Cateter de acesso central duplo lúmen

• Guia metálico

• Fixadores do cateter

• Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml

• Seringa e agulha para anestesia local

• Bisturi 11 e dilatador

• Campos estéreis, incluindo um fenestrado

• Material para sutura (pinça, porta agulha, tesoura)

• Fio mononylon 3-0

EQUIPAMENTO

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• Cuba para soro fisiológico

• Gazes, compressas, campos cirúrgicos

• Lidocaína 2% sem vasoconstritor

• Clorexidina ou iodopovidona

• Avental e luvas estéreis, máscara, gorro e

óculos de proteção

PROCEDIMENTO

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Preparação:

Do material: dispostos de fácil acesso ao operador em

mesa de Mayo ou similar.

Do ambiente: iluminado e com bastante espaço para mobilidade

do operador em caso de intercorrência.

Do paciente: posição supina, em Trendelenburg nas abordagens

subclávia e jugular. Coxim interescapular no acesso

subclávio e lateralização da cabeça. Desconectar

o ventilador não mais que 15 segundos.

Do operador: higienização e paramentação com gorro, óculos,

máscara e avental estéril.

PROCEDIMENTO

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Higienização do paciente

Limpeza com solução de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada

com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir

por 2 minutos, não se deve limpar ou remover o excesso.

PROCEDIMENTO

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Anestesia local

Botão anestésico e depois aprofunda. Usar lidocaína a 1ou 2%

sem vasoconstrictor. Na abordagem subclávia, infiltrar bem

próximo ao osso (clavícula).

VEIA SUBCLÁVIA

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Identificar pontos de referência

• Na abordagem subclávia, o local de inserção é o ponto de

interseção do terço medial (ou proximal) e médio da clavícula.

• a veia subclávia é mais superficial que a artéria: não aprofunde...

• a agulha deve ser apontada para a fúrcula esternal.

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QUE LADO?

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Preferência ao lado direito:

• Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de

pneumotórax, especialmente na punção de subclávia)

• O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor

possibilidade de mau posicionamento do cateter,

especialmente pela jugular interna)

• Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda

(menor risco de quilotórax)

PUNÇÃO DA VEIA

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PUNÇÃO DA VEIA

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INSERINDO GUIA

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DILATAÇÃO DO TRAJETO

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INSERINDO CATÉTER

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CONECTANDO EQUIPO

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FIXAÇÃO NA PELE

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RESULTADO FINAL

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ACESSO SUBCLÁVIO

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Vantagens

• Anatomia relativamente fixa.

• No estado de choque hipovolêmico: não

colaba!

• O local é relativamente imóvel, permitindo a

manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor

perda acidental de cateteres.

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Desvantagens

• Apresenta alto risco de complicações graves e

mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).

• O local não é compressível manualmente

• Um alto grau de experiência em punções venosas

centrais é necessário para minimizar as complicações.

ACESSO SUBCLÁVIO

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Complicações

• Punção acidental de artéria subclávia, hematomas,

sangramentos.

• Pneumotórax / hemotórax.

• Quilotórax (especialmente nas punções do lado

esquerdo).

• Embolia aérea.

• Trombose, flebite, sépse.

• Má-posição do cateter.

• Lesão cardíaca pelo cateter.

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Identificar pontos de referência

• Na abordagem jugular, o local de inserção é o ápice do triângulo

formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastóideo tendo

como base a clavícula.

• A veia jugular é lateral em relação a Carótida

• A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral.

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VAI ENCARAR?

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ACESSO JUGULAR INTERNO

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Vantagens

• Menor risco de complicações graves em relação

à subclávia.

• É relativamente superficial, o local é

compressível manualmente e o acesso ao vaso e

estruturas subjacentes é fácil

• Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade,

sua punção é possível

• Durante a ressuscitação cardiorrespiratória pode

ser canulada por pessoa treinada

ACESSO JUGULAR INTERNO

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Desvantagens

• A punção é difícil em pessoas com pescoço

curto e em obesos.

• A anatomia da jugular é menos fixa.

• Na hipovolemia a jugular tende a colabar

• O local é muito móvel, dificultando a manutenção

de um curativo seco e estéril, bem como facilitando

a perda do cateter por tração acidental

ACESSO JUGULAR INTERNO

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Complicações

• Punção acidental de carótida, formação de hematomas.

• Punção acidental de traquéia, lesão de nervo

recorrente laríngeo.

• Embolia aérea, pneumotórax.

• Trombose, flebite, sépse.

• Má-posição, perda e embolia do cateter.

• Lesão cardíaca pelo cateter.

CUIDADOS PÓS PUNÇÃO

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• Após conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir

refluxo de sangue

• Auscultar pulmão

• Solicitar RX de tórax. A extremidade do cateter deve

estar na veia cava superior

• Curativo

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VEIA FEMORAL

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TÉCNICA

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• A veia pode ser canulada até cerca de 5cm abaixo

do ligamento inguinal.

• O membro inferior deve ser levemente abduzido

• A agulha é introduzida cranialmente, num ângulo

de 45º em relação à pele, em direção ao umbigo

• Distância de 0,5cm medialmente à artéria femoral.

ACESSO FEMORAL

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Vantagens:

• superficial e de fácil acesso

• menor risco de complicação e sem

complicações fatais (da técnica)

• permite cateteres calibrosos

• pode ser realizado na PCR

ACESSO FEMORAL

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Desvantagens:

• Local móvel e úmido, potencialmente

contaminado

• Maior risco de complicação infecciosa e

trombótica

Complicações:

• Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas.

• Trombose, flebite, sépse.

E AÍ?

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DISCRASIAS SANGUINEAS

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• Preferir os locais de possível compressão manual

e fácil acesso cirúrgico, como a femoral e jugular.

• Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas

de PFC e vit. K 10mg EV imediatamente antes do

procedimento se o acesso for fundamental para

garantir a vida do paciente, por ex., hemodiálise de

urgência

DEFORMIDADES ANATÔMICAS

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QUEIMADURAS

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LESÕES CERVICAIS

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NÃO ESQUECER!!!

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• Acesso central é um procedimento cirúrgico.

Como tal devem ser observadas as normas de

assepsia e anti-sepsia, exceto em casos

de extrema urgência. Descreva o procedimento.

• Em pacientes intubados desconectar ventilador

por no máximo 15s.

• Realizar o teste de refluxo de sangue.

• Solicitar Rx tórax após realizar os acessos superiores.

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OBRIGADO!