Julyanna Marques | José Mourão · •Abdome: Plano, depressível à palpação, indolor,...

Caso clínico 6 Julyanna Marques | José Mourão

• FH: Paciente

• ADM: 28/09/12

• Data: 02/11/12

• ID: JBC, 73 anos, masculino, pardo, natural e procedente de Icó, casado, analfabeto, católico.

• QP: “Cansaço há 3 anos”

• HDA: Paciente previamente hígido quando, há 3 anos,

passou a apresentar dispneia aos grandes esforços com

tontura. Não procurou atendimento médico e evoluiu, há

1 ano, para dispneia aos pequenos esforços, quando

“tomava banho”. Evolui também com DPN, ortopneia,

edema de MMII bilateral, constipação e sensação de

plenitude gástrica. Refere piora considerável no quadro

há 3 meses, quando foi internado no HUWC. Relata

episódios de tontura, 2-3x/mês, início há 5 anos. Nega

dor, palpitação, cefaleia, síncope.

• HPP: Não sabe informar sobre dislipidemias. Nega HAS

e DM. Refere internação anterior em 2012 por conta de

dispneia. Nega transfusões. Relata fratura do antebraço

esquerdo aos 18 anos e rompimento do tímpano do

ouvido esquerdo na infância, no qual tem déficit de

audição e ouve zumbidos.

• HPSS: Mora em casa de alvenaria com boas condições

hidrossanitárias, bebe água da torneira sem ferver ou

filtrar, não cria animais, refere que conhece o barbeiro e

que já deve ter entrado em contato na vizinhança. Ex-

tabagista, fumou dos 15 aos 70 anos (55 maços/ano),

parou há 1 ano com a piora dos sintomas. Etilista , bebia

1 dose de cachaça/dia desde os 10 anos, parou há 4

meses. Nega alergias. Afirma viver harmoniosamente

com esposa, filha e neta. Nega contato com agrotóxicos.

• HF: Pai faleceu aos 77 anos vítima de IAM. Mãe faleceu

aos 30 anos por complicações no parto. Dos seus 5

irmãos, 4 já faleceram, mas ele não sabe identificar a

causa, 1 é vivo e saudável. Possui 3 filhas saudáveis.

• IOA:

Gastrintestinal: Constipação.

Cardíaco e Respiratório: Vide HDA.

Geniturinário: ardúria.

Exame Físico • Geral: EGB, AAA, fácies atípica, normocorado,

hidratado, taquidispneico, eutrófico, Fc = 80bpm, Fr = 30irpm, PA = 114x58mmHg.

• Cabeça: NDN

• Pescoço: Sem linfonodomegalias, turgência jugular a 80º.

• Tórax: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico

pancardíaco (3+/6+) com irradiação para linha axilar média e

carótida esquerda. Ictus Cordis palpável em borda axilar anterior

6º espaço intercostal (2cm). Manobra de Revero Carvalho

negativa. MVU + sem RA.

• Abdome: Plano, depressível à palpação, indolor, timpânico à

percussão, VGM – , RHA +.

• Extremidades: PPP, cheios e simétricos em todas as

extremidades, edema de MMII Cafifo + (2+/4+).

• Tórax: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico

pancardíaco (3+/6+) com irradiação para linha axilar média e

carótida esquerda. Ictus Cordis palpável em borda axilar anterior

6º espaço intercostal (2cm). Manobra de Revero Carvalho –.

MVU + sem RA.

• Abdome: Plano, depressível à palpação, indolor, timpânico à

percussão, VGM – , RHA + , região de consistência endurecida

infratifóide de 6-8cm. Diástase de ??? Abdominais.

• Extremidades: PPP, cheios e simétricos em todas as

extremidades, edema de MMII Cafifo + (2+/4+).

Na internação, evolui com dispneia ao

repouso e ortopneia que melhoram com

deambulação. Nega febre, palpitação, dor,

adinamia. Hipocorado (2+/4+).

Exames

CATE

Exames

ECG

Exames

CATE

LABORATORIAL

CK-MB = 132

DIAGNÓSTICO

• Insuficiência Mitral severa

• Estenose Aórtica severa

• Insuficiência Aórtica leve

• Infarto Posteroinferior de VE

ICC

Medicações

• Captopril 25mg 1/2cp 8/8h

• Espironolactona 25mg/dia

• AAS 100mg

• Clexane 40mg/dia

• Furosemida 20mg 12/12h

• Sinvastantina 20mg/dia

• Isossorbida 10mg 3x/dia

• Lactolona 10ml 3x

O coração do idoso

O sistema cardiovascular sofre alterações com a

idade que propiciam um envelhecimento mal

sucedido desse sistema.

1. Enrijecimento arterial

Ruptura de fibras elásticas e substituição por colágeno

– pelo desgaste ao longo dos anos.

Redução da complacência arterial.

Amplificação da Pressão Arterial Sistólica (PAS).

HAS por aumento da pós carga.

Hipertrofia Ventricular Esquerda

2. Função diastólica prejudicada

HVE

Alteração do fluxo de cálcio

Maior importância da contração atrial para enchimento ventricular.

3. Modificações endoteliais

Maior propensão para aterosclerose.

Redução da disponibilidade de NO – Menor resposta vasodilatadora – Maior risco de D. Cardiovascular.

Placas ateroscleróticas são geralmente mais estáveis ou calcificadas, porém em maior quantidade.

4. Maior dessensibilização dos receptores beta adrenérgicos

Menor resposta Inotrópica.

Menor resposta Cronotrópica.

A FC máxima nos idosos costuma ser menor do que no jovens.

Maior dependência da Lei de Frank-Starling para elevar DC.

DC = VS x FC

5. Alteração do metabolismo lipoproteico

Redução dos receptores de LDL no hepatócitos.

Menor síntese de ácidos biliares.

Aumento do tamanho da HDL.

Alterações hormonais.

4. Dessensibilização dos receptores beta adrenérgicos

Menor resposta Inotrópica.

Menor resposta Cronotrópica.

A FC máxima nos idosos costuma ser menor do que

no jovens.

Maior dependência da Lei de Frank-Starling para

elevar DC.

DC = VS + FC

5. Alteração do metabolismo lipoproteico

Redução dos receptores de LDL no hepatócitos.

Menor síntese de ácidos biliares.

Aumento do tamanho da HDL.

Alterações hormonais.

Em geral, os níveis de

HDL séricos se mantém

estáveis.

O idoso tem maior predisposição aos fatores de risco implicados na DCV.

HAS DM DLP Depressão Obesidade

central

Doença subclínica

(40%)

Doenças

tireoidianas

Anemia

Insuficiência Renal

SAOS

Uso de AINEs

Fatores predisponentes da Insuficiência Cardíaca no idoso:

Valvopatias

• Estenose aórtica

o Comum entre idosos.

o Degeneração ativa por calcificação distrófica

o Processo ativo e progressivo a partir da 6ª década – similar ao processo de aterogênese.

• Insuficiência Aórtica

o Degeneração valvar e dissecção de Aorta são causas mais frequentes nos idosos.

• Estenose Mitral

o Degeneração valvar é a causa mais frequente nesse grupo.

• Insuficiência Mitral

o É comum nos idosos em grau mais leve.

o Etiologias possíveis: disfunção do músculo papilar, até mesmo pela HVE, e calcificação de anel mitral, sobretudo em mulheres.

Arritmias

• Arritmias atriais são as mais comuns nos idosos,

principalmente em decorrência do depósito de substância beta

amiloide no miocárdio.

• Em idoso sadios, a arritmia pode não ter comprometimento

hemodinâmico significativo, sem a necessidade de tratamento.

• Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum nos

idosos.

• Os distúrbios do nó sinusal mais frequentes nos idoso são:

Bradicardia Sinusal Persistente, Pausas Sinusais, Síndrome

Bradi-taquicárdica.

• Bloqueios Atrioventriculares – principalmente de grau I

assintomáticos - e distúrbios de condução Intraventriculares

aumentam sua prevalência entre os idosos.

Insuficiência Cardíaca

• Alta prevalência principalmente por miocardiopatia isquêmica nessa faixa etária.

• Principalmente nas mulheres idosas, é comum a IC com fração de ejeção preservada entre 50 a 75%.

• Existe maior prevalência de isquemia silenciosa ou de manifestações atípicas – equivalentes isquêmicos (dispneia, edema, cansaço) em idosos, bem como prevalência mais elevada de infarto silencioso.

ICC

Desproporção entre carga hemodinâmica e capacidade

Miocárdica

Mecanismos compensadores

ICC

ICC

Congestão Pulmonar

• Dispneia progressiva

• Taquipneia (FR=30)

• DPN

• Ortopneia

Avaliação da gravidade da ICC

CFI – Pacientes assintomáticos (exibem

sintomas apenas em níveis de

esforços equivalentes à população saudável).

CF II – Sintomáticos aos esforços habituais

CF III – Sintomáticos aos mínimos esforços

CFIV – Sintomáticos em repouso

Ma

nif

es

taç

õe

s

clí

nic

as

Congestão Sistêmica

• Edema de MMII bilateral

(cacifo +2/+4)

• Derrame pleural

• Turgência jugular

( a 80º)

Sintomas cerebrais

• Episódio de confusão mental

TGI

• Sensação de plenitude gástrica

Ma

nif

es

taç

õe

s

clí

nic

as

Sopros

• Sopro sistólico regurgitativo audível no ictus cordis, habitualmente irradiando para linha axila anterior e média ao nível do 5º EIC , geralmente suave = INSUFICIÊNCIA MITRAL

• Sopro sistólico no foco Ao que irradia para carótidas, geralmente rude e intenso, com formato ejetivo – crescendo e decrescendo = ESTENOSE AÓRTICA.

• Sopro diastólico agudo e grave do tipo aspirativo, melhor audível na área aórtica acessória = INSUFICIÊNIA AÓRTICA. OBS: Quando a regurgitação é leve, o sopro é mais protodiastólico.

Habitualmente

Sopros

Nos idosos, os sopros tendem a ser mais

difusos no precórdio – pancardíacos – ,

prejudicando a distinção da área

específica afetada.

• SOPRO SISTÓLICO é um achado comum no

exame físico dos idosos, especialmente quando

acima de 70 anos, sem repercussão

hemodinâmica importante.

• Pode resultar de válvula aórtica esclerosada.

• Raramente irradia para carótida.

• SOPRO DIASTÓLICO sempre é patológico!

OBS | B4 é comum nos idosos. B3 é forte

indicativo de Insuficiência Ventricular.

Obrigados!