Janine Schirmer

Gestão e Enfermagem Baseada em Evidência

Drª Janine Schirmer

Profª Titular da Escola Paulista de Enfermagem

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem

Universidade Federal de São Paulo, Unifesp

VIII Encontro Nacional de Gerenciamento em EnfermagemSalvador, 27 a 29 de Junho de 2011

A palavra evidência nos faz pensar em algo que não deixa dúvida

Prática baseada em evidência

Uso das melhores evidências

Prática baseada em eminência

A experiência supera a evidência

Prática baseada em veemência

Volume e estridência superam a evidência

Prática baseada em eloqüência

Elegância e eloqüência verbal

(Modificado de Fletcher& Fletcher, 2006)

Fatores que influenciam as decisões clínicas

Prática baseada em providência

Deixa-se nas mãos de Deus

Prática baseada em nervosismo

Medo de processo

Prática baseada em confiança

Bravata

Coleta sistemática de dados, experiência Guerra Criméia, 1856

Criação do Departamento Estatistica no reino Unido

International Statistical Congress, Londres, 1860: unificação dados estatísticos hospitalares

Classificação das doenças e procedimentos cirúrgicos, 1863 - CID

Questões condições de saúde no Censo

Treinamento de Enfermeiras – Impacto na saúde

Estudo sobre Mortalidade Materna Puerperal

Nightingale e Origens EBE

“Com a pesquisa podemos descobrir a esfera bio-física e social”,

Liderança baseada no conhecimento X Evidências para tomada decisão política.

Collected Works of Florence Nightingale, Wilfred Laurier, 2001

Nightingale e Prática Baseada Evidência

Prioridades em Políticas em Ciências da Saúde

e Pesquisa em Saúde

Sociedade do Conhecimento

Mudança dos eixos político e econômico

Ambiente: mudanças climáticas, energia, biodiversidade, água

População: crescimento e mobilidade

Velocidade das mudanças tecnológicas

Agricultura e produção de alimentos

Desafios Globais

O uso da prática baseada em evidências para a prestação de cuidado

seguro e de qualidade.

Desempenho profissional fundamentado no compromisso ético-social.

Mudanças na formação de recursos humanos em enfermagem da

graduação a pós-graduação .

Educação continuada X Educação permanente

… Desafios metodológicos na articulação com o cuidado de

enfermagem e saúde

EBE tomada de decisão sobre o paciente e/ou população, baseando cada

decisão na melhor evidência avaliada (Gray, 1997).

PBE inclui:

Guias de Conduta;

Preferências e valores dos pacientes ;

Julgamento clínico do profissional;

Avaliação da eficácia do cuidado e efetividade do processo.

Enfermagem e/ou Prática Baseada-Evidências

Problemas Baseados em Evidências da Práticas

Segurança / risco diz respeito à gestão

Resultados insatisfatórios do paciente

Grandes variações na prática

Preocupações financeiras – custos

Diferenças entre o hospital e prática da comunidade

Questão da prática clínica como preocupação

Perda de tempo nos procedimentos ou processos

A prática clínica não tem base científica

Formulação de uma questão na PBE

1. Que evidência é a base para este tratamento?

2. Existe base científica para este tratamento?

3. Qual foi a razão para tomar essa decisão?

4. Quais são as implicações clínicas dessa prática?

5. Por que estamos fazendo isso, e porque dessa maneira?

6. Existe maneira de fazer melhor, mais eficiente e mais rentável?

7. Esta atividades envolve desperdício de tempo?

8. Estes são os melhores resultados possíveis?

Avaliação crítica da literatura e síntese das informações

Para cada pergunta clínica X tipo de estudo primário

Prática Baseada em Evidências

Delineamentos de pesquisa

e

níveis de evidência

Classificação dos Métodos Epidemiológicos

Unidade de observação e

análise

Papel do investigador

Direção Temporal das Observações

Propósito do Estudo

Individuado

Passivo

(Observação)

Serial

(Estudos prospectivos e retrospectivos)

Descritivo

Agregado

Ativo

(intervenção ou experimentação)

Instantâneos

(Estudos transversais)

Analítico

Estudo ObservacionalO investigador observa os

eventos sem interferir

Observacional X Experimental

Estudo modifica

os resultados?

Estudo ExperimentalAplica a intervenção e observa o

efeito no resultado finalSIM

NÃO

PráticaBaseada em Evidências

Conhecimento

clínico

EvidênciaCientífica

DesfechosRelevantes

Decisãoclínica

Revisões sistemáticas

Estudosrandomizados

Morbi-mortalidade

Preferênciado

Paciente

Etiologia

Diagnóstico

Prevenção; Tratamento

Prognóstico

Pergunta Clínica e Tipo de Estudo

Quais os microorganismos que causam pneumonia

adquirida na comunidade?

Quais as questões que devem compor um

screening - alcoolismo entre indivíduos adultos?

O uso do colchão de ar é melhor do que o colchão

casca-de-ovo na prevenção de úlceras de pressão?

Qual a probabilidade de indivíduos de ≥ 70 anos,

caírem durante uma internação hospitalar?

Prognóstico

Uma decisão governamental: é melhor financiar

programa de Tx cardíaco ou reabilitação de

pacientes pós-AVC?

Coorte; Caso-controle

Acurácia

Ensaio Clínico Randomizado

Coorte

Custo-benefício, efetividade,

utilidade e custo

Processo da Pratica Baseada em Evidências

Requer disponibilidade de tempo, recursos, apoio

institucional, habilidades e liderança

Escolha perguntas que têm retorno em qualidade e

custo-efetividade, melhoram os resultados clínicos, os

processos de cuidado da unidade, ou do paciente ou

satisfação enfermeira.

Quatro elementos de uma pergunta clínica

1. Patiente e problema

População de pacientes ou problema , pergunte

“atributos: idade, sexo, perfil e sinais/

sintomas” .

Por exemplo: pacientes adultos internados em unidade

cirúrgica entre 20 e 50 anos de idade com um cateter

intravenoso periférico (PIC)

2. Intervenção

- A intervenção pode ser um tratamento clímico

educacional ou intervenção administrativa.

Por exemplo: a intervenção pode incluir processo de cuidado,

tratamento de enfermagem, estratégias para a educação, ou

abordagens de avaliação. Intervenção terapêutica de

enfermagem como o uso de solução salina para manutenção

PIC

3 Comparação

Identificar se existe um grupo de comparação.

A intervenção ser comparada a uma outra intervenção?

Nem todas as questões têm comparações, ou

comparações podem não ser facilmente perceptível.

Por exemplo: comparação pode ser o uso de heparina X

solução salina na manutenção PIC.

4. Desfecho de Interesse ou Resultado

Podem incluir: qualidade de vida, melhora dos resultados

do tratamento, diminuição da taxa de eventos adversos,

melhoria segurança do paciente, diminuição de custos, ou a

satisfação do paciente.

Por exemplo: melhora na permeabilidade do PIC ao longo de

um tempo especificado ou uma diminuição na incidência de

flebite.

Elementos Pergunta Clínica – PICO

P – Paciente e problema

I – Intervenção (tratamento, teste, prognóstico, etiologia)

C – Comparação

O – Outcome (desfecho ou resultado)

Situação-Problema

Manutenção da permeabilidade e diminuição de flebite

Pergunta:

Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50

com cateter intravenoso periférico, fazem uso de soro fisiológico

manter a permeabilidade e diminuir flebite por mais de 48 horas,

quando comparado à heparina?

Pergunta Clínica

P -

I -

C -

O -

Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50

Cateter intravenoso periférico (PIC)

Tratamento padrão X heparina

Manter a permeabilidade e diminuir flebite período -48 h

Busca bibliográfica na BVS

Busca bibliográfica na BVS

1. Selecionar palavras-chave, sinônimos e termos relacionados

a partir do pergunta responde

2. Identificar as melhores fontes para encontrar informações e

escolha de ferramentas de busca apropriada

3. Desenvolvimento de estratégias de busca e usando

vocabulários controlados, limites e operadores booleanos

4. Avaliar o conjunto de resultados (validade)

5. Relatar pesquisa e resultados da busca

Vocabulários Controlados

PubMed (MEDLINE) = MeSH (Medical Subject Headings)

CINAHL = CINAHL Subject Headings

PsycINFO = Thesaurus of Psychological Index Terms

DeCs = Descritores em saúde

Cochrane Library

Nursing Interventions Classification (NIC)

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Enfermagem (NANDA, CIPE e CINAHL)

Acesso evidências efetivamente relevantesMinistério da Saúde

http://www.saude.org

Western Australian Centre for Evidence-Based Nursing and Midwifery -

http://www.curtin.edu.au/curtin/dept/planstats/wacebnm/

Instituto Joannabriggs

Revisões sistemáticas

http://www.joannabriggs.edu.au/sysmenu.html

Health Sciences Library

http://www-hsl.mcmaster.ca/tomflem/all.html

Evidence Based Practice

http://www.ahcpr.gov/clinic/epc

http://www.nursing-standard.co.uk/

http://www.evidencebasednursing.com

32

1. Elaboração do Protocolo Pergunta Clínica

P

I

C

O

Participantes

Intervenção

Comparações

Outcomes…

Revisão Sistemática da Literatura

33Disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full

2. Localização e selecção dos estudos

Revisão Sistemática da Literatura

• Bases de dados

• Pesquisa Manual

• Literatura Cinzenta

• Estudos em desenvolvimento

• Critérios de Inclusão

• Descritores

34

3.Avaliação dos estudos

4.Coleta de dados

5.Análise e apresentação ou síntese dos dados

6.Interpretação dos resultados

7.Apresentação e divulgação

Metanálise

Metasíntese

…

Revisão Sistemática da Literatura

Estudo Secundário

Revisão Sistemática e Metanálise

Interpretação de um gráfico de metanálise

Símbolo da Colaboração Cochrane:

Metanálise publicada em 1991 sobre o uso de

corticosteróides no parto pré-termo

estimativa

95% IC

resultado da

metanálise

© Copyright 2001 Todos os direitos reservados - Laboratório de Ensino a Distância - LED-DIS -UNIFESP

ECR

Coorte

Caso-controle

Estudo de casos

Revisões Sistemáticas

Hierarquia da Evidência

Opinião de especialista

In vitro

Pesquisa animal

VALIDADE CONFIANÇA

Níveis de Evidência e Grau de Recomendação

1 Revisão Sistemática

2 Ensaio Clínico Randomizado

3 Coorte

4 Caso-controle

5 Série de casos

6 Opinião de especilistas

7 Estudos experimentais

A Resultado recomenda

intervenção

B Resultado não é

conclusivo – não é

suficiente para confirmar

a hipótese

C Resultado contra-indica a

intervenção

Níveis de Evidência Grau de Recomendação

Apoio Organizacional para EBE

Garantir o apoio dos tomadores de decisão

Alocação de recursos humanos e materiais.

Orçamento estimado e plano de implementação

Implementar e avaliar os resultados

Transferir para a prática (pesquisa translacional)

Criar guia de conduta ou adptar

Wood, M., & Ross-Kerr, J. (2004). Basic steps in planning nursing research: From question to proposal (6th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett

Barreiras para o sucesso da PBE

Cultura organizacional

Falta de prioridade

Falta de preparo do staff para pesquisa

Usar pesquisa requer habilidade, recursos e tempo

A diferença entre a disponibilidade de melhores práticas e uso de

evidências que

pode ser atribuída a níveis de compreensão das lideranças de enfermagem

Organizações de saúde são complexas, dinâmicas e as política interna

variáveis

Desafios das gestoras de enfermagem

A responsabilidade das enfermeiras executivas é a prestação de cuidados de uma forma

criativa e de baixo custo para os consumidores da instituição de saúde

“O mercado contemporaneo de saúde exige enfermeiras executivas, líderes hábeis em

implantar estratégias de mudanças e melhorar os resultados e competêntes para lidar com a

ansiedade ou sensação de ameaça que a equipe pode demonstrar” Buonocore D (2004).

American Nurses Credentialing Center (ANCC) desenvolveu em 2007, Magnet® Model ,

objetivo de dar suporte, conduzir e aplicar pesquisa clínica na prática administrativa

Conselho de pesquisa e prática baseada em evidênciaAmerican Nurses Credentialing Center (ANCC). (2008). The Magnet model components and sources of evidence. Magnet Recognition Program®.

ICN desenvolvimento de programas de liderança

- Planejamento em saúde e desenvolvimento de políticas

- Liderança e gestão em serviços de enfermagem e saúde

- Desenvolver serviços de qualidade e custo-benefício

- Preparação de futuros gestores e líderes, enfermeiros e não enfermeiros

- Sustentando o desenvolvimento

- Contribuir dentro do mais amplo de saúde e equipes de gestão

- Influenciar mudanças curriculares

-Rede nacional, regional e internacional

Muito Obrigada!

Preparando enfermeiras líderes para a excelência hoje e no futuro.

Preparación de los líderes de enfermeria para la excelencia de hoy y de la mañana.

Preparing nurse leaders for excellence today and the future.

schirmer.janine@unifesp.br