FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6ordm ANO MEacuteDICO COM VISTA Agrave ATRIBUICcedilAtildeO DO GRAU DE

MESTRE NO AcircMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM

MEDICINA

ALDA MARIA REIS CARNEIRO AROSO LINHARES

UacuteLCERA PEacutePTICA COMPLICADA ABORDAGEM

DIAGNOacuteSTICA E TERAPEcircUTICA

ARTIGO DE REVISAtildeO

AacuteREA CIENTIacuteFICA DE GASTRENTEROLOGIA

TRABALHO REALIZADO SOB ORIENTACcedilAtildeO DE

PROFESSOR DOUTOR CARLOS MANUEL RICO SOFIA

DR HERMANO GOUVEIA

MARCcedilO 2011

Mestrado Integrado em Medicina

Trabalho Final do 6ordm Ano Meacutedico

Alda Maria Reis Carneiro Aroso Linhares

Orientador Professor Doutor Carlos Manuel Rico Sofia

Co-orientador Dr Hermano Gouveia

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Poacutelo I ndash Edifiacutecio Central Rua Larga 3004-504 Coimbra

Telf +351-239 857700 Fax +351-239 823236

Poacutelo III ndash Poacutelo das Ciecircncias da Sauacutede Azinhaga de Santa Comba Celas 3000-548 Coimbra

Telf +351-239 48020

UacuteLCERA PEacutePTICA COMPLICADA ABORDAGEM

DIAGNOacuteSTICA E TERAPEcircUTICA

Marccedilo 2011

Revisatildeo bibliograacutefica

Avanccedilos diagnoacutesticos e terapecircuticos verificados nos uacuteltimos anos

Resumo

Uacutelcera peacuteptica eacute uma doenccedila croacutenica que atinge o tracto gastro-intestinal e que

se traduz por uma lesatildeo da sua superfiacutecie mucosa sobretudo a niacutevel gaacutestrico e duodenal

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica sofreratildeo uma complicaccedilatildeo grave ao longo

da sua vida A hemorragia eacute a mais frequente das complicaccedilotildees seguindo-se a

perfuraccedilatildeo e a obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico Outras complicaccedilotildees podem

eventualmente surgir ainda que com baixa incidecircncia

O objectivo do presente trabalho eacute fazer uma revisatildeo das teacutecnicas disponiacuteveis no

arsenal diagnoacutestico e terapecircutico actual das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica abordando

cada uma de forma independente

Quando estamos perante um quadro de hemorragia secundaacuteria a uacutelcera peacuteptica a

endoscopia digestiva alta eacute um elemento chave tanto no diagnoacutestico como na

terapecircutica devendo ser uma medida de primeira linha Se esta manobra falhar deve

avanccedilar-se para uma abordagem terapecircutica baseada na radiologia de intervenccedilatildeo ou

numa intervenccedilatildeo ciruacutergica A perfuraccedilatildeo eacute a complicaccedilatildeo responsaacutevel pela maioria dos

oacutebitos nos pacientes com uacutelcera peacuteptica sendo quase sempre diagnosticada pelas

evidecircncias cliacutenicas com ou sem apoio de exames imagioloacutegicos O tratamento eacute

normalmente uma intervenccedilatildeo ciruacutergica por via laparoscoacutepica com excepccedilatildeo dos casos

pontuais em que se daacute um encerramento espontacircneo cujo tratamento eacute feito com base

em medidas conservadoras A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico eacute diagnosticada pelo

contexto cliacutenico e pela realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a estenose for

secundaacuteria a fenoacutemenos inflamatoacuterios e portanto reversiacutevel o tratamento pode ser

conservador mas se esta for devida a fibrose satildeo necessaacuterias medidas mais

interventivas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou a cirurgia

O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido

importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo

significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa

optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com

frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade

Palavras-chave

Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo

de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico

Abreviaturas

UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-

saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA

Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT

Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo

do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia

magneacutetica nuclear

Abstract

Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that

consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum

Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough

their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and

gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although

they have a low incidence

The main goal of this paper is to review the presently available techniques

composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications

considering each one independently

In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key

element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first

line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on

intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the

deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical

features with or without the support of imaging methods This complication is normally

treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous

closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet

obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If

the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the

treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible

and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are

needed

Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important

investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution

in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the

management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity

and mortality

Key-words

Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation

Gastric outlet obstruction

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

Mestrado Integrado em Medicina

Trabalho Final do 6ordm Ano Meacutedico

Alda Maria Reis Carneiro Aroso Linhares

Orientador Professor Doutor Carlos Manuel Rico Sofia

Co-orientador Dr Hermano Gouveia

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Poacutelo I ndash Edifiacutecio Central Rua Larga 3004-504 Coimbra

Telf +351-239 857700 Fax +351-239 823236

Poacutelo III ndash Poacutelo das Ciecircncias da Sauacutede Azinhaga de Santa Comba Celas 3000-548 Coimbra

Telf +351-239 48020

UacuteLCERA PEacutePTICA COMPLICADA ABORDAGEM

DIAGNOacuteSTICA E TERAPEcircUTICA

Marccedilo 2011

Revisatildeo bibliograacutefica

Avanccedilos diagnoacutesticos e terapecircuticos verificados nos uacuteltimos anos

Resumo

Uacutelcera peacuteptica eacute uma doenccedila croacutenica que atinge o tracto gastro-intestinal e que

se traduz por uma lesatildeo da sua superfiacutecie mucosa sobretudo a niacutevel gaacutestrico e duodenal

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica sofreratildeo uma complicaccedilatildeo grave ao longo

da sua vida A hemorragia eacute a mais frequente das complicaccedilotildees seguindo-se a

perfuraccedilatildeo e a obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico Outras complicaccedilotildees podem

eventualmente surgir ainda que com baixa incidecircncia

O objectivo do presente trabalho eacute fazer uma revisatildeo das teacutecnicas disponiacuteveis no

arsenal diagnoacutestico e terapecircutico actual das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica abordando

cada uma de forma independente

Quando estamos perante um quadro de hemorragia secundaacuteria a uacutelcera peacuteptica a

endoscopia digestiva alta eacute um elemento chave tanto no diagnoacutestico como na

terapecircutica devendo ser uma medida de primeira linha Se esta manobra falhar deve

avanccedilar-se para uma abordagem terapecircutica baseada na radiologia de intervenccedilatildeo ou

numa intervenccedilatildeo ciruacutergica A perfuraccedilatildeo eacute a complicaccedilatildeo responsaacutevel pela maioria dos

oacutebitos nos pacientes com uacutelcera peacuteptica sendo quase sempre diagnosticada pelas

evidecircncias cliacutenicas com ou sem apoio de exames imagioloacutegicos O tratamento eacute

normalmente uma intervenccedilatildeo ciruacutergica por via laparoscoacutepica com excepccedilatildeo dos casos

pontuais em que se daacute um encerramento espontacircneo cujo tratamento eacute feito com base

em medidas conservadoras A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico eacute diagnosticada pelo

contexto cliacutenico e pela realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a estenose for

secundaacuteria a fenoacutemenos inflamatoacuterios e portanto reversiacutevel o tratamento pode ser

conservador mas se esta for devida a fibrose satildeo necessaacuterias medidas mais

interventivas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou a cirurgia

O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido

importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo

significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa

optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com

frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade

Palavras-chave

Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo

de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico

Abreviaturas

UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-

saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA

Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT

Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo

do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia

magneacutetica nuclear

Abstract

Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that

consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum

Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough

their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and

gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although

they have a low incidence

The main goal of this paper is to review the presently available techniques

composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications

considering each one independently

In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key

element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first

line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on

intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the

deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical

features with or without the support of imaging methods This complication is normally

treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous

closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet

obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If

the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the

treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible

and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are

needed

Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important

investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution

in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the

management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity

and mortality

Key-words

Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation

Gastric outlet obstruction

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

Resumo

Uacutelcera peacuteptica eacute uma doenccedila croacutenica que atinge o tracto gastro-intestinal e que

se traduz por uma lesatildeo da sua superfiacutecie mucosa sobretudo a niacutevel gaacutestrico e duodenal

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica sofreratildeo uma complicaccedilatildeo grave ao longo

da sua vida A hemorragia eacute a mais frequente das complicaccedilotildees seguindo-se a

perfuraccedilatildeo e a obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico Outras complicaccedilotildees podem

eventualmente surgir ainda que com baixa incidecircncia

O objectivo do presente trabalho eacute fazer uma revisatildeo das teacutecnicas disponiacuteveis no

arsenal diagnoacutestico e terapecircutico actual das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica abordando

cada uma de forma independente

Quando estamos perante um quadro de hemorragia secundaacuteria a uacutelcera peacuteptica a

endoscopia digestiva alta eacute um elemento chave tanto no diagnoacutestico como na

terapecircutica devendo ser uma medida de primeira linha Se esta manobra falhar deve

avanccedilar-se para uma abordagem terapecircutica baseada na radiologia de intervenccedilatildeo ou

numa intervenccedilatildeo ciruacutergica A perfuraccedilatildeo eacute a complicaccedilatildeo responsaacutevel pela maioria dos

oacutebitos nos pacientes com uacutelcera peacuteptica sendo quase sempre diagnosticada pelas

evidecircncias cliacutenicas com ou sem apoio de exames imagioloacutegicos O tratamento eacute

normalmente uma intervenccedilatildeo ciruacutergica por via laparoscoacutepica com excepccedilatildeo dos casos

pontuais em que se daacute um encerramento espontacircneo cujo tratamento eacute feito com base

em medidas conservadoras A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico eacute diagnosticada pelo

contexto cliacutenico e pela realizaccedilatildeo de um tracircnsito gastro-duodenal Se a estenose for

secundaacuteria a fenoacutemenos inflamatoacuterios e portanto reversiacutevel o tratamento pode ser

conservador mas se esta for devida a fibrose satildeo necessaacuterias medidas mais

interventivas como a dilataccedilatildeo endoscoacutepica por balatildeo ou a cirurgia

O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido

importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo

significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa

optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com

frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade

Palavras-chave

Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo

de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico

Abreviaturas

UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-

saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA

Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT

Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo

do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia

magneacutetica nuclear

Abstract

Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that

consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum

Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough

their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and

gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although

they have a low incidence

The main goal of this paper is to review the presently available techniques

composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications

considering each one independently

In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key

element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first

line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on

intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the

deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical

features with or without the support of imaging methods This complication is normally

treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous

closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet

obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If

the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the

treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible

and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are

needed

Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important

investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution

in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the

management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity

and mortality

Key-words

Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation

Gastric outlet obstruction

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

O diagnoacutestico e a terapecircutica das complicaccedilotildees da uacutelcera peacuteptica tecircm sido

importantes alvos de investigaccedilatildeo nos uacuteltimos anos tendo-se verificado uma evoluccedilatildeo

significativa nestes domiacutenios Eacute necessaacuterio manter esta tendecircncia para que se possa

optimizar a abordagem das situaccedilotildees correspondentes situaccedilotildees estas que com

frequecircncia acarretam elevadas taxas de morbilidade e mortalidade

Palavras-chave

Uacutelcera peacuteptica Complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica Hemorragia digestiva alta Perfuraccedilatildeo

de uacutelcera peacuteptica Obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico

Abreviaturas

UP Uacutelcera peacuteptica AINE Anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides AAS Aacutecido acetil-

saliciacutelico IBP Inibidores da bomba de prototildees HDA Hemorragia digestiva alta EDA

Endoscopia digestiva alta IRH2H Inibidores dos receptores H2 da histamina EAT

Embolizaccedilatildeo arterial transcateter PUP Perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica OEG Obstruccedilatildeo

do esvaziamento gaacutestrico TC Tomografia computorizada RMN Ressonacircncia

magneacutetica nuclear

Abstract

Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that

consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum

Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough

their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and

gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although

they have a low incidence

The main goal of this paper is to review the presently available techniques

composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications

considering each one independently

In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key

element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first

line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on

intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the

deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical

features with or without the support of imaging methods This complication is normally

treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous

closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet

obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If

the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the

treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible

and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are

needed

Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important

investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution

in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the

management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity

and mortality

Key-words

Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation

Gastric outlet obstruction

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

Abstract

Peptic ulcer is a chronic disease that affects the gastro-intestinal tract and that

consists on a lesion of the mucosal surface mostly in the stomach and duodenum

Nearly 25 of the patients with peptic ulcer will suffer a serious complication trough

their lives Bleeding is the most frequent complication followed by perforation and

gastric outlet obstruction Other kinds of complications may eventually occur although

they have a low incidence

The main goal of this paper is to review the presently available techniques

composing the diagnostic and therapeutic arsenal of the peptic ulcer complications

considering each one independently

In a situation of bleeding peptic ulcer the high digestive endoscopy is a key

element as far as the diagnosis and the treatment are concerned and it should be a first

line measure If this method fails it is necessary to progress to a therapy based on

intervention radiology or surgery The perforation is responsible for the majority of the

deaths in patients with complicated peptic ulcer and it is mainly diagnosed by clinical

features with or without the support of imaging methods This complication is normally

treated by means of a laparoscopic surgery except in the punctual cases of spontaneous

closure whose treatment is based on conservative measures The gastric outlet

obstruction is diagnosed relying on the clinical context and a gastro-duodenal transit If

the stenosis is due to inflammatory phenomena and for that reason reversible the

treatment can be conservative but if it is due to an established fibrosis it is irreversible

and more interventive options such as endoscopic balloon dilatation or surgery are

needed

Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important

investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution

in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the

management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity

and mortality

Key-words

Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation

Gastric outlet obstruction

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

Peptic ulcer complications diagnosis and treatment have been important

investigation targets through the past recent years and there was a significant evolution

in these domains It is essential that this tendency is maintained in order to optimize the

management of the events that are frequently associated with high rates of morbidity

and mortality

Key-words

Peptic ulcer Peptic ulcer complications Bleeding peptic ulcer Peptic ulcer perforation

Gastric outlet obstruction

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

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ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

Iacutendice

Introduccedilatildeo 1

Consideraccedilotildees Gerais 3

Hemorragia Digestiva Alta 5

Diagnoacutestico 7

Terapecircutica 11

Perfuraccedilatildeo 31

Diagnoacutestico 32

Terapecircutica 34

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico 42

Diagnoacutestico 42

Terapecircutica 43

Carcinoma Gaacutestrico 49

Diagnoacutestico 49

Terapecircutica 50

Outras Complicaccedilotildees 52

Duplo Piloro 52

Penetraccedilatildeo Hepaacutetica 53

Risco de Carcinoma Pancreaacutetico 55

Conclusatildeo 56

Bibliografia 60

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

Iacutendice de Figuras

Fiacuteg 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a Uacutelcera Peacuteptica 30

Iacutendice de Tabelas

Tabela I Classificaccedilatildeo endoscoacutepica de Forrest Adaptada de Forrest et al 1974 8

Tabela II Escala de risco de Rockall Adaptada de Rockall et al 1996 9

Tabela III Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987 38

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

1

Introduccedilatildeo

Uacutelcera peacuteptica (UP) eacute uma patologia que atinge o tracto gastro-intestinal e que eacute

caracterizada pela presenccedila de uma lesatildeo da superfiacutecie mucosa que na maioria dos

casos surge no estocircmago e no duodeno (Ramakrishnan et al 2007) O atingimento de

cerca de 5 a 10 da populaccedilatildeo torna-a uma patologia croacutenica comum no adulto

(Carvalho 2000) cuja evoluccedilatildeo pode ser marcada por complicaccedilotildees de diversos tipos

Estes eventos apresentam frequecircncias diferentes bem como diferentes impactos na

morbilidade e mortalidade A complicaccedilatildeo mais frequente eacute a hemorragia digestiva alta

(Malfertheiner et al 2009) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes com UP e

apresentando-se por um quadro de hematemese ou melenas A perfuraccedilatildeo eacute uma

complicaccedilatildeo menos frequente que a hemorragia ocorrendo em cerca de 2 a 10 dos

doentes (Ramakrishnan et al 2007) Seguem-se os fenoacutemenos estenosantes que podem

conduzir a uma obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico com uma percentagem de 1 a 5

(Siu et al 2004 Shokri-Shirvani et al 2009) Outras possiacuteveis complicaccedilotildees satildeo ainda

mais raras

O presente trabalho tem como objectivo rever os avanccedilos verificados nos

uacuteltimos anos nos campos do diagnoacutestico e da terapecircutica das complicaccedilotildees da UP

descrevendo as teacutecnicas actualmente consideradas standard e as que natildeo satildeo usadas de

forma tatildeo disseminada mas que tambeacutem apresentam resultados favoraacuteveis

(influenciando de forma positiva o prognoacutestico de tais eventos) Com este intuito foi

feita uma pesquisa de artigos publicados na Medline e Pubmed com as palavras-chave

―peptic ulcer ―peptic ulcer complications ―bleeding peptic ulcer ―peptic ulcer

perforation e ―gastric outlet obstruction entre 1995 e 2010 Artigos de anos anteriores

a este periacuteodo foram igualmente incluiacutedos quando se verificou a necessidade de referir

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

2

dados cuja introduccedilatildeo na abordagem da UP complicada se deu haacute mais de 15 anos mas

que nos dias de hoje se mostram ainda eficazes mdash continuando por esta razatildeo a

integrar a praacutetica cliacutenica corrente

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

3

Consideraccedilotildees gerais

Cerca de 25 dos doentes com uacutelcera peacuteptica apresentam ao longo do curso da

sua doenccedila uma complicaccedilatildeo grave Uacutelceras silenciosas isto eacute assintomaacuteticas e

complicaccedilotildees satildeo mais frequentes nos pacientes idosos e nos pacientes que recorrem ao

uso continuado de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroacuteides (AINE) (Ramakrishnan et al 2007)

A incidecircncia da UP na sua globalidade tem vindo a diminuir no entanto o mesmo natildeo

se verifica com as suas complicaccedilotildees Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de

clarificar os motivos desta realidade Um estudo holandecircs socorreu-se do Registo

Nacional de Relatoacuterios Patoloacutegicos e do Registo Nacional de Admissotildees Hospitalares

para recolha de informaccedilatildeo tendo chegado agrave conclusatildeo que entre 1992 e 2003 houve

uma reduccedilatildeo para cerca de metade das uacutelceras confirmadas por estudo

anatomopatoloacutegico e que as admissotildees hospitalares desceram drasticamente no mesmo

periacuteodo de tempo muito provavelmente devido agrave quebra na prevalecircncia da infecccedilatildeo por

Hpylori No entanto os niacuteveis de internamentos hospitalares para uacutelceras complicadas

mantiveram-se inalterados ou ateacute aumentaram ligeiramente sobretudo no sexo feminino

(Post et al 2006) Num outro estudo retrospectivo foi recolhida informaccedilatildeo quanto ao

nuacutemero de uacutelceras peacutepticas diagnosticadas a niacutevel hospitalar entre 1996 a 2005 A

conclusatildeo retirada foi que apesar da maior erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori a

prevalecircncia de admissotildees hospitalares com o diagnoacutestico de uacutelcera peacuteptica complicada

natildeo sofreu uma mudanccedila significativa Estes dados sugerem que o consumo de AINE

eou outros factores seratildeo determinantes para o desenvolvimento das complicaccedilotildees de

UP (Manuel et al 2007)

Por outro lado a introduccedilatildeo de medicamentos como os inibidores da bomba de

prototildees (IBP) parece ter tido um efeito protector diminuindo o desenvolvimento de

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

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constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

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As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

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HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

4

algumas complicaccedilotildees de UP Uma investigaccedilatildeo recolheu casos diagnosticados de

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica atraveacutes da consulta dos registos hospitalares e comparou

estes dados com o fluxo de venda de AINE e agravecido acetil saliciacutelico (AAS) nas

farmaacutecias entre 1974 e 2002 Este periacuteodo de tempo foi dividido em dois pelo ano de

1988 data em que foi introduzido no mercado o primeiro IBP tendo sido verificada

uma diminuiccedilatildeo significativa da incidecircncia das complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica na

segunda metade da linha temporal Verificou-se um aumento da venda de AINE e AAS

sobretudo a mulheres de meia-idade e idosas mas este facto parece ter tido pouco efeito

na incidecircncia das complicaccedilotildees de UP possivelmente devido ao efeito protector

exercido pelos IBP O contraste com os estudos anteriores eacute explicado pelo facto de

existirem factores de risco diferentes para o desenvolvimento de complicaccedilotildees de UP

consoante a populaccedilatildeo em causa (Hermansson et al 2009)

Independentemente de se saber qual a tendecircncia exacta que a incidecircncia das

complicaccedilotildees de uacutelcera peacuteptica estaacute a tomar o importante eacute que estas satildeo uma realidade

que dado o seu caraacutecter potencialmente fatal natildeo pode ser negligenciada

Seguidamente seraacute feita uma abordagem de algumas das possiacuteveis complicaccedilotildees

de UP ordenadas com base na sua prevalecircncia global

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

5

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta (HDA) eacute um evento frequente com elevada morbi-

mortalidade e uma causa comum de hospitalizaccedilatildeo que leva a elevados gastos de

recursos de sauacutede A UP eacute a causa mais comum de HDA severa sendo responsaacutevel por

cerca de 40 a 50 dos casos e a HDA eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da UP (Kovacs

2008) ocorrendo em cerca de 15 a 20 dos doentes (Ramakrishnan et al 2007)

A grande maioria das HDA cessa espontaneamente A presenccedila de alguns

factores pode no entanto contribuir para a manutenccedilatildeo do sangramento agravando o

prognoacutestico (Khoshbaten et al 2006) Estes indicadores de prognoacutestico incluem

paracircmetros cliacutenicos (como a idade do paciente a forma de apresentaccedilatildeo da hemorragia

comorbilidades associadas) paracircmetros laboratoriais (como o valor da hemoglobina do

hematoacutecrito da albumina da creatinina e das provas da coagulaccedilatildeo) e paracircmetros

endoscoacutepicos (como o tipo caracteriacutesticas tamanho e localizaccedilatildeo da lesatildeo) Outros

factores poderatildeo ter relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas da HDA Um estudo de caso-controlo

tentou determinar se os grupos sanguiacuteneos AB0Rhesus teratildeo alguma influecircncia na

expressatildeo da HDA secundaacuteria a UP O grupo 0 foi encontrado com uma frequecircncia

superior no grupo dos pacientes com HDA do que no grupo contolo (P=0004)

verificando-se o mesmo com a positividade Rh Concluiu-se entatildeo que o tipo de grupo

sanguiacuteneo AB0 poderaacute ter um papel importante na HDA no entanto o seu impacto na

recidiva e mortalidade deveraacute ser alvo de estudos subsequentes (Bayan et al 2009)

A natureza etioloacutegica da UP tem tambeacutem relaccedilatildeo com as caracteriacutesticas das suas

complicaccedilotildees como eacute o caso da hemorragia Com a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia da

infecccedilatildeo por Hpylori em diversos paiacuteses a proporccedilatildeo de pacientes com uacutelceras peacutepticas

idiopaacuteticas tem vindo a aumentar apesar de estas continuarem a ser relativamente raras

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

40

outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

41

se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

44

suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)

6

Num estudo prospectivo realizado em Espanha pacientes com UP activa verificada

endoscopicamente foram testados para a presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pela anaacutelise

histoloacutegica e teste raacutepido da urease Se estes exames invasivos fossem negativos

realizava-se o teste respiratoacuterio da ureia C13 Os pacientes foram considerados Hpylori

negativos quando os trecircs testes tiveram resultados negativos Foi feita ainda uma

histoacuteria detalhada para aferir a existecircncia de toma continuada de AINE por parte dos

pacientes estudados A conclusatildeo atingida foi que apenas 16 das uacutelceras duodenais e

41 das uacutelceras gaacutestricas natildeo tecircm associaccedilatildeo nem com a infecccedilatildeo por Hpylori nem

com o uso continuado de AINE (Arroyo et al 2004) No entanto pacientes com histoacuteria

de UP idiopaacutetica tecircm um risco consideraacutevel de apresentar hemorragia recidivante e

mortalidade consequente Num estudo prospectivo com duraccedilatildeo de 7 anos realizado em

meio hospitalar foram estudados todos os pacientes com HDA por UP ao longo do ano

2000 As uacutelceras idiopaacuteticas foram definidas como aquelas em que se obtiveram testes

negativos para o Hpylori (teste da urease e histologia) em pacientes natildeo expostos a

AINE ou AAS nas quatro semanas anteriores agrave realizaccedilatildeo da endoscopia e sem outros

factores etioloacutegicos identificaacuteveis A incidecircncia cumulativa de hemorragia recorrente foi

de 423 no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas (Hpylori negativas) e de 112 no grupo das

uacutelceras Hpylori positivas A taxa de mortalidade global em consequecircncia da

hemorragia foi significativamente mais elevada no grupo das uacutelceras idiopaacuteticas(876)

do que no grupo das uacutelceras por Hpylori(373) (Wong et al 2009)

7

Diagnoacutestico

A abordagem inicial de um paciente com HDA deve incluir avaliaccedilatildeo da

gravidade da hemorragia reanimaccedilatildeo e a elaboraccedilatildeo de uma breve histoacuteria cliacutenica e

exame fiacutesico tendo em mente durante este processo as possiacuteveis intervenccedilotildees

subsequentes A avaliaccedilatildeo cliacutenica deve centrar-se no estado hemodinacircmico do paciente

e a primeira medida deve ser o restabelecimento da voleacutemia por administraccedilatildeo

endovenosa de fluidos Uma outra acccedilatildeo imediata deve ser a protecccedilatildeo da via aeacuterea

atraveacutes da intubaccedilatildeo endotraqueal em pacientes com hematemese em curso e alteraccedilotildees

do estado de consciecircncia ou distuacuterbios neuromusculares graves Apoacutes esta fase deve

seguir-se a realizaccedilatildeo de uma endoscopia digestiva alta (EDA) uma vez que esta

constitui um meio de diagnoacutestico com elevada exactidatildeo e reduzida taxa de

complicaccedilotildees A EDA permite identificar caracteriacutesticas da uacutelcera relacionadas com a

probabilidade de recidiva da hemorragia fazendo a distinccedilatildeo entre os doentes de alto

risco e os doentes de baixo risco (Kovacs and Jensen 2002) Estas caracteriacutesticas bem

como o risco de recidiva da hemorragia associado a cada uma delas estatildeo descritas na

classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) (Forrest et al 1974) Dado o elevado risco de recidiva

a terapecircutica endoscoacutepica deve ser preconizada para todos os pacientes classificados

com os graus IA IIA e IIB Doentes com sangramento difuso grau IB tambeacutem podem

ser tratados com recurso agrave endoscopia apesar da menor probabilidade de recorrecircncia

8

Tabela I ndash Classificaccedilatildeo de Forrest Adaptado de Forrest et al 1974

Um outro meio de estabelecer o prognoacutestico de um quadro de HDA por UP eacute o

caacutelculo da escala de Rockall criada em 1996 apoacutes a realizaccedilatildeo de um estudo

prospectivo e multicecircntrico com elevado nuacutemero de pacientes com HDA A escala com

os factores de risco foi criada para um primeiro grupo de 4185 pacientes e validada com

um segundo grupo de 1625 pacientes (tabela 2) O somatoacuterio das pontuaccedilotildees atribuiacutedas

a determinados criteacuterios permite classificar os pacientes em baixo risco (lt2) risco

intermeacutedio (3-4) e risco elevado (5-11) de recidiva da hemorragia e mortalidade

(Rockall et al 1996)

Grau Imagem endoscoacutepica Risco de recidiva

I Hemorragia Activa

IA Sangramento em jacto 85-100

IB Sangramento difuso 10-27

II Sinais de hemorragia recente

IIA Vaso visiacutevel 50

IIB Coaacutegulo aderente 30-35

IIC Manchas de hematina lt8

III Fundo limpo (sem sinais de hemorragia) lt3

9

Tabela II ndash Escala de Rockall Adaptado de Rockall et al 1996

Mais recentemente foi criada uma escala de risco usada para prever o desfecho

de um episoacutedio de HDA sem recurso ao estudo endoscoacutepico da lesatildeo sangrante Esta

inclui criteacuterios como elevaccedilatildeo dos niacuteveis da ureacutemia reduccedilatildeo dos niacuteveis de

hemoglobina reduccedilatildeo dos valores da tensatildeo arterial sistoacutelica presenccedila de taquicardia

melenas siacutencope falecircncia hepaacutetica e falecircncia cardiacuteaca Uma pontuaccedilatildeo acima de 5 eacute

indicaccedilatildeo para tratamento endoscoacutepico urgente e uma pontuaccedilatildeo abaixo de 4 exclui essa

necessidade (Blatchford et al 2000)

Variaacutevel Pontuaccedilatildeo

Idade (anos)

lt60 0

69-70 1

gt80 2

Estado hemodinacircmico

Estaacutevel (TASgt100 mm Hg e FClt100 bpm) 0

Taquicardia (TASgt100 mm Hg e FCgt 100 bpm) 1

Hipotensatildeo (TASlt100 mm Hg) 2

Comorbilidades

Ausecircncia 0

Cardiopatia isqueacutemica ICC DPOC outras 2

IRC IH Neoplasia disseminada 3

Diagnoacutestico

Mallory-Weiss Sem lesatildeo Sem sinais de hemorragia 0

Outro diagnoacutestico 1

Neoplasia gastrointestinal 2

Sinais de Hemorragia Recente

Ausecircncia ou deposiccedilatildeo de hematina 0

Sangue presente hemorragia activa vaso visiacutevel coaacutegulo aderente 2

10

Um estudo retrospectivo incluiu pacientes admitidos em meio hospitalar com

diagnoacutestico de HDA secundaacuteria a UP entre 1995 e 1999 para testar trecircs modelos

prognoacutesticos distintos Um deles usou como factor prognoacutestico apenas a classificaccedilatildeo

de Forrest (tabela 1) obtendo uma capacidade preditiva elevada (ROCa=081) o

segundo usou isoladamente factores preacute-endoscoacutepicos (idade superior a 75 anos doenccedila

hepaacutetica e renal tratamento com anticoagulantes consumo de aacutelcool numa quantidade

superior a 50 gdia hemorragia gastro-intestinal preacutevia forma de apresentaccedilatildeo da

hemorragia por hematemese e melenas concomitantes relaccedilatildeo ureiaCrgt62 Htclt33 e

TASlt110 mm Hg) tendo obtido uma capacidade preditiva aceitaacutevel (ROCa=070) o

terceiro usou os factores preacute-endoscoacutepicos e endoscoacutepicos tendo obtido a maior

capacidade preditiva (ROCa=087) A conclusatildeo retirada foi que a classificaccedilatildeo de

Forrest eacute o principal factor preditivo para uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel nos pacientes com

HDA secundaacuteria a UP mas os factores cliacutenicos tambeacutem satildeo relevantes devendo assim

complementar o processo de decisatildeo terapecircutica (Zaragoza et al 2008)

Teacutecnicas mais recentes podem contribuir para clarificar melhor os dados

fornecidos pelo sistema de classificaccedilatildeo de Forrest Por exemplo o uso do ecodoppler

endoscoacutepico tem demonstrado que alguns vasos visiacuteveis natildeo apresentam qualquer sinal

de fluxo arterial enquanto que algumas uacutelceras sem sinais de hemorragia ou apenas

com manchas de hematina apresentam pulso arterial A persistecircncia de um sinal

Doppler positivo estaacute relacionado com recidiva da hemorragia (Wong 2004)

Um outro dado a ter em conta eacute a eficaacutecia de diagnoacutestico da infecccedilatildeo por

Hpylori no episoacutedio de hemorragia por UP Um estudo prospectivo analisou dois

grupos de pacientes um com hemorragia activa ou com estigmas de hemorragia recente

agrave endoscopia (casos) e outro com UP natildeo complicada (controlos) A infecccedilatildeo por

Hpylori foi detectada tanto pelo teste raacutepido da urease como pelo exame histoloacutegico A

11

taxa de falsos negativos no teste da urease no grupo em estudo (167) foi

significativamente maior do que no grupo controlo (56) e a sensibilidade encontrada

para este teste foi menor no grupo em estudo do que no grupo controlo (Tang et al

2009) Num outro estudo retrospectivo foram revistos pacientes com HDA por UP

entre os anos de 1995 e 2000 Aqueles que tinham tido um resultado inicial negativo

nos testes da infecccedilatildeo por Hpylori (teste raacutepido da urease exame histoloacutegico ou ambos)

foram submetidos a um novo exame electivo quatro a oito semanas depois quase

sempre com recurso ao teste respiratoacuterio da ureia Este segundo teste detectou infecccedilatildeo

por Hpylori em 57 dos 72 pacientes cujo teste inicial fora negativo ou seja em 79

destes A conclusatildeo retirada eacute que um teste realizado na endoscopia de urgecircncia no

episoacutedio de hemorragia natildeo eacute suficientemente fidedigno para excluir a infecccedilatildeo por

Hpylori e que por esta razatildeo deve ser realizado um teste posterior para esclarecer por

completo esta situaccedilatildeo (Guell et al 2006)

Terapecircutica

As possibilidades de tratamento da HDA secundaacuteria a UP incluem a terapecircutica

farmacoloacutegica a terapecircutica endoscoacutepica a radiologia de intervenccedilatildeo e a terapecircutica

ciruacutergica

A terapecircutica farmacoloacutegica tem como objectivos principais reduzir a morbi-

mortalidade o risco de recidiva a duraccedilatildeo do internamento a necessidade de

transfusotildees sanguiacuteneas e de abordagens endoscoacutepicas ou ciruacutergicas Classes

farmacoloacutegicas destinadas a reduzir a secreccedilatildeo aacutecida gaacutestrica tecircm sido extensivamente

usadas no tratamento da HDA secundaacuteria a UP O motivo do uso recorrente destes

12

medicamentos deve-se agrave constataccedilatildeo que o ambiente aacutecido e a pepsina interferem no

processo de hemostase das lesotildees A acidez tem efeitos adversos tanto na via intriacutenseca

como na via extriacutenseca da cascata da coagulaccedilatildeo e inibe a agregaccedilatildeo plaquetar A

manutenccedilatildeo de um pH superior a 6 melhora o processo de coagulaccedilatildeo (Green et al

1978) Os dois grupos de faacutermacos mais usados com este propoacutesito satildeo os inibidores

dos receptores H2 da histamina(IRH2H) e os IBP Diversos estudos tecircm sido levados a

cabo para comparar a eficaacutecia destes dois grupos de faacutermacos bem como as vias de

administraccedilatildeo mais adequadas para se atingir o efeito mais satisfatoacuterio

Num ensaio cliacutenico levado a cabo em dois hospitais do Iratildeo pacientes com

caracteriacutesticas endoscoacutepicas de hemorragia recente (tabela 1) secundaacuteria a UP foram

separados aleatoriamente em dois grupos O primeiro grupo foi tratado com infusatildeo

intravenosa de cimetidina 200 mg a cada 6 horas durante 3 dias seguindo-se cimetidina

oral 400 mg a cada 12 horas ateacute se completarem 14 dias No segundo grupo a cimetidina

intravenosa inicial foi descontinuada seguindo-se o tratamento com uma suspensatildeo oral

de 20 mg de omeprazol a cada 12 horas durante 3 dias que foi depois substituiacuteda por

caacutepsulas de omeprazol de 20 mg a cada 12 horas ateacute ao 14ordm dia Verificou-se que a

necessidade de transfusotildees sanguiacuteneas foi muito menor no grupo tratado com omeprazol

oral do que no grupo tratado com cimetidina e a taxa de recidiva da hemorragia foi

significativamente mais baixa no grupo tratado com omeprazol oral(15) do que no

grupo tratado com cimetidina intravenosa(50)(plt0001) (Khoshbaten et al 2006)

Um outro estudo randomizado reuniu pacientes com HDA secundaacuteria a UP e

com sinais endoscoacutepicos de hemorragia activa (em jacto ou difusa) ou vaso visiacutevel Foi

realizada hemostase endoscoacutepica com recurso a injecccedilatildeo de adrenalina e

termocoagulaccedilatildeo O grupo foi dividido aleatoriamente em partes iguais metade dos

pacientes foi tratada com pantoprazol IV (80 mg numa infusatildeo de 5 minutos seguida de

13

infusatildeo contiacutenua de 8 mgh) e a outra metade foi tratada com ranitidina IV (50 mg numa

infusatildeo de 5 minutos seguida de infusatildeo contiacutenua 625 mgh) Foi feito um seguimento

de 30 dias A taxa de recidiva da hemorragia para o grupo tratado com pantoprazol foi

de 69 e de 143 para o grupo tratado com ranitidina Esta diferenccedila natildeo foi

significativa uma vez que a dimensatildeo da amostra natildeo foi a adequada porque o estudo foi

terminado pelo patrocinador antes do esperado (Jensen et al 2006)

Estes estudos demonstram vantagem no uso dos IBP relativamente aos IRH2H

em termos da prevenccedilatildeo da recidiva da hemorragia possuindo impacto no prognoacutestico

O uso dos IBP tem-se tornado consensual tendo sido necessaacuterio estipular qual a

via de administraccedilatildeo ideal Foi desenvolvida uma investigaccedilatildeo para definir as diferentes

implicaccedilotildees no pH gaacutestrico da administraccedilatildeo de lanzoprazole IV ou oral Para tal

procedeu-se agrave colocaccedilatildeo de sondas de pHmetria intragaacutestrica em pacientes com HDA

apoacutes a realizaccedilatildeo da endoscopia diagnoacutestica e por um periacuteodo de 24 horas Verificou-se

que na primeira hora o pH intragaacutestrico meacutedio foi de 53 nos pacientes tratados pela via

IV e de 33 nos pacientes tratados per os A subida do pH acima de 6 levou cerca de 2 a

3 horas no primeiro grupo e cerca de 3 a 4 horas no segundo Conclui-se entatildeo que os

IBP endovenosos permitem uma subida mais raacutepida do pH para um valor acima de 6

(Laine et al 2008) valor este que permite uma melhoria na funccedilatildeo da coagulaccedilatildeo

intragaacutestrica contribuindo para a cessaccedilatildeo da hemorragia (Green et al 1978) A relaccedilatildeo

efectividade-custo de ambas as vias tambeacutem tem vindo a ser comparada sendo que as

ilaccedilotildees retiradas natildeo satildeo unacircnimes Foram comparadas trecircs diferentes estrateacutegias de

tratamento poacutes-endoscoacutepico em doentes com hemorragia secundaacuteria agrave UP IBP per os

IBP IV e IRH2H IV Esta uacuteltima estrateacutegia foi classificada como a menos eficaz e mais

dispendiosa de todas vindo reforccedilar as ideias referidas anteriormente no que respeita

aos IRH2H No que toca agraves duas vias de administraccedilatildeo dos IBP concluiu-se que a

14

maior eficaacutecia da via IV pode natildeo compensar o seu custo quando comparada com a via

oral (Spiegel et al 2006) Um outro estudo foi realizado com pacientes tratados por via

endoscoacutepica e com presenccedila de imagens de hemorragia activa vaso visiacutevel ou coaacutegulo

aderente Estes pacientes foram divididos em trecircs grupos recebendo tratamento com

pantoprazol IV pantoprazol oral e placebo e comparados quanto agrave taxa de recidiva do

episoacutedio de hemorragia nos 30 dias subsequentes que foi de 59 118 e 27

respectivamente Concluiu-se que o tratamento com IBP IV eacute mais eficaz e menos

dispendioso que o tratamento com IBP oral em altas doses (Barkun et al 2008)

Qualquer que seja a via de administraccedilatildeo usada eacute necessaacuterio ter em conta qual a

dose que deve ser preconizada Um estudo retrospectivo fez a revisatildeo dos registos de

um hospital de Paris entre 1997 e 2004 seleccionando todos os casos de HDA

secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de hemorragia activa ou vaso visiacutevel natildeo

sangrante e que tinham sido eficazmente tratados por via endoscoacutepica com injecccedilatildeo de

adrenalina Foram definidos dois periacuteodos temporais 1997-2001(G1)(n=45) no qual os

pacientes foram tratados com 40 mg de omeprazol IV ateacute que a alimentaccedilatildeo fosse

possiacutevel e depois com 40 mgdia oral durante uma semana 2001-2004(G2)(n=69) no

qual os pacientes foram tratados com uma injecccedilatildeo de 80 mg de omeprazol em bolus

infusatildeo contiacutenua de 8mgh durante 72 horas seguida de terapecircutica oral com 40 mgdia

durante uma semana O segundo grupo obteve taxas significativamente menores de

recidiva (G1=24 vs G2=7 p=001) mortalidade (G1=11 vs G2=0 plt0001) e

necessidade de cirurgia (G1=9 vs G2=1 p=005) concluindo-se que os resultados

satildeo mais favoraacuteveis com doses mais elevadas de IBP (Simon-Rudler et al 2007)

Um outro ponto de interesse eacute o momento em que deve ser administrado o

faacutermaco Um estudo retrospectivo foi levado a cabo com pacientes com episoacutedio de

hemorragia aguda gastrointestinal natildeo varicosa Uma parte dos pacientes recebeu

15

terapecircutica preacute-endoscoacutepica com IBP per os ou IV sendo que os restantes natildeo foram

submetidos a esta medida Este estudo demonstrou que no primeiro grupo a recidiva do

episoacutedio a mortalidade a necessidade de tratamento ciruacutergico e a duraccedilatildeo da

permanecircncia hospitalar eram menores que no segundo grupo (Keyvani et al 2006)

Estudos foram realizados com o objectivo de aferir a relaccedilatildeo custo-efectividade desta

medida Um destes comparou o desenlace do episoacutedio de HDA em pacientes com

terapecircutica com IBP enquanto aguardavam endoscopia e em pacientes apenas

medicados com este faacutermaco depois de conhecidas as caracteriacutesticas endoscoacutepicas da

lesatildeo O denominador da relaccedilatildeo custo-efectividade usado foi a proporccedilatildeo de pacientes

sem recidiva da hemorragia Foi concluiacutedo que esta medida era apenas ligeiramente

mais eficaz e mais dispendiosa que a ausecircncia da mesma nos EUA (Al-Sabah et al

2008)

Uma outra classe de faacutermacos que tem sido discutida no tratamento meacutedico da

HDA secundaacuteria a UP eacute composta pela somatostatina e pelo seu anaacutelogo octeoacutetido

Estas substacircncias tecircm a capacidade de reduzir o fluxo sanguiacuteneo da mucosa gaacutestrica e a

secreccedilatildeo de HCl e pepsina levando agrave diminuiccedilatildeo da actividade proteoliacutetica que dificulta

a hemostase Apesar de todos estes mecanismos apresentarem vantagens potenciais no

tratamento da hemorragia o seu papel natildeo foi ainda suficientemente esclarecido sendo

necessaacuterio um estudo mais aprofundado (Sgouros et al 2006)

Como jaacute foi referido anteriormente a EDA eacute essencial no diagnoacutestico e

estratificaccedilatildeo do risco dos pacientes com HDA Atraveacutes das caracteriacutesticas

endoscoacutepicas as lesotildees satildeo classificadas como sendo de alto ou baixo risco de recidiva

atraveacutes da classificaccedilatildeo de Forrest(tabela 1) As lesotildees consideradas de alto risco satildeo

Ia (hemorragia em jacto) IIa (vaso visiacutevel natildeo sangrante) e IIb (coaacutegulo aderente) Jaacute as

16

consideradas de baixo risco satildeo IIc (lesatildeo com manchas de hematina) e III (base

limpasem sinais de hemorragia) Os primeiros pacientes tecircm indicaccedilatildeo para receber

terapecircutica hemostaacutetica endoscoacutepica (Barkun et al 2003) Com este intuito diversas

teacutecnicas foram desenvolvidas podendo ser agrupadas consoante as suas caracteriacutesticas

em injecccedilotildees (adrenalina produtos esclerosantes e factores de coagulaccedilatildeo) teacutermicas

(electrocoagulaccedilatildeo multipolar sonda teacutermica coagulaccedilatildeo com aacutergon plasma) e

mecacircnicas (clips hemostaacuteticos) A terapecircutica combinada consiste no uso de mais que

uma destas teacutecnicas na mesma manobra terapecircutica (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007)

Meacutetodos Injectaacuteveis

Esta eacute a teacutecnica mais frequentemente usada em situaccedilotildees em que eacute necessaacuteria

uma hemostase urgente quer isoladamente quer em combinaccedilatildeo com teacutecnicas

mecacircnicas ou teacutermicas Tem como vantagens essenciais o facto de ser de faacutecil execuccedilatildeo

teacutecnica pouco dispendiosa e largamente disponiacutevel (Kovacs and Jensen 2002 Kovacs

and Jensen 2007) Se a injecccedilatildeo natildeo for administrada no local certo pode mascarar a

aacuterea ideal para uma segunda abordagem terapecircutica Aleacutem disso o fluido injectado vai-

se dissipando gradualmente o que faz com que o efeito seja de curta duraccedilatildeo (Park et al

2007)

Uma substacircncia usada com frequecircncia eacute a adrenalina diluiacuteda (110000) a qual

faz o controlo da hemorragia atraveacutes de um triplo mecanismo tamponamento local

precoce e breve vasoconstriccedilatildeo e estimulaccedilatildeo da agregaccedilatildeo plaquetar mais tardios Um

estudo prospectivo randomizado com pacientes cuja EDA revelava estigmas de

hemorragia activa teve o objectivo de aferir qual o volume ideal de adrenalina a injectar

17

Foram aleatoriamente formados trecircs grupos de pacientes aos quais foram administrados

volumes diferentes desta substacircncia 20 ml 30 ml e 40 ml comparando taxa de

hemostase inicial taxa de recidiva da hemorragia taxa de necessidade ciruacutergica ou

transfusional taxa de perfuraccedilatildeo de UP taxas de mortalidade devidas agrave hemorragia nos

30 dias seguintes e duraccedilatildeo do internamento Paracircmetros cliacutenicos como a tensatildeo arterial

e a frequecircncia cardiacuteaca foram monitorizados A taxa de perfuraccedilatildeo foi

significativamente superior no grupo tratado com 40 ml(53) em confronto com a dos

grupos tratados com 30 ml(0) e 20 ml(0)(plt005) A taxa de recidiva da hemorragia

foi significativamente superior no grupo tratado com 20 ml(203) agora em confronto

com os grupos tratados com 30 ml(53) e 40 ml(28)(plt005) Verificou-se uma

elevaccedilatildeo significativa da TA sistoacutelica (plt001) apoacutes a injecccedilatildeo de adrenalina no grupo

tratado com 40 ml Com base nestas informaccedilotildees concluiu-se que o volume ideal de

injecccedilatildeo de adrenalina para a hemostase de UP com hemorragia activa eacute de 30 ml uma

vez que eacute capaz de prevenir a recorrecircncia do episoacutedio hemorraacutegico e apresenta um baixo

iacutendice de complicaccedilotildees (Liou et al 2006)

A injecccedilatildeo de adrenalina eacute um bom tratamento hemostaacutetico de primeira linha

uma vez que com ele se obtecircm altas taxas de hemostase inicial (Liou et al 2006)

Contudo o facto de o efeito ser passageiro aponta para a necessidade de uma teacutecnica

adicional para melhorar a eficaacutecia da hemostase e os resultados do tratamento Uma

seacuterie de estudos randomizados foi incluiacuteda numa meta-anaacutelise que teve em vista

clarificar esta necessidade de uma terapecircutica dupla Os estudos seleccionados faziam a

comparaccedilatildeo entre a terapecircutica com adrenalina isoladamente e a terapecircutica

concomitante com adrenalina e um outro meacutetodo endoscoacutepico Verificou-se que a

adiccedilatildeo de uma segunda manobra terapecircutica reduzia as taxas de manutenccedilatildeo e recidiva

da hemorragia de 184 para 106 as taxas de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica

18

de 113 para 76 e as taxas de mortalidade de 51 para 26 Esta reduccedilatildeo da taxa

de recidiva hemorraacutegica era independente do meacutetodo usado em segunda instacircncia

(Calvet et al 2004)

Aleacutem da adrenalina existe um conjunto de outras substacircncias quiacutemicas que satildeo

usadas como agentes hemostaacuteticos injectaacuteveis Um dos grupos eacute composto por

substacircncias natildeo constritoras como as soluccedilotildees salinas hipertoacutenicas soluccedilotildees de glicose

e aacutegua destilada (Lesur et al 2000) Estas substacircncias exercem uma compressatildeo local

Um estudo prospectivo randomizado comparou o uso de uma destas substacircncias mais

concretamente da aacutegua destilada com o uso da adrenalina e concluiu que os volumes

necessaacuterios para se estabelecer a hemostase natildeo apresentavam diferenccedilas significativas

e que o tamponamento local com a aacutegua destilada eacute tatildeo seguro e eficaz como com a

soluccedilatildeo de adrenalina (Lai et al 1994)

Um outro grupo eacute formado pelos produtos esclerosantes como o etanol

polidocanol e a etanolamida Estas substacircncias promovem uma agregaccedilatildeo plaquetar

mais marcada que a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo avaliou 331 pacientes com HDA

secundaacuteria agrave UP tratados endoscopicamente com injecccedilatildeo de etanol puro considerando

factores como a hemostase inicial a recidiva da hemorragia e a mortalidade A recidiva

ocorreu em cerca de 4 dos indiviacuteduos mas a repeticcedilatildeo da manobra levou a uma

hemostase completa em todos os casos A taxa de mortalidade verificada foi nula

Concluiu-se que este meacutetodo hemostaacutetico tem uma elevada eficaacutecia (Asaki 2000) O

etanol e todos os outros produtos esclerosantes tecircm no entanto um intenso efeito

inflamatoacuterio local podendo levar a necrose tecidular com risco de perfuraccedilatildeo gaacutestrica

Por este motivo a quantidade de produto administrada deve ser baixa (Church et al

2000)

19

Existe ainda um grupo formado por substacircncias bioloacutegicas como a trombina e a

cola de fibrina menos frequentemente usadas (Kovacs and Jensen 2007) A primeira

tem a capacidade de acelerar a transformaccedilatildeo de fibrinogeacutenio em fibrina levando agrave

formaccedilatildeo de um coaacutegulo Segundo um estudo realizado com pacientes sujeitos a

ressecccedilatildeo ciruacutergica de UP que tinham previamente recebido terapecircutica endoscoacutepica

com injecccedilatildeo de cola de fibrina e anaacutelise histoloacutegica da peccedila operatoacuteria concluiu-se que

esta substacircncia leva agrave formaccedilatildeo de um tecido de granulaccedilatildeo rico em fibroblastos

potenciando a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera sangrante (Pescatore et al 1998)

Meacutetodos teacutermicos

Estes meacutetodos dividem-se em dois grandes grupos consoante agem por

contacto ou sem a existecircncia deste

Os meacutetodos do primeiro grupo caracterizam-se por aposiccedilatildeo directa sobre os

estigmas de hemorragia detectados ou sobre o local de sangramento desenvolvendo

uma pressatildeo moderada que leva agrave interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo De seguida procede-

se agrave transmissatildeo de energia teacutermica atraveacutes de diferentes dispositivos endoscoacutepicos que

leva agrave coagulaccedilatildeo das proteiacutenas tecidulares provoca vasoconstriccedilatildeo local e activa a

cascata de coagulaccedilatildeo plaquetar Um destes meacutetodos teacutermicos de contacto eacute a

electrocuagulaccedilatildeo que pode ser bipolar ou multipolar consoante exista um fluxo de

corrente eleacutectrica entre dois ou mais electrodos separados por 1 ou 2 mm e situados na

ponta da sonda endoscoacutepica Aplicaccedilotildees subsequentes de um valor baixo de energia de

longa duraccedilatildeo tecircm a capacidade de consolidar arteacuterias de diacircmetro superior a 2 mm

(Jensen and Machicado 2005) Um outro meacutetodo de contacto eacute a sonda de aquecimento

cuja ponta consiste em metal coberto de teflon aquecido por um sistema computacional

20

(Jensen 1991) A sonda eacute colocada directamente sobre o local de sangramento ou sobre

o vaso visiacutevel natildeo sangrante e a coagulaccedilatildeo ocorre com um niacutevel de energia de 25 a 30

J usando 4 a 5 pulsos num total de 125 a 150 J (Jensen and Machicado 2005)

O segundo grupo inclui a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e a coagulaccedilatildeo por laser

No primeiro meacutetodo uma corrente de alta frequecircncia eacute gerada pelo gaacutes de aacutergon

ionizado e o calor provocado leva agrave coagulaccedilatildeo e desvitalizaccedilatildeo dos tecidos A

profundidade a que esta acccedilatildeo se desenvolve eacute no maacuteximo de 3 mm o que permite a

prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees como a perfuraccedilatildeo No entanto este meacutetodo tambeacutem pode

ter desvantagens Se a sonda contactar acidentalmente com o tecido natildeo respeitando

uma margem miacutenima de 2 mm pode haver lesatildeo tecidular com disseminaccedilatildeo do gaacutes

para a submucosa Por outro lado natildeo deve haver interposiccedilatildeo de liacutequido

nomeadamente de sangue entre a sonda e a regiatildeo tecidular a ser tratada sob pena de

ocorrer uma coagulaccedilatildeo superficial sem tratamento adequado da aacuterea subjacente As

aplicaccedilotildees de aacutergon plasma devem ter uma duraccedilatildeo entre 05 e 2 segundos Um estudo

prospectivo fez uma comparaccedilatildeo entre o uso de deste meacutetodo com a sonda de

aquecimento anteriormente referida que concluiu que a hemostase era mais raacutepida com

a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma (60 +- 19 segundos) do que com a sonda de

aquecimento (115 +- 28 segundos)(plt005) Outros criteacuterios como a recorrecircncia da

hemorragia a mortalidade a 30 dias e a necessidade de cirurgia de urgecircncia foram

considerados sobreponiacuteveis em ambos os meacutetodos (Cipolletta et al 1998) O facto de

natildeo existir contacto com a superfiacutecie lesional permite o tratamento de aacutereas mais

extensas mais rapidamente (Kwan et al 2006) O segundo meacutetodo consiste no uso de

um laser que promove a coagulaccedilatildeo circunferencial dos tecidos em torno da regiatildeo

sangrante pela conversatildeo de luz em energia teacutermica O tipo de laser mais

frequentemente usado eacute o Nd-Yag (neodymiumyttrium aluminum garnet) e a aplicaccedilatildeo

21

deve ser realizada a uma distacircncia miacutenima de 2 a 3 mm dos segmentos arteriais visiacuteveis

(Buchi 1988) Estudos comparativos demonstraram que a terapecircutica por laser parece

estar associada a uma maior taxa de complicaccedilotildees que a coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma

aleacutem de que eacute comprovadamente uma teacutecnica mais dispendiosa (Kwan et al 2006)

Mais recentemente tem sido introduzido um novo meacutetodo teacutermico no tratamento

da hemorragia secundaacuteria agrave UP os foacuterceps hemostaacuteticos com coagulaccedilatildeo suave Este

dispositivo tem como uso primaacuterio a hemostase de vasos sanguiacuteneos lacerados no

decorrer de uma dissecccedilatildeo endoscoacutepica submucosa teacutecnica de tratamento de lesotildees

neoplaacutesicas gaacutestricas No entanto estudos recentes demonstram o seu interesse no

tratamento de hemorragias digestivas de natureza benigna nomeadamente devidas a UP

gastroduodenal Um estudo multicecircntrico investigou os resultados do tratamento com

foacuterceps hemostaacuteticos de pacientes com UP sangrante ao longo do ano de 2008 A

hemostase inicial foi conseguida em 984 dos pacientes sendo que a recidiva da

hemorragia ocorreu em 115 Natildeo houve registo de quaisquer complicaccedilotildees severas

ou de oacutebitos relacionados com o procedimento o que levou agrave conclusatildeo que o uso de

foacuterceps hemostaacuteticos oferece uma eficaacutecia e seguranccedila comparaacuteveis a outros meacutetodos

endoscoacutepicos (Fujishiro et al 2010)

Meacutetodos mecacircnicos

Esta teacutecnica pode ser realizada com diversos materiais como clips hemostaacuteticos

endoloops e bandas de ligaccedilatildeo

Os clips hemostaacuteticos satildeo dispositivos metaacutelicos com a capacidade de abarcar a

submucosa aproximar e selar os vasos produzindo uma hemostase semelhante agrave que eacute

atingida cirurgicamente sem interferir na cicatrizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo da lesatildeo e

22

constituem o meacutetodo mecacircnico mais extensivamente estudado Para que este meacutetodo

seja eficaz eacute necessaacuteria a colocaccedilatildeo do clip no local preciso tornando-se inuacutetil quando

os vasos responsaacuteveis pela hemorragia apresentem um diacircmetro superior a 2 mm Uma

outra limitaccedilatildeo da teacutecnica eacute a dificuldade em aceder a uacutelceras em determinados

territoacuterios como sendo a pequena curvatura gaacutestrica e a parede posterior do bolbo

duodenal Na maioria dos casos os clips libertam-se espontaneamente entre duas a

quatro semanas sendo eliminados nas fezes (Chuttani and Barkun 2006)

Tal como os meacutetodos teacutermicos os clips hemostaacuteticos satildeo usados em combinaccedilatildeo

com a injecccedilatildeo de adrenalina Um estudo prospectivo demonstrou que as taxas de

hemostase iniciais satildeo sobreponiacuteveis quando consideramos um grupo tratado apenas

com injecccedilatildeo de adrenalina por comparaccedilatildeo com um outro grupo tratado com a mesma

injecccedilatildeo em combinaccedilatildeo com a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos No entanto no

segundo grupo foram verificadas taxas significativamente menores de recidiva da

hemorragia e de necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica urgente (Lo et al 2006)

A comparaccedilatildeo entre os meacutetodos teacutermicos e os meacutetodos mecacircnicos tambeacutem tem

sido alvo de interesse Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a coagulaccedilatildeo por aacutergon plasma e a colocaccedilatildeo de clips hemostaacuteticos usando a

injecccedilatildeo de adrenalina como denominador comum Este ensaio foi desenvolvido entre

2007 e 2008 e incluiu pacientes com UP sangrante e estigmas endoscoacutepicos de alto

risco Estes foram aleatoriamente divididos em dois grupos um grupo foi tratado com

injecccedilatildeo de adrenalina e coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma e outro foi tratado com injecccedilatildeo

de adrenalina e clips hemostaacuteticos Natildeo se constataram diferenccedilas significativas na

avaliaccedilatildeo independente de paracircmetros como hemostase inicial taxa de recidiva

necessidade de cirurgia e mortalidade No entanto quando todos os paracircmetros satildeo

23

avaliados em conjunto verifica-se uma vantagem significativa para o segundo grupo

(p=0042) (Taghavi et al 2009)

Endoloops satildeo cordotildees de nylon que promovem uma ligaccedilatildeo mecacircnica dos

tecidos sem cauterizaccedilatildeo Tais dispositivos tecircm como principal utilidade a prevenccedilatildeo e

o controlo de hemorragias pos-polipectomia (Nelson et al 2001) No entanto a sua

aplicabilidade pode se estender ao tratamento da hemorragia por UP como eacute perceptiacutevel

no relato do seguinte caso cliacutenico um homem de 55 anos de idade foi admitido em

meio hospitalar com uma histoacuteria de melenas com 2 dias de evoluccedilatildeo Foi realizada

EDA de urgecircncia que revelou a existecircncia de uma uacutelcera da regiatildeo antral com

sangramento difuso dos bordos(Forrest IB) Foi tratado com injecccedilatildeo de adrenalina e

coagulaccedilatildeo por aacutergon-plasma tendo-se atingido a hemostase Apoacutes um periacuteodo de 18

horas sem evidecircncia cliacutenica de recidiva e de acordo com o protocolo local foi realizada

uma nova EDA (second-look) que evidenciou nova hemorragia difusa Foi administrada

nova injecccedilatildeo de adrenalina que se mostrou ineficaz Partiu-se entatildeo para um meacutetodo

mecacircnico com recurso a clips hemostaacuteticos mas mesmo a colocaccedilatildeo de 9 destes

dispositivos se revelou infrutiacutefera Com o intuito de aumentar a pressatildeo local para

estancar a hemorragia que se mantinha procedeu-se a fixaccedilatildeo de todos os clips

hemostaacuteticos com 2 endoloops o que fez com que houvesse uma justaposiccedilatildeo das

margens cobrindo a base da uacutelcera e levando agrave cessaccedilatildeo imediata da hemorragia Esta

natildeo voltou a surgir e ao 12ordm dia o doente teve alta hospitalar apoacutes a realizaccedilatildeo de uma

EDA de controlo a qual revelou a existecircncia de uma uacutelcera fibroacutetica com 3 mm de

diacircmetro Concluiu-se entatildeo que esta combinaccedilatildeo pouco habitual de meacutetodos

endoscoacutepicos foi eficaz no tratamento de uma situaccedilatildeo de urgecircncia na qual os meacutetodos

de referecircncia se mostraram ingloacuterios (Raacutecz et al 2009) Seraacute no entanto necessaacuteria

uma investigaccedilatildeo mais aprofundada a respeito da eficaacutecia deste meacutetodo

24

As bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo bem estabelecido para o tratamento

quer urgente quer electivo de varizes esofaacutegicas nos uacuteltimos anos este tem tambeacutem

vindo a ser usado no tratamento de hemorragia de fonte natildeo varicosa nomeadamente no

tratamento de UP sangrante (Park et al 2004) Um estudo prospectivo considerou

pacientes com HDA secundaacuteria a UP identificada endoscopicamente e nos quais pelo

menos duas tentativas de atingir a hemostase com injecccedilotildees (adrenalina e aacutelcool

absoluto) tinham falhado Estes doentes foram entatildeo tratados com recurso agrave colocaccedilatildeo

de bandas de ligaccedilatildeo em nuacutemero suficiente para que se atingisse a cessaccedilatildeo da

hemorragia A hemostase inicial foi conseguida em todos os pacientes e natildeo houve

recorrecircncia em nenhum deles Natildeo se registaram oacutebitos devido agrave hemorragia nem

quaisquer complicaccedilotildees devidas ao procedimento Desta forma foi possiacutevel concluir que

as bandas de ligaccedilatildeo constituem um meacutetodo muito eficaz para o controlo de hemorragia

severa em pacientes cuja terapecircutica preacutevia com teacutecnicas injectaacuteveis natildeo tinha obtido

sucesso (Misra et al 2005)

A terapecircutica combinada com injecccedilatildeo de adrenalina e um meacutetodo teacutermico

nomeadamente a electrocuagulaccedilatildeo multipolar ou a sonda de aquecimento ou um

meacutetodo mecacircnico sobretudo clips hemostaacuteticos eacute considerada standard no tratamento

da hemorragia secundaacuteria a UP com estigmas endoscoacutepicos de alto risco Cada uma

destas teacutecnicas apresenta mecanismos diferentes para atingir a hemostase pretendida e

isto faz com que se obtenham efeitos aditivos beneacuteficos (Kovacs and Jensen 2007)

A realidade da terapecircutica endoscoacutepica relatada para pacientes adultos tambeacutem

eacute em alguns pontos aplicaacutevel a pacientes em idade pediaacutetrica Um estudo retrospectivo

fez a revisatildeo dos processos cliacutenicos de 115 crianccedilas e adolescentes com idades

compreendidas entre 6 e 17 anos admitidos em ambiente hospitalar por ocorrecircncia

25

HDA por UP entre 1999 e 2006 Em trinta casos foram descobertos estigmas

endoscoacutepicos de alto risco Na maioria dos casos a hemostase foi conseguida por

injecccedilatildeo de adrenalina com ou sem a aplicaccedilatildeo da sonda de aquecimento tendo sido

atingida por colocaccedilatildeo de clip em apenas um caso Apenas uma crianccedila com recidiva

hemorraacutegica necessitou de nova manobra terapecircutica endoscoacutepica Natildeo se registaram

complicaccedilotildees em qualquer dos pacientes A conclusatildeo retirada deste estudo eacute que a

hemostase por via endoscoacutepica eacute tambeacutem segura e eficaz na idade pediaacutetrica (Wong et

al 2006)

Os pacientes em que ocorre uma recidiva da hemorragia apoacutes terapecircutica

endoscoacutepica podem ser tratados uma segunda vez por esta via Durante muito tempo

persistiu a conclusatildeo de que se a segunda intervenccedilatildeo endoscoacutepica falhasse a cirurgia

de emergecircncia seria a uacutenica opccedilatildeo terapecircutica (Qvist and Arnesen 1994) No entanto

este tipo de intervenccedilatildeo ciruacutergica tem um elevado risco de mortalidade (40) e

morbilidade (47) associada uma vez que a hemorragia secundaacuteria agrave UP ocorre

preferencialmente em idosos com condiccedilotildees cliacutenicas precaacuterias de base (Cheynel et al

2001) Este facto levou a que se desenvolvessem teacutecnicas alternativas agrave cirurgia

nomeadamente a embolizaccedilatildeo arterial transcateter (EAT) (Holme et al 2006)

O candidato tiacutepico a uma EAT eacute um paciente com hemorragia maciccedila

necessidade transfusional de quatro unidades de sangue em 24 horas ou instabilidade

hemodinacircmica (TASlt100 mm Hg e FCgt100 bpm) que natildeo respondeu favoravelmente

agraves manobras de reposiccedilatildeo de volume combinadas com terapecircutica farmacoloacutegica e pelo

menos uma tentativa de hemostase por via endoscoacutepica Na maioria dos estudos

efectuados ateacute ao momento neste domiacutenio a teacutecnica tem como via de abordagem a

26

arteacuteria femoral Depois de se aceder agrave arteacuteria hepaacutetica comum procede-se agrave instilaccedilatildeo de

contraste para delinear a anatomia vascular e identificar uma regiatildeo de extravasamento

Se esta natildeo for visiacutevel pode ser necessaacuterio proceder agrave cateterizaccedilatildeo supra-selectiva das

arteacuterias gastroduodenal gaacutestrica esquerda ou espleacutenica consoante a provaacutevel localizaccedilatildeo

da hemorragia prevista pela endoscopia preacutevia Se ainda assim natildeo for possiacutevel

identificar o local de sangramento eacute necessaacuterio recorrer a uma embolizaccedilatildeo agraves cegas

guiada pela localizaccedilatildeo endoscoacutepica (Loffroy and Guiu 2009) A embolizaccedilatildeo eacute

realizada atraveacutes da aplicaccedilatildeo local de produtos como gelfoam aacutelcool de polivinil e

colas de cianoacrilico (Kim and Duddalwar 2005)

No que toca a complicaccedilotildees eacute de referir que hematomas e problemas

relacionados com o contraste tecircm uma frequecircncia semelhante agrave de outros procedimentos

endovasculares Uma complicaccedilatildeo especiacutefica que pode surgir eacute a isqueacutemia duodenal em

consequecircncia da embolizaccedilatildeo dos ramos terminais musculares da arteacuteria

gastroduodenal provocando dor epigaacutestrica persistente naacuteuseas e ocasionalmente

voacutemitos Esta pode levar ao desenvolvimento de uma estenose duodenal vaacuterios anos

depois sendo necessaacuteria uma intervenccedilatildeo ciruacutergica nos pacientes com sintomas

persistentes de obstruccedilatildeo A embolizaccedilatildeo inadvertida da arteacuteria hepaacutetica comum pode

provocar um amplo espectro de alteraccedilotildees que pode ir desde a breve elevaccedilatildeo dos

marcadores de funccedilatildeo ateacute agrave falecircncia hepaacutetica mais provaacutevel em pacientes com patologia

cirroacutetica de base (Loffroy and Guiu 2009)

Um estudo seleccionou 40 pacientes com recidiva da hemorragia por UP apoacutes

tratamento endoscoacutepico eou cirurgia e submeteu-os a tratamento com EAT Verificou-

se a obtenccedilatildeo de uma hemostase definitiva em 65 dos casos a sobrevivecircncia de 75

dos pacientes a diminuiccedilatildeo das necessidades transfusionais de um nuacutemero meacutedio de 14

unidades antes do tratamento para um nuacutemero meacutedio de 2 apoacutes o tratamento e a

27

ausecircncia do desenvolvimento de complicaccedilotildees (Holme et al 2006) Um outro estudo

retrospectivo teve como objectivo aferir a seguranccedila a eficaacutecia e os desenvolvimentos a

curto e a longo prazo do tratamento com EAT em 60 pacientes com hemorragia maciccedila

secundaacuteria a UP cujo tratamento endoscoacutepico natildeo tinha tido sucesso O risco ciruacutergico

destes doentes era elevado dada a sua idade avanccedilada com uma meacutedia de 694 anos e a

existecircncia de comorbilidades graves (uma ou mais em 90 dos pacientes) Constatou-se

que 105 dos pacientes apresentaram recidiva da hemorragia nas primeiras 72 horas

necessitando de um reintervenccedilatildeo por endoscopia EAT ou cirurgia 281 dos

pacientes faleceram nos 30 dias seguintes Natildeo houve registo de complicaccedilotildees graves

relacionadas com a embolizaccedilatildeo nem de recidiva da hemorragia apoacutes o primeiro mecircs

(Loffroy et al 2009)

Concluiu-se que a EAT selectiva eacute segura e eficaz no controlo de hemorragias

maciccedilas secundaacuterias a UP e que normalmente esta teacutecnica evita a cirurgia em pacientes

de alto risco apesar de a sobrevivecircncia depender largamente das condiccedilotildees de sauacutede

subjacentes

Estaacute descrita uma recorrecircncia de cerca de 15 a 20 apoacutes o estabelecimento da

hemostase por EDA Um estudo prospectivo randomizado estabeleceu a comparaccedilatildeo

entre a terapecircutica ciruacutergica e a reintervenccedilatildeo por EDA apoacutes uma primeira tentativa

endoscoacutepica falhada em 3473 pacientes com hemorragia secundaacuteria a UP entre 1994 e

1998 Destes 92 tiveram recidiva do episoacutedio hemorraacutegico sendo divididos em dois

grupos 44 foram tratados cirurgicamente e 48 endoscopicamente Destes uacuteltimos 35

foram eficazmente tratados e 13 tiveram que ser submetidos a cirurgia de salvamento

11 por falha na obtenccedilatildeo da hemostase e 2 pela ocorrecircncia de perfuraccedilatildeo secundaacuteria aos

meacutetodos de termocoagulaccedilatildeo A ocorrecircncia de complicaccedilotildees foi significativamente

28

superior no grupo da cirurgia(p=003) O nuacutemero de mortes a 30 dias foi superior no

grupo da cirurgia ainda que esta diferenccedila natildeo seja estatisticamente significativa

(p=037) Outros dados como a necessidade de internamento em unidade de cuidados

intensivos duraccedilatildeo total de permanecircncia hospitalar e nuacutemero de transfusotildees sanguiacuteneas

necessaacuterias foram sobreponiacuteveis em ambos os grupos A conclusatildeo retirada eacute que uma

segunda tentativa de tratamento endoscoacutepico reduz a necessidade de uma abordagem

ciruacutergica sem aumentar o risco de morte e estaacute a associada a uma menor taxa de

complicaccedilotildees (Lau et al 1999)

Devido ao maior conhecimento da UP e ao uso generalizado da EDA como via

diagnoacutestica e terapecircutica de primeira linha nas suas complicaccedilotildees nomeadamente na

hemorragia o papel da cirurgia nesta aacuterea alterou-se de forma marcada nas uacuteltimas duas

deacutecadas passando a ser utilizada quando natildeo se consegue proceder ao controlo da

hemorragia pela via endoscopia eou por radiologia de intervenccedilatildeo Factores como idade

avanccedilada diversas comorbilidades hipotensatildeo devida agrave hemorragia e uacutelceras de

grandes dimensotildees aumentam a probabilidade de um segundo tratamento endoscoacutepico

falhar e de uma deterioraccedilatildeo raacutepida dos pacientes (Schoenberg 2001) Neste sentido

tem-se discutido as vantagens de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica electiva Um estudo

multicecircntrico randomizado comparou uma segunda tentativa de terapecircutica endoscoacutepica

com a realizaccedilatildeo de cirurgia precoce e programada em pacientes com hemorragia activa

ou vaso visiacutevel maior ou igual a 2 mm A recidiva hemorraacutegica ocorreu em 50 dos

pacientes do grupo tratado por EDA e em 4 dos pacientes do grupo submetido a

cirurgia electiva concluindo-se que este eacute um meacutetodo eficaz sobretudo nos pacientes

com as caracteriacutesticas referidas No entanto haacute que ressalvar que esta percentagem pode

variar consoante o meacutetodo endoscoacutepico usado e que a maioria destes pacientes pode ser

tratada por uma nova manobra endoscoacutepica sem necessitar de cirurgia emergente

29

Todavia quando esta medida extrema eacute necessaacuteria verifica-se que o prognoacutestico eacute mais

reservado (Imhof 2003)

Um outro ponto de interesse eacute a escolha da teacutecnica ciruacutergica ideal De um ponto

de vista geral podemos dividir as abordagens ciruacutergicas em miacutenimas e definitivas O

primeiro grupo tem como objectivo apenas atingir a hemostase com teacutecnicas como a

simples sutura da uacutelcera sangrante enquanto que no segundo grupo se acrescenta uma

manobra de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida tal como a vagotomia e piloroplastia ou as

ressecccedilotildees gaacutestricas distais A aplicaccedilatildeo de cirurgias menos agressivas em associaccedilatildeo a

armas terapecircuticas como a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori e o recurso a faacutermacos

anti-secretores tem sido usada em detrimento de teacutecnicas mais agressivas Um estudo

retrospectivo concluiu que entre 1999 e 2003 houve uma diminuiccedilatildeo significativa dos

casos de hemorragia aguda secundaacuteria a UP e do tratamento por vagotomia(p=0027)

(Reuben et al 2007) Uma avaliaccedilatildeo retrospectiva teve como objectivo comparar

resultados de pacientes tratados cirurgicamente para UP complicada entre 1990-1999 e

2000-2009 Um total de 50 pacientes foi avaliado sendo que 36 pertenciam ao primeiro

grupo temporal e 14 ao segundo Constatou-se uma diminuiccedilatildeo substancial no recurso a

cirurgias para reduccedilatildeo da secreccedilatildeo aacutecida e apesar deste fenoacutemeno houve um decliacutenio

na mortalidade e da taxa de recidiva da hemorragia de uma deacutecada para a outra o que

aponta para a seguranccedila das teacutecnicas ciruacutergicas apenas de intuito hemostaacutetico Apesar

da menor necessidade de considerar os procedimentos mais agressivos os pacientes que

necessitam de intervenccedilotildees ciruacutergicas emergentes podem apresentar grande destruiccedilatildeo

associada agraves lesotildees necessitando de um maior engenho ciruacutergico e por isso os

procedimentos de ―damage-control podem natildeo ser suficientes (Smith and Wilson

2010) Estes factos indicam que a escolha da teacutecnica ideal estaacute dependente de cada caso

concreto e dos meios teacutecnicos disponiacuteveis

30

EDA

Forrest IA IIA e IIB Forrest IB IIC e III

Hemostase endoscoacutepica Sem hemostase

endoscoacutepica

Falha

Ecircxito

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Vigilacircncia

Recidiva

2ordf Tentativa

Falha Ecircxito

EAT ou cirurgia

Fig 1 Algoritmo do tratamento da HDA secundaacuteria a UP

31

Perfuraccedilatildeo

Esta complicaccedilatildeo segue-se agrave hemorragia em termos de prevalecircncia verificando-

se em 2 a 10 dos pacientes com UP no entanto eacute responsaacutevel por mais de 70 dos

oacutebitos relacionados com esta patologia (Druart et al 1997) A idade meacutedia dos

pacientes com perfuraccedilatildeo de uacutelcera peacuteptica (PUP) tem vindo a aumentar nos uacuteltimos

tempos sobretudo no sexo feminino (Lunevicius and Morkevicius 2005)

A ocorrecircncia de PUP tem sido relacionada com diversos factores etioloacutegicos

Como eacute do conhecido a infecccedilatildeo por Hpylori estaacute presente na esmagadora maioria dos

doentes com uacutelcera peacuteptica (95 dos doentes com UP duodenal e 70-80 dos doentes

com UP gaacutestrica) e por isso eacute importante perceber ateacute que ponto isto se reflecte nos

doentes com PUP Quarenta e sete pacientes com PUP foram avaliados quanto agrave

presenccedila de infecccedilatildeo por Hpylori pelo teste da urease e verificou-se que 73 eram

positivos independentemente da toma preacutevia de AINE Nestes doentes procedeu-se a

erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo com ranitidina omeprazol durante 6 semanas e dois antibioacuteticos

durante 10 dias (amoxicilina e metronidazol) tratamento que teve uma taxa de sucesso

de 96 O seguimento destes doentes foi favoraacutevel sem necessidade de reintervir

cirurgicamente e sem registo de mortalidade (Metzger et al 2001)

O tabaco parece ser um factor de risco de grande importacircncia Um estudo caso-

controlo propocircs-se a aferir a extensatildeo deste papel concluindo que existe uma relaccedilatildeo

significativa dose-resposta (p=0001) e que 76 das PUP no grupo etaacuterio dos 15 aos 74

anos poderiam ser atribuiacutedas ao tabagismo croacutenico (Svanes et al 1997) Um outro

factor predisponente para a ocorrecircncia de PUP eacute o consumo de AINE e AAS sobretudo

na populaccedilatildeo idosa Um estudo demonstrou uma incidecircncia de PUP superior nos

indiviacuteduos com mais de 65 anos medicados com AINE do que nos indiviacuteduos mais

32

jovens medicados com os mesmos faacutermacos (Taha et al 2008) Outros grupos de

medicamentos menos frequentemente mencionados podem ser implicados no

surgimento de uma PUP Um destes grupos eacute constituiacutedo pelos glicocorticoacuteides Um

estudo pretendeu aferir o impacto do uso destes faacutermacos por um periacuteodo superior a 60

dias antes da admissatildeo hospitalar por PUP na mortalidade nos 30 dias que se seguiram

concluindo que esta era mais de duas vezes superior no grupo submetido agrave

corticoterapia (Christensen et al 2006) Um outro grupo com efeito na mortalidade a 30

dias eacute composto pelos faacutermacos anti-psicoacuteticos quer convencionais como o haloperidol

e a flufenazina quer atiacutepicos como a risperidona e a clorpromazina entre outros

Verificou-se uma mortalidade 17 vezes superior no grupo de pacientes medicado com

estes faacutermacos do que no grupo de pacientes que nunca os tinham tomado (Christiansen

et al 2008) Como eacute sabido um outro factor que interfere no prognoacutestico de situaccedilotildees

agudas como PUP eacute a existecircncia de comorbilidades sendo que a Diabetes mellitus eacute

uma das mais relevantes Os pacientes que sofrem desta patologia podem ter

prognoacutesticos mais sombrios devido a atrasos na cicatrizaccedilatildeo das lesotildees maior

indefiniccedilatildeo dos sintomas devido agrave neuropatia e a risco aumentado de sepsis Um estudo

verificou que a mortalidade nos 30 dias que seguiram agrave PUP entre os pacientes

diabeacuteticos foi de 429 e de 24 nos doentes sem esta patologia (Thomsen et al 2006)

Diagnoacutestico

O diagnoacutestico desta complicaccedilatildeo tem por base as manifestaccedilotildees cliacutenicas A

apresentaccedilatildeo tiacutepica deste quadro eacute uma dor severa de surgimento suacutebito nos andares

superiores do abdoacutemen com generalizaccedilatildeo em poucas horas devida agrave perfuraccedilatildeo livre

para a cavidade peritoneal resultando numa peritonite quiacutemica e posteriormente

33

bacteriana Esta dor eacute caracteristicamente agravada pelo movimento o que leva o

paciente a permanecer imoacutevel e a apresentar uma respiraccedilatildeo superficial (Karnath and

Mileski 2002) A dor pode depois irradiar para os ombros devido agrave presenccedila de ar sob o

diafragma Ao exame objectivo eacute tiacutepico encontrar sinais de irritaccedilatildeo peritoneal como

defesa e contractura agrave palpaccedilatildeo abdominal que pode ser tatildeo marcada que torna evidente

a presenccedila do chamado ―ventre em taacutebua Pode ainda ocorrer uma diminuiccedilatildeo dos

ruiacutedos hidro-aeacutereos agrave auscultaccedilatildeo abdominal (Ramakrishnan et al 2007) No entanto a

cliacutenica nem sempre eacute tatildeo evidente Nos idosos estes sintomas podem surgir mascarados

ou ter uma apresentaccedilatildeo atiacutepica e diversa sendo que a dor apenas surge em menos de

metade dos doentes e a rigidez abdominal pode estar ausente em 80 dos casos

(Martinez and Mattu 2006) Outros sintomas menos especiacuteficos tais como taquipneia

taquicardia hipotensatildeo febre e oliguacuteria podem estar presentes apontando para um

compromisso circulatoacuterio resultante de um siacutendrome de resposta inflamatoacuteria sisteacutemica

ou mesmo de um quadro de sepsis (Levy et al 2003 Dellinger et al 2008)

Alguns meios auxiliares de diagnoacutestico podem contribuir para o diagnoacutestico

sobretudo quando a cliacutenica de apresentaccedilatildeo eacute atiacutepica A radiografia toraco-abdominal

simples com o paciente de peacute eacute amplamente utilizada uma vez que pode permitir a

visualizaccedilatildeo de ar intraperitoneal (pneumoperitoneu) Poreacutem a ausecircncia deste sinal natildeo

exclui o diagnoacutestico de PUP uma vez que este pode natildeo ser visiacutevel em cerca de 40

dos casos Um posicionamento em decuacutebito lateral pode melhorar a visibilidade mas

esta incidecircncia eacute pouco frequentemente obtida (Martinez and Mattu 2006) Alguns

centros usam ainda a ecografia abdominal e a TC (tomografia computorizada) (Lagoo et

al 2002) Esta uacuteltima confirma rapidamente um diagnoacutestico incerto de PUP ao

evidenciar a existecircncia de um pneumoperitoneu (Ramakrishnan et al 2007)

constituindo um meacutetodo de elevada sensibilidade (Martinez and Mattu 2006) Um outro

34

dado de relevo eacute a possibilidade de discernir qual a localizaccedilatildeo exacta da perfuraccedilatildeo

uma vez que esta noccedilatildeo eacute de extrema importacircncia na terapecircutica ciruacutergica por via

laparoscoacutepica abordagem de uso corrente nestes casos Um estudo prospectivo foi

desenvolvido para avaliar o rigor da TCMD (tomografia computorizada multidetectora)

na identificaccedilatildeo do local exacto da perfuraccedilatildeo no tubo digestivo Para tal foram

seleccionados 85 pacientes com quadro de dor abdominal aguda e pneumoperitoneu

observaacutevel na TC submetidos a cirurgia nas 12 horas que se seguiram Verificou-se que

a anaacutelise das imagens foi preditiva do local da perfuraccedilatildeo em 86 dos pacientes A

presenccedila de bolhas de ar extra-luminais(plt0001) o espessamento local da

parede(p=0046) e o defeito focal da parede satildeo caracteriacutesticas fortemente preditivas da

localizaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo (Hainaux et al 2006) As teacutecnicas imagioloacutegicas actuais

permitem fazer o diagnoacutestico correcto em 80 a 90 dos casos (Lagoo et al 2002)

Terapecircutica

O primeiro passo da abordagem terapecircutica eacute direccionado ao estado geral do

paciente Deve ser instituiacuteda fluidoterapia endovenosa para expansatildeo do volume

plasmaacutetico e colocada uma sonda nasogaacutestrica para aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico de

forma a minimizar o esvaziamento para o peritoneu Apoacutes o estabelecimento do

diagnoacutestico inicia-se antibioterapia de largo espectro para cobrir Gram negativos

anaeroacutebios e Gram positivos (Ramakrishnan et al 2007) A partir do momento em que

o doente se encontra hemodinacircmicamente estaacutevel colocam-se outras questotildees Em

primeiro lugar eacute necessaacuterio aferir se o estado geral do paciente eacute compatiacutevel com a

realizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo ciruacutergica ou se um tratamento natildeo ciruacutergico deve ser

35

ponderado e se se optar pela primeira opccedilatildeo qual o tipo de cirurgia e via de realizaccedilatildeo

que deveratildeo ser escolhidas

As cirurgias de reparaccedilatildeo de PUP podem ser realizadas por via aberta ou por

laparoscopia Este segundo tipo de abordagem foi primeiramente descrito em 1990

(Mouret et al 1990) Ateacute entatildeo o tratamento ciruacutergico da PUP fazia-se apenas por

laparotomia com recurso a teacutecnicas variadas que vatildeo desde a sutura simples da lesatildeo ateacute

agrave sutura com interposiccedilatildeo de um enxerto de epiacuteplon teacutecnica introduzida por Graham em

1937 Esta consiste na colocaccedilatildeo de fios de sutura de um lado ao outro da perfuraccedilatildeo

que depois satildeo cobertos pelo epiacuteplon sobre o qual satildeo efectuados os noacutes de sutura

(Donovan et al 1979) Esta teacutecnica foi sofrendo algumas modificaccedilotildees e hoje eacute praacutetica

comum a sutura preacutevia da perfuraccedilatildeo e a cobertura com um pediacuteculo de epiacuteplon

suturado posteriormente Esta manobra permite evitar o estrangulamento do epiacuteplon que

pode ocorrer com a teacutecnica de Graham Esta teacutecnica modificada provou ser

extremamente eficaz (Donovan et al1998)

As teacutecnicas usadas natildeo satildeo isentas de inconvenientes particularmente quando haacute

necessidade de lidar com as chamadas perfuraccedilotildees gigantes ou seja com diacircmetro

superior a 20 mm Um estudo prospectivo foi desenvolvido para aferir os resultados do

tratamento deste tipo de perfuraccedilotildees com uma teacutecnica modificada (plug omental) por

comparaccedilatildeo com a teacutecnica de Graham Um total de 100 pacientes com o diagnoacutestico de

perfuraccedilatildeo duodenal com um diacircmetro superior a 20 mm foi dividido em dois grupos o

dos casos intervencionado com a teacutecnica modificada e o dos controlos intervencionado

pela teacutecnica de Graham Verificou-se uma taxa significativamente menor de escoamento

no local da sutura (demonstrado por estudo com gastrografina) e de obstruccedilatildeo do

esvaziamento gaacutestrico aos 5 anos de seguimento no grupo dos casos Concluiu-se entatildeo

36

a teacutecnica de plug omental constitui um meacutetodo seguro para o tratamento de perfuraccedilotildees

de grandes dimensotildees (Jani et al 2006)

Com a introduccedilatildeo da laparoscopia houve necessidade de modificaccedilatildeo das

teacutecnicas e de desenvolvimento de outras para permitir a adaptaccedilatildeo Teacutecnicas sem

recurso a sutura como a colocaccedilatildeo de esponjas gelatinosas e cola de fibrina foram

consideradas como boas opccedilotildees para a cirurgia laparoscoacutepica dada a menor

complexidade teacutecnica (Lau et al 1996) A teacutecnica de Graham exibe algumas

dificuldades teacutecnicas quando transposta para a abordagem laparoscoacutepica no que toca

sobretudo ao controlo da tensatildeo dos noacutes No sentido de contornar este problema foi

elaborado um estudo com a finalidade de criar uma adaptaccedilatildeo da teacutecnica agrave via

laparoscoacutepica Nesta serie prospectiva de 35 pacientes nos quais foi realizado um

enxerto de Graham com trecircs pontos por via laparoscoacutepica a taxa de conversatildeo em via

aberta foi nula o tempo meacutedio de cirurgia foi de 86 minutos sendo tambeacutem nulas as

taxas de reoperaccedilatildeo ou mortalidade Os autores concluem da seguranccedila e eficaacutecia da

teacutecnica para o tratamento de perfuraccedilotildees de dimensotildees relativamente grandes (Lam et

al 2005)

As vantagens da laparoscopia relativamente agrave via aberta tecircm sido amplamente

discutidas Agrave cabeccedila surge o facto de laparoscopia ser aleacutem de um meio terapecircutico um

meio de auxiacutelio ao diagnoacutestico de PUP com apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica evitando-se a

realizaccedilatildeo de uma laparotomia exploradora (Nivatvongs 2005) Um ensaio randomizado

pretendeu comparar os resultados da realizaccedilatildeo da cirurgia de Graham por cada uma das

vias mencionadas Foram incluiacutedos 121 pacientes com diagnoacutestico de PUP e divididos

ao acaso em dois grupos A percentagem de conversatildeo para via aberta no grupo da

laparoscopia foi de 13 devido a dificuldades teacutecnicas perfuraccedilotildees de grandes

dimensotildees e ocorrecircncia de hemorragia O tempo de execuccedilatildeo no grupo da laparoscopia

37

foi significativamente menor(p=0025) bem como a quantidade de analgesia paraenteral

requerida(plt0001) e os valores obtidos nas escalas de dor ao 1ordm e 3ordm dia de pos-

operatoacuterio(plt0001) Verificou-se uma estadia hospitalar em meacutedia 24 horas mais curta

no grupo da cirurgia por laparoscopia (Siu et al 2002) Uma revisatildeo sistemaacutetica recente

acrescentou a estas vantagens da via laparoscoacutepica o facto de haver uma taxa

significativamente menor de mortalidade(plt0001) e de infecccedilotildees da ferida ciruacutergica

(p=0006) uma retoma mais raacutepida das actividades diaacuterias dos pacientes e uma menor

taxa de complicaccedilotildees toraacutecicas como pneumonia e pleurite e de ileus poacutes-operatoacuterio

ainda que os valores estatiacutesticos destas duas uacuteltimas variaacuteveis natildeo tenham sido

estatisticamente significativos Como vantagens da laparotomia foram descritos um

tempo de intervenccedilatildeo ciruacutergica significativamente menor ao contraacuterio do que tinha sido

verificado no estudo isolado anterior e uma menor taxa de escoamento no local da

sutura(plt0001) (Lunevicius and Morkevicius 2005) Choque atraso na apresentaccedilatildeo

dos pacientes idade superior a 70 anos e experiecircncia teacutecnica diminuta satildeo factores de

risco preacute-operatorio para cirurgia laparoscoacutepica devendo ser independentemente

considerados como criteacuterios para se optar pela via aberta Perfuraccedilotildees localizadas em

aacutereas de difiacutecil acesso de grande diacircmetro e de bordos friaacuteveis tecircm maior risco de

necessitar de uma conversatildeo em laparotomia (Lunevicius and Morkevicius 2005)

Todas as teacutecnicas referidas anteriormente destinam-se agrave reparaccedilatildeo dos danos causados

pelo episoacutedio da perfuraccedilatildeo mas o acircmbito da cirurgia no quadro da PUP natildeo se limita a

esta abordagem uma vez que existem as teacutecnicas definitivas do tratamento de uacutelceras

A incidecircncia da realizaccedilatildeo deste tipo de intervenccedilotildees tem vindo a diminuir nos uacuteltimos

anos muito provavelmente como consequecircncia da descoberta e abordagem terapecircutica

da infecccedilatildeo por Hpylori Foi constatado que a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo reduz o risco de

recidiva da uacutelcera apoacutes sutura simples por um episoacutedio de perfuraccedilatildeo Um estudo de

38

caso-controlo aferiu que a taxa de recorrecircncia apoacutes um ano de seguimento foi de 48

no grupo submetido a terapia anti-Hpylori quadrupla e de 381 no grupo tratado

apenas com omeprazol (Ng et al 2000) Sendo assim esta medida deve ser sempre

implementada quando se verificar que um paciente viacutetima de PUP se encontra

infectado Apoacutes 6 semanas deve ser realizada EDA para avaliar a cicatrizaccedilatildeo da uacutelcera

e o sucesso da terapecircutica (Siu et al 2004) No entanto cirurgias de reduccedilatildeo da

secreccedilatildeo aacutecida como vagotomia ou gastrectomia continuam a ter indicaccedilatildeo em alguns

casos particulares como os doentes residentes em alguns locais do globo onde a

medicaccedilatildeo para a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo eacute extremamente dispendiosa ou os doentes

com uacutelceras secundaacuterias agrave toma de AINE (Nivatvongs 2005) Hpylori negativos ou

com uacutelceras recorrentes apesar de uma terapecircutica de erradicaccedilatildeo correcta (Lagoo et al

2002)

Dado o caraacutecter emergente das intervenccedilotildees ciruacutergicas realizadas no tratamento

dos episoacutedios agudos de PUP eacute habitual que estas acarretem complicaccedilotildees muitas vezes

graves Boey et al validaram trecircs factores choque preacute-operatoacuterio perfuraccedilatildeo

arrastada(gt24 horas) e comorbilidade major presente O risco de mortalidade inerente eacute

dado pelo nuacutemero de factores presente em cada paciente com PUP quando eacute submetido

a laparotomia de urgecircncia (Boey et al 1987) (tabela 3)

Tabela III-Risco de mortalidade por PUP segundo Boey et al 1987

Nuacutemero de factores de risco Risco de Mortalidade()

0 0

1 10

2 455

3 100

39

Outros factores foram associados ao risco de mortalidade ciruacutergica no

tratamento da PUP Um estudo avaliou 100 pacientes intervencionados por via aberta

dos quais em 805 foi realizada uma cirurgia de reparaccedilatildeo da perfuraccedilatildeo e em 195

foi realizada uma cirurgia de caraacutecter definitivo Aos factores descritos por Boey

acrescentaram a idade superior a 65 anos a ocorrecircncia de complicaccedilotildees abdominais

poacutes-operatoacuterias (deiscecircncia abcesso hemorragia e estenose) e a infecccedilatildeo da ferida

ciruacutergica como estando significativamente relacionadas com o aumento da mortalidade

(00001ltPlt003) (Testini et al 2003) Para aleacutem do risco de mortalidade eacute necessaacuterio

avaliar o risco do desenvolvimento de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias Um estudo

prospectivo com 96 pacientes com diagnoacutestico de PUP tratados por cirurgia

laparotoacutemica com a teacutecnica de Graham ou gastrojejunostomia com vagotomia troncular

total avaliou a relaccedilatildeo de factores cliacutenicos preditivos com o risco de desenvolver

complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias As complicaccedilotildees consideradas infecccedilatildeo de ferida

ciruacutergica hematemese fiacutestula enterocutacircnea abcesso intraperitoneal pneumonia

exacerbaccedilatildeo da DPOC e sepsis satildeo algumas das mais frequentes neste tipo de cirurgia

Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a existecircncia de doenccedila concomitante(p=0001) a

distensatildeo abdominal preacute-operatoacuteria(p=0048) e necessidade de transfusatildeo sanguiacutenea

logo apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica(p=0027) influenciam significativamente o risco de vir

a desenvolver qualquer uma das complicaccedilotildees referidas (Sharma et al 2006)

Existe ainda uma outra opccedilatildeo terapecircutica para as PUP o chamado tratamento

conservador ou natildeo ciruacutergico Este inclui medidas como drenagem do conteuacutedo gaacutestrico

atraveacutes de sonda nasogaacutestrica administraccedilatildeo de antibioacuteticos de largo espectro e de

agentes anti-secretores (IRH2H ou IBP) hidrataccedilatildeo endovenosa e analgesia (Nusree

2005) A erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori foi acrescentada mais recentemente a este

espectro de medidas (Bucher et al 2007) Em 1943 Crisp concluiu que aderecircncias a

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outras viacutesceras em torno de uma PUP evitavam a saiacuteda de conteuacutedo gaacutestrico para a

cavidade peritoneal (Donovan et al 1998) conduzindo a um fenoacutemeno de encerramento

espontacircneo da uacutelcera perfurada (Bucher et al 2007) Foi constatado que este

encerramento ocorre em cerca de 50 dos casos e a sua presenccedila pode ser confirmada

pela realizaccedilatildeo de tracircnsito gastroduodenal com contraste soluacutevel no qual seja

observaacutevel o enchimento do duodeno com evidenciaccedilatildeo da uacutelcera e a ausecircncia de

escoamento de contraste para o exterior Os doentes em que este exame tenha resultados

favoraacuteveis satildeo bons candidatos ao tratamento conservador da PUP sendo esta opccedilatildeo

especialmente atractiva nos pacientes com elevado risco ciruacutergico Um passo

fundamental deste tipo de terapecircutica eacute uma monitorizaccedilatildeo repetida dos sinais cliacutenicos

de peritonite uma vez que se natildeo houver uma melhoria do quadro em 12 horas o

diagnoacutestico de encerramento espontacircneo deve ser posto em causa devendo optar-se por

uma abordagem terapecircutica ciruacutergica (Donovan et al 1998) Um estudo prospectivo

propocircs-se a avaliar os resultados do tratamento conservador em 30 pacientes sem

condiccedilotildees ciruacutergicas com idade meacutedia de 79 anos entre 1978 e 2004 por comparaccedilatildeo

com um grupo de doentes tratados cirurgicamente no mesmo periacuteodo de tempo Antes

de 1995 o tratamento conservador incluiacutea um IRH2H e depois passou a incluir um IBP

Os pacientes estudados tinham em meacutedia mais que duas comorbilidades de uma lista

que incluiacutea insuficiecircncia cardiacuteaca diabetes mellitus insuficiecircncia renal croacutenica entre

outras E todos eles apresentavam pelo menos um criteacuterio de gravidade definido por

Boey et al 1987 O desenvolvimento de complicaccedilotildees(p=0023) bem como a

mortalidade(p=0008) foram significativamente menores no grupo tratado depois da

introduccedilatildeo dos IBP Determinou-se que o tipo de terapia anti-secretora era um factor de

risco associado agrave mortalidade dos doentes sendo que no grupo tratado com IBP o uacutenico

factor de risco era a presenccedila de choque no momento da admissatildeo hospitalar Concluiu-

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se entatildeo que na era dos IBP o tratamento conservador da PUP pode ser realizado em

doentes com contra-indicaccedilotildees operatoacuterias com taxas de mortalidade aceitaacuteveis (13)

no entanto a presenccedila de choque deve abonar a favor da terapecircutica ciruacutergica (Bucher et

al 2007) Um outro estudo prospectivo concluiu que um periacuteodo observacional apenas

com medidas conservadoras pode esbater a necessidade de cirurgia de urgecircncia com

uacutenica excepccedilatildeo para os doentes com idade superior a 70 anos que tecircm menor

probabilidade de responder favoravelmente ao tratamento natildeo ciruacutergico(plt005)

(Nusree 2005)

42

Obstruccedilatildeo do Esvaziamento Gaacutestrico

A obstruccedilatildeo do esvaziamento gaacutestrico (OEG) eacute a terceira complicaccedilatildeo mais

comum nos doentes com UP (Malik et al 2009) sendo a sua incidecircncia menor do que

5 para as uacutelceras duodenais (Shokri-Shirvani et al 2009) e ainda menor e ainda menor

para as uacutelceras gaacutestricas (1 a 2) (Siu et al 2004) Este obstaacuteculo ao processo de

esvaziamento normal do estomacircgo surge sobretudo em doentes com uacutelceras recorrentes

do bolbo duodenal ou da regiatildeo antropiloacuterica (Kochhar and Kochhar 2010) que levam

ao desenvolvimento de um processo de estenose que pode ocorrer na fase aguda da

doenccedila por inflamaccedilatildeo espasmo ou edema ou na sua fase croacutenica por cicatrizaccedilatildeo e

fibrose (Ramakrishnan et al 2007 Malik et al 2009) Esta OEG pode ser devida a

diversas causas tanto malignas como benignas sendo que a UP eacute a principal nesta

uacuteltima categoria A maioria das OEG satildeo no entanto de etiologia maligna perfazendo

mais de 50 dos casos (Shone et al 1995) Esta complicaccedilatildeo surge habitualmente em

doentes jaacute com um longo historial de sintomas de UP (Kochhar and Kochhar 2010)

Diagnoacutestico

O quadro cliacutenico desta complicaccedilatildeo eacute tipicamente caracterizado por voacutemitos

volumosos recorrentes contendo alimentos natildeo digeridos dilataccedilatildeo gaacutestrica e sensaccedilatildeo

de enfartamento poacutes-prandial e saciedade precoce Como consequecircncia destas

ocorrecircncias pode surgir perda de peso desidrataccedilatildeo e alcalose metaboacutelica hipocloreacutemica

e hipocalieacutemica (Ramakrishnan et al 2007) Nos doentes cuja obstruccedilatildeo se deve a

edema ou espasmo secundaacuterios a inflamaccedilatildeo activa podem surgir queixas aacutelgicas

epigaacutestricas (Kochhar and Kochhar 2010) Ao exame objectivo pode encontrar-se uma

43

regiatildeo epigaacutestrica timpanizada e com movimentos de peristalse visiacuteveis (Ramakrishnan

et al 2007)

A niacutevel de exames complementares de diagnoacutestico a realizaccedilatildeo de um tracircnsito

gastroduodenal com gastrografina ou baacuterio auxilia na determinaccedilatildeo do local causa e

extensatildeo da obstruccedilatildeo

A natildeo ser que a causa seja perfeitamente evidenciaacutevel atraveacutes da histoacuteria pregressa

ou actual e dada a elevada percentagem de casos uma causa maligna para a obstruccedilatildeo

deve ser sempre excluiacuteda Neste sentido deve ser feita endoscopia com bioacutepsia e uma

TC abdominal para avaliar a presenccedila de adenomegaacutelias e o estado de outros oacutergatildeos em

torno do estocircmago que possam conter um processo neoplaacutesico que esteja subjacente agrave

obstruccedilatildeo (pacircncreas e vias biliares) (Kochhar and Kochhar 2010)

Terapecircutica

Eacute aconselhaacutevel que todos os doentes com sintomas persistentes de OEG sejam

admitidos em meio hospitalar sobretudo os que apresentarem distuacuterbios hidro-

electroliacuteticos nos quais o internamento deve ser inpreteriacutevel Para a correcccedilatildeo destes

desequiliacutebrios deve ser administrado soro fisioloacutegico EV e proceder-se agrave normalizaccedilatildeo

cautelosa dos niacuteveis de potaacutessio Aleacutem disso devem ser feitas monitorizaccedilotildees perioacutedicas

das concentraccedilotildees dos electroacutelitos e dos valores do pH sanguiacuteneo atraveacutes de uma

gasometria arterial

O passo seguinte deve ser a realizaccedilatildeo de uma descompressatildeo atraveacutes de sonda

nasogaacutestrica uacutetil sobretudo no aliacutevio sintomaacutetico dos pacientes com queixas aacutelgicas

devido agrave obstruccedilatildeo secundaacuteria agrave fase aguda da UP Nestes doentes a descompressatildeo

gaacutestrica durante 48-72 h e a administraccedilatildeo de agentes anti-secretores podem ser medidas

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suficientes (Kochhar and Kochhar 2010) Um estudo prospectivo avaliou 6 pacientes

com o diagnoacutestico de OEG nos quais foi iniciado tratamento com IBP intravenoso 2 id

passando a um regime oral 2 dias depois Foi verificada uma remissatildeo completa dos

sintomas em 83 dos casos e verificou-se uma ausecircncia total de recorrecircncia dos

mesmos durante um longo seguimento de cerca de 26 meses Apesar do reduzido

nuacutemero de casos constantes este estudo fornece-nos bons indiacutecios relativamente a este

tipo de abordagem da OEG (Shabbir et al 2006) Por seu lado a OEG croacutenica devida a

um processo cicatricial com fibrose tecidular necessitaraacute de medidas terapecircuticas de

caraacutecter mais definitivo (Kochhar and Kochhar 2010) Em ambos os casos deve

acrescentar-se a erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por Hpylori quando esta existir Foi feita uma

revisatildeo de estudos que avaliaram a prevalecircncia desta infecccedilatildeo nos doentes com OEG e o

efeito da sua erradicaccedilatildeo na resoluccedilatildeo desta complicaccedilatildeo da UP Concluiu-se que a

prevalecircncia da infecccedilatildeo eacute elevada em pacientes com UP duodenal em geral mantendo-

se nos mesmos valores para pacientes com OEG e que a erradicaccedilatildeo do Hpylori deve

ser o primeiro passo mesmo quando a estenose existente jaacute eacute fibroacutetica (Gisbert and

Pajares 2002)

Como jaacute foi referido quando a estenose se revela irreversiacutevel as medidas

farmacoloacutegicas e de suporte natildeo satildeo suficientes sendo necessaacuterio instituir medidas mais

interventivas Uma das opccedilotildees eacute a dilataccedilatildeo pneumaacutetica por balatildeo por via endoscoacutepica

Antes do seu aparecimento a uacutenica intervenccedilatildeo possiacutevel era a realizaccedilatildeo de um

procedimento ciruacutergico (Kochhar and Kochhar 2010) de reduccedilatildeo da secreccedilatildeo agravecida

gaacutestrica Estes procedimentos continuam no entanto a ser usados nos nossos dias tanto

com abordagens de primeira linha como apoacutes uma terapecircutica endoscoacutepica falhada

(Malik et al 2009)