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Ministério da Saúde
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
Coordenação de Ensino
Programa de Residência Médica em Anestesiologia
MARIANA SALDANHA GALVÃO SIMÕES
O USO DA TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL EM ANESTESIA PARA
TRANSPLANTE CARDÍACO – RELATO DE CASO
Rio de Janeiro
2020
MARIANA SALDANHA GALVÃO SIMÕES
O USO DA TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL EM ANESTESIA PARA
TRANSPLANTE CARDÍACO – RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva como requisito parcial para a conclusão do Programa de Residência Médica em Anestesiologia.
Orientadora: Dra. Anna Lucia Calaça
Rivoli.
Rio de Janeiro
2020
MARIANA SALDANHA GALVÃO SIMÕES
O uso da tromboelastometria rotacional em anestesia para transplante
cardíaco – Relato de Caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Nacional de Câncer
José Alencar Gomes da Silva como requisito parcial para a conclusão do
Programa em Residência Médica em Anestesiologia.
Aprovado em: 30 de janeiro de 2020.
Banca examinadora:
_____________________________
Anna Lucia Calaça Rivoli (Orientadora)
_____________________________
Anna Lucia Calaça Rivoli (Avaliadora)
_____________________________
Sylvio Valença de Lemos Neto (Avaliador)
Rio de Janeiro
2020
Dedico este trabalho à minha família
e amigos, e, em especial à minha mãe e
meu namorado, pelo apoio e força que me
deram durante todos os momentos da
minha formação. Dedico também a todos
que contribuíram de alguma maneira para
a realização deste projeto.
Vai chegar a hora em que você irá acreditar que tudo acabou.
Esse será apenas o início.
Louis L’Amour
RESUMO
GALVÃO, Mariana Saldanha G. Simões. O uso da tromboelastometria rotacional em anestesia para transplante cardíaco – Relato de Caso. Monografia. (Residência
Médica em Anestesiologia) — Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Rio de Janeiro, 2020. O transplante cardíaco é um procedimento cirúrgico que salva vidas em pacientes com insuficiência cardíaca em estágio terminal. Devido à alta complexidade cirúrgica e doenças preexistentes, esses pacientes apresentam distúrbios hemostáticos de etiologia multifatorial com difícil manejo perioperatório. A detecção rápida e sensível dessas coagulopatias contribui para uma terapia individualizada que otimiza as taxas de sobrevivência. Nesse sentido, testes point-of-care viscoelásticos, como o ROTEM®, têm sido amplamente utilizados para guiar as transfusões alogênicas de produtos sanguíneos, em virtude do seu curto tempo de resposta e da sua capacidade em distinguir a origem do sangramento. Diversos estudos demonstraram redução do número de dias de internação e dos custos hospitalares após a implementação de algoritmos baseados em tromboelastometria. Esse trabalho consiste em um relato de caso de um transplante cardíaco realizado no Instituto Nacional de Cardiologia onde o uso do ROTEM® auxiliou na identificação das causas da perda de sangue, permitindo uma atuação rápida e específica, resultando em um desfecho favorável para o paciente.
Palavras-chave: HEMOSTASIA CIRÚRGICA; TESTES DE COAGULAÇÃO
SANGUÍNEA; TRANSFUSÃO DE SANGUE; TRANSTORNOS DA COAGULAÇÃO
SANGUÍNEA.
ABSTRACT
GALVÃO, Mariana Saldanha G. Simões. The use of rotational thromboelastometry in anesthesia for heart transplantation – Case Report. Monograph. (Medical Residency in Anesthesiology) — Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Rio de Janeiro, 2020. Heart transplantation is a surgical procedure that saves lives in patients with end-stage heart failure. Due high surgical complexity and pre-existing diseases, these patients have multifactorial hemostatic disorders with difficult perioperative management. Rapid and sensitive detection of these coagulopathies contributes to an individualized therapy that optimizes survival rates. Thus, viscoelastic point-of-care tests, such as ROTEM®, have been widely used to guide allogeneic blood products transfusions, due their short response time and ability to distinguish the bleeding source. Several studies have shown a reduction in the number of days of hospitalization and hospital costs after the implementation of algorithms based on thromboelastometry. This work consists of a case report of a heart transplant that ocurred in National Institute of Cardiology where the ROTEM® use helped to identify the blood loss causes, allowing a quick and specific action, resulting in a favorable outcome for the patient.
Keywords: BLOOD COAGULATION DISORDERS; BLOOD COAGULATION TESTS;
BLOOD TRANSFUSION; HEMOSTASIS, SURGICAL.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 — Esquema da cascata de coagulação 6
Figura 2 — Produtos originados do sangue 8
Figura 3 — Funcionamento do ROTEM® 12
Figura 4 — Representação gráfica dos parâmetros do ROTEM® 14
Figura 5 — Algoritmo proposto pela força tarefa Essener Runde para o uso
do ROTEM® 17
Figura 6 — Abordagem simplificada baseada nos parâmetros do ROTEM® 17
Figura 7 — Algoritmo proposto por Görlinger para cirurgias cardiovasculares 18
Figura 8 — EXTEM do primeiro ROTEM® 23
Figura 9 — INTEM do primeiro ROTEM® 23
Figura 10 — FIBTEM do primeiro ROTEM® 23
Figura 11 — EXTEM do segundo ROTEM® 24
Figura 12 — INTEM do segundo ROTEM® 24
Figura 13 — FIBTEM do segundo ROTEM® 24
Figura 14 — EXTEM do terceiro ROTEM® 25
Figura 15 — INTEM do terceiro ROTEM® 25
Figura 16 — FIBTEM do segundo ROTEM® 25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 — Valores de referência dos parâmetros para adultos no ROTEM® 15
LISTA DE ABREVIATURAS
ADP difosfato de adenosina
AT Antitrombina
CCP Complexo Protrombínico
CFT tempo de formação do coágulo
CH Concentrado de hemácias rica em leucócitos
CHD Concentrado de hemácias desleucocitadas
CHL Concentrado de hemácias lavadas
CP Concentrado de plaquetas randômicas
CPAférese Concentrado de plaquetas aférese
CT tempo de coagulação
FT Fator tecidual
IC Insuficiência cardíaca
INR Razão normalizada internacional
INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support
NO Óxido nítrico
PDFs Produtos de degradação da fibrina
PFC Plasma Fresco Congelado
PGI Prostaciclinas
ROTEM® Tromboelastometria rotacional
STOP Search, treat, observe e prevent
TAP Tempo de atividade da protrombina (TAP)
TCA Tempo de coagulação ativada
TEG® Tromboelastografia
TFPI Inibidor da via do fator tecidual
TTPa Tempo de tromboplastina parcial ativada
TXA Ácido tranexâmico
VWF Fator de Von Willebrand
LISTA DE SÍMBOLOS
α alfa
β beta
€ euro
US$ dólar americano
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 3
2.1 Hemostasia ................................................................................................................... 3
2.2 Hemocomponentes e hemoderivados ........................................................................... 8
2.3 Testes viscoelásticos ................................................................................................... 10
2.4 Tromboelastometria rotacional - ROTEM® ................................................................... 12
3 RELATO DE CASO ............................................................................................. 20
3.1 Avaliação pré-transplante ............................................................................................ 20
3.2 Manejo anestésico ...................................................................................................... 21
4 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 26
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 37
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 38
1
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos houve grandes avanços no tratamento e na monitorização da
insuficiência cardíaca (IC), aumentando a qualidade de vida dos pacientes e sua
sobrevida. O paciente com IC avançada necessita de acompanhamento
multidisciplinar periódico e rigoroso, abrangendo inúmeras avaliações a fim de
detectar se o paciente atende a critérios e em que momento ele deve ser incluído na
fila do transplante.
Outra forma de avaliar o prognóstico de pacientes com IC é pela classificação
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS),
que é útil nas avaliações clínica e prognóstica e no momento de indicar terapias para
IC avançada e/ou choque cardiogênico. Ela é dividida em sete categorias, sendo que
os pacientes em estado crítico (INTERMACS 1 e 2) configuram situações em que o
risco perioperatório para transplante é muito desfavorável (BACAL et al., 2018).
Desde 1980 mais de 110 mil transplantes cardíacos já foram realizados no
mundo (BACAL et al., 2018). No Brasil esse número tem crescido nos últimos anos.
Entre 2013 a 2018 houve um aumento de 21,4% dessas cirurgias, contudo isso
representa menos de um quarto da necessidade prevista para o país (ABTO, 2018).
Dentre os desafios enfrentados durante esse tipo de operação pode-se
destacar o alto risco de sangramento perioperatório. Isso se deve a inúmeros fatores
como administração pré-operatória de medicamentos antiplaquetários e
anticoagulantes, hipotermia, anticoagulação com altas doses de heparina,
hemodiluição e uso de circulação extracorpórea. A circulação extracorpórea induz
resposta inflamatória sistêmica com a ativação dos sistemas de coagulação e
fibrinolítico, seguida de coagulopatia temporária causada pelo consumo de fatores de
coagulação (SARRAIS POLO et al., 2018).
Dessa forma, o manejo adequado da hemostasia no período peri e pós-
operatório deve ser realizado de acordo com o novo conceito de “teranóstica” que são
terapias realizadas de acordo com o diagnóstico e necessidade especificas do
paciente. Isso permite minimizar o uso de hemocomponentes e garantir que a
reexploração ocorra apenas nos casos em que realmente ela seja necessária
(GÖRLINGER et al., 2019).
2
Para conscientização desses problemas o guia europeu de trauma criou a
campanha “STOP the bleeding campaign”, onde STOP é um acrônimo para search
(descubra os pacientes com risco de coagulopatia), treat (trate a coagulopatia assim
que ela se desenvolva), observe (observe a resposta às intervenções) e prevent
(previna a coagulopatia secundária) (GÖRLINGER et al., 2019).
Porém, os testes convencionais de coagulação possuem um longo tempo de
resposta e não são validados para prever e/ou orientar a terapia na hemorragia aguda,
o que inviabiliza seu uso durante procedimentos cirúrgicos (ENGBERINK et al., 2014;
CROCHEMORE et al., 2017).
Por outro lado os testes point-of-care da coagulação, como a
tromboelastografia (TEG®, Haemonetics Corp., Braintree, MA, EUA) e a
tromboelastometria rotacional (ROTEM®, Tem International GmbH, Munich,
Germany), podem auxiliar na diminuição da necessidade de transfusão em cirurgias
cardíacas e consequentemente seus efeitos adversos, pois são capazes de indicar de
maneira específica e em baixo tempo as alterações da coagulação, permitindo um
diagnóstico antecipado e individualizado das anomalias hemostáticas (SHORE-
LESSERSON et al., 1999).
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
Meça o que pode ser medido e torne mensurável o que ainda não pode.
Galileo Galilei
2.1 HEMOSTASIA
A hemostasia compreende os processos que buscam limitar a perda sanguínea
e garantir a fluidez do sangue intravascular. Para isso, ocorre um balanço entre fatores
anticoagulantes e pró-coagulantes, plaquetas, parede endotelial e o sistema de
fibrinólise (HAMID, 2014). Nesse sentido, o endotélio é de fundamental importância
no controle da hemostasia, visto que é responsável por secretar substâncias, como
as prostaciclinas (PGI) e óxido nítrico (NO), que são potentes vasodilatadores com
atividade antiagregante, que confere características não trombogênicas a superfície
interna dos vasos sanguíneos (SILVA & SALDANHA, 2006; CAGNOLATI et al., 2017).
Dessa forma, dentro dos vasos sanguíneos há predomínio dos fatores
anticoagulantes, porém quando há rompimento dos vasos, lesão endotelial, os pró-
coagulantes da área lesionada predominam iniciando a formação do coágulo
(GUYTON & HALL, 2011).
O espaço subendotelial contém colágeno, fator tecidual (FT), fator de von
Willebrand (VWF) e laminina, que são substâncias altamente trombogênicas e
potentes indutores da cascata de coagulação (BERGER et al., 2014).
Em imediata resposta à lesão do endotélio, dá-se início a três processos:
hemostasia primária, hemostasia secundária (coagulação) e hemostasia terciária
(fibrinólise) (LIPPI & FAVALORO, 2018).
A hemostasia primária é o processo inicial desencadeado pela lesão vascular,
no qual ocorre vasoconstricção, alteração da permeabilidade vascular gerando edema
e vasodilatação dos vasos colaterais à lesão. Além disso, ocorrem três etapas que
dão início a formação do plug plaquetário: adesão plaquetária, secreção plaquetária e
agregação plaquetária (CASTRO et al., 2006).
A Adesão plaquetária é resultante da exposição do FVW, que funciona como
uma ponte entre o colágeno do endotélio e os receptores de superfície das plaquetas
(GpIb) (CASTRO et al., 2006).
4
Já a secreção plaquetária ocorre por intermédio de três tipos de grânulos
contidos nas plaquetas: α, densos e lisossomos. Os grânulos α contém fatores de
coagulação, VWF, fibrinogênio, β-tromboglobulina, fator de crescimento derivado das
plaquetas e outras proteínas. Os grânulos densos possuem ATP, ADP, cálcio e
serotonina. Os lisossomos, contêm enzimas hidrolíticas. Após a adesão ocorre a
secreção plaquetária, havendo degranulação e liberação desses componentes, com
destaque para o cálcio que é essencial para a ativação plaquetária (CASTRO et al.,
2006).
Para a agregação plaquetária as plaquetas secretam tromboxano A2, que se
combina ao ADP, levando a ativação de outras plaquetas e modificando a sua forma,
com o surgimento de pseudópodes. O ADP também induz a ligação da plaqueta ao
fibrinogênio através dos receptores de superfície GpIIb/IIIa. As plaquetas ativadas vão
se unir formando um tampão conferindo resistência ao plug plaquetário inicial. As
plaquetas então, exteriorizam a lipoproteína fator plaquetário 3 que participa de
diversas reações da cascata de coagulação (ROATH & FRANCIS, 1985).
A hemostasia secundária, coagulação, ocorre quando há conversão do
fibrinogênio em fibrina pela enzima trombina, levando a maior estabilidade do plug
plaquetário. Nessa etapa, uma série de reações químicas convertem pró-enzimas em
enzimas, denominadas fatores de coagulação. A ativação desses fatores ocasiona a
formação de trombina, que promove modificações nas moléculas de fibrinogênio,
havendo liberação de monômeros de fibrina na circulação. Esses, por sua vez, são
transformados em um polímero solúvel, fibrina S, que sofre a ação do fator XIIIa e de
íons cálcio, levando a estabilização do plug inicial de plaquetas (FERREIRA et al.,
2010).
Um dos modelos mais clássicos para esse processo denomina-se cascata de
coagulação, introduzido por Davie (1964) e Macfarlane (1964). Esse modelo dividiu o
processo de coagulação em duas vias: via intrínseca e via extrínseca. Na primeira,
todos os componentes estão presentes no sangue, enquanto na segunda é
necessária a presença do fator tecidual 5, uma proteína da membrana celular
subendotelial.
Ambas as vias culminam na via final comum, que ocorre quando há ativação
do fator X (Xa). O mesmo catalisa a conversão da protrombina (uma enzima produzida
pelo fígado) em trombina na presença de íons cálcio. Ela, por sua vez, converte
fibrinogênio em monômeros de fibrina e ativa o fator XIII (XIIIa) que estabiliza a fibrina.
5
Assim que a trombina começa a se formar, sua ação proteolítica age sobre o fator V,
que é um catalizador no processo de formação de trombina. Isso gera um feedback
positivo acelerando a conversão de mais trombina (SILVA & MELO, 2016).
A via intrínseca se inicia com a ativação do fator XII após o contato com alguma
superfície carregada negativamente, como, por exemplo, o colágeno. Também estão
envolvidos nesse processo o fator XI, a pré-calicreína, e o cininogênio de alto peso
molecular (HMWK). Esse último, é fundamental para que o fator XI e a pré-calicreína
efetuem a adsorção à superfície em que está ligada o fator XIIa, ativando o fator XI
que, por sua vez ativa o fator IX (IXa) (FRANCO, 2001). O fator IXa juntamente com
o fator VIIIa, se ligam a superfície de fosfolipídios das plaquetas, incluindo o FP 3,
através de uma “ponte” de cálcio estimulando a conversão do fator X em Xa.
Na via extrínseca, a coagulação é desencadeada quando os tecidos lesados
liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual). Esse, por sua vez, mediado por íons
cálcio, forma um complexo com o fator VII. Esse complexo atua sobre o fator X (Fator
Stuart), convertendo-o em Xa (TORTORA & DERRICKSON, 2013).
A partir daí ambas as vias seguem para a via comum, onde ocorre a conversão
de protrombina (fator II) em trombina, que estimula a conversão de fibrinogênio em
fibrina.
Esse modelo de cascata foi de fundamental importância para a compreensão
da formação do coágulo in vitro e para a monitorização laboratorial, como no caso de
testes viscoelásticos, por exemplo, o ROTEM®. Contudo, observações clínicas in vivo
demostraram inconsistências nesse modelo (HOFFMAN, 2003). Uma delas, é que o
complexo fator tecidual/fator VII, que inicia a via extrínseca pode ativar também o fator
IX da via intrínseca, outra é o fato de que a trombina é ativadora fisiológica do fator XI
sem necessidade das reações iniciais induzidas pelo contato. A ativação do complexo
tecidual/fatorVII demonstra ser o principal desencadeador do processo de hemostasia
secundária (HOFFMAN, 2001).
A hemostasia terciária, denominada fibrinólise, atua de forma a limitar a
progressão desnecessária da trombose. Em condições normais esse processo atua
de forma simultânea à coagulação, garantindo um equilíbrio dinâmico da hemostasia.
Essa fase ocorre através da lise da rede de fibrina, fibrinogênio, fator V, VIII, XII e
protrombina, pela atuação da plasmina derivada do plasminogênio, formando os
produtos de degradação da fibrina (PDFs), que são retirados da circulação pelo fígado
e pelo reticulo endotelial (TORTORA & DERRICKSON, 2013).
6
A plasmina é ativada pelo ativador tecidual do plasminogênio, que é secretado
pelo endotélio adjacente a área da lesão. Para evitar uma fibrinólise descontrolada a
antiplasmina presente no plasma liga-se ao excesso de plasmina liberada. Isso é
necessário visto que a plasmina não atua apenas sobre a fibrina, mas também sobre
o fibrinogênio e sobre a fibrina não polimerizada (CAGNOLATI et al., 2017).
Como uma das formas de prevenção da coagulação em um sistema não
lesionado, o glicocálice do endotélio repele as plaquetas e fatores de coagulação. A
proteína ligada a membrana endotelial, trombomodulina (TM), se liga a trombina
lentificando o processo de coagulação e formando um complexo que ativa a proteína
C plasmática, inativando os fatores V e VIII ativados (GUYTON & HALL, 2011).
O processo de hemostasia descrito acima pode ser visualizado
esquematicamente na figura 1, que apresenta a cascata de coagulação pelas vias
extrínseca e intrínseca e os processos anticoagulantes endógenos. As linhas
contínuas representam vias de ativação e as linhas tracejadas demonstram as vias de
inibição.
Fonte: CAGNOLATI et al., 2017
Figura 1 — Esquema da cascata de coagulação
7
Outros modelos também foram propostos para explicar o processo de
coagulação, dentre eles o modelo baseado nas células da hemostasia, hemostasia
celular. Esse modelo permite um melhor entendimento do processo e apresenta maior
coerência com observações clínicas in vivo. Ele descreve o processo de coagulação
em quatro fases: iniciação, amplificação, propagação e finalização (FERREIRA et al.,
2010).
A fase de iniciação começa quando há contato do sangue com o fator tecidual
(FT) exposto pelas células da área lesionada. O fator VII combinado ao FT é ativado
(VIIa), formando o complexo VIIa/FT, que ativa pequenas quantidades dos fatores IX
(IXa) e X (Xa). O fator Xa, por sua vez, combina-se ao cofator Va formando a
protrombominase, que transforma a protrombina (fator II) em trombina em quantidade
insuficiente para a formar o coágulo de fibrina, porém esse processo torna-se de
grande importância para a fase de amplificação (MONROE & HOFFMAN, 2009).
A fase de amplificação ocorre a partir da adesão das plaquetas ao colágeno
subendotelial mediada pelos receptores de colágeno GpIa/IIa plaquetários e pelo fator
de von Willebrand (FVW), ativando as plaquetas. A trombina formada pela fase
anterior contribui para a ativação e consequente adesão de mais plaquetas. Ela ativa
o fator XI e parte o FVW liberando o fator VIIIa. As plaquetas ativadas liberam fator V,
que também é ativado pela trombina ou pelo fator Xa. Isso culmina na formação de
fibrina estável, que consolida o tampão plaquetário inicial e resulta na hemostasia
secundária (FERREIRA et al., 2010). Dessa forma, as plaquetas têm agora fatores
ativados Va, VIIIa e IXa em sua superfície, o que dá início ao processo de propagação.
Nessa fase há produção de complexos tenases e protrombinases agrupados
na superfície das plaquetas ativadas. Há formação do complexo tenase, fator VIIIa e
fator IXa, quando o fator esse último se liga ao receptor expressado nas plaquetas
ativadas. Os fatores VIIIa/IXa ativam o fator X, produzindo maior quantidade de fator
Xa diretamente na superfície das plaquetas ativadas. Ele, então, se associa ao fator
Va formando o complexo de protrombinase, que intensifica a produção da trombina.
Por sua vez, ela cliva o fibrinogênio em monômeros de fibrina e também ativa o fator
estabilizador da fibrina, fator XIII, para formar o coágulo de fibrina hemostático (VINE,
2009).
Para controlar o processo de trombose quatro anticoagulantes naturais agem
em diferentes fases do processo, são eles: inibidor da via do fator tecidual (TFPI),
8
proteínas S e C e antitrombina (AT). O TFPI atua inibindo o complexo VIIa/FT que
atua principalmente na fase de iniciação. Já a proteína C, em associação com a
proteína S, atua inibindo os fatores Va e VIIIa, necessários para a manutenção de
produção de trombina. Ela é ativada pela trombina ligada à proteína transmembrana
trombomodulina (TM) presente na superfície das células endoteliais intactas. O último
anticoagulante é a AT que inibe a ação da trombina e de fatores como o IXa, Xa, XIa
e XIIa, sendo a maior responsável pelo controle das fases de ampliação e propagação
(VINE, 2009; FERREIRA et al., 2010).
Deve-se destacar ainda que a vitamina K, assim como o íon cálcio, é
fundamental para o processo de hemostasia ocorrer adequadamente. Ela atua como
co-fator para síntese hepática de proteínas envolvidas no processo de coagulação,
como os fatores II (pró-trombina), VII, IX e X e as proteínas C, S e Z (inibidoras da
coagulação) (KLACK & CARVALHO, 2006).
2.2 HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS
Os hemocomponentes e hemoderivados são produtos distintos. Os
hemocomponentes são obtidos a partir de processos físicos como centrifugação e
congelamento, já os hemoderivados são obtidos por processos físico-quimicos de
escala industrial a partir do fracionamento do plasma, figura 2 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2015).
Figura 2 — Produtos originados do sangue
Fonte: Ministério da Saúde, 2015.
9
Os hemocomponentes são frações do sangue obtidas por doação de sangue
total ou aférese (ANVISA, 2014). Eles se dividem em:
1- Concentrado de hemácias: Obtido a partir da centrifugação de uma bolsa de
sangue total, que ocasiona na separação da massa de eritrócitos do plasma.
Dessa forma, ele contém apenas uma pequena quantidade de plasma,
leucócitos e plaquetas.
Tipos:
a) Concentrado de hemácias rica em leucócitos (CH): Obtido pelo processo
de separação do sangue total. Devem ser utilizados em pacientes que serão
transfundidos pela primeira vez, ou que nunca apresentaram reação
transfusional.
b) Concentrado de hemácias desleucocitadas (CHD): Obtido com a retirada de
99,9% dos leucócitos (leucorredução). Essa separação é realizada logo após a
coleta para evitar que haja liberação de citocinas pelos leucócitos durante a
estocagem. Ele é indicado para pacientes politransfundidos, com distúrbios
hematológicos (leucemias / linfomas / hemoglobinopatias), candidatos a
transplante, pediátricos, recém-nascidos como prevenção ao citomegalovírus
e que já apresentaram reação transfusional a concentrado de hemácias.
c) Concentrado de hemácias lavadas (CHL): Obtido a partir da retirada de
99,9% dos leucócitos (leucorredução), além das proteínas plasmáticas. Ideal
para pacientes que apresentaram reação transfusional a proteínas do plasma,
concentrado de plaquetas e crioprecipitado.
2- Concentrado de plaquetas: Obtido a partir da centrifugação do plasma
proveniente de único doador através da doação do sangue total ou por aférese.
a) Concentrado de plaquetas randômicas (CP): Obtido por processo de
separação do sangue total resultando em 50 a 60 ml de plasma.
b) Pool de plaquetas (Pool Buffy Coat): As plaquetas são extraídas da camada
leucoplaquetária de uma bolsa de sangue total, sendo agrupadas em pools de
4 a 5 unidades.
c) Concentrado de plaquetas aférese (CPAférese): Obtido de um doador único.
Esse processo é feito através de um sistema que separa as plaquetas do resto
do sangue com devolução dos demais componentes ao doador, dessa forma
10
cada doação equivale a 8-10 CP randômicas, além de reduzir o risco de reação
transfusional.
3- Plasma Fresco Congelado (PFC): Preparado a partir do plasma do sangue
composta primariamente de água, 7% de proteínas e 2% de carboidratos e
lipídeos. Ele contém fatores de coagulação, por isso é indicado para tratamento
de pacientes com múltipla deficiência de fatores da coagulação.
4- Crioprecipitado: É a fração insolúvel do plasma a frio. Ele é obtido pelo
descongelamento até 4°C de uma unidade de PFC. É composto por:
Fibrinogênio (150mg); fator VIII (80-120 UI); fator XIII (20 a 30% da quantidade
inicial) e fator de von Willebrand (40 a 70% da quantidade inicial).
Os hemoderivados são produzidos em escala industrial através de processos
físico-químicos onde são retiradas e separadas proteínas específicas, como as
proteínas de coagulação (EBSERH, 2018). Os tipos mais frequentes de
hemoderivados disponíveis no Brasil são:
1- Complexo Protrombínico (CCP): É o conjunto de proteínas que atua na
coagulação sanguínea. Pode ser usado para recuperação de pessoas que
utilizam medicamentos anticoagulantes e apresentam hemorragias.
2- Fatores de coagulação:
a) Fator VIII: Utilizado no tratamento de pessoas com hemofilia A.
b) Fator IX: Utilizado no tratamento de pessoas com hemofilia B.
c) Fator de von Willebrand: Indicado no tratamento da doença de von
Willebrand.
3- Imunoglobulina liofilizada: Hemoderivado de maior consumo no mundo,
empregado em doenças autoimunes infecciosas e deficiências imunológicas.
2.3 TESTES VISCOELÁSTICOS
A monitorização da coagulação com testes point-of-care avaliam as
propriedades viscoelásticas do sangue e propiciam rapidamente uma avaliação
11
completa e precisa do sistema hemostático. Os testes viscoelásticos mais utilizados
são a tromboelastografia (TEG®) e a tromboelastometria rotacional (ROTEM®), que
avaliam as propriedades trombodinâmicas do sangue durante a formação do coágulo
(ROCHA et al., 2017).
Essa avaliação prediz o risco de sangramento perioperatório e serve de
parâmetro para estabelecer condutas, protocolos, para os distúrbios da hemostasia,
diminuindo a necessidade transfusional de hemocomponentes e assim, a
morbimortalidade relacionada a isso (BOLLIGER & TANAKA, 2013; WAREING, 2017).
Como a viscosidade sanguínea aumenta durante a hemostasia consegue-se
avaliar a cinética da formação do coágulo, resistência e estabilidade, possibilitando o
registro contínuo e quantitativo da dinâmica da formação do coágulo, desde a
formação da fibrina até a lise (LUDDINGTON, 2005).
A diferença principal entre os testes viscoelásticos e os teste de coagulação
convencionais é que esses são realizados em amostra de plasma e não levam em
consideração a avaliação global da coagulação do sangue total.
Os testes viscoelásticos analisam a coagulação na presença de todos os
componentes que participam da hemostasia, o que propicia uma avaliação mais
próxima da realidade do paciente, in vivo (LEVI et al., 2011; CROCHEMORE et al.,
2017).
Além disso, a influência da hipotermia não é mensurada, já que os testes te
coagulação convencionais necessitam ser avaliados a 37°C enquanto que os testes
viscoelásticos podem ser avaliados de 22-42°C, ou seja, na temperatura em que se
encontra o paciente. Dessa forma, testes convencionais da coagulação não analisam
bem distúrbios hemostáticos complexos e multifatoriais (SHEN et al., 2017; ROCHA
et al., 2017).
A tromboelastografia (TEG), primeiro tipo de teste viscoeslástico, foi descrita
pela primeira vez por Hartert (1948), contudo seu uso teve início apenas na década
de 1960, na guerra do Vietnã, para auxiliar na transfusão de hemocomponentes.
Posteriormente, na década de 1980, ela passou a ser utilizada em cirurgias de fígado
e na década de 1990 em cirurgias cardíacas. Em ambos os casos houve redução da
necessidade de transfusão, passando a ser feita de forma mais racional (WALSH et
al., 2016).
12
2.4 TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL - ROTEM®
A tromboelastometria rotacional, ROTEM®, foi descrita em por Calatzis (1996)
como uma derivação do método de tromboelastografia. Ela possui menor interferência
vibratória que o TEG®, além de diferenças nas técnicas de medição do coágulo
(JACKSON et al., 2009).
A tecnologia ROTEM®, figura 3, utiliza 340µl de sangue em uma cuba cilíndrica
pequena, onde um pino plástico é mergulhado e submetido a um movimento rotacional
com curso 4° 45 min a cada seis segundos aplicando-se uma força constante. Com a
formação das pontes de fibrina no início da coagulação a resistência à rotação do pino
aumenta progressivamente. Essas alterações de resistência são detectadas por sinal
ótico, que produz um traçado gráfico. Ressalta-se que o sistema é capaz de avaliar
quatro amostras de forma simultânea enquanto o TEG® apenas duas (WHITHING &
DINARDO, 2013).
Figura 3 — Funcionamento do ROTEM®
Fonte: ZAMPER et al., 2017.
O sistema ROTEM® possui diferentes testes que podem ter seus resultados
analisados de forma conjunta para um diagnóstico mais preciso. Os testes EXTEM,
FIBTEM e APTEM avaliam a via extrínseca, enquanto os testes INTEM e HEPTEM
avaliam a via intrínseca (LIER et al., 2013). As características de cada teste estão
descritas abaixo:
13
EXTEM: Utiliza como reagente o fator tecidual recombinante e fosfolipídios.
Dessa forma, estimula a via extrínseca da coagulação, principalmente os
fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio (GÖRLINGER et al., 2016a).
FIBTEM: Derivado do EXTEM, adiciona-se como reagente, além do fator
tecidual recombinante, a citocalasina D, que bloqueia completamente a
atividade plaquetária. Sendo assim, o teste analisa exclusivamente os efeitos
do fibrinogênio na coagulação (WHITHING & DINARDO, 2013).
APTEM: Derivado do EXTEM, adiciona-se, além do fator tecidual
recombinante, um reagente antifibrinolítico, permitindo avaliar hiperfibrinólise
(GÖRLINGER et al., 2016a).
INTEM: Ativa a via intrínseca, utilizando com reagente o ácido elágico. Ele
estimula os fatores I, II, VIII, IX, X, XI, XII e von Willebrand (CROCHEMORE et
al., 2017).
HEPTEM: Os testes EXTEM, FIBTEM e APTEM já são feitos por padrão com
heparinase, contudo o teste INTEM não. Para avaliar a influência de possível
heparina residual no INTEM é realizado o teste HEPTEM, que é igual ao teste
INTEM, porém com a adição do reagente de heparinase (LIER et al., 2013).
Além desses, também existem outros testes como o ECATEM, que contém a
ecarina como reagente e NATEM que não utiliza reagente. Também existem
combinações desses testes, como o denominado PLTEM, que é calculado através da
diferença entre os valores obtidos pelo EXTEM e o FIBTEM e indica a parcela de
contribuição das plaquetas na coagulação (JI et al., 2015).
Os cinco principais parâmetros do ROTEM® (FIG. 4), são: tempo de coagulação
(CT), tempo de formação do coágulo (CFT), ângulo α, conjunto de parâmetros
relacionados a amplitude do coágulo (amplitude do coágulo pós 5 (A5), 10 (A10) e 20
minutos (A20) e máxima formação do coágulo (MCF) e o conjunto de parâmetros que
avaliam fibrinólise como lise máxima (ML) e percentual de lise após 30 minutos do CT
(LI30).
14
Figura 4 — Representação gráfica dos parâmetros do ROTEM®
Fonte: DURAJ et al., 2015.
O CT é o tempo do início do teste até a formação de um coágulo de 2 mm de
amplitude. Reflete a velocidade da geração de trombina e a atividade dos fatores de
coagulação (GÖRLINGER et al., 2016a). O prolongamento do CT do EXTEM pode
indicar deficiência dos fatores da via extrínseca vitamina K-dependentes (VII, IX, X) e
protrombina (II), e pode ser corrigido com administração de concentrado de complexo
protrombínico (CCP) ou plasma fresco congelado (PFC) (TANAKA et al., 2012). Se há
prolongamento de CT no INTEM e HEPTEM, pode haver deficiência de fatores da via
intrínseca (VIII, IX, XI, XII). Se CT do HEPTEM estiver normal há influência de
heparina na amostra. Se CT do INTEM e EXTEM prolongados há falência global de
fatores de coagulação, que pode ser corrigida com PFC (ROCHA et al., 2017).
O CFT é o período de tempo que a amplitude da firmeza do coágulo aumenta
de 2 até 20 mm, o que depende da taxa de geração da trombina, da concentração de
fibrinogênio, da função plaquetária e da polimerização da fibrina (ROCHA et al., 2017).
O ângulo α compreende ao ângulo formado pela tangente aos 2 mm de
amplitude e reflete rapidez da produção de trombina e da ligação cross link entre
pontes de fibrina (LIER et al., 2013). Quanto mais agudo, mais hipocoagulável; quanto
mais obtuso, maior a tendência a hipercoagulabilidade (GÖRLINGER et al., 2016a).
O α, igualmente ao CFT, reflete a cinética da formação do coágulo, que
depende da atividade do fibrinogênio e das plaquetas. Na agudização do α também
15
deve-se realizar o FIBTEM na busca de diferenciar entre deficiência plaquetária e
deficiência de fibrinogênio (ROCHA et al., 2017).
Os parâmetros de amplitude MCF, A5, A10 e A20, indicam amplitude do
coágulo e se correlacionam com o número e função plaquetárias, concentração de
fibrinogênio, atividade do fator XIII e polimerização da fibrina (GÖRLINGER et al.,
2012).
Os parâmetros de lise, LI30 e ML, indicam o percentual de diminuição do
coágulo em relação à MCF. Quando ML > 15% em 1h ou LI30 alargados podem
demonstrar hiperfibrinólise (DEKKER et al., 2014).
Os valores de referência do ROTEM® para os parâmetros citados acima estão
descritos na tabela 1.
Tabela 1 — Valores de referência dos parâmetros para adultos no ROTEM®
Fonte: Tradução de GÖRLINGER et al., 2016a.
Há ainda um módulo de dois canais, denominado ROTEM® platelet, que pode
ser agregado ao ROTEM® convencional e possibilita a avaliação da função de
agregação plaquetária, através de agregometria por impedância. Seu princípio de
funcionamento baseia-se na mudança da impedância entre dois fios colocados dentro
de uma cubeta devida à agregação plaquetária (GÖRLINGER et al., 2016a).
O tempo de análise é de 6 minutos e são registrados três parâmetros: A6,
amplitude após 6 minutos (medida em ohm - Ω), que mede a extensão da agregação
após a ativação seletiva; MS, máxima taxa de variação da curva de agregação em
TESTE CT (s) CFT (s)
α (º) A10
(mm) A20
(mm) MCF (mm)
LI30 (%)
ML (%) em 1h
EXTEM 38-79 34-159 63-83
43-65 50-71 50-72 94-100 <15
FIBTEM - - - 7-23 8-24 9-25 - -
APTEM Comparar com o EXTEM. Uma melhor formação do coágulo APTEM, comparado com EXTEM, demonstra in vitro efeito de drogas antifibrinolíticas (ex.: ácido tranexâmico).
INTEM 100-250
30-110 70-83
44-46 50-71 50-72 94-100 <15
HEPTEM Comparar com o INTEM. Uma melhor formação do coágulo no HEPTEM comparado com INTEM indica a presença de heparina ou substâncias semelhantes na amostra.
Obs.: Os valores de referência podem variar em cada país, ou até mesmo entre os hospitais. Portanto, os valores indicados na tabela são apenas para orientação, sendo recomendado estabelecer valores específicos para cada hospital.
16
Ohm/min, que mede a quão rápido ocorre a agregação após a ativação seletiva das
plaquetas; AUC, área abaixo da curva em Ohm.min, que mede o volume de agregação
durante todo o teste e indica de forma geral a função plaquetária (PETRICEVIC et al.,
2016).
Nessa ativação seletiva três reagentes podem ser utilizados como ativadores:
ARATEM (ácido araquidônico), que avalia a cicloxigenase (COX) e permite
avaliar efeito de bloqueadores dela, como o ácido acetilsalicílico e o
diclofenaco (SCHARBERT et al., 2009). Ele permite também avaliar a
inibição/ausência dos receptores GPIIb/IIIa;
ADPTEM (difosfato de adenosina - ADP), que estimula os receptores de ADP
das plaquetas e permite avaliar as drogas antiplaquetárias, como o clopidogrel.
Além disso, a ativação via ADP também ativa uma mudança de forma nos
receptores GPIIb/IIIa, permitindo assim avaliar também o efeito de drogas que
agem sobre esses receptores como eptifibatide (PETRICEVIC et al., 2016);
TRAPTEM (peptídeo-6 ativador do receptor da trombina), que ativa as
plaquetas via receptor de trombina, o que também causa ativação dos
receptores GPIIb/IIIa, porém ele é pouco sensível a bloqueadores da COX.
Adicionalmente, por ser um poderoso ativador plaquetário, ele indica o máximo
potencial de agregação plaquetária desde que não existam inibidores
GPIIb/IIIa no sangue (RANUCCI et al., 2016).
Portanto, esse módulo resolve uma das principais limitações do ROTEM®
tradicional, a impossibilidade de avaliar adequadamente os efeitos dos fármacos
antiplaquetários (CORREDOR et al., 2015).
Para facilitar e padronizar a interpretação dos resultados do ROTEM® no
período perioperatório foram desenvolvidos algoritmos de conduta. O algoritmo
desenvolvido pela força tarefa Essener Runde (FIG. 5), utiliza os resultados dos testes
INTEM, EXTEM, HEPTEM, FIBTEM e APTEM e permite diagnosticar deficiências nas
vias intrínseca e extrínseca, de atividade plaquetária, efeitos da heparina e
hiperfibrinólise (LIER et al., 2013).
Contudo, nem sempre todos os testes estão disponíveis, dessa forma também
foram desenvolvidos, algoritmos como o proposto por Morcom (2018), figura 6, que
utiliza apenas os três testes mais comuns, EXTEM, INTEM e FIBTEM e os parâmetros
CT, MCF e LI30. Ele também tem a vantagem de ser uma rotina simples e de fácil
memorização.
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Figura 5 — Algoritmo proposto pela força tarefa Essener Runde para o uso do
ROTEM®
Fonte: CROCHEMORE et al., 2017.
Figura 6 — Abordagem simplificada baseada nos parâmetros do ROTEM®
Fonte: Tradução de MORCOM, 2018.
Há também os algoritmos baseados em evidências específicos para cirurgias
cardiovasculares, como o apresentado por Görlinger et al. (2019) (FIG. 7). Esse
algoritmo utiliza como índice padrão a amplitude máxima do coágulo após 5 minutos
(A5), o que proporciona uma rápida análise dos resultados.
18
Figura 7 — Algoritmo proposto por Görlinger para cirurgias cardiovasculares
1- Checar condições básicas: Temp. > 35°C; pH > 7.3; Cai2+ > 1 mmol/L; Hb ≥ 7 g/dl.
2- Intervenções simultâneas: máximo de três intervenções ao mesmo tempo (em primeira
análise e sangramento grave). Máximo de duas intervenções ao mesmo tempo (em segunda
análise e sangramento moderado a grave). Apenas uma intervenção ao mesmo tempo (na
segunda análise ou posterior e sangramento leve a moderado).
19
3- Cálculo da dose de fibrinogênio (g): diferença para a meta no A5FIB (mm) × peso (kg) / 160.
Fator de correção (140–160 mm kg/g) depende do volume atual de plasma. 10 U
crioprecipitado ≈ 2 g concentrado de fibrinogênio.
4- Cirurgia cardiovascular: Checar função plaquetária com ROTEM® platelet (ADPTEM e
TRAPTEM) após desmame da circulação extracorpórea e a reversão da heparina com
protamina: A5EX 23–30 mm ou ADPTEM ≤ 35 Ω min: 1 pool ou aférese de plaquetas. A5EX 15–
22 mm ou (ADPTEM ≤ 35 Ω min e TRAPTEM ≤ 45 Ω min): 2 concentrados de plaquetas. A5EX
< 15 mm: 2 concentrados de plaquetas + reposição de fibrinogênio.
5- Se o concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores não estiver disponível: 10–15 ml
PFC /kg ou 45 (−90) μg rFVIIa /kg (se o paciente está normotérmico, com pH > 7.3, Cai 2+ > 1
mmol/L, A5EX ≥ 30 mm, e A5FIB ≥ 9 mm mas PFC não é efetivo para diminuir CTEX ≤ 80 s e
CTHEP ≤ 280 s).
Fonte: Tradução de GÖRLINGER et al., 2019.
20
3 RELATO DE CASO
O caso a seguir ocorreu no Instituto Nacional de Cardiologia - Rio de Janeiro.
O Instituto Nacional de Cardiologia é um hospital público de alta complexidade que
realiza diversos tipos de procedimentos em cardiologia, sendo o único a efetuar
cirurgia de transplante cardíaco de forma gratuita no estado.
Trata-se de um paciente do sexo masculino; com 66 anos de idade, classificado
como ASA-PS4 pelo Physical Status Classification System; pesando 65 Kg e com
altura de 1,60 m e Índice de Massa Corpórea (IMC) de 25,4 kg/m², foi eleito para
realização de transplante cardíaco ortotópico devido a insuficiência cardíaca
biventricular grave, com status funcional classe IV baseado nos critérios da New York
Heart Association, causada por cardiomiopatia isquêmica advinda de infarto agudo do
miocárdio em 1997 e 2014.
Seu histórico médico inclui cirurgia de revascularização do miocárdio em 1997,
angioplastia coronária transluminal percutânea em 2018, doença renal crônica,
hipotireoidismo, hiperuricemia e doença pulmonar obstrutiva crônica por tabagismo
intenso com carga tabágica de 84 maços/ano interrompido há 22 anos.
Em 5 de fevereiro de 2019, foi admitido no Instituto Nacional de Cardiologia do
Rio de Janeiro com insuficiência cardíaca descompensada perfil clínico-
hemodinâmico categoria B (“quente e úmido”). Apesar do tratamento com diurético, o
paciente evoliu para a categoria C (“frio e úmido”) com sinais de baixa perfusão,
necessitando de suporte inotrópico com dobutamina, sendo classificado como
INTERMACS 3.
Os medicamentos diários utilizados pelo paciente no momento da admissão
incluíam ácido acetilsalicílico 100 mg; clopidogrel 75 mg; sinvastatina 20 mg;
amiodarona 100 mg; bisoprolol 2,5 mg; alopurinol 100 mg; levotiroxina 75 µg;
hidralazina 50 mg (25 mg 2x/dia); mononitrato de isossorbido 40 mg (20 mg 2x/dia);
trimetazidina 70 mg (35 mg 2x/dia); furosemida 20mg e clonazepam 2mg.
Houve a disponibilização de um coração para transplante proveniente de um
doador compatível, do sexo masculino, com 42 anos, altura de 1,74 m e peso de 70
kg, previamente saudável, diagnosticado com morte encefálica após perfuração por
arma de fogo, sem infecções e ecocardiograma normal.
3.1 AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE
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Foi realizada uma avaliação pré-transplante na qual o paciente foi submetido a
uma série de exames para garantia dos critérios de elegibilidade para transplante
cardíaco, que incluíram avaliações clínicas, laboratoriais, imunológicas,
hemodinâmicas, psicológicas e sociais. O ecocardiograma transtorácico mais recente
mostrou aumento das quatro câmaras cardíacas; FE Teicholz 11,92%; disfunção
sistólica grave do ventrículo esquerdo, com acinesia inferior, apical e septal. Átrios
esquerdo e direito aumentados; válvula aórtica espessada com regurgitação leve;
valva mitral com regurgitação grave; valva tricúspide com regurgitação grave e PSAP
estimada de 57 mmHg. A avaliação da resistência vascular pulmonar mostrou
hipertensão arterial pulmonar grave, porém responsiva ao nitroprussiato de sódio.
3.2 MANEJO ANESTÉSICO
O paciente foi admitido na sala de operação com infusão contínua de
dobutamina (12,8 µg/kg/min) por meio de um cateter central de inserção periférica,
mantida durante todo o ato anestésico.
Após a monitorização não invasiva e a instalação de colchão térmico o paciente
foi levemente sedado com 2 mg de midazolam e 50 µg de fentanil. A artéria radial
esquerda foi então puncionada para monitoração invasiva da pressão arterial e a veia
jugular interna direita cateterizada com cateter de duplo lúmen e cateter Swan-Ganz
(CCombo V; 8,5 French, Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, EUA), sob orientação de
imagem ultrassonográfica, para monitorização da pressão venosa central e medições
do débito cardíaco (monitoração Vigilance®, Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA),
respectivamente.
Utilizou-se como antibiótico para profilaxia 1 g de vancomicina e 1 g de
meropenem. A indução ocorreu de forma hemodinamicamente estável utilizando
etomidato (11 mg), fentanil (200 µg) e rocurônio (60 mg); em seguida foi realizada a
intubação endotraqueal após a primeira tentativa por laringoscopia direta (Cormack-
Lehane 2) com inserção de tubo endotraqueal nº 8.0. A manutenção do plano
anestésico foi feita com oxigênio, ar ambiente e isoflurano em ventilação mecânica
ajustada para o modo controlado por volume.
Uma sonda ecocardiográfica transesofágica foi inserida para avaliar a função e
confirmar a retirada de ar do enxerto cardíaco no final da circulação extracorpórea.
22
Metilprednisolona 500 mg e basiliximab 20 mg foram administrados antes da
incisão cirúrgica, além de infusão contínua de milrinona (2,46 µg/kg/min) e
vasopressina (0,02 U/kg/min), tituladas durante a cirurgia.
O ácido tranexâmico foi utilizado com dose de ataque de 20 mg/kg e infusão
contínua de 5 mg/kg/h até o final do procedimento. A linha de base do tempo de
coagulação ativada foi de 110s.
Realizou-se esternotomia sem intercorrências e estabeleceu-se circulação
extracorpórea após a administração de heparina 30.000 UI e um TCA de 552s. O
manejo anestésico durante a circulação extracorpórea foi mantido com infusão de
propofol por TCI, hipotermia a 32°C e transfusão de um concentrado de hemácias. O
transplante cardíaco foi realizado pela técnica bicaval e, ao final da anastomose, foi
inserido um marcapasso epicárdico temporário. O tempo total de bypass foi de 85
minutos e o tempo de pinça de 115 minutos. O paciente foi desmamado da circulação
extracorpórea após reaquecimento a 36,5 °C e suporte de dobutamina 12,8 µg/kg/min,
vasopressina 0,03 U/kg/min, milrinona 0,77 µg/kg/min e noradrenalina 0,37 µg/kg/min,
apresentando persistente disfunção do ventrículo direito à ultrassonografia.
Foram administrados 1.000 UI de concentrado de complexo de protrombina,
fibrinogênio 4g e uma aférese plaquetária, além da protamina 350 mg para o
tratamento de distúrbios previstos da hemostasia após a circulação extracorpórea.
Apesar dessas condutas e do TCA pós–protamina normal de 124s, o cirurgião
apresentava dificuldades em realizar a hemostasia.
Realizou-se tromboelastometria rotacional (ROTEM®) que não evidenciou
alterações nos testes INTEM, EXTEM e FIBTEM, figuras 8, 9 e 10 respectivamente.
O tempo de coagulação (CT) do EXTEM, figura 8, encontrava-se no limite superior da
normalidade, podendo indicar o início da deficiência de fatores de coagulação da via
extrínseca. Optou-se então, por administrar outra aférese plaquetária, já que o
ROTEM® utilizado não avalia bem disfunção trombocítica por não ter o módulo
ROTEM® platelet. A hemostasia satisfatória foi atingida permitindo o fechamento do
esterno. Nesse momento, a disfunção do ventrículo direito era parcialmente
controlada com a manutenção da infusão inotrópica e vasopressora e o uso de óxido
nítrico inalado a 50 ppm. Albumina, gluconato de cálcio, três concentrados de
hemácias e sistema de transfusão autóloga (Cell Salvage®) também foram utilizados.
23
Fonte: A autora
Fonte: A autora
Fonte: A autora
Antes de deixar a sala de cirurgia, a equipe observou que o dreno mediastinal
apresentava sinais de sangramento remanescente e optou por reabrir a esternotomia
para revisar a hemostasia. Sangramento difuso foi encontrado e um segundo
ROTEM®, figuras 11, 12 e 13, foi realizado. Desta vez, o CT do EXTEM, figura 11,
Figura 8 — EXTEM do primeiro ROTEM®
Figura 9 — INTEM do primeiro ROTEM®
Figura 10 — FIBTEM do primeiro ROTEM®
24
encontrava-se prolongado e a lise máxima (ML) estava acima do limite da
normalidade, demonstrando deficiência de fatores extrínsecos da coagulação e
hiperfibrinólise, respectivamente.
Figura 11 — EXTEM do segundo ROTEM®
Fonte: A autora
Figura 12 — INTEM do segundo ROTEM®
Fonte: A autora
Figura 13 — FIBTEM do segundo ROTEM®
Fonte: A autora
Uma dose extra de ácido tranexâmico e CCP foi administrada para realizar
hemostasia, com o último ROTEM®, figuras 14, 15 e 16, indicando resultados normais.
25
O tórax foi novamente fechado e o paciente foi transferido para a unidade de
pós-operatório sedado, intubado, em uso de óxido nítrico inalado, e de infusões de
dobutamina, milrinona, vasopressina e noradrenalina.
Fonte: A autora
Fonte: A autora
Figura 16 — FIBTEM do segundo ROTEM®
Fonte: A autora
Figura 14 — EXTEM do terceiro ROTEM®
Figura 15 — INTEM do terceiro ROTEM®
26
4 DISCUSSÃO
A monitorização perioperatória da coagulação é fundamental para estimar o
risco de sangramento, diagnosticar deficiências causadoras de hemorragia e guiar
terapias hemostáticas durante procedimentos cirúrgicos de grande porte, como
transplante cardíaco (CROCHEMORE et al., 2017).
Estudos demonstram que sangramento massivo, reexploração mediastinal e
transfusão de hemoderivados alogênicos são preditores independentes de
morbimortalidade após esses procedimentos (BOLLIGER & TANAKA, 2013;
CORREDOR et al., 2015; PETRICEVIC et al., 2016; BOLLIGER & TANAKA, 2017).
Nesse cenário, devido as patologias prévias, os pacientes geralmente
apresentam maior risco de trombose vascular associada a doença vascular
ateromatosa, fibrilação atrial, stents coronários mecânicos implantados. Por esse
motivo terapias antiplaquetárias e antitrombóticas muitas vezes são prescritas para
pacientes no pré-operatório (TANAKA et al., 2012).
Em relação ao intraoperatório, esses pacientes são anticoagulados com
heparina para prevenir formação de trombos pela circulação extracorpórea ou pela
anastomose vascular. Alterações inerentes a cirurgia como hemorragia e
hemodiluição diminuem os fatores de coagulação circulantes e inibidores.
Na conclusão da cirurgia, a anticoagulação com heparina requer uma reversão
imediata usando protamina para estabelecer hemostasia (formação do coágulo).
Terapia antifibrinolítica com ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico são
comumente usadas como agentes profiláticos para diminuir o sangramento durante o
bypass cardiopulmonar (TANAKA et al., 2012).
Por esses motivos, várias causas hematológicas podem contribuir para o
aumento do sangramento perioperatório, incluindo dupla terapia antiplaquetária,
diminuição dos níveis trombina devido a anticoagulantes orais, hipofibrinogenemia,
heparina residual, hiperfibrinólise, circulação extracorpórea prolongada e parada
cardíaca hipotérmica profunda (KIKURA et al., 2006; BOLLIGER & TANAKA, 2013;
BOLLIGER & TANAKA, 2017).
Pode-se observar que equilibrar o risco de trombose contra hemorragia é uma
das tarefas mais difíceis para os médicos que estão envolvidos no cuidado
perioperatório de um paciente cardiopata que irá se submeter a uma cirurgia com
27
necessidade de circulação extracorpórea. Sendo assim, o manejo do sangramento
em cirurgia cardíaca compreende uma interação entre o cirurgião, o anestesista e o
perfusionista clínico (BOER et al., 2018).
Sangramento excessivo durante e após cirurgia cardíaca tem incidência de
cerca de 20% (PETRICEVIC et al., 2016). Em casos complexos de circulação
extracorpórea, frequentemente é necessária a transfusão de plasma alogênico e
produtos plaquetários para obter hemostasia (TANAKA et al., 2012). Contudo,
transfusões de eritrócitos, produtos de plasma e hemoderivados têm sido associadas
a eventos adversos graves que aumentam a mortalidade e morbidade, como
infecções nosocomiais e sepse devido a imunomodulação associada a transfusão,
lesão pulmonar aguda, complicações tromboembólicas, insuficiência renal,
sobrecarga cardíaca associada a transfusão, contaminação bacteriana e disfunções
de órgãos, além de aumento de custos (TANAKA et al., 2012; LIER et al., 2013;
HUFFMYER et al., 2016; BOLLIGER & TANAKA, 2017).
Dessa forma, uma rápida avaliação e manejo da função hemostática é crucial
para que a reposição de fluidos e sangue possam ser realizadas sem atrasos e nas
quantidades corretas (TANAKA et al., 2012).
O monitoramento convencional da coagulação durante e após o bypass
cardiopulmonar envolve um processamento sequencial, pelo qual vários os testes são
enviados ao mesmo tempo, mas seus resultados ficam disponíveis após intervalos de
tempo diferentes (WILLIAMS et al., 2017).
Além disso, testes convencionais da coagulação, como o tempo de atividade
da protrombina (TAP), razão normalizada internacional (INR), tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) e taxa de conversão do fibrinogênio pelo
Método de Clauss possuem valor preditivo positivo limitado e não são validados para
prever e/ou orientar a terapia na hemorragia aguda, porém têm sido amplamente
utilizados para este fim (LIER et al., 2013; CROCHEMORE et al., 2017; SOH et al.,
2017).
Outro problema no caso de cirurgias que envolvem circulação extracorpórea é
que a alta concentração de heparina durante esse período dificulta o uso desses teste,
sendo assim, TAP e TTPa são pedidos somente após a neutralização da heparina,
portanto, esses resultados não estão disponíveis quando os sangramento ocorre logo
após a administração de protamina (WILLIAMS et al., 2017).
28
Portanto, esses testes são insatisfatórios no contexto dinâmico do
intraoperatório, pois demandam tempo (45-90 min), não avaliam a função plaquetária,
são incapazes de avaliar a interação entre células e elementos hemostáticos, pois são
determinados a partir do plasma (não no sangue total) e necessitam ser realizados
em temperatura de 37°C, situação que muitas vezes não representa a temperatura
real do paciente (TANAKA et al., 2012; BOLLIGER & TANAKA, 2013; ENGBERINK et
al., 2014; MALLETT, 2015; BOLLIGER & TANAKA, 2017; CROCHEMORE et al.,
2017).
Dessa maneira, houve um aumento do interesse nos testes point-of-care
hemostáticos viscoelásticos, como TEG® e ROTEM®, na última década (BOER et al.,
2018).
A principal vantagem desses testes é determinar de forma rápida (5-10 min)
exatamente quais deficiências estão ocasionando a coagulopatia possibilitando a
terapia direcionada e individualizada dos componentes hemostáticos, reduzindo a
perda de sangue e evitando transfusões desnecessárias (TANAKA et al., 2012;
BOLLIGER & TANAKA, 2013; ENGBERINK et al., 2014; WITHING & DINARDO, 2014
CORREDOR et al., 2015; BOLLIGER & TANAKA, 2017).
Deve se ressaltar que a fisiopatologia do sangramento perioperatório é
complexa e nem sempre pode ser tratada adequadamente apenas por ressuscitação
hemostática baseada em proporção (conceito 1: 1: 1), pois essa estratégia não corrige
a coagulopatia, apenas proporciona mais tempo para a identificação do motivo do
sangramento (coagulopatia e/ou cirúrgico) e para a realização das intervenções
hemostáticas adequadas (GÖRLINGER et al., 2019).
Assim, alguns centros estão usando uma abordagem híbrida, começando com
um conceito de transfusão baseado em razão até que os dados de coagulação da
tromboelastometria estejam disponíveis e permitam uma terapia hemostática
direcionada (GÖRLINGER et al., 2019).
Nesse sentido, foram desenvolvidos algoritmos como um elo entre o
diagnóstico ROTEM® e terapia hemostática personalizada (“abordagem teranóstica").
Esse conceito é cada vez mais aceito e, assim que os dispositivos e drogas se
tornarem disponíveis em quantidade e de forma abrangente, pode substituir a
“reanimação por controle de danos”, onde transfusões preemptivas de plasma fresco
congelado (PFC) e concentrados de plaquetas são realizadas de acordo com a
necessidade de eritrócitos (TANAKA et al., 2012; LIER et al., 2013).
29
Com o crescente número de publicações sobre o tema esses algoritmos
mudaram de baseados em experiências para baseados em evidências. (CORREDOR
et al., 2015; GÖRLINGER et al., 2016b; GÖRLINGER et al., 2019).
Com base nessas evidências, a implementação dos algoritmos guiados por
ROTEM® é altamente recomendada pelas diretrizes para o manejo de sangramento
perioperatório grave da Sociedade Europeia de Anestesiologia, diretriz europeia
atualizada para tratamento de hemorragia e coagulopatia após traumas graves e as
diretrizes práticas atualizadas para o manejo perioperatório do sangue da Sociedade
Americana de Anestesiologistas (GÖRLINGER et al., 2016b).
Sendo assim, o teste viscoelástico se tornou uma parte essencial dos
protocolos / algoritmos multimodais. Eles geralmente consistem em um conjunto
predeterminado de diagnósticos e intervenções destinadas a reduzir a perda de
sangue e requisitos de transfusão. Em particular, intervenções terapêuticas altamente
eficazes com concentrados de fatores de coagulação como concentrado de
fibrinogênio e CCP, devem ser guiadas por tromboelastometria (GÖRLINGER et al.,
2016b).
Diversos estudos comparando algoritmos baseados nos testes convencionais
da coagulação e baseados na tecnologia ROTEM® foram realizados demonstrando a
superioridade dos testes viscoelásticos na predição de sangramento e da sua
etiologia, implicando e redução de custos relacionados a transfusão sem estar
associado a um aumento da incidência e eventos tromboembólicos (GÖRLINGER et
al., 2016b).
A principal vantagem clínica dos protocolos institucionais de transfusão guiados
por ROTEM® é que o tratamento pode ser iniciado mais precocemente (até 25 minutos
antes) e de maneira mais direcionada do que se utilizasse exames de coagulação
convencionais, como consequência, menos sangue é perdido havendo menor risco
de coagulopatia dilucional devido a menor infusão contínua de cristaloides ou coloides
que pode ocorrer enquanto o paciente aguarda os resultados do teste. Diante disso,
há redução da necessidade de transfusão do uso de medicações hemostáticas em
geral, refletindo na diminuição da mortalidade em 30 dias (SHORE-LESSERSON et
al., 1999; BOLLIGER & TANAKA, 2013; BOLLIGER & TANAKA, 2017; CORREDOR
et al., 2015; BACAL et al., 2018; GÖRLINGER et al., 2019; KUIPER et al., 2019; LEE
et al., 2010; LIER et al., 2013;).
30
Outras Ensaios clínicos randomizados comprovaram que, em cirurgia cardíaca,
esses protocolos são capazes de minimizar eventos adversos trombóticos e
tromboembólicos, além de diminuírem a necessidade de reexploração e o tempo de
médio de permanência hospitalar em 4 dias (THEUSINGER et al.,2009; LIER et al.,
2013; GÖRLINGER et al., 2016b; BACAL et al., 2018; SARRAIS POLO et al., 2018;
KUIPER et al., 2019)
Por outro lado, houve um aumento no uso de ácido tranexâmico, observado
como uma fonte alternativa mais condensada de fibrinogênio em comparação com
plasma fresco congelado. O uso intraoperatório de fibrinogênio foi 0,3 g maior no
grupo do ROTEM® (VASQUES et al., 2016). Enquanto isso, o uso de DDAVP e de
fator VII recombinante ativado diminuíram para quase nenhum, e o uso de
concentrados de plaquetas permaneceu inalterado (KUIPER et al., 2019). Scniecinski
(2018) concluiu que o uso de testes viscoelásticos reduz o risco de receber uma
transfusão de plaquetas em aproximadamente 30%.
A relação custo-benefício da terapia guiada por ROTEM® também foi
comprovada por várias avaliações de tecnologias em saúde e análises
farmacoeconômicas, Kuiper et al. (2019) demonstrou economia potencial de € 4.800
(US$ 5.630) por paciente. (LUDDINGTON, 2005; GÖRLINGER et al., 2016b; KUIPER
et al., 2019).
Apesar dos testes viscoelásticos apresentarem baixos valores preditivos
positivos para sangramento em cirurgia cardíaca, eles possuem valor preditivo
negativo próximo a 100% nos modelos estatísticos, ou seja, valores normais
praticamente excluem a coagulopatia como causa do sangramento. Nesse sentido,
alterações na tromboelastometria não devem ser corrigidas na ausência de
sangramento (DAVIDSON et al., 2008; BOLLIGER & TANAKA, 2013; ENGBERINK et
al., 2014; BOLLIGER & TANAKA, 2017).
Outro dado importante confirmado por diversos estudos é o papel central do
fibrinogênio para o sangramento após a cirurgia cardiovascular, pois é diluído e
consumido rapidamente durante e após a circulação extracorpórea. Karkouti et al.
(2013) demonstraram que um nível de fibrinogênio após circulação extracorpórea
abaixo de 2 g / L, que corresponde a um A5FIB <9 mm (A10FIB <10 mm), está
associado a uma probabilidade significativamente aumentada de transfusão de ≥ 5U
glóbulos vermelhos (GÖRLINGER et al., 2019).
31
Ranucci et al. (2016) demonstraram que a reposição de fibrinogênio em cirurgia
cardíaca é muito eficaz para interromper o sangramento em pacientes com
hipofibrinogenemia, mas que uma reposição maior que um A5FIB de 16 mm
(correspondente a uma concentração plasmática de fibrinogênio de cerca de 3 g/L)
não mostra qualquer melhoria adicional.
Com objetivo de tornar o diagnóstico ainda mais rápido, outros estudos
comparam protocolos baseados em valores iniciais da firmeza do coágulo (A5 e A10)
no FIBTEM, EXTEM e PLTEM são igualmente capazes e confiáveis em identificar a
máxima firmeza do coágulo (MCF) e, portanto, podem ser utilizados elucidar as
causas da coagulopatia em relação aos protocolos baseados no A10 e MFC,
possibilitando a identificação mais precoce da sua etiologia. (GÖRLINGER et al.,
2012; ENGBERINK et al., 2014; KELLY et al., 2018).
Apesar disso, o parâmetro ROTEM® A5 ainda não é aprovado pela FDA, e por
isso os algoritmos para os EUA são baseados no A10, enquanto A5 é usado como
parâmetro de firmeza do coágulo no resto do mundo para acelerar a tomada de
decisões. A diferença entre A10 e A5 para FIBTEM é geralmente 1 mm e para EXTEM,
APTEM, INTEM e HEPTEM 9–11 mm (GÖRLINGER et al., 2016b).
Por outro lado, a adoção desses algoritmos deve ser feita de forma criteriosa,
uma vez que GÖRLINGER et al. (2016a) indica que os intervalos de referência
ROTEM® podem variar de país para país e até de hospital para hospital. Scniecinski
(2018) demonstrou que esses valores variaram significativamente entre os estudos
utilizados em sua metanálise. A revisão da Cochrane realizada por Hunt et al. (2015),
igualmente conclui que ainda há uma grande dúvida sobre os limiares.
Outro problema dos testes viscoelásticos é a não intercambialidade entre eles.
Isto é devido ao uso de diferentes ensaios e ativadores de coagulação, bem como o
uso de diferentes nomenclaturas. Dessa forma, algoritmos para intervenções
hemostáticas baseadas em uma tecnologia não são diretamente transferíveis para
outra (ZAKY, 2017).
Além disso, é essencial que a implementação dessa tecnologia venha
acompanhada de um treinamento técnico e de interpretação adequados, com
colaboração interdisciplinar e que o equipamento esteja sujeito a padrões de
qualidade (GÖRLINGER et al., 2019; KUIPER et al., 2019).
Do ponto de vista dos testes deve se destacar que apesar da literatura indicar
que os testes da via extrínseca EXTEM e FIBTEM possam ser utilizados durante a
32
circulação extracorpórea com altos níveis de heparina circulantes (até 6UI/mL), Gertler
et al. (2011) demonstrou que concentrações acima de 2 UI/mL ocasionam alterações
dos resultados do FIBTEM. Relatórios recentes propõem o uso do sistema ROTEM®
para corrigir as deficiências de coagulação adquirida mesmo quando o paciente ainda
está em bypass com alta concentrações de heparina. No entanto, os autores
observaram uma variabilidade significativa ao longo do tempo na tromboelastometria
durante circulação extracorpórea. Altas concentrações de heparina, como 7 UI / ml,
podem ser a causa da variabilidade observada. Valores ótimos preditivos para
sangramento em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação
extracorpórea foram identificados como MCF do FIBTEM < 8 mm (GERTLER et al.,
2011).
O diagnóstico clínico de hipocoagulabilidade pode ser alcançado em tempo
hábil usando tromboelastometria. Contudo, a utilidade do ROTEM® no diagnóstico de
trombofilia ou hipercoagulabilidade ainda é uma questão de debate. Contagem de
plaquetas e nível de fibrinogênio afetam fortemente a firmeza do coágulo; portanto,
pacientes com trombocitose ou hiperfibrinogenemia são frequentemente
categorizadas como "hipercoagulável”. Trombofilias adquiridas e hereditárias, como
fator V de Leiden e deficiências de AT, proteína C e proteína S não podem ser
detectadas pelas modalidades atuais de ROTEM®, por esse motivo idealmente
deveriam ser avaliadas antes da cirurgia usando testes de triagem adequados
(WILLIAMS et al., 2017).
A administração pré-operatória de agentes antiplaquetários, como a aspirina e
antagonistas do receptor P2Y12, é um padrão de tratamento em pacientes
coronarianos, no entanto seus efeitos determinam aumento do sangramento pós-
operatório e nas transfusões de plaquetas. Uma grande limitação dos testes TEG®/
ROTEM® padrão é a insensibilidade aos efeitos dessas drogas (RANUCCI et al.,
2016).
Essa limitação é causada pela geração de altas quantidades de trombina nos
sistemas do teste viscoelástico que mascaram os efeitos desses medicamentos,
estimulando as plaquetas através da via receptor de trombina. Como a trombina é o
ativador mais forte das plaquetas, a inibição de outras vias não afeta os resultados
dos testes viscoelásticos na presença de grandes quantidades de trombina
(GÖRLINGER et al., 2016b).
33
Contudo, esse problema pode ser contornado com a adoção de testes de
agregometria por impedância, como o módulo ROTEM® platelet (TEM Innovations,
Munique, Alemanha), que pode ser adicionado ao ROTEM® padrão, tornando-o
sensível aos efeitos de drogas antiplaquetárias, protamina e circulação extracorpórea
na função plaquetária (SCHARBERT et al., 2009; PETRICEVIC et al., 2016).
A interrupção de tienopiridinas e ticagrelor antes da cirurgia cardíaca é
altamente recomendada por todas as diretrizes existentes. Porém, estudos apontam
uma grande variabilidade interindividual na taxa de recuperação da reatividade
plaquetária (RANUCCI et al., 2016). Nesse sentido, ROTEM® platelet pode ser útil
para detectar no pré-operatório defeito residual da função plaquetária causado por
medicamentos, a fim de reduzir o tempo de espera até a cirurgia após interrupção dos
agonistas do receptor ADP. Esse modo tem especial importância em pacientes que
serão submetidos à circulação extracorpórea, como ocorre no transplante cardíaco,
pelas disfunções plaquetárias decorrentes de terapia antiplaquetária, comorbidades e
efeitos da própria circulação extracorpórea na alteração da hemostasia (SCHARBERT
et al., 2009; PETRICEVIC et al., 2016).
Vários estudos, incluindo uma metanálise, demonstraram que a incorporação
do teste da função plaquetária nos algoritmos de gerenciamento de transfusões pode
ter valor na predição de requisitos excessivos de transfusão e na orientação de
intervenções hemostáticas, estando associada a redução na perda de sangue e na
necessidade de transfusão. (PETRICEVIC et al., 2016; RAMAN et al., 2015;
GÖRLINGER et al., 2019)
Publicações, como a de Huffmyer et al. (2016), concluíram que há fraca a
moderada correlação entre contagem de plaquetas e sua contribuição real na
formação de coágulos, ressaltando a importância da análise da função plaquetária na
avaliação da coagulação. Já, o ROTEM® platelet possui alto valor preditivo negativo
(92%) ajudando a excluir a disfunção plaquetária como a razão do sangramento, no
caso de resultados normais no ensaio ativado por ADP. Por um lado, o sangramento
nesses casos geralmente é multifatorial e a análise da função plaquetária não pode
descartar o sangramento cirúrgico, bem como o sangramento coagulopático devido à
hiperfibrinólise, baixo fibrinogênio ou geração prejudicada de trombina. Por outro lado,
baixa contagem de plaquetas ou disfunção plaquetária podem ser compensadas por
altos níveis de fibrinogênio. Portanto, se ocorrer sangramento excessivo em pacientes
com função plaquetária acima do valor de corte que delineia a tendência ao
34
sangramento, deve-se considerar o teste viscoelástico e uma causa cirúrgica de
sangramento e o tratamento hemostático direto (PETRICEVIC et al., 2016).
Apesar do aumento do uso dos testes viscoelásticos o tempo de coagulação
ativado (TCA) é ainda o exame Point of Care mais comum para hemostasia
intraoperatória. Ele é usado para monitorar o efeito anticoagulante da heparina não
fracionada e orientar sua adequada neutralização pela protamina após o desmame da
circulação extracorpórea. Embora o TCA seja amplamente utilizado para esse fim, ele
é o teste hemostático menos sensível para detectar anticoagulação residual da
heparina, além de outros distúrbios hemostáticos que podem levar a sangramento
excessivo após circulação extracorpórea (PETRICEVIC et al., 2014).
Nos centros que utilizam uma proporção de 1: 1 entre a dose primária de
heparina e a dose de protamina administrada para reversão da heparina, uma
overdose de protamina pode ser o motivo mais frequentemente de um prolongamento
indescritível do TCA. Por outro lado, a overdose de protamina não está associada
apenas a um TCA indevidamente prolongado (inibição da ativação do fator V), Razão
CTIN / CTHEP ≤ 1, mas também com uma inibição significativa e de longa ação da
função plaquetária.
Os ensaios clínicos randomizados confirmaram que uma overdose de
protamina está associada a um aumento significativo na perda de sangue, nas
necessidades de transfusão e na necessidade de reoperação após cirurgia cardíaca.
Portanto, uma proporção de 1: 1 entre a dose primária de heparina e a dose de
protamina não deve ser utilizada, sendo mais prudente a adoção de uma proporção
de heparina para protamina de 1: 0,6-0,8 (GÖRLINGER et al., 2019).
Petricevic et al. (2014) concluíram que o INTEM, mas não o TCA, é útil na
predição da tendência ao sangramento após administração de protamina após o
desmame da circulação extracorpórea e por isso, pode ser usado como teste de
primeira linha na triagem de possível distúrbio hemostático após a administração de
protamina (ZAKY, 2017).
Existem várias vantagens do INTEM sobre o TCA. Metz & Keats (1990)
descobriram que manter um valor mínimo de TCA durante a circulação extracorpórea
não era necessário se uma dose intravenosa de 300 UI/ kg de heparina fosse
administrada antes da circulação extracorpórea. Enquanto Murray et al. (1997)
mostraram que o TCA não é muito sensível às baixas concentrações de heparina que
podem estar presentes após a reversão da protamina. Já Mittermayr et al. (2005),
35
descreveram o ROTEM® como uma ferramenta valiosa para o gerenciamento de
heparina-protamina. Utilizando o parâmetro CT, os autores mostraram que
tromboelastometria pode ser usada para distinguir os efeitos do excesso de heparina
daqueles do excesso de protamina. Galeone et al. (2013) mostraram que o TCA não
era capaz de detectar atividade residual da heparina, enquanto a tromboelastografia
com e sem heparinase permitiu o diagnóstico de rebote da heparina.
Desse modo o uso concomitante do INTEM e HEPTEM revela baixas a
moderadas concentrações de heparina, permitindo detectar e prevenir o excesso de
protamina resultante de administração adicional de protamina resultante de
administração empírica ou baseada em TCA (ZAKY, 2017).
No entanto, nenhuma associação foi observada entre a concentração de
heparina, TCA e parâmetros de tromboelastografia com sangramento pós-operatório
e necessidade de transfusões de sangue e de componentes sanguíneos
(PETRICEVIC et al., 2014).
Aliado ao uso do ROTEM®, novas abordagens têm sido recomendadas para
reduzir o sangramento perioperatório de pacientes em cirurgia cardíaca, incluindo uso
de fármacos profiláticos, como ácido tranexâmico, ácido ε-aminocapróico e aprotinina,
implementação de sistemas de sangue autólogo (p. ex.: Cell Salvage®), além da
interrupção precoce de antiagregantes plaquetários e antitrombóticos e hemodiluição
normovolêmica aguda (BOLLIGER & TANAKA, 2013; BOLLIGER & TANAKA, 2017;
BACAL et al.,2018).
Em relação aos antifibrinolíticos, a aprotinina, apesar de ser um dos agentes
mais eficazes testados até o momento, tem um alto risco de levar a anafilaxia (2,8%
na reexposição) e por esse motivo não é mais utilizada nos EUA desde 2011
(WILLIAMS et al., 2017).
Um estudo prospectivo demonstrou que a administração profilática do ácido ε-
aminocapróico reduz o volume de drenagem mediastinal em 30% e não aumenta o
risco de anafilaxia com repetidas exposições, mas pode não ser potente o suficiente
para reduzir o risco de transfusão de sangue em cirurgia cardíaca (KIKURA et al.,
2006).
O ácido tranexâmico é cada vez mais utilizado durante grandes cirurgias com
o objetivo de reduzir sangramentos excessivos, requisitos de transfusão e
reexploração (SHARMA et al., 2017). Um estudo comparativo entre esses agentes
demonstrou maior mortalidade em 30 dias com aprotinina (6%) em comparação ao
36
ácido tranexâmico (3,9%) ou ácido ε-aminocapróico (4%) (SHARMA et al., 2017).
Outro estudo demonstrou que a utilização do TXA no transoperatório de cirurgia de
revascularização miocárdica reduz o risco de sangramento na dose de 50 a 100 mg/kg
de peso, porém com risco de convulsão. (BACAL et al., 2018).
Em contrapartida, Sharma et al. (2017), indicaram resultados contraditórios
sobre o uso do TXA, demonstrando que em pacientes de risco médio submetidos à
cirurgia cardíaca, o TXA mostrou uma série de efeitos nos tempos de coagulação do
ROTEM®, nos níveis de fibrinogênio e na amplitude do coágulo. Depois da
esternotomia, o TXA levou a tempos prolongados de formação do coágulo, indicando
menor geração de trombina e polimerização da fibrina. Após a circulação
extracorpórea e a cirurgia, o TXA levou à diminuição da força do coágulo (EXTEM) e
após a administração de protamina, levou a trombocitopenia aguda.
Portanto, o uso de testes viscoelásticos associados a outras medidas para
contenção do sangramento massivo está crescendo em todo mundo em diferentes
contextos médicos e, apesar do debate, o seu uso associado a protocolos de manejo
hemostático têm se mostrado uma boa ferramenta para auxiliar no tratamento dessas
desordens.
37
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pacientes submetidos a cirurgias cardíacas que envolvem circulação
extracorpórea, como transplantes cardíacos, estão entre os mais complexos do ponto
de vista da hemeostasia. O porte cirúrgico e a necessidade altas doses de heparina
são fatores de risco para hemorragias. Além disso, muitos pacientes fazem uso prévio
de medicamentos anticoagulantes que nem sempre estão completamente
neutralizados no momento da incisão.
Dessa forma, o uso de hemocomponentes e hemoderivados torna-se
necessário na maioria dos casos. Porém, transfusões alogênicas devem ser feitas
com parcimônia, visto que, caso realizadas em grandes quantidades, levam o risco de
complicações aumentando a morbimortalidade. Com o intuito de diminuir esse
consumo, abordagens “teranósticas” têm sido incentivadas por diferentes entidades,
como as sociedades americanas e europeias de anestesiologia e a sociedade
australiana de trauma.
Contudo, esse tipo de conduta só é possível caso a origem da hemorragia seja
rapidamente identificada e corrigida. Um obstáculo para isso é o alto de tempo de
resposta dos testes convencionais da coagulação e suas limitações em situações de
altas concentrações de heparina. Por outro lado, os testes viscoelásticos, como
ROTEM®, tem um baixo tempo de resposta, de 5 a 10 minutos, e podem ser utilizados
mesmo com altos níveis séricos de heparina o que os torna a ferramenta ideal para
esses momentos.
Estudos em diferentes locais indicaram que o uso do ROTEM® durante cirurgias
cardíacas possibilitou a diminuição do consumo de produtos do sangue, resultando
em ganhos para os pacientes, além de contribuir para a diminuição dos custos
hospitalares.
No caso descrito o uso do ROTEM® foi fundamental para diagnosticar a causa
da hemorragia, o que permitiu uma conduta adequada, garantindo um desfecho
favorável do quadro.
Portanto, os testes viscoelásticos estão se firmando como a principal
ferramenta diagnóstica e guia transfusional em pacientes com sangramento ativo
grave devido a praticidade, reprodutibilidade e custo-efetividade.
38
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