View
12
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
TRABALHO FINAL DO 6ordm ANO MEacuteDICO COM VISTA Agrave ATRIBUICcedilAtildeO DO GRAU DE
MESTRE NO AcircMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM
MEDICINA
ALDA MARIA REIS CARNEIRO AROSO LINHARES
UacuteLCERA PEacutePTICA COMPLICADA ABORDAGEM
DIAGNOacuteSTICA E TERAPEcircUTICA
ARTIGO DE REVISAtildeO
AacuteREA CIENTIacuteFICA DE GASTRENTEROLOGIA
TRABALHO REALIZADO SOB ORIENTACcedilAtildeO DE
PROFESSOR DOUTOR CARLOS MANUEL RICO SOFIA
DR HERMANO GOUVEIA
MARCcedilO 2011
Mestrado Integrado em Medicina
Trabalho Final do 6ordm Ano Meacutedico
Alda Maria Reis Carneiro Aroso Linhares
Orientador Professor Doutor Carlos Manuel Rico Sofia
Co-orientador Dr Hermano Gouveia
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Poacutelo I ndash Edifiacutecio Central Rua Larga 3004-504 Coimbra
Telf +351-239 857700 Fax +351-239 823236
Poacutelo III ndash Poacutelo das Ciecircncias da Sauacutede Azinhaga de Santa Comba Celas 3000-548 Coimbra
Telf +351-239 48020
UacuteLCERA PEacutePTICA COMPLICADA ABORDAGEM
DIAGNOacuteSTICA E TERAPEcircUTICA
Marccedilo 2011
Revisatildeo bibliograacutefica
Avanccedilos diagnoacutesticos e terapecircuticos verificados nos uacuteltimos anos
Resumo
Uacutelcera peacuteptica eacute uma doenccedila croacutenica que atinge o tracto gastro-intestinal e que
se traduz por uma lesatildeo da sua superfiacutecie mucosa sobretudo a niacutevel gaacutestrico e duodenal
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica sofreratildeo uma complicaccedilatildeo grave ao longo
da sua vida A hemorragia eacute a mais frequente das complicaccedilotildees seguindo-se a
perfuraccedilatildeo e a obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico Outras complicaccedilotildees podem
eventualmente surgir ainda que com baixa incidecircncia
O objectivo do presente trabalho eacute fazer uma revisatildeo das teacutecnicas disponiacuteveis no
arsenal diagnoacutestico e terapecircutico actual das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica abordando
cada uma de forma independente
Quando estamos perante um quadro de hemorragia secundaacuteria a uacutelcera peacuteptica a
endoscopia digestiva alta eacute um elemento chave tanto no diagnoacutestico como na
terapecircutica devendo ser uma medida de primeira linha Se esta manobra falhar deve
avanccedilar-se para uma abordagem terapecircutica baseada na radiologia de intervenccedilatildeo ou
numa intervenccedilatildeo ciruacutergica A perfuraccedilatildeo eacute a complicaccedilatildeo responsaacutevel pela maioria dos
oacutebitos nos pacientes com uacutelcera peacuteptica sendo quase sempre diagnosticada pelas
evidecircncias cliacutenicas com ou sem apoio de exames imagioloacutegicos O tratamento eacute
normalmente uma intervenccedilatildeo ciruacutergica por via laparoscoacutepica com excepccedilatildeo dos casos
pontuais em que se daacute um encerramento espontacircneo cujo tratamento eacute feito com base
em medidas conservadoras A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico eacute diagnosticada pelo
contexto cliacutenico e pela realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a estenose for
secundaacuteria a fenoacutemenos inflamatoacuterios e portanto reversiacutevel o tratamento pode ser
conservador mas se esta for devida a fibrose satildeo necessaacuterias medidas mais
interventivas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou a cirurgia
O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido
importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo
significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa
optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com
frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade
Palavras-chave
Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo
de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico
Abreviaturas
UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-
saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA
Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT
Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo
do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia
magneacutetica nuclear
Abstract
Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that
consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum
Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough
their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and
gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although
they have a low incidence
The main goal of this paper is to review the presently available techniques
composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications
considering each one independently
In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key
element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first
line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on
intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the
deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical
features with or without the support of imaging methods This complication is normally
treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous
closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet
obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If
the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the
treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible
and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are
needed
Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important
investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution
in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the
management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity
and mortality
Key-words
Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation
Gastric outlet obstruction
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Mestrado Integrado em Medicina
Trabalho Final do 6ordm Ano Meacutedico
Alda Maria Reis Carneiro Aroso Linhares
Orientador Professor Doutor Carlos Manuel Rico Sofia
Co-orientador Dr Hermano Gouveia
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Poacutelo I ndash Edifiacutecio Central Rua Larga 3004-504 Coimbra
Telf +351-239 857700 Fax +351-239 823236
Poacutelo III ndash Poacutelo das Ciecircncias da Sauacutede Azinhaga de Santa Comba Celas 3000-548 Coimbra
Telf +351-239 48020
UacuteLCERA PEacutePTICA COMPLICADA ABORDAGEM
DIAGNOacuteSTICA E TERAPEcircUTICA
Marccedilo 2011
Revisatildeo bibliograacutefica
Avanccedilos diagnoacutesticos e terapecircuticos verificados nos uacuteltimos anos
Resumo
Uacutelcera peacuteptica eacute uma doenccedila croacutenica que atinge o tracto gastro-intestinal e que
se traduz por uma lesatildeo da sua superfiacutecie mucosa sobretudo a niacutevel gaacutestrico e duodenal
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica sofreratildeo uma complicaccedilatildeo grave ao longo
da sua vida A hemorragia eacute a mais frequente das complicaccedilotildees seguindo-se a
perfuraccedilatildeo e a obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico Outras complicaccedilotildees podem
eventualmente surgir ainda que com baixa incidecircncia
O objectivo do presente trabalho eacute fazer uma revisatildeo das teacutecnicas disponiacuteveis no
arsenal diagnoacutestico e terapecircutico actual das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica abordando
cada uma de forma independente
Quando estamos perante um quadro de hemorragia secundaacuteria a uacutelcera peacuteptica a
endoscopia digestiva alta eacute um elemento chave tanto no diagnoacutestico como na
terapecircutica devendo ser uma medida de primeira linha Se esta manobra falhar deve
avanccedilar-se para uma abordagem terapecircutica baseada na radiologia de intervenccedilatildeo ou
numa intervenccedilatildeo ciruacutergica A perfuraccedilatildeo eacute a complicaccedilatildeo responsaacutevel pela maioria dos
oacutebitos nos pacientes com uacutelcera peacuteptica sendo quase sempre diagnosticada pelas
evidecircncias cliacutenicas com ou sem apoio de exames imagioloacutegicos O tratamento eacute
normalmente uma intervenccedilatildeo ciruacutergica por via laparoscoacutepica com excepccedilatildeo dos casos
pontuais em que se daacute um encerramento espontacircneo cujo tratamento eacute feito com base
em medidas conservadoras A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico eacute diagnosticada pelo
contexto cliacutenico e pela realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a estenose for
secundaacuteria a fenoacutemenos inflamatoacuterios e portanto reversiacutevel o tratamento pode ser
conservador mas se esta for devida a fibrose satildeo necessaacuterias medidas mais
interventivas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou a cirurgia
O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido
importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo
significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa
optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com
frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade
Palavras-chave
Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo
de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico
Abreviaturas
UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-
saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA
Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT
Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo
do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia
magneacutetica nuclear
Abstract
Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that
consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum
Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough
their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and
gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although
they have a low incidence
The main goal of this paper is to review the presently available techniques
composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications
considering each one independently
In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key
element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first
line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on
intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the
deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical
features with or without the support of imaging methods This complication is normally
treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous
closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet
obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If
the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the
treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible
and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are
needed
Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important
investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution
in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the
management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity
and mortality
Key-words
Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation
Gastric outlet obstruction
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Resumo
Uacutelcera peacuteptica eacute uma doenccedila croacutenica que atinge o tracto gastro-intestinal e que
se traduz por uma lesatildeo da sua superfiacutecie mucosa sobretudo a niacutevel gaacutestrico e duodenal
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica sofreratildeo uma complicaccedilatildeo grave ao longo
da sua vida A hemorragia eacute a mais frequente das complicaccedilotildees seguindo-se a
perfuraccedilatildeo e a obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico Outras complicaccedilotildees podem
eventualmente surgir ainda que com baixa incidecircncia
O objectivo do presente trabalho eacute fazer uma revisatildeo das teacutecnicas disponiacuteveis no
arsenal diagnoacutestico e terapecircutico actual das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica abordando
cada uma de forma independente
Quando estamos perante um quadro de hemorragia secundaacuteria a uacutelcera peacuteptica a
endoscopia digestiva alta eacute um elemento chave tanto no diagnoacutestico como na
terapecircutica devendo ser uma medida de primeira linha Se esta manobra falhar deve
avanccedilar-se para uma abordagem terapecircutica baseada na radiologia de intervenccedilatildeo ou
numa intervenccedilatildeo ciruacutergica A perfuraccedilatildeo eacute a complicaccedilatildeo responsaacutevel pela maioria dos
oacutebitos nos pacientes com uacutelcera peacuteptica sendo quase sempre diagnosticada pelas
evidecircncias cliacutenicas com ou sem apoio de exames imagioloacutegicos O tratamento eacute
normalmente uma intervenccedilatildeo ciruacutergica por via laparoscoacutepica com excepccedilatildeo dos casos
pontuais em que se daacute um encerramento espontacircneo cujo tratamento eacute feito com base
em medidas conservadoras A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico eacute diagnosticada pelo
contexto cliacutenico e pela realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a estenose for
secundaacuteria a fenoacutemenos inflamatoacuterios e portanto reversiacutevel o tratamento pode ser
conservador mas se esta for devida a fibrose satildeo necessaacuterias medidas mais
interventivas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou a cirurgia
O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido
importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo
significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa
optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com
frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade
Palavras-chave
Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo
de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico
Abreviaturas
UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-
saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA
Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT
Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo
do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia
magneacutetica nuclear
Abstract
Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that
consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum
Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough
their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and
gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although
they have a low incidence
The main goal of this paper is to review the presently available techniques
composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications
considering each one independently
In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key
element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first
line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on
intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the
deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical
features with or without the support of imaging methods This complication is normally
treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous
closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet
obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If
the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the
treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible
and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are
needed
Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important
investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution
in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the
management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity
and mortality
Key-words
Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation
Gastric outlet obstruction
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido
importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo
significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa
optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com
frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade
Palavras-chave
Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo
de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico
Abreviaturas
UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-
saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA
Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT
Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo
do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia
magneacutetica nuclear
Abstract
Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that
consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum
Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough
their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and
gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although
they have a low incidence
The main goal of this paper is to review the presently available techniques
composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications
considering each one independently
In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key
element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first
line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on
intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the
deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical
features with or without the support of imaging methods This complication is normally
treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous
closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet
obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If
the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the
treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible
and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are
needed
Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important
investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution
in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the
management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity
and mortality
Key-words
Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation
Gastric outlet obstruction
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Abstract
Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that
consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum
Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough
their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and
gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although
they have a low incidence
The main goal of this paper is to review the presently available techniques
composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications
considering each one independently
In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key
element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first
line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on
intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the
deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical
features with or without the support of imaging methods This complication is normally
treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous
closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet
obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If
the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the
treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible
and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are
needed
Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important
investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution
in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the
management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity
and mortality
Key-words
Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation
Gastric outlet obstruction
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important
investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution
in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the
management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity
and mortality
Key-words
Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation
Gastric outlet obstruction
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Iacutendice
Introduccedilatildeo 1
Consideraccedilotildees Gerais 3
Hemorragia Digestiva Alta 5
Diagnoacutestico 7
Terapecircutica 11
Perfuraccedilatildeo 31
Diagnoacutestico 32
Terapecircutica 34
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42
Diagnoacutestico 42
Terapecircutica 43
Carcinoma Gaacutestrico 49
Diagnoacutestico 49
Terapecircutica 50
Outras Complicaccedilotildees 52
Duplo Piloro 52
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55
Conclusatildeo 56
Bibliografia 60
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Iacutendice de Figuras
Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30
Iacutendice de Tabelas
Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8
Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9
Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
1
Introduccedilatildeo
Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute
caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos
casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de
cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto
(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos
Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na
morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta
(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e
apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma
complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos
doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem
conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5
(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda
mais raras
O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos
uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP
descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de
forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis
(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi
feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave
―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer
perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores
a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
2
dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas
que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a
integrar a praacutetica cliacutenica corrente
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
3
Consideraccedilotildees gerais
Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da
sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e
complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao
uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)
A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo
se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo
Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares
para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve
uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo
anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo
periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por
Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas
mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino
(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao
nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A
conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a
prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada
natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE
eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de
UP (Manuel et al 2007)
Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de
prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
4
algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou
estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas
farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de
1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada
uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na
segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS
sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito
na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector
exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de
existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das
complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade
que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada
Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees
de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
5
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-
mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de
recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por
cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs
2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)
A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns
factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o
prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem
paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia
comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do
hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros
endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros
factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo
tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na
expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia
superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)
verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo
sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na
recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)
A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas
complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da
infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas
idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
6
Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada
endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise
histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos
realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori
negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma
histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos
pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e
41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem
com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria
de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e
mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em
meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano
2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes
negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a
AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros
factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi
de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das
uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da
hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)
do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)
7
Diagnoacutestico
A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da
gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e
exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees
subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente
e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo
endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea
atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees
do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve
seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta
constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de
complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a
probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto
risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem
como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na
classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva
a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados
com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem
ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia
8
Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974
Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o
caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo
prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com
os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com
um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas
a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco
intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade
(Rockall et al 1996)
Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva
I Hemorragia Activa
IA Sangramento em jacto 85-100
IB Sangramento difuso 10-27
II Sinais de hemorragia recente
IIA Vaso visiacutevel 50
IIB Coaacutegulo aderente 30-35
IIC Manchas de hematina lt8
III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3
9
Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996
Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho
de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta
inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de
hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia
melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute
indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa
necessidade (Blatchford et al 2000)
Variaacutevel Pontuaccedilatildeo
Idade (anos)
lt60 0
69-70 1
gt80 2
Estado hemodinacircmico
Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0
Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1
Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2
Comorbilidades
Ausecircncia 0
Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2
IRC IH Neoplasia disseminada 3
Diagnoacutestico
Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0
Outro diagnoacutestico 1
Neoplasia gastrointestinal 2
Sinais de Hemorragia Recente
Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0
Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2
10
Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com
diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos
prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo
de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o
segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila
hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade
superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da
hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e
TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o
terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior
capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de
Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com
HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim
complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)
Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados
fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler
endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal
de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas
com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal
Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)
Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por
Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois
grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente
agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por
Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A
11
taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi
significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada
para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al
2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP
entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo
nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)
foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase
sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo
por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79
destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no
episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por
Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por
completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)
Terapecircutica
As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica
farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica
ciruacutergica
A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-
mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de
transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes
farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente
usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes
12
medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no
processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca
como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A
manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al
1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores
dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a
cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de
administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio
Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com
caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram
separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo
intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina
oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina
intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral
de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por
caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a
necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol
oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi
significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no
grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)
Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e
com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi
realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e
termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos
pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de
13
infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa
infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento
de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi
de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi
significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi
terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)
Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H
em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico
O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a
via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes
implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal
procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA
apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se
que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via
IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a
3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os
IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6
(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo
intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo
efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as
ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de
tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os
IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais
dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita
aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a
14
maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via
oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via
endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo
aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com
pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do
episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27
respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos
dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)
Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a
dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de
um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA
secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo
sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de
adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os
pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse
possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no
qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus
infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia
durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de
recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e
necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados
satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)
Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o
faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de
hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu
15
terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram
submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do
episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da
permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)
Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta
medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com
terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas
medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da
lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes
sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente
mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al
2008)
Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da
HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido
Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a
secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta
a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no
tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo
necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)
Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e
estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas
endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva
atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo
Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as
16
consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base
limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber
terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas
teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas
em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas
(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e
mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que
uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007)
Meacutetodos Injectaacuteveis
Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria
uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas
mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo
teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs
and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a
aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-
se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al
2007)
Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual
faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local
precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um
estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de
hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar
17
Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados
volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de
hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou
transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos
30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial
e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi
significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos
grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia
foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto
com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma
elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo
tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de
injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma
vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo
iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)
A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha
uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)
Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica
adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma
seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista
clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a
comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica
concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a
adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva
da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica
18
de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa
de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia
(Calvet et al 2004)
Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo
usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por
substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose
e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local
Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais
concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes
necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas
e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a
soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)
Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol
polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar
mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA
secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando
factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva
ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma
hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula
Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O
etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito
inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica
Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al
2000)
19
Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a
cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira
tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave
formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a
ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica
com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que
esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos
potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)
Meacutetodos teacutermicos
Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por
contacto ou sem a existecircncia deste
Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os
estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo
uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-
se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que
leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a
cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a
electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de
corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na
ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de
longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm
(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento
cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional
20
(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre
o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30
J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)
O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser
No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon
ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A
profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode
ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando
uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes
para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido
nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de
ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As
aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo
prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de
aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com
a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de
aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da
hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram
considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de
natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais
extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de
um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo
sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais
frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo
21
deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis
(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece
estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma
aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)
Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento
da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este
dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no
decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees
neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no
tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP
gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com
foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A
hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da
hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas
ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de
foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos
endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)
Meacutetodos mecacircnicos
Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos
endoloops e bandas de ligaccedilatildeo
Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a
submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute
atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e
22
constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo
seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando
os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma
outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados
territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo
duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a
quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)
Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo
com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de
hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas
com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma
injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no
segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da
hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)
A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem
sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a
injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre
2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto
risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com
injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo
de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na
avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva
necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo
23
avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo
(p=0042) (Taghavi et al 2009)
Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos
tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e
o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua
aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel
no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em
meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada
EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com
sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e
coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18
horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada
uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada
nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo
mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes
dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para
estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips
hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das
margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta
natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma
EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de
diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos
endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos
de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria
uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo
24
As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento
quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem
vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no
tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou
pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo
menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool
absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo
de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da
hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve
recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem
quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que
as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia
severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido
sucesso (Misra et al 2005)
A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico
nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um
meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento
da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma
destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e
isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)
A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem
eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo
fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades
compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia
25
HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas
endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por
injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido
atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva
hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram
complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a
hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et
al 2006)
Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica
endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo
persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia
de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto
este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e
morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre
preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al
2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia
nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)
O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila
necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade
hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente
agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo
menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos
efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a
26
arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de
contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento
Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das
arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo
da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel
identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas
guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute
realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e
colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)
No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas
relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos
endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em
consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria
gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente
voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos
depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas
persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode
provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos
marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia
cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)
Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes
tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-
se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75
dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14
unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a
27
ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo
retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a
curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila
secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico
destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a
existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se
que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas
necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos
pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves
relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs
(Loffroy et al 2009)
Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias
maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes
de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede
subjacentes
Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da
hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo
entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa
endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e
1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois
grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35
foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento
11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos
meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente
28
superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no
grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa
(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas
necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma
segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem
ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de
complicaccedilotildees (Lau et al 1999)
Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via
diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na
hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas
deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da
hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade
avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de
grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico
falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido
tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo
multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica
com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa
ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos
pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a
cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes
com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode
variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser
tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente
29
Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais
reservado (Imhof 2003)
Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto
de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O
primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a
simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma
manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as
ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a
armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos
anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo
retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos
casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)
(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar
resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e
2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro
grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a
cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio
na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que
aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar
da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que
necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo
associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os
procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson
2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso
concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis
30
EDA
Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III
Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase
endoscoacutepica
Falha
Ecircxito
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Vigilacircncia
Recidiva
2ordf Tentativa
Falha Ecircxito
EAT ou cirurgia
Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP
31
Perfuraccedilatildeo
Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-
se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos
oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos
pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos
tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)
A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos
Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos
doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes
com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos
doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave
presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram
positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos
durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso
de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir
cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)
O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-
controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo
significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74
anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro
factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo
na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos
indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais
32
jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de
medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no
surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um
estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60
dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram
concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave
corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30
dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol
e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros
Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com
estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen
et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees
agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute
uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter
prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior
indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo
verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes
diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)
Diagnoacutestico
O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A
apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares
superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre
para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente
33
bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o
paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and
Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o
diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como
defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente
a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos
ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a
cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados
ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de
metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos
(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia
taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um
compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica
ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)
Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico
sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal
simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a
visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo
exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40
dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas
esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns
centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et
al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao
evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)
constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro
34
dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo
uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via
laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi
desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)
na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram
seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu
observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que
a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A
presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da
parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da
localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais
permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)
Terapecircutica
O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do
paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume
plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de
forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do
diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos
anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que
o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em
primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a
realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser
35
ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo
que deveratildeo ser escolhidas
As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por
laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990
(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por
laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute
agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em
1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo
que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura
(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica
comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon
suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que
pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser
extremamente eficaz (Donovan et al1998)
As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute
necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro
superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do
tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por
comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de
perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o
dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado
pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento
no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do
esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo
36
a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees
de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)
Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das
teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem
recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram
consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor
complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas
dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca
sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi
elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via
laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um
enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via
aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as
taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da
teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et
al 2005)
As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente
discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um
meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a
realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado
pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das
vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos
ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da
laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes
dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia
37
foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral
requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-
operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta
no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente
acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa
significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica
(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor
taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio
ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido
estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um
tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido
verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da
sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo
dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de
risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente
considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em
aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de
necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)
Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados
pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a
esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras
A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos
anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica
da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de
recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de
38
caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48
no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado
apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre
implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra
infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera
e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da
secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns
casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a
medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes
com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou
com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al
2002)
Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento
dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes
graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo
arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute
dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido
a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)
Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987
Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()
0 0
1 10
2 455
3 100
39
Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no
tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta
dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195
foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey
acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais
poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida
ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade
(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio
avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo
prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia
laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular
total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida
ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia
exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia
Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a
distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea
logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir
a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)
Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento
conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico
atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de
agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree
2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este
espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a
40
outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a
cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento
espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este
encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada
pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja
observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de
escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados
favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo
especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo
fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos
de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o
diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por
uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo
propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem
condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo
com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes
de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP
Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista
que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre
outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por
Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a
mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da
introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de
risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico
factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-
41
se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em
doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)
no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et
al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas
com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com
uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor
probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)
(Nusree 2005)
42
Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico
A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais
comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que
5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor
para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de
esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes
do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam
ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da
doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e
fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a
diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta
uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo
mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em
doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)
Diagnoacutestico
O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos
volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo
de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas
ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica
e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a
edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas
epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma
43
regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan
et al 2007)
A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito
gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e
extensatildeo da obstruccedilatildeo
A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa
ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo
deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma
TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em
torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave
obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)
Terapecircutica
Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam
admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-
electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes
desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo
cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas
das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma
gasometria arterial
O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda
nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas
devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo
gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas
44
suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes
com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id
passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos
sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos
mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido
nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este
tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a
um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de
caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve
acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma
revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o
efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a
prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-
se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve
ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and
Pajares 2002)
Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas
farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais
interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica
Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um
procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida
gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto
com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada
(Malik et al 2009)
45
A dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo eacute actualmente considerada como uma teacutecnica
primordial no tratamento da OEG na maioria dos pacientes (Yusuf and Brugge 2006)
Apenas pacientes com estenoses localizadas tecircm indicaccedilatildeo para este geacutenero de
procedimentos sendo necessaacuterio um jejum preacutevio de 8 a 12 horas e uma aspiraccedilatildeo de
possiacuteveis resiacuteduos gaacutestricos Eacute de referir que os pacientes em que suspeite de um
estenose de origem maligna natildeo satildeo candidatos para este tipo de terapecircutica (Kochhar
and Kochhar 2010) O centro do balatildeo deve coincidir com a regiatildeo central da estenose
Apoacutes a insuflaccedilatildeo os pacientes devem ser monitorizados no sentido de detectar
precocemente complicaccedilotildees que possam decorrer do procedimento como sendo
hemorragia e perfuraccedilatildeo Seguidamente deve ser feito um seguimento para excluir a
recorrecircncia de sintomas e uma EDA para detectar persistecircncia ou recidiva da UP
(Kochhar and Kochhar 2010) Nos pacientes Hpylori positivos deve ser feita e
confirmada a erradicaccedilatildeo uma vez que esta aumenta a taxa de sucesso do procedimento
a longo prazo (Yusuf and Brugge 2006) Um estudo com 23 pacientes confirmou que
esta medida acompanhada pela eliminaccedilatildeo de outros factores etioloacutegicos que possam
estar na origem da patologia ulcerosa (como a suspensatildeo da toma de AINE) e
combinada com a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo permite um excelente resultado a
longo prazo Uma outra medida importante para esta taxa de sucesso eacute a administraccedilatildeo
de IBP tanto na fase inicial do tratamento para atingir a cura como a longo prazo em
pacientes seleccionados como sendo pacientes com UP idiopaacutetica cuja causa da UP
natildeo pode ser removida ou pacientes em que haja recorrecircncia da UP apesar da remoccedilatildeo
dos factores etioloacutegicos (Cherian et al 2007) Um estudo prospectivo atingiu uma
conclusatildeo semelhante no que respeita agrave eficaacutecia deste tratamento e do seu sucesso a
longo prazo com uma resposta favoraacutevel em 80 dos casos concluindo ainda que perda
de peso era significativamente maior no grupo que natildeo respondeu favoravelmente ao
46
tratamento(plt0001) (Shokri-Shirvani et al 2009) Apesar de todas estas vantagens por
vezes ocorrem algumas falhas neste tipo de tratamento Mais do que duas tentativas
infrutiacuteferas de atingir a dilataccedilatildeo satildeo um indiacutecio de alta probabilidade de se necessitar
de implementar uma terapecircutica ciruacutergica (Yusuf and Brugge 2006)
Como jaacute foi referido a intervenccedilatildeo ciruacutergica tanto pode ser um tratamento de
primeira linha como uma medida de recurso apoacutes uma tentativa de tratamento
endoscoacutepico mal sucedido As opccedilotildees teacutecnicas incluem vagotomia associada a um
processo de drenagem gaacutestrica como a piloroplastia ou a gastroenterostomia ou
vagotomia troncular com anterectomia teacutecnica que deve ser preconizada caso a
estenose seja causada por uma uacutelcera antral (Malik et al 2009)
Quando exequiacutevel ou seja na ausecircncia de uma fibrose severa a piloroplastia
associada agrave vagotomia foi considerada a opccedilatildeo mais segura tecnicamente mais simples
e com um resultado mais fisioloacutegico Este uacuteltimo facto faz com que se evitem
complicaccedilotildees muitas vezes inerentes agraves outras teacutecnicas como uacutelceras anastomoacuteticas e o
refluxo biliar na gastrojejunostomia e as sequelas poacutes-gastrectomia na anterectomia
Para que uma piloroplastia convencional seja executada de forma segura a superfiacutecie
anterior do piloro deve estar minimamente inflamada e o duodeno deve ser
suficientemente moacutevel para permitir a realizaccedilatildeo de uma sutura transversa sem tensatildeo
As piloroplastias ditas convencionais satildeo as de Heineke-Mikulicz e de Finney estando
disponiacuteveis diversas formas modificadas As maiores desvantagens desta teacutecnica
verificam-se quando associadamente se realiza uma vagotomia O esvaziamento raacutepido
do estocircmago por destruiccedilatildeo do esfiacutencter piloacuterico com a concomitante falta de
relaxamento reflexo do estocircmago proximal consequente da vagotomia pode levar a
47
dumping e diarreia A gastrite devida a refluxo biliar eacute uma consequecircncia rara (Soslashreide
et al 2006)
Tecircm sido investigados os benefiacutecios da abordagem laparoscoacutepica no caso
concreto do tratamento da OEG Um estudo retrospectivo fez a anaacutelise intraoperatoacuteria e
poacutes-operatoacuteria de pacientes com OEG tratados cirurgicamente com vagotomia troncular
e gastrojejunoestomia por via laparoscoacutepica(n=13) por comparaccedilatildeo com pacientes
tratados com pela mesma teacutecnica ciruacutergica mas por via laparotoacutemica(n=8) O tempo
operatoacuterio meacutedio e de internamento(p=0004) e as perdas sanguiacuteneas foram
significativamente menores no primeiro grupo A dieta semi-soacutelida foi tolerada de uma
forma significativamente mais ceacutelere no mesmo grupo(p=0028) Verificaram-se
diferenccedilas significativas nas variaccedilotildees de peso dos doentes apoacutes a cirurgia sendo que
todos os casos do primeiro grupo se verificou ganho ponderal e mais de 40 dos
pacientes do segundo grupo experienciaram uma perda A conclusatildeo retirada foi a de
que os doentes com OEG podem beneficiar de um tratamento por via laparoscoacutepica
(Kim et al 2009) Uma outra aplicaccedilatildeo da cirurgia laparoscoacutepica eacute a gastrectomia com
reconstruccedilatildeo em Billroth II para o tratamento de uma estenose total de UP duodenal
Foram relatados resultados muito satisfatoacuterios numa seacuterie de apenas trecircs doentes nos
quais tinha sido tentado o tratamento endoscoacutepico de dilataccedilatildeo por balatildeo sem sucesso
tendo-se constatado que o grau de obstruccedilatildeo mecacircnica natildeo permitia nenhuma
abordagem que natildeo fosse uma ressecccedilatildeo gaacutestrica Registou-se a ausecircncia de
complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias e os doentes encontravam-se sem queixas aacutelgicas e com
mobilidade total no 2ordm dia tendo tido alta hospitalar ao 5ordm dia No seguimento dos 3 anos
seguintes natildeo houve evidecircncia de complicaccedilotildees digestivas Esta observaccedilatildeo preliminar
forneceu indiacutecios do potencial desta teacutecnica no que toca a vantagens para os doentes os
48
autores afirmam no entanto a necessidade de estudos de maior dimensatildeo para retirar
conclusotildees mais assertivas (Saccomani et al 2003)
49
Carcinoma Gaacutestrico
Apesar da controveacutersia eacute normalmente considerado que os pacientes com UP
gaacutestrica tecircm um risco aumentado de desenvolver uma neoplasia gaacutestrica enquanto que
o risco para pacientes com UP duodenal se encontra reduzido ou pelo menos natildeo
aumentado relativamente agrave populaccedilatildeo geral (Zhang 2007) Um estudo retrospectivo de
grandes dimensotildees propocircs-se a estabelecer a prevalecircncia de UP duodenal e cancro
gaacutestrico concomitantes explorando as manifestaccedilotildees cliacutenicas endoscoacutepicas patoloacutegicas
e eventualmente patogeacutenicas Constatou-se que 243 dos doentes com ambas as
patologias tinham histoacuteria preacutevia de UP duodenal Verificou-se ainda que 837 dos
pacientes apresentavam um teste da urease positivo Concluiu-se entatildeo que a associaccedilatildeo
das duas situaccedilotildees patoloacutegicas eacute pouco frequente mas natildeo rara e que o Hpylori pode ser
um importante agente patogeacutenico (Zhao et al 2005)
Diagnoacutestico
Uma vez que a intervenccedilatildeo terapecircutica nas doenccedilas malignas deve ser tatildeo
precoce quanto possiacutevel eacute normalmente recomendaacutevel que todas as uacutelceras gaacutestricas
sejam periodicamente avaliadas por EDA e estudo histopatoloacutegico ateacute que tenham
cicatrizado para excluir uma possiacutevel natureza maligna (Chen et al 2009) Um
procedimento semelhante com avaliaccedilatildeo por EDA do estocircmago de pacientes com UP
duodenal eacute tambeacutem recomendado (Zhao et al 2005) No entanto a EDA eacute um exame
dispendioso e invasivo razotildees que levam a que seja recusado pelo paciente de uma
forma sistemaacutetica Uma alternativa promissora parece ser a TC com gastroscopia virtual
tridimensional Um estudo retrospectivo teve como objectivo comparar o desempenho
50
da gastroscopia virtual por TC com a EDA na destrinccedila entre uacutelceras de caracteriacutesticas
benignas ou malignas As caracteriacutesticas de malignidade consideradas foram forma
irregular angulada ou geograacutefica base natildeo plana bordos irregulares assimeacutetricos ou
fundidos e destruiccedilatildeo das pregas periulcerosas As caracteriacutesticas de benignidade
avaliadas foram forma regular base plana limites bem definidos e regulares e pregas
circundantes convergentes para a uacutelcera A EDA eacute mais sensiacutevel para avaliar a base da
uacutelcera enquanto que a TC eacute mais especiacutefica na avaliaccedilatildeo dos bordos concluindo que
ambos os exames satildeo praticamente sobreponiacuteveis na sua utilidade diagnoacutestica No
entanto a TC deve ser executada por um radiologista experiente Outros estudos satildeo
necessaacuterios para esclarecer a relaccedilatildeo custo-efectividade da gastroscopia virtual por TC
(Chen et al 2009)
Terapecircutica
Como jaacute foi mencionado a infecccedilatildeo por Hpylori eacute um importante factor
patogeacutenico no desenvolvimento do cancro gaacutestrico (Zhao et al 2005 Zhang 2007)
Sendo assim a sua erradicaccedilatildeo eacute recomendaacutevel como medida de prevenccedilatildeo no
desenvolvimento desta patologia (Zhao et al 2005) Um estudo prospectivo fez o
seguimento de pacientes com UP que tinham recebido terapecircutica anti-Hpylori com a
realizaccedilatildeo de EDA anual A percentagem de desenvolvimento de cancro gaacutestrico foi
significativamente maior nos indiviacuteduos com infecccedilatildeo persistente(p=004) Outros
factores relacionados com a probabilidade de uma transformaccedilatildeo maligna satildeo o grau de
atrofia da mucosa gaacutestrica e a idade do doente A atrofia referida natildeo progride ou pode
mesmo regredir em pacientes que foram submetidos agrave erradicaccedilatildeo do Hpylori o que
51
torna esta medida essencial para minimizar o risco de desenvolver uma neoplasia
gaacutestrica (Take et al 2007)
Uma vez diagnosticada uma neoplasia gaacutestrica eacute necessaacuterio instituir um plano
terapecircutico com base em factores como o estadiamento e as condiccedilotildees do paciente em
causa A descriccedilatildeo destes meacutetodos terapecircuticos oncoloacutegicos escapa ao acircmbito desta
revisatildeo
52
Outras Complicaccedilotildees
Seguidamente seratildeo abordadas outras complicaccedilotildees da UP cuja ocorrecircncia se
revela menos frequente
Duplo Piloro
O termo duplo piloro refere-se agrave existecircncia de um duplo canal que liga o
estomacircgo e o duodeno e que pode ter diversos sinoacutenimos fistula gastroduodenal
peripiloacuterica ou fistula antroduodenal Os dois canais formados satildeo separados por um
septo tecidular coberto por epiteacutelio gaacutestrico (Kwan et al 2001) Esta eacute uma condiccedilatildeo
rara com uma prevalecircncia de cerca de 002 (numa serie endoscoacutepica com 102958
pacientes) e pode ser congeacutenita ou adquirida (Hu et al 2001) Esta uacuteltima perfaz a
maioria dos casos sendo secundaacuteria a UP e o seu processo de formaccedilatildeo consiste na
perfuraccedilatildeo de uma uacutelcera do antro gaacutestrico para a primeira porccedilatildeo do duodeno com
posterior reepitelizaccedilatildeo resultando na formaccedilatildeo de uma fiacutestula (Gokturk et al 2009) O
estabelecimento da fiacutestula muitas vezes proporciona aliacutevio sintomaacutetico dado que esta
aumenta o esvaziamento gaacutestrico (Kwan et al 2001) levando ao desaparecimento de
sintomas tiacutepicos de OEG (Ramakrishnan et al 2007)
O diagnoacutestico eacute estabelecido atraveacutes de exames complementares No tracircnsito
gastro-duodenal baritado eacute normalmente visiacutevel uma dupla passagem de contraste entre
o antro e o duodeno (Gokturk et al 2009) No entanto uma EDA eacute necessaacuteria para
confirmar o diagnoacutestico sugerido pelos exames radioloacutegicos e para recolha de material
histoloacutegico que permita distinguir se o duplo piloro eacute congeacutenito ou adquirido Quando o
defeito eacute adquirido o canal original apresenta uma submucosa e muscularis mucosa
53
totalmente preservadas sendo que estas natildeo satildeo identificaacuteveis no trajecto fistuloso No
duplo piloro congeacutenito ambos os canais apresentam integridade de todas as camadas da
parede digestiva (Kwan et al 2001)
O tratamento eacute na maioria dos doentes conseguido apenas atraveacutes de terapecircutica
medicamentosa (Gokturk et al 2009) Esta pode incluir a erradicaccedilatildeo do Hpylori para
impedir a formaccedilatildeo de novas uacutelceras e promover a melhor cicatrizaccedilatildeo da fiacutestula apesar
da relaccedilatildeo desta infecccedilatildeo com o desenvolvimento do duplo piloro natildeo estar bem
clarificada Quando as uacutelceras satildeo refractaacuterias agrave terapecircutica meacutedica pode ser necessaacuteria
intervenccedilatildeo ciruacutergica com recurso por exemplo a uma gastrectomia distal (Hu et al
2001)
Penetraccedilatildeo Hepaacutetica
Por ordem decrescente de frequecircncia uma penetraccedilatildeo por UP pode ocorrer nos
seguintes oacutergatildeosestruturas pacircncreas ligamento gastro-hepaacutetico vias biliares e fiacutegado
(Norris et al 1961) Dos referidos o fiacutegado eacute o menos frequentemente afectado o que
faz com que exista reduzida informaccedilatildeo sobre esta entidade patoloacutegica na maioria
expressa em relatos de casos pontuais Um desses relatos executado em 2007 fez uma
pequena revisatildeo dos casos relatados ateacute ao momento para comparaccedilatildeo Ao analisar a
informaccedilatildeo recolhida foi possiacutevel perceber que a apresentaccedilatildeo cliacutenica na maioria dos
casos foi uma HDA severa Em metade dos casos os pacientes apresentavam dor eou
sensibilidade agrave palpaccedilatildeo abdominal A maioria das uacutelceras responsaacuteveis pela penetraccedilatildeo
hepaacutetica eram gaacutestricas (Somi et al 2007) O posicionamento da uacutelcera na pequena
curvatura eacute especialmente propicio agrave penetraccedilatildeo do ligamento gastro-hepaacutetico e
subsequentemente do fiacutegado (Venkatesh et al 2007)
54
Em nenhum dos casos relatados foi possiacutevel chegar a um diagnoacutestico por
evidecircncias cliacutenicas ou radioloacutegicas Apenas a presenccedila de tecido hepaacutetico com infiltrado
inflamatoacuterio inespeciacutefico nas biopsias obtidas por EDA permitiu atingir uma certeza
diagnoacutestica As provas da funccedilatildeo hepaacutetica mantiveram-se inalteradas na maioria dos
casos considerando-se que natildeo tecircm valor diagnoacutestico Esta entidade patoloacutegica exige
um elevado grau de suspeiccedilatildeo (Somi et al 2007) Uma outra consequecircncia possiacutevel da
penetraccedilatildeo hepaacutetica eacute a formaccedilatildeo de um abcesso intra-hepaacutetico que deve ser
caracterizado atraveacutes de um exame imagioloacutegico Num caso relatado a realizaccedilatildeo de
uma TC natildeo se mostrou satisfatoacuteria tendo-se avanccedilado para a realizaccedilatildeo de uma RMN
(ressonacircncia magneacutetica nuclear) que natildeo soacute demonstrou a localizaccedilatildeo subcapsular do
abcesso como tambeacutem permitiu visualizar a cratera ulcerosa e o local de comunicaccedilatildeo
com o parecircnquima hepaacutetico (Venkatesh et al 2007)
O tratamento escolhido na maioria dos casos reportados foi uma abordagem
ciruacutergica agrave excepccedilatildeo de dois casos tratados eficazmente apenas com agentes anti-
secretores A abordagem ciruacutergica eacute muitas vezes necessaacuteria devido agrave presenccedila de
hemorragia abundante incontrolaacutevel por outros meios (Somi et al 2007) No caso
descrito de um abcesso hepaacutetico uma abordagem menos invasiva com antibioterapia de
largo espectro e drenagem percutacircnea do abcesso TC-guiada foi instituiacuteda com
resultados favoraacuteveis o que nos indica que em pacientes estaacuteveis uma abordagem
menos agressiva deve ser contemplada antes de se partir para um procedimento
ciruacutergico No caso referido uma TC realizada 6 semanas depois demonstrou resoluccedilatildeo
do abcesso tal como uma EDA realizada na mesma altura permitiu visualizar uma
uacutelcera completamente cicatrizada (Venkatesh et al 2007)
55
Risco de Carcinoma Pancreaacutetico
Um maior risco de desenvolver uma neoplasia pancreaacutetica tem sido associado agrave
UP mais precisamente agrave infecccedilatildeo por Hpylori Existem duas hipoacuteteses principais que
explicam o mecanismo subjacente a este risco A primeira eacute a colonizaccedilatildeo bacteriana do
corpo gaacutestrico associada agraves UP gaacutestricas que leva a uma menor produccedilatildeo de HCl que
proporciona a formaccedilatildeo de N-nitrosaminas compostos que foram implicados na
patogeacutenese do cancro pancreaacutetico (Bao et al 2010) A segunda baseia-se hiperacidez
caracteriacutestica de uma colonizaccedilatildeo predominante do antro gaacutestrico associada agraves UP
duodenais que leva a uma maior produccedilatildeo de secretina que por sua vez tem um efeito
troacutefico na a niacutevel dos ductos pancreaacuteticos aumentando a susceptibilidade aos agentes
patogeacutenicos em circulaccedilatildeo (Luo et al 2007) Um estudo prospectivo propocircs-se a
investigar a relaccedilatildeo do carcinoma pancreaacutetico com UP gaacutestrica e duodenal Verificou-se
um aumento do risco de desenvolver carcinoma pancreaacutetico nos pacientes com uacutelcera
gaacutestrica mas natildeo nos pacientes com uacutelcera duodenal Um outro estudo retrospectivo
obteve dados semelhantes Concluiu-se entatildeo que a uacutelcera gaacutestrica aumenta o risco de
cancro pancreaacutetico enquanto que para a uacutelcera duodenal natildeo parece haver este tipo de
associaccedilatildeo Estes dados satildeo favoraacuteveis agrave primeira hipoacutetese descrita como mecanismo
patogeacutenico no desenvolvimento da neoplasia pancreaacutetica (Luo et al 2007 Bao et al
2010) evidenciando que a erradicaccedilatildeo do Hpylori pode ter interesse protector porque
permite eliminar um potencial factor de risco para o desenvolvimento deste tipo de
neoplasia
56
Conclusatildeo
A doenccedila ulcerosa peacuteptica constitui uma entidade cliacutenica de ocorrecircncia comum
entre a populaccedilatildeo global atingindo cerca de 5 a 10 de todos os indiviacuteduos adultos
(Carvalho 2000) O curso da doenccedila eacute variaacutevel podendo desenrolar-se de uma forma
benigna ou complicar-se por diversos episoacutedios com diferentes graus de gravidade que
podem ser potencialmente fatais Estima-se que uma percentagem expressiva mais
exactamente um quarto dos doentes com UP apresentaraacute pelo menos uma complicaccedilatildeo
grave ao longo do curso da doenccedila (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da instauraccedilatildeo
da erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a incidecircncia das complicaccedilotildees da UP tem-se
mantido elevada nos uacuteltimos anos o que sugere que factores como o consumo de AINE
entre outros tecircm um papel de relevo no seu desenvolvimento (Post et al 2006 Manuel
et al 2007) No entanto os factores promotores das complicaccedilotildees da UP modificam-se
consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)
A HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP surgindo em cerca de 15 a 20
dos doentes (Ramakrishnan et al 2007) Apesar da sua reduzida incidecircncia (Arroyo et
al 2004) as UP idiopaacuteticas tecircm um risco expressivo de hemorragia recidivante e
mortalidade (Wong et al 2009) O primeiro passo na abordagem de um doente com
HDA eacute garantir a sua estabilidade hemodinacircmica seguindo-se a realizaccedilatildeo de uma EDA
com intuitos de diagnoacutestico e de classificaccedilatildeo dos doentes em alto ou baixo risco de
recidiva apresentando elevada capacidade preditiva (Kovacs and Jensen 2002) A
terapecircutica medicamentosa com inibidores da secreccedilatildeo gaacutestrica tem um papel
preponderante na optimizaccedilatildeo da hemostase das lesotildees (Green et al 1978) sendo um
IBP administrado por via endovenosa em doses elevadas a escolha preferencial
(Barkun et al 2004 Khoshbaten et al 2006 Simon-Rudler et al 2007 Laine et al
57
2008) As vaacuterias teacutecnicas endoscoacutepicas apresentam diferentes vantagens e
inconvenientes socorrendo-se de mecanismos distintos para atingir um mesmo fim a
cessaccedilatildeo da hemorragia Como tal para se beneficiar destes efeitos aditivos eacute
necessaacuterio proceder a uma terapecircutica combinada standard (composta pela injecccedilatildeo de
adrenalina) e um meacutetodo teacutermico de contacto ou um meacutetodo mecacircnico (Kovacs and
Jensen 2007) No caso de falecircncia de duas tentativas de tratamento por EDA parte-se
para uma abordagem ciruacutergica ou radioloacutegica por EAT (Holme et al 2006) Esta uacuteltima
medida tem especial interesse em indiviacuteduos com um risco ciruacutergico consideraacutevel A
cirurgia pode no entanto ser a uacutenica medida possiacutevel quando todos os outros meacutetodos
falham (Schoenberg 2001)
A segunda complicaccedilatildeo mais frequente eacute a PUP com uma incidecircncia de 2 a 10
sendo responsaacutevel pela maioria dos oacutebitos que ocorrem no contexto da UP ou seja
cerca de 70 (Druart et al 1997) Infecccedilatildeo por Hpylori tabagismo croacutenico e consumo
regular de faacutermacos como AINE AAS glucocorticoides e anti-psicoacuteticos convencionais
e atiacutepicos contribuem para o desenvolvimento desta complicaccedilatildeo (Svanes et al 1997
Metzger et al 2001 Christensen et al 2006 Christensen et al 2008 Taha et al 2008)
A base do diagnoacutestico assenta nas manifestaccedilotildees cliacutenicas (Karnath and Mileski 2002
Ramakrishnan et al 2007) mas nos idosos este pode ser dificultado pelo surgimento de
elementos de caraacutecter atiacutepico (Martinez and Mattu 2006) Exames como a radiografia
simples e a TC toraco-abdominais podem facilitar o estabelecimento do diagnoacutestico
sobretudo este uacuteltimo uma vez que possui elevada sensibilidade na detecccedilatildeo do
pneumoperitoneu e ainda permite identificar o local da perfuraccedilatildeo servindo de auxilio
numa futura intervenccedilatildeo ciruacutergica (Hainaux et al 2006 Martinez and Mattu 2006) A
maioria das PUP satildeo tratadas atraveacutes de uma abordagem ciruacutergica com inclinaccedilatildeo
preferencial para a via laparoscoacutepica Esta permite um diagnoacutestico em situaccedilotildees duacutebias
58
evitando uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) e apresenta muacuteltiplas
vantagens relativamente agrave via aberta (Siu et al 2002 Lunevicius and Morkevicius
2005) No entanto continuam a existir situaccedilotildees que se prendem com dificuldades
teacutecnicas e riscos para o doente que tornam esta via a uacutenica hipoacutetese plausiacutevel
(Lunevicius and Morkevicius 2005) Em casos pontuais em que se daacute um encerramento
espontacircneo eacute possiacutevel tratar uma PUP apenas com medidas conservadoras (Nusree
2005 Bucher et al 2007) No entanto estas apenas devem ser mantidas durante uma
estreita janela temporal de 12 horas findas as quais se natildeo tiver havido melhoria franca
do quadro eacute necessaacuterio reconsiderar a opccedilatildeo terapecircutica (Donovan et al 1998)
No seguimento em termos de frequecircncia surge a OEG verificada numa
percentagem diminuta de pacientes com UP (Siu et al 2002 Shokri-Shirvani et al
2009) O diagnoacutestico eacute estabelecido com base na cliacutenica (Ramakrishnan et al 2007
Kochhar and Kochhar 2010) e na realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a
estenose for decorrente da fase aguda da UP a descompressatildeo gaacutestrica e a instituiccedilatildeo de
terapecircutica anti-secretora normalmente satildeo suficientes para a resoluccedilatildeo do quadro
(Kochhar and Kochhar 2010) Se jaacute existir um processo cicatricial com fibrose satildeo
necessaacuterias medidas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou uma intervenccedilatildeo
ciruacutergica (normalmente reservada para os casos em que a primeira abordagem falha)
(Malik et al 2009 Kochhar and Kochhar 2010)
Existem ainda outras complicaccedilotildees com distintos graus de gravidade mas que
apresentam uma menor expressividade em termos de percentagem
A abordagem diagnoacutestica e terapecircutica das complicaccedilotildees de UP estaacute em
constante evoluccedilatildeo tendo sido verificado um avanccedilo substancial nos uacuteltimos anos No
entanto eacute necessaacuterio manter os esforccedilos para reconhecer quais as teacutecnicas mais eficazes
presentes actualmente no arsenal diagnoacutestico e terapecircutico com melhor relaccedilatildeo
59
efectividadecusto menor taxa de complicaccedilotildees e riscos para o doente e sobretudo
maior potencial para diminuir a mortalidade uma vez que as complicaccedilotildees da UP tem
muitas vezes uma carga letal e estatildeo longe de ser uma raridade nos dias que correm
Assim sendo aleacutem da optimizaccedilatildeo do uso dos meios disponiacuteveis no momento deve
sempre ser encorajada uma busca por soluccedilotildees inovadoras que possam melhorar o
prognoacutestico desta situaccedilatildeo tantas vezes de elevada gravidade
60
Bibliografia
Al-Sabah S Barkun AN Herba K et al Cost-effectiveness of proton-pump inhibition
before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol
20086418-425
Arroyo MT Forne M de Argila CM et al The prevalence of peptic ulcer not related to
Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in
southern Europe Helicobacter 20049249-254
Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer
bleeding World J Surg 200024294-298
Bao Y Spiegelman D Li R et al History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer
risk in men Gastroenterology 2010138541-549
Barkun A Bardou M Marshall JK Consensus recommendations for managing patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2003139843-857
Barkun AN Herba K Adam V et al The cost-effectiveness of high-dose oral proton
pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding Aliment
Pharmacol Ther 200420195ndash202
61
Bayan K Tuzun Y Yilmaz S et al Clarifying the relationship between AB0rhesus
blood group antigens and upper gastrointestinal bleeding Dig Dis Sci 2009541029-
1034
Blatchford O Murray WR Blatchford M A risk score to predict need for treatment for
upper-gastrointestinal haemorrhage Lancet 20003561318ndash1321
Boey J Choi SK Poon A et al Risk stratification in perforated duodenal ulcers A
prospective validation of predictive factors Ann Surg 1987 20522-26
Bucher P Oulhaci W Morel P et al Results of conservative treatment for perforated
gastro duodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair Swiss Med Wkly
2007137337-340
Buchi KN Endoscopic laser surgery in the colon and rectum Dis Colon Rectum 1988
31739ndash745
Calvet X Vergara M Brullet E et al Addition of a second endoscopic treatment
following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers
Gastroenterology 2004126441-450
Carvalho AS Uacutelcera peacuteptica J Pediatr 200076127-134
62
Chen CY Kuo YT Lee CH et al Differentiation between malignant and benign gastric
ulcers CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy Radiology
2009252410-417
Cherian PT Cherian S Singh P Long-term follow-up of patients with gastric outlet
obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and
drug therapy Gastrointest Endosc 200766491-497
Cheynel N Peschaud F Hagry O Bleeding gastroduodenal ulcer results of surgical
management Ann Chir 2001126232-235
Christensen S Riis A Norgaard M et al Perforated peptic ulcer use of pre-admission
oral glucocorticoids and 30-day mortality Aliment Pharmacol Ther 20062345-52
Christiansen C Christensen S Riis A et al Antipsychotic drugs and short-term
mortality after peptic ulcer perforation a population-based cohort study Aliment
Pharmacol Ther 200828895-902
Church NI Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 200014427ndash441
Chuttani R Barkun A Carpenter S et al Endoscopic clip application devices
Gastrointest Endosc 200663746-750
63
Cipolletta L Bianco MA Rotondano G et al Prospective comparison of argon plasma
coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc 1998 48191-195
Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al Surviving sepsis campaign international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock2008 Crit Care Med
200836296-327
Donovan AJ Berne TV Donovan JA Perforated duodenal ulcer an alternative
therapeutic plan Arch Surg 19981331166-1171
Donovan AJ Vinson TL Maulsby GO et al Selective treatment of duodenal ulcer with
perforation Ann Surg 1979189627-635
Druart ML Van Hee R Etienne J et al Laparoscopic repair of perforated duodenal
ulcer a prospective multicenter clinical trial Surg Endosc 1997111017ndash1020
Forrest JA Finlayson ND Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding
Lancet 1974304394-397
Fujishiro M Abe N Endo M et al Retrospective multicenter study concerning
electrocautery forceps with soft coagulation for nonmalignant gastroduodenal ulcer
bleeding in Japan Dig Endosc 20102215ndash18
64
Gisbert JP Pajares JM Review article Helicobacter pylori infection and gastric outlet
obstruction - prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment Aliment
Pharmacol Ther 2002161203ndash1208
Gokturk HS Demir M Ozturk NA et al Symptomatic multichannel pylorus as a
complication of previous peptic ulcer surgery Dig Dis Sci 2009 54191-192
Green FW Jr Kaplan MM Curtis LE et al Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation a possible contributor to prolonged gastroduodenal
mucosal hemorrhage Gastroenterology 19787438-43
Guell M Artigau E Esteve V et al Usefulness of a delayed test for the diagnosis of
Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther
20062353-59
Hainaux B Agneessens E Bertinotti R et al Accuracy of MDCT in predicting site of
gastrointestinal tract perforation AJR 20061871179-1183
Hermansson M Ekedahl A Ranstam J et al Decreasing incidence of peptic ulcer
complications after the introduction of the proton pump inhibitors a study of the
Swedish population from 1974-2002 BMC Gastroenterol 2009925
Holme J Nielsen D Funch-Jensen P et al Transcatether arterial embolization in
patients with bleeding duodenal ulcer an alternative to surgery Acta Radiol
200647244-247
65
Hu TH Tsai TL Hsu CC et al Clinical characteristics of double pylorus Gastrointest
Endosc 200154464-470
Imhof M Ohmann C Roumlher HD et al Endoscopic versus operative treatment in high-
risk ulcer bleeding patients ndash results of a randomised study Langenbecks Arch Surg
2003387327ndash336
Jani K Saxena AK Vaghasia R Omental plugging for large-sized duodenal peptic
perforations a prospective randomized study of 100 patients South Med J
200699467-71
Jensen D Machicado G Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection
thermal and combination methods Tech Gastrointest Endosc 2005 7124-131
Jensen DM Pace SC Soffer E et al Continuous infusion of pantoprazole versus
ranitidine for prevention of ulcer rebleeding a US multicenter randomized double-
blind study Am J Gastroenterol 20061011991-1999
Karnath B Mileski W Acute abdominal pain Hosp Physician 2002 45-50
Keyvani L Murthy S Leeson S et al Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy
reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2006241247-1255
66
Khoshbaten M Fattahi E Naderi N et al A comparison of oral omeprazole and
intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer BMC
Gastroenterol 200662
Kim SK Duddalwar V Failed endoscopic therapy and the interventional
radiologistnon-variceal upper gastrointestinal bleeding Tech Gastrointest Endosc
20057148-155
Kim SM Song J Oh SJ et al Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with
gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis Surg Endosc
2009231326-1330
Kochhar R Kochhar S Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction
in adultsWorld J Gastrointest Endosc 2010229-35
Kovacs T Management of upper gastrointestinal bleeding Curr Gastoenterol Rep
200810535-54
Kovacs TO Jensen DM Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of
upper gastrointestinal small intestinal and colonic bleeding Med Clin North Am
2002861319-1356
Kovcacs T Jensen D Endoscopic Treatment of Ulcer Bleeding Curr Treat Options
Gastroenterol 200710143-148
67
Kwan V Bourke MJ Williams SJ et al Argon plasma coagulation in the management
of symptomatic gastrointestinal vascular lesions experience in 100 consecutive patients
with long-term follow-up Am J Gastroenterol 200610158ndash63
Kwan WH Yeung WH Chan TM et al Double pylorus with occult gastrointestinal
bleeding J HK Coll Radiol 20014157-159
Lagoo S McMahon RL Kakihara M et al The sixth decision regarding perforated
duodenal ulcer JSLS 20026359-368
Lai KH Peng SN Guo WS et al Endoscopic injection for the treatment of bleeding
ulcers local tamponade or drug effect Endoscopy 199426338-341
Laine L Shah A Bemanian S Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus
infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers
Gastroenterology 20081341836-1841
Lam PW Lam MC Hui EK et al Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers
the―three-stitch Graham patch technique Surg Endosc 2005191627-1630
Lau JY Sung JJ Lam YH et al Endoscopic retreatment compared with surgery in
patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers N
Engl J Med 1999340751-756
Lau WY Leung KL Kwong KH et al A randomized study comparing laparoscopic
versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique Ann
Surg 1996224131-138
68
Lesur G Artru P Mitry E Bleeding peptic ulcer natural history and place of
endoscopic hemostasis Gastroenterol Clin Biol 200024656-666
Levy MM Fink MP Marshall JC et al 2001 SCCMESICMACCPATSSIS
international sepsis definitions conference Crit Care Med 2003311250-1256
Liou TC Lin SC Wang HY et al Optimal injection volume of epinephrine for
endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding World J Gastroenterol 2006123108-
3113
Lo CC Hsu PI Lo GH et al Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine
injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk
bleeding ulcers Gastrointest Endosc 200663767ndash773
Loffroy R Guiu B Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from
gastroduodenal ulcers World J Gastroenterol 2009155889-5897
Loffroy R Guiu B Mezzeta L et al Short- and long-term results of transcatheter
embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled
by endoscopic hemostasis Can J Gastroenterol 200923115-120
Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk
factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcerWorld J Surg 2005291299-
1310
69
Lunevicius R Morkevicius M Systematic review comparing laparoscopic and open
repair for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005921195ndash1207
Luo J Nordenvall C Nyreacuten O et al The risk of pancreatic cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease Int J Cancer 2007120368-372
Malfertheiner P Chan FK McColl KE Peptic ulcer disease Lancet 20093741449-
1461
Malik M Salahuddin O Ahmad M et al Surgical management of peptic ulcer disease
in proton pump inhibitor era Journal of Surgery Pakistan 20091472-76
Manuel D Cutler A Goldstein J et al Decreasing prevalence combined with increasing
eradication of Helicobacter pylori infection in the United States has not resulted in
fewer hospital admissions for peptic ulcer disease-related complications Aliment
Pharmacol Ther 2007251423-1427
Martinez JP Mattu A Abdominal pain in the elderly Emerg Med Clin North Am
200624371ndash388
Metzger J Styger S Sieber C et al Prevalence of Helicobacter pylori infection in
peptic ulcer perforations Swiss Med Wkly 200113199-103
Misra S Dwivedi M Misra V et al Endoscopic band ligation as salvage therapy in
patients with bleeding peptic ulcers not responding to injection therapy Endoscopy
200537626-629
70
Mouret P Franccedilois Y Vignal J et al Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer
Br J Surg 1990771006
Nelson DB Barkun AN Block KP Technology status evaluation report endoscopic
hemostatic devices Gastrointest Endosc 200154833ndash840
Ng EK Lam YH Sung JJ et al Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence
of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial
Ann Surg 2000231153-158
Nivatvongs S Is there any role of acid reducing gastric surgery in peptic ulcer
perforation J Med Assoc Thai 200588373-375
Norris JR Haubrich WS The incidence and clinical features of penetration in peptic
ulceration JAMA 1961178386-389
Nusree R Conservative management of perforated peptic ulcer The Thai Journal of
Surgery 2005265-8
Park CH Lee WS Joo YE et al Endoscopic band ligation for control of acute peptic
ulcer bleeding Endoscopy 20043679-82
Park WG Yeh RW Triadafilopoulos G Injection therapies for nonvariceal bleeding
disorders of the GI tract Gastrointest Endosc 200766343-354
Pescatore P Verbeke C Haumlrle M et al Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding the fate
of the clot Endoscopy 199830519-523
71
Post PN Kuipers EJ Meijer GA Declining incidence of peptic ulcer but not of its
complications a nation-wide study in The Netherlands Aliment Pharmacol Ther
2006231587-1593
Qvist P Arnesen KE Jacobsen CD et al Endoscopic treatment and restrictive surgical
policy in the management of peptic ulcer bleeding Scand J Gastroenterol 199429569-
576
Raacutecz I Karaacutesz T Saleh H Endoscopic hemostasis of bleeding gastric ulcer with a
combination of multiple heoclips and endoloops Gastrointest Endosc 200969580-583
Ramakrishnan K Slinas RC Peptic ulcer disease Am Fam Physician 2007761005-
1012
Reuben B Neumayer L Variations reported in surgical practice for bleeding duodenal
ulcers Am J Surgery 200619242-45
Reuben BC Stoddard G Glasgow R et al Trends and predictors for vagotomy when
performing oversew of acute bleeding duodenal ulcer in the United States J
Gastrointestinal Surg 20071122-28
Rockall TA Logan RF Devlin HB et al Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 199638316-321
72
Saccomani GE Percivale A Stella M et al Laparoscopic billroth II gastrectomy for
completely stricturing duodenal ulcer technical details Scand J Surg 200392200ndash202
Schoenberg MH Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding
Langenbecks Arch Surg 200138698ndash103
Sgouros SN Bergele C Viazis N et al Somatostatin and its analogues in peptic ulcer
bleeding facts and pathophysiological aspects Dig Liver Dis 200638143-148
Shabbir J Durrani S Ridgway PF et al Proton pump inhibition is a feasible primary
alternative to surgery and balloon dilatation in adult peptic pyloric stenosis
(APS)Report of six consecutive cases Ann R Coll Surg Engl 200688174ndash175
Sharma SS Mamtani MR Sharma MS et al A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surg
200668
Shokri-Shirvani J Arefzadeh A Foroutan H et al The evaluation of endoscopic balloon
dilation treatment for benign gastric outlet obstruction Acta Med Iran 200947185-
188
Shone DN Nikoomanesh P Smith-Meek MM et al Malignancy is the most common
cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers The Am Jo Gastroenterol
1995901769-1770
73
Simon-Rudler M Massard J Bernard-Chabert B et al Continuous infusion of high-
dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-
risk pepticulcer bleeding a retrospective study Aliment Pharmacol Ther 200725949ndash
954
Siu WT Chau CH Law BK et al Routine use of laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer Br J Surg 200491481-484
Siu WT Leong HT Law BK et al Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer a
randomized controlled trial Ann Surg 2002235313ndash319
Smith BR Wilson SE Impact of nonresective operations for complicated peptic ulcer
disease in a high-risk population Am Surg 2010761143-1146
Somi MH Tarzamni MK Farhang S et al Liver mass due to penetration of a silent
duodenal ulcer Arch Iran Med 200710242-245
Soslashreide K Sarr MG Soslashreide JA Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction ndash
indications and techniques Scand J Surg 20069511ndash16
Spiegel BM Dulai GS Lim BS et al The cost-effectiveness and budget impact of
intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage Clin
Gastroenterol Hepatol 20064988-997
Svanes C Soslashreide JA Skarstein A et al Smoking and ulcer perforation Gut 1997
41177ndash180
74
Taghavi SA Soleimani SM Hosseini-Asl SMK et al Adrenaline injection plus argon
plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk
bleeding peptic ulcers A prospective randomized trial Can J Gastroenterol
200923699-704
Taha AS Angerson WJ Prasad R et al Clinical trial the incidence and early mortality
after peptic ulcer perforation and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs Aliment Pharmacol Ther 200828878-885
Take S Mizuno M Ishiki K et al Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor
associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication
therapy in patients with peptic ulcer diseasesJ Gastroenterol 20074221-27
Tang J Liu N Cheng H et al Endoscopic diagnosis of Helicobacter pylori infection by
rapid urease test in bleeding peptic ulcers a prospective case-control study J Clin
Gastroenterol 200943133-139
Testini M Portincasa P Piccinni G et al Significant factors associated with fatal
outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer World J Gastroenterol
200392338-2340
Thomsen RW Riis A Christensen S et al Diabetes and 30-day mortality from peptic
ulcer bleeding and perforationa danish population-based cohort study Diabetes Care
200629805-810
Venkatesh KR Halpern A Riley LB Penetrating gastric ulcer presenting as a
subcapsular liver abscess Am Surg 20077382-84
75
Wong B Chao N Leung M et al Complications of peptic ulcer disease in children and
adolescents minimally invasive treatments offer feasible surgical options J Pediatr
Surg 2006412073-2075
Wong G Wong V Chan Y et al High incidence of mortality and recurrent bleeding in
patients with Helicobacter pylori negative-idiopathic bleeding ulcers Gastroenterology
2009137525-531
Wong RC Endoscopic doppler US probe for acute peptic ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc 200460804-812
Yusuf TE Brugge WR Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction Curr Opin Gastroenterol 200622570-573
Zaragoza AM Tenias JM Llorente MJ et al Prognostic factors in gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer construction of a predictive model J Clin Gastroenterol
200842786-790
Zhang Z The risk of gastric cancer in patients with duodenal and gastric ulcer research
progresses and clinical implications J Gastrointest Cancer 20073838-45
Zhao L Shen ZX Luo HS et al Clinical investigation on coexisting of duodenal ulcer
and gastric cancer in China Int J Clin Pract 2005591153-1156
Recommended