Marcadores Epidemiológicos da asma no Brasil – Mortalidade, hospitalização e estado de...

Marcadores Epidemiológicos da asma no Brasil – Mortalidade,

hospitalização e estado de controle.

Maria Alenita de OliveiraProf.Colaboradora da Pós-graduação da Disciplina de Pneumologia-UNIFESPPneumologista do Serviço de Cirurgia Torácica e Pneumologia Prof Dr Vicente Forte Coordenadora da Pneumologia –Amil SP

C IR U R G IA TO R Á C IC A P N E U M O LO G IA

F IS IO T E R A P IAFO N O A U D IO LO G IA

U N ITTO

Prevalência Mortalidade

Caracteristicas Hospitalizações Estado de Controle

Fatores associados a morbidade Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Objetivos : dados brasileiros

Questionários de sintomas: medida isolada mais valida: index de Youden

ISAAC: International Study of Asthma and Allergy in Childhood

ECRHS:European Communitary Respiratory Health Survey SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Children

and Enviroment SAPALDIA: Swiss Studies on Air Polution and Lung Diseases

in Adults

Viegi G, Eur Respir Mon , 2003:23,1-25

ISAAC Fase I: descrição da prevalência de asma,

rinoconjuntivite alérgica e eczema atópico

Fase II: investigar a importância relativa de hipóteses de interesse que surgiram na fase I,utilizando marcadores objetivos como a broncoprovocação com metacolina.Questionário complementar (QC)

Fase III: Repetir fase I ,examinar tendência temporal e fatores de risco associados como dieta,condições ambientais:aplicação QC

Solé D, J Invest Allergol Clin Immunol 2001:123-8

Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

ISAAC - Lancet 351:1225, 1998ISAAC - Lancet 351:1225, 1998

20%

ISAAC Fase III: Avaliar a relação entre prevalência de asma ,rinite e eczema e a latitude dos centros

QE ISAAC validado para o Brasil6-7 anos : 23.42213-14 anos: 58.144Questões consideradas :Sibilos nos últimos 12 meses ( asma ativa)Sibilos intensos capazes de limitarem a fala nos últimos 12 meses ( asma grave)asma alguma vez na vida (asma diagnosticada)

Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

Prevalência da asma: ISAAC III

Solé D, J Pediatr 2006:82-341-621 centros

Prevalência da asma: ISAAC III

Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6Prevalência media : 19,00%

19,9%

20,3%

19,7%

18,7%

19,3%

Temperatura versus asma diagnosticada pelo médico AD (r=0,459) Latitude versus asma diagnosticada pelo médico (r=-4,79)

Prevalência da asma:latitude e temperatura

Quanto menor a latitude(mais Próximo do equador ) maior a prevalência de asma. Maior freqüência de diagnóstico de asma entre os AD habitantes de centros mais próximos à linha do equador

Vies : pergunta mais suscetível a diferenças regionais

Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6

Não se observou correlação entre prevalência de asma com nível sócio economico

Is the Prevalence of Asthma and Related Symptoms Among Brazilian Children Related to Socioeconomic Status? Authors: Dirceu Sol   a;  In  s Cristina Camelo-Nunes a;  Gustavo F. Wandalsen a;  Marcia C. Mallozi a;  Charles K. Naspitz a; Brazilian ISAAC's Group a

Solé D. J. Asthma ,2008

Prevalência de sintomas atuais e passados versus sexo-(13-14 anos)

0

5

10

15

20

25

30

35

% d

e e

scola

res

sibilos nosultimos 12 m

sibilos na vida

femininomasculino

Adolescência: 1:7 feminino

3,033 estudantes Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926

Prevalência de sintomas de gravidade versus sexo-(13-14 anos)

0

1

2

3

4

5

6

7

disturbios do sono

femininomasculino

3,033 estudantes Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926

Alterações na prevalência de asma: 13-14 anos

0

5

10

15

20

25

30

% d

e esc

ola

res

Sintomas nos ultimos 12 meses

ISAAC I ISAAC III

Solé D, J Trop Pediatr 2007:53-31-21

Curitiba Salvador Porto Alegre São Paulo Recife

27,719,9

Prevalência: alta ,com predomínio do sexo feminino

Mortalidade Características

Hospitalizações Estado de Controle

Fatores associados a morbidade Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Objetivos : dados brasileiros

Mortalidade por asma:80% são preveníveis

Através de .... educação ,tratamento adequado, acesso ao cuidado,avaliação objetiva,reconhecimento precoce da crise, acesso a medicamentos,etc

Rothewell ,NZ Med ,1987 ;100;199-2002

NO BRASIL FOTO DO SITE DO DATASUS....

www.datasus.com.brMortalidade

Morbidade : hospitalizações

Declaração de óbito

Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade

Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54

Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab

Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade

Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54

Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab

Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade

Não se observou aumento da mortalidade no período Não houve diferença em relação ao sexo Três picos :maior ocorrência no inicio de inverno,

seguido da primavera e um menor no verão

Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54

1996-2004 73 pacientes Dados retrospectivo-entrevista Socio-econômico,historia e tratamento da

asma

Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23

0 10 20 30 40 50 60 70

Caracteristica deasma grave

Seguimento comespecialista

uso CI

Percentual de pacientes

SIM NÃO

Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23

12,3%

13%

49%

0

10

20

30

40

50

60

% d

e pa

cien

tes

faixa etária

<34 anos >34 anos

Estudos sugerem mortalidade maior na faixa etária > 34 anos.

Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23

Fig 1:Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária

76%

Revisão dos prontuários 19 hospitais(Espanha e 8

paises da AL) 3.038 pacientes asmáticos 1994,1999,2004 25 mortes

Avaliar as características e fatores de risco associados

Estudo EAGLE

Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51

Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51

Rodrigo GJ,J. Bras. Pneumol 2008:34-546-51

Tendência de redução da mortalidade hospitalar

Preenchimento adequado da Declaração de óbito: subestimamos o número de mortes por asma?

0 1000 2000 3000 4000 5000

pre

ench

imen

toco

nsi

der

ado

asma como causa basica asma como causa associada

Santo, Cad Saude Publica 2006;22(1):41-52

Óbitos por asma no ano de 2000 em estados com coeficiente >2,0/100.000.Aumento de 50% no Coeficiente de mortalidade por asma quando considera também as causas associadas

3.889

2.597

Prevalência Mortalidade :maior no sexo feminino e na

faixa etária maior que 34 anos Caracteristicas

Hospitalizações Estado de Controle

Fatores associados Impacto dos programas de manejo Considerações finais

AIRLAAIRLA

7

10

25

9

23

29

1510

13

47

26

59

53

19

30

0 10 20 30 40 50 60 70

Hospitalização

Emergência

Visitas nãoagendadas

% asmáticos

Europa EUA Asia-Pacifico Japão Brasil

Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27

Fevereiro de 2002-janeiro de 2003

25,243 pacientes tratados com crise de asma

Relação entre prevalência e temperatura

Prevalência dos atendimentos por crise de asma- Juiz de Fora

Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27

asmanão asma

6,6% das consultas são por asma

Correlação negativa do n de consultas por crise de asma e a média histórica mensal da temperatura(r=-0,86)

1.200 internações 1998-1999 A asma foi a terceira causa de internação ,com um

tempo médio de 4±3 dias

Doenças respiratórias como causa de internações hospitalares de pacientes do Sistema Único de Saúde

De Godoy et al. J Pneumol 2001;27(4):193-8

Estudo prospectivo 169 pacientes internados Questionário na admissão

Socio-econômico Encaminhamento Acompanhamento Medicação de prevenção

Verificar se as crianças e os adolescentes por crise de asma em duas unidades faziam acompanhamento ambulatorial preventivo para o controle da asma

Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

Apesar do encaminhamento para o ambulatório, 67% dos pacientes tinham acompanhamento exclusivo n PS

0

25

50

75

100

125

150

N de

pacie

ntes

Encaminhamento para tratamento

SIM NÃO

0

25

50

75

100

125

150

N de p

acien

tes

Local do acompanhamento

ambulatorio apenas urgência

Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

53%47%

33%

67%

Dificuldade de acesso ao acompanhamento ambulatorial

Baixa utilização de medicação de prevenção

0

25

50

75

100

125

150

N de p

acien

tes

Uso de medicação de prevenção

SIM NÃO

0

25

50

75

100

125

150

N de p

acien

tes

Frequenta ambulatorio de asma

SIM NÃO

Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

13%

87%

16%

84%

Educação continua sendo fundamental para a redução da morbidade..

Manejo inadequado

Avaliar se as diretrizes do III consenso Brasileiro no Manejo da Asma estão sendo aplicadas

71% dos pacientes com asma persistente sem corticoide inalatório

Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90

Uso incorreto dos dispositivos inalatórios

Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007

30

63

7

0

10

20

30

40

50

60

70

Técnicaadequada

Técnicainadequada

Nãodemonstrada

Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicosDesempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicoscom 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)

%%

Delineamento prospectivo Médicos de 15 estados Asma moderada e grave Medicamento gratuita por 3

meses:fluticasona e salmeterol

Avaliar a adesão ao tratamento preventivo de asma persistente moderada e grave

Variável Taxa de adesão (%)

P

HomensMulheres

65.846.3

0.05

CaucasianosNão Caucasianos

52.650.9

0.90

ModeradaGrave

42.763.9

0.02

Com visitas a PSSem visitas a PS

58.847.5

0.22

Hospitalizados por asmaNão hospitalizados por asma

54.349.2

0.61

Com despertares noturnosSem despertares noturnos

63.6 48.1

0.16

Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006

Taxa geral de adesão = 52%Taxa geral de adesão = 52%

131 pacientes com asma moderada e grave

Saldiva P,. J. Bras Pneumol ,2008

Estudo ecológico 16-20 Setembro 2005 Relação entre atendimento

de emergência e a poluição atmosférica

Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008

J Epidemiol Community Health. 2007 May;61(5):395-400

Air pollution from biomass burning and asthma hospital admissions in a sugar cane plantation area in Brazil.

O poluição decorrente da queima da cana de açucar eleva em 11,6 a chance de internação por asma

(95% CI 5.4 to 17.7)

Prevalência Prevalência Mortalidade

Caracteristicas Hospitalizações :Relação com poluição ,

associado a manejo inadequado Estado de Controle

Fatores associados Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Neffen H, Fritscher CC et al. Pan Am J Public Health 2005;17(3):191-7

Estimar a proporção de pacientes asmáticos com percepção inadequada do controle dos sintomas e suas características

Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407

Definição de controle: Presença de sintomas nos últimos 7 dias-médico Impressão pessoal nos últimos 7 dias-paciente

0

10

20

30

40

50

60

70

% d

e p

aci

ente

s

controle inadequado da asma

Paciente Médico

14%

62%

289 pacientes Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407

% de asma não controlada no Brasil

0 10 20 30 40 50 60 70

% d

e p

acie

nte

s

Serviço publico Barras 5 Serviço Privado

Leite M et al , J Bras. Pneumol, 2008;34(10): 756-763

Oliveira MA et al , J.Bras. Pneumol ,2007,S4Rp R67

65%

62%

278 pacientes

189 pacientes

Custo da asma não controlada

Emergência/Hosp US$

0 10 20 30 40 50 60 70

Controlada

Não controlada

Leve Moderada Grave

Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 , 40:943-8

O quê é controle?

Para o médico:

Para o paciente:

Sintomas : precisam ser percebidos e ditos

VEF1

Uso do B2

correr

Sem limitação

HRB

trabalhar

278 pacientes ACQ versões com 5,6

e 7 questões VPP: 73% A 90% VPN: 67 A 95 %

O ACQ teve boa capacidade de discriminar indivíduos com asma não controlada

Causas de morbidade no Brasil

Manejo inadequado Terapia Educação Dificuldade de acesso ao

acompanhamento ambulatorial Má adesão Dificuldade de acesso aos

medicamentos.. Poluição..

Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90

Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006

Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007

Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271

Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008

Prevalência Prevalência Mortalidade

Fatores associados a mortalidade Hospitalizações

Fatores associados Estado de Controle : 62-65 de não

controle% Fatores associados

Impacto dos programas de manejo Considerações finais

Objetivos :dados brasileiros

Resultado da oficina de trabalho pela criação e implantação do Plano Nacional de Asma

Diretrizes Aspectos da política de

saúde pública Experiências de 13

programas

Alcindo Cerci Neto , Manole,2007

Criança que chia Programa crescendo com saúde Proaica Programa respira Londrina De volta para casa&asma CreAs Papa RespirARio Respira Niterói Programa de atendimento ao paciente asmático Proar Catavento Alcindo Cerci Neto , Manole,2007

Impacto de um programa :PROAICA

Alcântara . J Bras Pneumol ; 2000;editorial

383

38

0

100

200

300

400

500

600

N de pacientes

ANTES DEPOIS

507

72

Somente com a medicação disponível na época!!!!!

Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19

Impacto de um programa :ProAR

<0,01

Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19

383

38

0

50

100

150

200

250

300

350

400

N de internações

ANTES DEPOIS

383

38

Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45

Impacto de um programa :Respira Londrina

178/100.00O.

120/100.00O.

Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45

0

50

100

150

200

0 1 2 3 4

indice de internação por asma

2002-2003 2004-2005

P<0,01

COSTA MRR et al. J of Asthma 2008 45: 579-82

Programas Estruturados de EducaçãoProgramas Estruturados de EducaçãoEstudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA

Características da população na inclusão:

Hospitalização no último mês: 45,4 % (n = 55)

Emergência no último mês : 86,7 % (n=105)

Corticóide oral: 57,8 % (n=70)

Corticóide inalatório 0,0 % (n=120)

Contribuição dos Programas Educativos Estruturados para o Controle da Asma

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0 1 2 3 4 5 6 7

time1(month)

pro

bab

ilit

y o

f b

ecom

e

no

sym

pto

mati

c a

t fi

rst

tim

e

PFE > 80%

50>PFE 80%

< 50%

Costa et al J of Asthma- 2008; 45 :579-82

Estamos atingindo o nosso objetivo?

www.datasus.com.br

Hospitalizações Mortalidade

24.064

120.948

42.851

22.703

62.639

Fig 1: Número de internações e gastos do SUSpor asma no Brasil 2007www.datasus.com.br

Internações ∕região

TOTAL R$ 98.750.224,73

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

2004 2005 2006 2007

Internações por asma

Fig.1- Internações por asma no Brasil de 2004-2007www.datasus.com.br

329.182

273.205

0,28

0,15

0,24

0,46

0,1

Fig.1 : Coeficiente de mortalidade por asma no Brasil -2007www.datasus.com.br

0,25

0,26

0,27

0,28

0,29

0,3

0,31

0,32

2004 2005 2006 2007

taxa de mortalidade por asma no Brasil 2004-2007

www.datasus.com.br

Considerações finais . No Brasil :

Alto índice de asma não controlada A percepção inadequada de controle deve

estimular o uso de instrumentos validados que quantifiquem o controle na população brasileira

Fatores associados com morbimortalidade na asma como baixo índice de uso de corticoide , uso inadequado dos dispositivos inalatórios, baixa adesão , são identificados nos estudos

Considerações finais .No Brasil :

Atendimento de emergência , além de traduzir gravidade da asma , pode ser indicador de deficiência do nosso sistema de saúde ,pela dificuldade de acesso a assistência ambulatorial

A mortalidade por asma está associada ao sexo feminino e na faixa etária acima de 34 anos ( vies prevalência?)

Apesar da prevalência alta da asma no Brasil, a taxa de mortalidade da doença continua estável,tanto geral como hospitalar.....melhora do manejo

Esforços devem ser realizados para a estimular a efetividade do Programa Nacional de Controle da asma

OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!

São Paulo –Natal com com Dr Vicente Forte- 2007