I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS … Medicas e Abordagem... · despertado para responder apropriadamente ... Medicações 23/10/2012 CT de ... CT de Medicina de Urgência

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

29/09/2012

CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

CONDUTAS MÉDICAS E

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

NO PACIENTE EM COMA

23/10/2012


CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Dra. Antonia Rosivalda Teixeira Marinho Núcleo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do

Hospital Geral de Fortaleza

Coma

23/10/2012



Do grego κῶμα (koma = sono profundo), é um

estado de irresponsividade em que o paciente

fica com os olhos fechados e não pode ser

despertado para responder apropriadamente

aos estímulos. Plum and Posner – Diagnosis of Stupor and Coma

23/10/2012



Consciê

ncia

É a percepção da própria pessoa e do ambiente.

Dois componentes:

Conteúdo: soma das funções cognitivas e afetivas

Nível: grau de vigília

23/10/2012



23/10/2012



23/10/2012



Epidemiologia

65 infra-tentorial (40/65 infartos do tronco cerebral)

101 supra-tentorial (44/101 IHC)

326 disfunções cerebrais difusas ou metabólicas (149/326 intoxicação por drogas)

23/10/2012



500 casos consecutivos de coma:

Distúrbios psiquiátricos causando

falta de resposta aos estímulos

Fechamento ativo das pálpebras

Pupilas reativas ou dilatadas

Reflexo óculo-vestibular fisiológico

Tônus motor inconsistente ou normal

Eupnéia ou hiperventilação são usuais

Nenhum reflexo patológico está presente

EEG normal

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Exame neurológico

23/10/2012



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História clínica

Relato de trauma

• Súbito

• Flutuação

Início dos sintomas

Sintomas neurológicos associados

• Hipotireoidismo

• Diabetes

• Insuficiência renal

Doenças médicas associadas

Medicações

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Escala de Coma de Glasgow

23/10/2012



VARIÁVEIS ESCORE

Abertura ocular

Espontânea

À voz

À dor

Nenhuma

4

3

2

1

Resposta verbal

Orientada

Confusa

Palavras inapropriadas

Palavras incompreensivas

Nenhuma

5

4

3

2

1

Resposta motora

Obedece comandos

Localiza dor

Movimento de retirada

Flexão anormal

Extensão anormal

Nenhuma

6

5

4

3

2

1

TOTAL MÁXIMO TOTAL MÍNIMO INTUBAÇÃO

15 3 8

Escala de Coma de Glasgow

Pontuação

≥ 13: dano cerebral leve

9 a 12: dano cerebral moderado

≤ 8: dano cerebral grave

23/10/2012



Exame Motor

Avaliar tônus

Resposta a estímulos dolorosos

• Nenhuma

• Flexora anormal

• Extensora anormal

• Localização normal / retirada

Evitar os termos descerebrado / decorticado

23/10/2012



Reação à dor

23/10/2012



23/10/2012



Sinal de Babinsky

23/10/2012



23/10/2012



Resposta Motora

23/10/2012



Ausência de respostas

motoras para qualquer

estímulo.

Pensar também em

Trauma Cervical, sd. de

Guillain-Barré ou sd. do

encarceramento.

Respiração

Cheyne-Stokes: doenças cerebrais bilaterais, lesões do tronco cerebral superior, encefalopatias metabólicas. (paciente não corre risco imediato).

Cheyne-Stokes de ciclo curto (respiração em saltos) indica lesão da fossa posterior ou pressão intracraniana muito elevada.

23/10/2012



Respiração

• Acidose metabólica;

• Congestão pulmonar;

• Encefalopatia hepática

• Intoxicação por drogas analgésicas

Hiperventilação prolongada

• Pausas inspiratórias;

• Lesões pontinas (infartos)

Apnêustica

• Frequência e amplitude irregulares, indica lesão bulbar

• Pode evoluir para apnéia

Respiração atáxica

23/10/2012



Respiração

Sinais de alerta

Boca de peixe: depressão do maxilar inferior à inspiração;

Respiração estertorosa (ruído inspiratório) é um sinal de obstrução das vias respiratórias.

23/10/2012



23/10/2012



Doenças metabólicas

23/10/2012



Não causam pupilas desiguais ou

não reativas.

Exceções:

intoxicação por drogas

anticolinérgicas

(amitriptilina, biperideno)

abolem a reação pupilar.

23/10/2012



Na intoxicação por dose

excessiva de opiáceos, a

miose pode ser tão intensa

que uma luz muito forte e uma

lente de aumento são

necessárias para a detecção

da reatividade.

Fundo de olho

23/10/2012



Teste Oculocefálico

Teste o outro lado

23/10/2012



O que fazer

Vire a cabeça para a

direita • Os olhos viraram

ambos para a

esquerda?

• Os olhos

permaneceram

olhando para frente?

• Apenas um se

moveu, mas o outro

não?

Teste oculocefálico

23/10/2012



Olhos se movem na direção oposta ao movimento da cabeça - normal

Olhos se movem para um lado, mas não para o outro: paralisia do olhar lateral – lesão do tronco cerebral

Limitação da abdução de um

olho: paralisia do nervo VI

Limitação de outros movimentos que

não a abdução de um olho, com a pupila dilatada:

paralisia do nervo III

Olhos falham em se mover em

qualquer direção: lesão bilateral do tronco cerebral.

O que você encontra?

23/10/2012



Herniação

23/10/2012



Herniação Uncal - Sinais físicos

23/10/2012



Tetraparesia

Pupilas dilatadas fixas

bilateral

Respiração errática

Morte

Tardios:

Hemiplegia ipsilateral

Ptose progressiva e

paralisia do terceiro nervo

Respiração Cheyne-

Stokes

Intermediários:

Pupila dilatada ipsilateral e

sinais de lesão de massa

supratentorial

Precoces:

Progressão rápida

Herniação central – sinais físicos

Precoces:

• Respirações erráticas

• Pequena reação das pupilas

• Tônus muscular aumentado

• Reflexos extensores plantares bilaterais

Intermediários:

• Respiração de Cheyne-Stokes

• Rigidez decorticada

Tardios:

• Pupilas dilatadas fixas

• Postura descerebrada

23/10/2012



Progressão lenta

23/10/2012



Sinais de herniação

uncal, estágio inicial

do terceiro nervo.

23/10/2012




uncal, estágio tardio

do terceiro nervo.

23/10/2012




transtentorial central

ou deslocamento

lateral do diencéfalo,

estágio diencefálico

inicial

23/10/2012




transtentorial central

ou deslocamento

lateral do diencéfalo,

estágio diencefálico

tardio

23/10/2012




transtentorial,

mesencéfalo

superior no estágio

pons

23/10/2012



A B C Neurológico

A Airway (vias aéreas) Garantir que haja uma via aérea adequada

B Breathing (respiração) Garanta oxigenação adequada.Administrar oxigênio e

instituir respiração artificial, se necessário.

C Circulação Verifique se há circulação adequada, verificar pulso e

pressão arterial

D Diabetes Verificar a glicemia – dar 50 ml dextrose 50%, se não

disponível. Administrar Tiamina-100mg,IV.

D Drogas Considere overdose de opiáceos; dar naloxona, se

indicado.

E Epilepsia Observar convulsões, língua mordida. Hidantalize,se

necessãrio.

F Febre Verificar febre, rigidez do pescoço

G Glasgow, Escala de Coma Registrar subscores (olhos / verbais / motores), bem

como o total.

H Herniação Há evidências de Herniação

I Investigação

23/10/2012



As grandes

ideias surgem

da observação

dos pequenos

detalhes

"Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel

23/10/2012



"Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel

23/10/2012



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