Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical

colocado apropriadamentePericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical venous

catheterA Sehgal, V Cook and M Dunn

J Perinatol 2007 27; 317–319

Apresentação: Milena de Andrade Melo Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF) www.paulomargotto.com.br

Introdução

Acesso venoso central

Percutâneo, umbilical ou cirúrgico

Umbilical: Amplamente utilizado em unidades neonatais

Complicações: Efusão pericárdica (PCE) e tamponamento cardíaco incomuns mas com potencial risco de vida

Foi relatado PCE ou tamponamento cardíaco em 1 a 3% de neonatos utilizando esse tipo de acesso vascular com 30 a 50% de mortalidade

Introdução

Efusão Pericárdica

Deve ser considerada em qualquer neonato que apresente deterioração aguda com acesso venoso central

Representa uma situação de emergência que pode ser fatal: deve-se ter alto índice de suspeição, ser feito diagnóstico rápido e intervenção agressiva

Introdução

Estudos retrospectivos de PCE : ponta do catéter dentro da silhueta pericárdica

Este estudo relata a possibilidade de ocorrência de PCE mesmo com o cateter venoso umbilical bem posicionado

Apenas um relato anterior de PCE com posicionamento adequado

Relato de caso RN, sexo masculino, nascido com 28 semanas, de gestação gemelar com 580 g apresentando restrição severa do crescimento secundária a insuficiência placentária

Ao nascimento:

Foi intubado e recebeu surfactante

Inserido cateter umbilical arterial e venoso com suas posições confirmadas pelo raio-X de tórax:

• Inicialmente altos, foram manipulados para a posição correta (extra-cardíaca para o acesso venoso) e repetido o raio-X antes de iniciar a infusão

Relato de caso No 5º dia de vida:

Apresentando sinais de patência de ductus arteriosus: recebeu 3 doses de indometacina

Evoluiu com melhora clínica sendo extubado 3 dias depois

No 10º dia:

Evoluiu com inexplicável e súbito aumento na demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica e crises de apnéias recorrentes

Apresentou quadro séptico, sendo iniciado antibioticoterapia

Relato de caso

Exame físico:

Pressão arterial normal, boa perfusão periférica, pulsos periféricos fracos, sem abafamento de bulhas

Relato de caso

Exames complementares realizados de imediato:

Raio-X AP: cardiomegalia com aumento do índice cardiotorácico de 50 para 70%

Raio-X perfil: a ponta do cateter fora da silhueta cardíaca e acima do diafragma (vide Rx)

Ecocardiograma: ductus fechado e presença de efusão pericárdica extensa com recuamento diastólico da parede livre do átrio

Gasometria: pH 7,26; PCO2 63 mmHg; BE –1 mEq

Rx evidenciando o cateter umbilical venoso apropriadamente colocado; ecocardiograma mostrando a efusão pericárdica

Relato de caso

Tratamento:

Tentativas de aspiração através do acesso sem sucesso.

Parada a infusão e retirado o cateter.

Pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide: aspirado 11 cm3 de um fluido de aspecto leitoso, compatível com o fluido de infusão na análise bioquímica, estéril.

Evoluiu com melhora hemodinâmica imediata

Relato de caso

Ecocardiogramas de controle não evidenciaram novo acúmulo de fluido

S. aureus cresceu na hemocultura sem evidência de outro foco de infecção

Apresentou melhora clínica substancial e foi extubado uma semana depois

Discussão Acesso venoso central

Comumente utilizado para prover nutrição parenteral e medicações em recém-nascidos de baixo peso

Muitos casos relatados estabelecem a associação entre PCE e acesso venoso central

Complicações: PCE e tamponamento cardíaco

Em estudo retrospectivo estendido de todas Unidades neonatais da Inglaterra, foram relatados 82 casos de tamponamento cardíaco e PCE num período de 5 anos atingindo uma frequência de 1,8/1000 com uma fatalidade de 30%

Discussão

A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição

Posição recomendada:

A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito

O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)

Discussão

Estudo retrospectivo com registros de 18 anos mostraram que dos 2186 cateteres em 1862 RN, 58,6 % das pontas dos cateteres encontravam-se no átrio direito.

Em decorrência dos relatos de morte por tamponamento cardíaco, muitos cateteres atualmente apresentam recomendação do fabricante para não inserir a ponta no átrio direito

UK Department of Health e US Food and Drug Administration apresentam recomendações similares

Discussão

Em uma revisão de 16 e 25 casos de PCE neonatal, respectivamente, todos os casos foram associados à inserção intracardíaca da ponta do catéter

No caso PCE e tamponamento cardíaco ocorreram mesmo apresentando posição adequada do cateter

Encontrado apenas um relato similar na literatura

DiscussãoTécnicas utilizadas para determinar o local de inserção:

Radiografia de tórax e ecocardiograma

Comparações entre radiografias e ecocardiogramas evidenciaram que a análise por parâmetro único apresenta eficácia de 25%

Apesar de T8-T9 ser sugerido como nível aceitável na radiografia de tórax, Ades et al mostrou que as linhas de junção entre veia cava inferior e átrio direito no ecocardiograma eram localizados num limite mais amplo (T6-T11)

DiscussãoA etiologia proposta para o PCE é variada:

Alojamento da ponta do cateter intracardíaco

Perfuração direta pela ponta do cateter

Lesão osmótica decorrente da infusão de fluidos hiperosmolares com consequente necrose transmural A infusão de nutrição parenteral poderia ter participação nesse caso

Discussão

A apresentação clínica da PCE é variável:

Pode se manifestar a qualquer momento após iniciada a infusão

Em uma revisão de 16 casos de PCE, o tempo médio de inserção foi de 3,2 dias (0,4-13,5)

Em outra revisão, o colapso cardíaco súbito foi relatado em 61% enquanto havia instabilidade hemodinâmica no restante. O índice cardio-torácico aumentou cerca de 17% (de 0,48 + ou – 0.07 a 0,58 + ou – 0,07, p<0,01)

Conclusão

A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações.

Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do acesso venoso central

Referências do artigo:Referências do artigo: Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AWR. Pericardial effusion and cardiac Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AWR. Pericardial effusion and cardiac

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