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Marcadores Epidemiológicos da asma no Brasil – Mortalidade,
hospitalização e estado de controle.
Maria Alenita de OliveiraProf.Colaboradora da Pós-graduação da Disciplina de Pneumologia-UNIFESPPneumologista do Serviço de Cirurgia Torácica e Pneumologia Prof Dr Vicente Forte Coordenadora da Pneumologia –Amil SP
C IR U R G IA TO R Á C IC A P N E U M O LO G IA
F IS IO T E R A P IAFO N O A U D IO LO G IA
U N ITTO
Prevalência Mortalidade
Caracteristicas Hospitalizações Estado de Controle
Fatores associados a morbidade Impacto dos programas de manejo Considerações finais
Objetivos : dados brasileiros
Questionários de sintomas: medida isolada mais valida: index de Youden
ISAAC: International Study of Asthma and Allergy in Childhood
ECRHS:European Communitary Respiratory Health Survey SIDRIA Italian Studies on Respiratory Disorders in Children
and Enviroment SAPALDIA: Swiss Studies on Air Polution and Lung Diseases
in Adults
Viegi G, Eur Respir Mon , 2003:23,1-25
ISAAC Fase I: descrição da prevalência de asma,
rinoconjuntivite alérgica e eczema atópico
Fase II: investigar a importância relativa de hipóteses de interesse que surgiram na fase I,utilizando marcadores objetivos como a broncoprovocação com metacolina.Questionário complementar (QC)
Fase III: Repetir fase I ,examinar tendência temporal e fatores de risco associados como dieta,condições ambientais:aplicação QC
Solé D, J Invest Allergol Clin Immunol 2001:123-8
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
ISAAC - Lancet 351:1225, 1998ISAAC - Lancet 351:1225, 1998
20%
ISAAC Fase III: Avaliar a relação entre prevalência de asma ,rinite e eczema e a latitude dos centros
QE ISAAC validado para o Brasil6-7 anos : 23.42213-14 anos: 58.144Questões consideradas :Sibilos nos últimos 12 meses ( asma ativa)Sibilos intensos capazes de limitarem a fala nos últimos 12 meses ( asma grave)asma alguma vez na vida (asma diagnosticada)
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
Prevalência da asma: ISAAC III
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-621 centros
Prevalência da asma: ISAAC III
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6Prevalência media : 19,00%
19,9%
20,3%
19,7%
18,7%
19,3%
Temperatura versus asma diagnosticada pelo médico AD (r=0,459) Latitude versus asma diagnosticada pelo médico (r=-4,79)
Prevalência da asma:latitude e temperatura
Quanto menor a latitude(mais Próximo do equador ) maior a prevalência de asma. Maior freqüência de diagnóstico de asma entre os AD habitantes de centros mais próximos à linha do equador
Vies : pergunta mais suscetível a diferenças regionais
Solé D, J Pediatr 2006:82-341-6
Não se observou correlação entre prevalência de asma com nível sócio economico
Is the Prevalence of Asthma and Related Symptoms Among Brazilian Children Related to Socioeconomic Status? Authors: Dirceu Sol a; In s Cristina Camelo-Nunes a; Gustavo F. Wandalsen a; Marcia C. Mallozi a; Charles K. Naspitz a; Brazilian ISAAC's Group a
Solé D. J. Asthma ,2008
Prevalência de sintomas atuais e passados versus sexo-(13-14 anos)
0
5
10
15
20
25
30
35
% d
e e
scola
res
sibilos nosultimos 12 m
sibilos na vida
femininomasculino
Adolescência: 1:7 feminino
3,033 estudantes Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926
Prevalência de sintomas de gravidade versus sexo-(13-14 anos)
0
1
2
3
4
5
6
7
disturbios do sono
femininomasculino
3,033 estudantes Kuschnir FC ,Cad. Saude Publica 2007:23-919-926
Alterações na prevalência de asma: 13-14 anos
0
5
10
15
20
25
30
% d
e esc
ola
res
Sintomas nos ultimos 12 meses
ISAAC I ISAAC III
Solé D, J Trop Pediatr 2007:53-31-21
Curitiba Salvador Porto Alegre São Paulo Recife
27,719,9
Prevalência: alta ,com predomínio do sexo feminino
Mortalidade Características
Hospitalizações Estado de Controle
Fatores associados a morbidade Impacto dos programas de manejo Considerações finais
Objetivos : dados brasileiros
Mortalidade por asma:80% são preveníveis
Através de .... educação ,tratamento adequado, acesso ao cuidado,avaliação objetiva,reconhecimento precoce da crise, acesso a medicamentos,etc
Rothewell ,NZ Med ,1987 ;100;199-2002
NO BRASIL FOTO DO SITE DO DATASUS....
www.datasus.com.brMortalidade
Morbidade : hospitalizações
Declaração de óbito
Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade
Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54
Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab
Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade
Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54
Taxa de 0,6 óbitos∕100.000 hab
Mortalidade por asma no município de São Paulo: comparar índices e influencia do sexo, idade e sazonalidade
Não se observou aumento da mortalidade no período Não houve diferença em relação ao sexo Três picos :maior ocorrência no inicio de inverno,
seguido da primavera e um menor no verão
Beringhs Rio,Rev. Saude Publica 2002:36-149-54
1996-2004 73 pacientes Dados retrospectivo-entrevista Socio-econômico,historia e tratamento da
asma
Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23
0 10 20 30 40 50 60 70
Caracteristica deasma grave
Seguimento comespecialista
uso CI
Percentual de pacientes
SIM NÃO
Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23
12,3%
13%
49%
0
10
20
30
40
50
60
% d
e pa
cien
tes
faixa etária
<34 anos >34 anos
Estudos sugerem mortalidade maior na faixa etária > 34 anos.
Mauad T,Rev. Panam Salud Publica 2008:23-418-23
Fig 1:Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária
76%
Revisão dos prontuários 19 hospitais(Espanha e 8
paises da AL) 3.038 pacientes asmáticos 1994,1999,2004 25 mortes
Avaliar as características e fatores de risco associados
Estudo EAGLE
Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51
Rodrigo GJ. Bras. Pneumol 2008:34-546-51
Rodrigo GJ,J. Bras. Pneumol 2008:34-546-51
Tendência de redução da mortalidade hospitalar
Preenchimento adequado da Declaração de óbito: subestimamos o número de mortes por asma?
0 1000 2000 3000 4000 5000
pre
ench
imen
toco
nsi
der
ado
asma como causa basica asma como causa associada
Santo, Cad Saude Publica 2006;22(1):41-52
Óbitos por asma no ano de 2000 em estados com coeficiente >2,0/100.000.Aumento de 50% no Coeficiente de mortalidade por asma quando considera também as causas associadas
3.889
2.597
Prevalência Mortalidade :maior no sexo feminino e na
faixa etária maior que 34 anos Caracteristicas
Hospitalizações Estado de Controle
Fatores associados Impacto dos programas de manejo Considerações finais
AIRLAAIRLA
7
10
25
9
23
29
1510
13
47
26
59
53
19
30
0 10 20 30 40 50 60 70
Hospitalização
Emergência
Visitas nãoagendadas
% asmáticos
Europa EUA Asia-Pacifico Japão Brasil
Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27
Fevereiro de 2002-janeiro de 2003
25,243 pacientes tratados com crise de asma
Relação entre prevalência e temperatura
Prevalência dos atendimentos por crise de asma- Juiz de Fora
Ezequiel O S,J Bras Pneumol 2007:33(1):20-27
asmanão asma
6,6% das consultas são por asma
Correlação negativa do n de consultas por crise de asma e a média histórica mensal da temperatura(r=-0,86)
1.200 internações 1998-1999 A asma foi a terceira causa de internação ,com um
tempo médio de 4±3 dias
Doenças respiratórias como causa de internações hospitalares de pacientes do Sistema Único de Saúde
De Godoy et al. J Pneumol 2001;27(4):193-8
Estudo prospectivo 169 pacientes internados Questionário na admissão
Socio-econômico Encaminhamento Acompanhamento Medicação de prevenção
Verificar se as crianças e os adolescentes por crise de asma em duas unidades faziam acompanhamento ambulatorial preventivo para o controle da asma
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271
Apesar do encaminhamento para o ambulatório, 67% dos pacientes tinham acompanhamento exclusivo n PS
0
25
50
75
100
125
150
N de
pacie
ntes
Encaminhamento para tratamento
SIM NÃO
0
25
50
75
100
125
150
N de p
acien
tes
Local do acompanhamento
ambulatorio apenas urgência
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271
53%47%
33%
67%
Dificuldade de acesso ao acompanhamento ambulatorial
Baixa utilização de medicação de prevenção
0
25
50
75
100
125
150
N de p
acien
tes
Uso de medicação de prevenção
SIM NÃO
0
25
50
75
100
125
150
N de p
acien
tes
Frequenta ambulatorio de asma
SIM NÃO
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271
13%
87%
16%
84%
Educação continua sendo fundamental para a redução da morbidade..
Manejo inadequado
Avaliar se as diretrizes do III consenso Brasileiro no Manejo da Asma estão sendo aplicadas
71% dos pacientes com asma persistente sem corticoide inalatório
Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90
Uso incorreto dos dispositivos inalatórios
Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007
30
63
7
0
10
20
30
40
50
60
70
Técnicaadequada
Técnicainadequada
Nãodemonstrada
Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicosDesempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicoscom 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)
%%
Delineamento prospectivo Médicos de 15 estados Asma moderada e grave Medicamento gratuita por 3
meses:fluticasona e salmeterol
Avaliar a adesão ao tratamento preventivo de asma persistente moderada e grave
Variável Taxa de adesão (%)
P
HomensMulheres
65.846.3
0.05
CaucasianosNão Caucasianos
52.650.9
0.90
ModeradaGrave
42.763.9
0.02
Com visitas a PSSem visitas a PS
58.847.5
0.22
Hospitalizados por asmaNão hospitalizados por asma
54.349.2
0.61
Com despertares noturnosSem despertares noturnos
63.6 48.1
0.16
Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006
Taxa geral de adesão = 52%Taxa geral de adesão = 52%
131 pacientes com asma moderada e grave
Saldiva P,. J. Bras Pneumol ,2008
Estudo ecológico 16-20 Setembro 2005 Relação entre atendimento
de emergência e a poluição atmosférica
Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008
J Epidemiol Community Health. 2007 May;61(5):395-400
Air pollution from biomass burning and asthma hospital admissions in a sugar cane plantation area in Brazil.
O poluição decorrente da queima da cana de açucar eleva em 11,6 a chance de internação por asma
(95% CI 5.4 to 17.7)
Prevalência Prevalência Mortalidade
Caracteristicas Hospitalizações :Relação com poluição ,
associado a manejo inadequado Estado de Controle
Fatores associados Impacto dos programas de manejo Considerações finais
Neffen H, Fritscher CC et al. Pan Am J Public Health 2005;17(3):191-7
Estimar a proporção de pacientes asmáticos com percepção inadequada do controle dos sintomas e suas características
Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407
Definição de controle: Presença de sintomas nos últimos 7 dias-médico Impressão pessoal nos últimos 7 dias-paciente
0
10
20
30
40
50
60
70
% d
e p
aci
ente
s
controle inadequado da asma
Paciente Médico
14%
62%
289 pacientes Ponte E.V, et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(6):635-6407
% de asma não controlada no Brasil
0 10 20 30 40 50 60 70
% d
e p
acie
nte
s
Serviço publico Barras 5 Serviço Privado
Leite M et al , J Bras. Pneumol, 2008;34(10): 756-763
Oliveira MA et al , J.Bras. Pneumol ,2007,S4Rp R67
65%
62%
278 pacientes
189 pacientes
Custo da asma não controlada
Emergência/Hosp US$
0 10 20 30 40 50 60 70
Controlada
Não controlada
Leve Moderada Grave
Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 , 40:943-8
O quê é controle?
Para o médico:
Para o paciente:
Sintomas : precisam ser percebidos e ditos
VEF1
Uso do B2
correr
Sem limitação
HRB
trabalhar
278 pacientes ACQ versões com 5,6
e 7 questões VPP: 73% A 90% VPN: 67 A 95 %
O ACQ teve boa capacidade de discriminar indivíduos com asma não controlada
Causas de morbidade no Brasil
Manejo inadequado Terapia Educação Dificuldade de acesso ao
acompanhamento ambulatorial Má adesão Dificuldade de acesso aos
medicamentos.. Poluição..
Mattos W et al. J Pneumol 2006;32(5):385-90
Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006
Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007
Sarinho e col. J Pneumol 2007;33(4):365-271
Mascarenhas e col. J. Bras Pneumol ,2008
Prevalência Prevalência Mortalidade
Fatores associados a mortalidade Hospitalizações
Fatores associados Estado de Controle : 62-65 de não
controle% Fatores associados
Impacto dos programas de manejo Considerações finais
Objetivos :dados brasileiros
Resultado da oficina de trabalho pela criação e implantação do Plano Nacional de Asma
Diretrizes Aspectos da política de
saúde pública Experiências de 13
programas
Alcindo Cerci Neto , Manole,2007
Criança que chia Programa crescendo com saúde Proaica Programa respira Londrina De volta para casa&asma CreAs Papa RespirARio Respira Niterói Programa de atendimento ao paciente asmático Proar Catavento Alcindo Cerci Neto , Manole,2007
Impacto de um programa :PROAICA
Alcântara . J Bras Pneumol ; 2000;editorial
383
38
0
100
200
300
400
500
600
N de pacientes
ANTES DEPOIS
507
72
Somente com a medicação disponível na época!!!!!
Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19
Impacto de um programa :ProAR
<0,01
Ponte E., et al. J Bras Pneumol ; 2007;33(1):15-19
383
38
0
50
100
150
200
250
300
350
400
N de internações
ANTES DEPOIS
383
38
Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45
Impacto de um programa :Respira Londrina
178/100.00O.
120/100.00O.
Neto A.C et al. J Bras Pneumol ; 2008;34(9):639-45
0
50
100
150
200
0 1 2 3 4
indice de internação por asma
2002-2003 2004-2005
P<0,01
COSTA MRR et al. J of Asthma 2008 45: 579-82
Programas Estruturados de EducaçãoProgramas Estruturados de EducaçãoEstudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA
Características da população na inclusão:
Hospitalização no último mês: 45,4 % (n = 55)
Emergência no último mês : 86,7 % (n=105)
Corticóide oral: 57,8 % (n=70)
Corticóide inalatório 0,0 % (n=120)
Contribuição dos Programas Educativos Estruturados para o Controle da Asma
-20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0 1 2 3 4 5 6 7
time1(month)
pro
bab
ilit
y o
f b
ecom
e
no
sym
pto
mati
c a
t fi
rst
tim
e
PFE > 80%
50>PFE 80%
< 50%
Costa et al J of Asthma- 2008; 45 :579-82
Estamos atingindo o nosso objetivo?
www.datasus.com.br
Hospitalizações Mortalidade
24.064
120.948
42.851
22.703
62.639
Fig 1: Número de internações e gastos do SUSpor asma no Brasil 2007www.datasus.com.br
Internações ∕região
TOTAL R$ 98.750.224,73
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
2004 2005 2006 2007
Internações por asma
Fig.1- Internações por asma no Brasil de 2004-2007www.datasus.com.br
329.182
273.205
0,28
0,15
0,24
0,46
0,1
Fig.1 : Coeficiente de mortalidade por asma no Brasil -2007www.datasus.com.br
0,25
0,26
0,27
0,28
0,29
0,3
0,31
0,32
2004 2005 2006 2007
taxa de mortalidade por asma no Brasil 2004-2007
www.datasus.com.br
Considerações finais . No Brasil :
Alto índice de asma não controlada A percepção inadequada de controle deve
estimular o uso de instrumentos validados que quantifiquem o controle na população brasileira
Fatores associados com morbimortalidade na asma como baixo índice de uso de corticoide , uso inadequado dos dispositivos inalatórios, baixa adesão , são identificados nos estudos
Considerações finais .No Brasil :
Atendimento de emergência , além de traduzir gravidade da asma , pode ser indicador de deficiência do nosso sistema de saúde ,pela dificuldade de acesso a assistência ambulatorial
A mortalidade por asma está associada ao sexo feminino e na faixa etária acima de 34 anos ( vies prevalência?)
Apesar da prevalência alta da asma no Brasil, a taxa de mortalidade da doença continua estável,tanto geral como hospitalar.....melhora do manejo
Esforços devem ser realizados para a estimular a efetividade do Programa Nacional de Controle da asma
OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!
São Paulo –Natal com com Dr Vicente Forte- 2007