Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar

Novos Anticoagulantes Tromboembolismo

Pulmonar

Novos Anticoagulantes Tromboembolismo

Pulmonar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIASERVIÇO DE PNEUMOLOGIAUNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIASERVIÇO DE PNEUMOLOGIA

Prof. Dr. Thulio Marquez CunhaProf. Dr. Thulio Marquez Cunha

IntroduçãoIntrodução

TEP aguda complicação potencialmente fatal TVPTEP aguda complicação potencialmente fatal TVP50%50% TVP aguda - TEP assintomático TVP aguda - TEP assintomático

TEP – TEP – 60%60% tem TVP silenciosa tem TVP silenciosa

““Desprendimento de um trombo formado no Desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo que passa pelo coração sistema venoso profundo que passa pelo coração direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos”seus ramos”

TEP aguda complicação potencialmente fatal TVPTEP aguda complicação potencialmente fatal TVP50%50% TVP aguda - TEP assintomático TVP aguda - TEP assintomático

TEP – TEP – 60%60% tem TVP silenciosa tem TVP silenciosa

““Desprendimento de um trombo formado no Desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo que passa pelo coração sistema venoso profundo que passa pelo coração direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos”seus ramos”

TEV TVP TEP= +

Arch Intern Med. 2000;160(2):159-64Arch Intern Med. 2000;160(2):159-64

Chest. 1999;116(4):903-8Chest. 1999;116(4):903-8

Quadro ClínicoQuadro ClínicoInespecíficoInespecífico

Repercussões fisiopatológicas - depende:TamanhoTamanhoLocalizaçãoLocalizaçãoPerformance cardio-pulmonarPerformance cardio-pulmonar

Suspeita clínica:Quadro clínico compatívelIdentificação de um ou mais fatores de risco

InespecíficoInespecífico

Repercussões fisiopatológicas - depende:TamanhoTamanhoLocalizaçãoLocalizaçãoPerformance cardio-pulmonarPerformance cardio-pulmonar

Suspeita clínica:Quadro clínico compatívelIdentificação de um ou mais fatores de risco

J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

Quadro ClínicoQuadro Clínico

JAMA. 1970;214(12):2163-72JAMA. 1970;214(12):2163-72Chest. 1991;100(3):598-603Chest. 1991;100(3):598-603

Lancet. 1999;353(9162):1386-9Lancet. 1999;353(9162):1386-9Chest. 2006;130(6):1817-22Chest. 2006;130(6):1817-22

Fatores de RiscoFatores de RiscoTríade de Virchow:Tríade de Virchow:Tríade de Virchow:Tríade de Virchow:

Frankfurt: Meidinger Sohn. 1856Frankfurt: Meidinger Sohn. 1856

EstaseVenosa

LesãoEndotelial

HiperCoagulabilidade

Variáveis Pontos

TVP ou TEP prévio +1,5

Cirurgia recente ou imobilização

+1,5

Câncer +1

Hemoptise +1

FC > 100 bpm +1,5

Sinais de TVP +3

Diagnóstico alternativo menos provável

+3

Probabilidade Clínica (3 níveis)

Pontos

Baixa (~10%) 0-1

Intermediária (~30%)

2-6

Alta (~65%) ≥ 7

Probabilidade Clínica (2

níveis)

TEP improvável 0-4

TEP provável > 4

Probabilidade ClínicaProbabilidade ClínicaEscore de WELLSEscore de WELLS

Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20

Algoritmo de TEP: EstáveisAlgoritmo de TEP: Estáveis Suspeita de TEP

Sinais clínicos de TVP

US doppler MI

(+) (-)

TEV confirmada

Probabilidade clínica TEP

Wells ≤ 4

DD

normal

TEP excluída

Wells > 4

Angio CT MD

(-) (+)

TEP confirmadaWells ≤ 4 Wells > 4

US doppler MMII

(-) (+)Angiografia

(-) (+)J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

Tratamento Fase AgudaTratamento Fase Aguda

Heparina Não Fracionada Heparina Não Fracionada

XX

Heparina de Baixo Peso Heparina de Baixo Peso MolecularMolecular

Escore Wells > 4Escore Wells > 4Até atingir RNI 2-3 (AVK)Até atingir RNI 2-3 (AVK)

Heparina Não Fracionada Heparina Não Fracionada

XX

Heparina de Baixo Peso Heparina de Baixo Peso MolecularMolecular

Escore Wells > 4Escore Wells > 4Até atingir RNI 2-3 (AVK)Até atingir RNI 2-3 (AVK)

Tratamento Fase AgudaTratamento Fase AgudaHBPMHBPM x x HNFHNF

Pelo menos tão eficazPelo menos tão eficaz> facilidade de administração> facilidade de administraçãoResultados favoráveisResultados favoráveis

Mortalidade, Sangramentos gravesMortalidade, Sangramentos graves

HBPMHBPM x x HNFHNFPelo menos tão eficazPelo menos tão eficaz> facilidade de administração> facilidade de administraçãoResultados favoráveisResultados favoráveis

Mortalidade, Sangramentos gravesMortalidade, Sangramentos graves

Cochrane Database Syst. 2000;(2):CD001100Cochrane Database Syst. 2000;(2):CD001100Arch Intern Med. 2000;160(2):181-3Arch Intern Med. 2000;160(2):181-3

Tratamento Fase AgudaTratamento Fase AgudaHeparina Não Fracionada:Heparina Não Fracionada:

Ataque: 80 UI/kgAtaque: 80 UI/kgManutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Manutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-

2,3 (2,3 (BB))

Heparina de Baixo Peso Molecular:Heparina de Baixo Peso Molecular:Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaEnoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/diaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/dia

IR grave IR grave - > c- > chance sangramentos (excreção hance sangramentos (excreção renal) (renal) (CC))

TEP aguda não maciça:TEP aguda não maciça:HNF ou com HBPM (HNF ou com HBPM (AA))Preferência à Preferência à HBPM (HBPM (AA))

Heparina Não Fracionada:Heparina Não Fracionada:Ataque: 80 UI/kgAtaque: 80 UI/kgManutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Manutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-

2,3 (2,3 (BB))

Heparina de Baixo Peso Molecular:Heparina de Baixo Peso Molecular:Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaEnoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaNadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdiaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/diaDalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/dia

IR grave IR grave - > c- > chance sangramentos (excreção hance sangramentos (excreção renal) (renal) (CC))

TEP aguda não maciça:TEP aguda não maciça:HNF ou com HBPM (HNF ou com HBPM (AA))Preferência à Preferência à HBPM (HBPM (AA))

J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

HBPMHBPM::

2x/2x/diadiaX X 1x/1x/

diadia

HBPMHBPM::

2x/2x/diadiaX X 1x/1x/

diadia

Recorrência

Mortalidade

Hemorragia

Cochrane Cochrane Database Syt Database Syt Rev 2005;(3):Rev 2005;(3):CD003074CD003074

Exames de ConfirmaçãoExames de ConfirmaçãoUSG doppler de MMIIUSG doppler de MMII

Cintilografia de Ventilação-PerfusãoCintilografia de Ventilação-Perfusão

Angiotomografia de TóraxAngiotomografia de Tórax

Angioressonância Magnética de Angioressonância Magnética de TóraxTórax

Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar

USG doppler de MMIIUSG doppler de MMII

Cintilografia de Ventilação-PerfusãoCintilografia de Ventilação-Perfusão

Angiotomografia de TóraxAngiotomografia de Tórax

Angioressonância Magnética de Angioressonância Magnética de TóraxTórax

Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar

Anticoagul. Longa DuraçãoAnticoagul. Longa DuraçãoAntagonistas Vitamina K:

Varfarina:5-10 mg/dia por 3 dias, ajuste pelo RNI

Femprocumona:> Meia-vida, Menos estudos

Anticoagulantes orais: Anticoagulantes orais: ((AA))Apenas após confirmação diagnósticaApenas após confirmação diagnósticaIniciado junto com HNF ou HBPM (< tempo

int.)RNI 2- 3 por 24 h – suspender heparinaReduzir recorrência TEV e ocorrência TEP

fatal

Antagonistas Vitamina K:

Varfarina:5-10 mg/dia por 3 dias, ajuste pelo RNI

Femprocumona:> Meia-vida, Menos estudos

Anticoagulantes orais: Anticoagulantes orais: ((AA))Apenas após confirmação diagnósticaApenas após confirmação diagnósticaIniciado junto com HNF ou HBPM (< tempo

int.)RNI 2- 3 por 24 h – suspender heparinaReduzir recorrência TEV e ocorrência TEP

fatal J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

Novos AnticoagulantesNovos AnticoagulantesDabigatranDabigatran

RivaroxabanRivaroxaban

ApixabanApixaban

DabigatranDabigatran

RivaroxabanRivaroxaban

ApixabanApixaban

Novos AnticoagulantesNovos AnticoagulantesDabigatranDabigatran

RE-COVERRE-COVERRE-MEDYRE-MEDYRE-SONATERE-SONATE

RivaroxabanRivaroxabanEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-PEEINSTEIN-PE

ApixabanApixabanAMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT

DabigatranDabigatranRE-COVERRE-COVERRE-MEDYRE-MEDYRE-SONATERE-SONATE

RivaroxabanRivaroxabanEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-PEEINSTEIN-PE

ApixabanApixabanAMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT

VIIa

Xa

IXa

XIa

XIIa

DabigatranDabigatran Inibidor Direto da TrombinaInibidor Direto da Trombina

FatorTissula

r

Fator IIa(Trombina)

II

DabigatranDabigatran

DabigatranDabigatran

Dabigatran Dabigatran (1274) (1274) X Warfarina X Warfarina (1265)(1265)150 mg BID – 6 meses150 mg BID – 6 meses

Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Não Inferioridade, 228 centros/29 paísesNão Inferioridade, 228 centros/29 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 mesesDesfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 meses

Segurança – Sangramento, SCA, Alt. hepáticaSegurança – Sangramento, SCA, Alt. hepática

Dabigatran Dabigatran (1274) (1274) X Warfarina X Warfarina (1265)(1265)150 mg BID – 6 meses150 mg BID – 6 meses

Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Não Inferioridade, 228 centros/29 paísesNão Inferioridade, 228 centros/29 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 mesesDesfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 meses

Segurança – Sangramento, SCA, Alt. hepáticaSegurança – Sangramento, SCA, Alt. hepática

NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52

RE-COVERRE-COVER

TEVTEV

Dabigatran 150 mg, BIDDabigatran 150 mg, BID

Warfarina RNI 2-3 Warfarina RNI 2-3

AnticoagulantesParenterais

Média - 9 dias

2.4%2.4% 1.6%1.6%

2.1%2.1% 1.9%1.9%

TEV / HemorTEV / Hemor

6 meses6 meses

NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52

Warfarina Tempo no Alvo = 60%

NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52

Dabigatran = 150mg, BID

HR = 1.1 (0.65-1.84)

RNI = 60% no alvo2,1%

2,4%

Recorrência TEVRecorrência TEV

RE-COVERRE-COVER

NEJM 2009;361:2342-52NEJM 2009;361:2342-52

1,6%1,9%Hemorragia GraveHemorragia Grave

16,1%

21,9%HemorragiaHemorragia

HR = 0.82 (0.45-1.48)

HR = 0.71 (0.59-0.85)

RE-COVERRE-COVER

DabigatranDabigatran

Dabigatran Dabigatran (1430) (1430) X Warfarina X Warfarina (1426)(1426)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego , 265centros/33 paísesRandomizado, Duplo Cego , 265centros/33 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 mesesmeses

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

Dabigatran Dabigatran (1430) (1430) X Warfarina X Warfarina (1426)(1426)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego , 265centros/33 paísesRandomizado, Duplo Cego , 265centros/33 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 mesesmeses

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

RE-MEDYRE-MEDY

TEV

Dabigatran 150 mg, BID

Warfarina RNI 2-3

AVK - 3 meses

1.8% 0.9%

1.3% 1.8%

TEV Hemor

6 meses

RE-MEDYRE-MEDY

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

1,8%

1,3%

RE-MEDYRE-MEDY

HR = 1.44 (0.78-2.64)

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

26,2%

19,4%

Sangramento Importante: 10,2%

5,6%HR = 0.54 (0.41-0.71)

HR = 0.71 (0.61-0.83)

RE-MEDYRE-MEDY

DabigatranDabigatran

Dabigatran Dabigatran (681) (681) X Placebo X Placebo (662)(662)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 paísesRandomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 mesesmeses

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

Dabigatran Dabigatran (681) (681) X Placebo X Placebo (662)(662)150 mg BID 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 paísesRandomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 mesesmeses

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

RE-SONATERE-SONATE

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

TVP

Dabigatran 150 mg, BID

Placebo

AVK - 3 meses

0.4% 0.3%

5.6% 0%

TEV Hemorr

6-18 meses

RE-SONATERE-SONATE

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

5,6%

0,4%

HR = 0.08 (0.02-0.25)

RE-SONATERE-SONATE

NEJM 2013;368:709-18NEJM 2013;368:709-18

10,5%

5,9%

Sangramento Importante: 5,3%

1,8%

HR = 2.92 (1.52-5.60)

HR = 1.82 (1.23-2.68)

RE-SONATERE-SONATE

VIIa

Xa

IXa

XIa

XIIaFator

Tecidual

Fibrinogênio Coágulo de Fibrina

Fator II(Protrombina)

Rivaroxaban / ApixabanRivaroxaban / Apixaban

RivaroxabanRivaroxabanApixabanApixaban

Inibidor Direto dp Fator XaInibidor Direto dp Fator Xa

Rivaroxaban Rivaroxaban (1718) (1718) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (1711)(1711)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade

Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

Rivaroxaban Rivaroxaban (1718) (1718) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (1711)(1711)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade

Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

RivaroxabanRivaroxaban

EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT

TVP

Rivaroxaban15 mg, BID x 3 sem

20 mg/d

EnoxaparinaWarfarin RNI 2-3

2.1% 8.1%

3.0% 8.1%

TEV Hemor

3, 6, 12 meses

Warfarina Tempo no Alvo = 57.7%

EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT

RNI = 57,7% no alvo

2,1%

3%Recorrência TEVRecorrência TEV

HR = 0.68 (0.44-1.04)

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

EINSTEIN-DVTEINSTEIN-DVT

HR = 0,97 (0,76-1,22)

8,1%

8,1%HemorragiaHemorragia

Rivaroxaban Rivaroxaban (598) (598) X Placebo X Placebo (590)(590)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dApós 6-12 meses de ttoApós 6-12 meses de tto

Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade

Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

Rivaroxaban Rivaroxaban (598) (598) X Placebo X Placebo (590)(590)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dApós 6-12 meses de ttoApós 6-12 meses de tto

Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade

Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

RivaroxabanRivaroxaban

EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTEND

TVP

Rivaroxaban20 mg/d

Placebo

1.3% 0.7%

7.1% 0%

TEV Hemor

3, 6, 12 meses 6-12 meses

EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTEND

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTEND

Recorrência TEVRecorrência TEV

1,3%

7,1%HR = 0.18 (0.09-0.39)

NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2010;363:2499-510

EINSTEIN-DVT-EXTENDEINSTEIN-DVT-EXTENDR P

Rivaroxaban Rivaroxaban (2412) (2412) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (2405)(2405)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade361 centros/48 países361 centros/48 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

Rivaroxaban Rivaroxaban (2412) (2412) X Enoxaparina/AVK X Enoxaparina/AVK (2405)(2405)15 mg BID 3 sem/20 mg/d15 mg BID 3 sem/20 mg/dEnox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Open Label, Não InferioridadeRandomizado, Open Label, Não Inferioridade361 centros/48 países361 centros/48 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEPDesfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97

RivaroxabanRivaroxaban

EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE

TEP

Rivaroxaban15 mg, BID x 3 wks

20 mg / dis

EnoxaparinaWarfarina RNI 2-3

2.1% 1.1%

1.8% 2.2%

TEV Hemor

3, 6, 12 meses

Não-Inferioridade

Warfarina Tempo no Alvo = 62,7%

NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97

EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE

NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97

RNI = 62,7% no alvo

2,1%

1,8%

EINSTEIN-PEEINSTEIN-PERecorrência TEVRecorrência TEV

HR = 1.12 (0.75-1.68)

NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97

EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE

Hemorragia – qualquerHemorragia – qualquer 11,4%

10,3%

HR = 0.90 (0.76-1.07)

NEJM 2012;366:1287-97NEJM 2012;366:1287-97

2,2%

1,1%

EINSTEIN-PEEINSTEIN-PE

Hemorragia ImportanteHemorragia Importante

HR = 0.49 (0.31-0.79)

Apixaban 2,5mgApixaban 2,5mg(840) (840) X 5mgX 5mg(813) (813) X X PlaceboPlacebo(829)(829)2,5 e 5 mg BID - 12 meses2,5 e 5 mg BID - 12 mesesApós 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego Randomizado, Duplo Cego 328 centros/28 países328 centros/28 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morteDesfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

Apixaban 2,5mgApixaban 2,5mg(840) (840) X 5mgX 5mg(813) (813) X X PlaceboPlacebo(829)(829)2,5 e 5 mg BID - 12 meses2,5 e 5 mg BID - 12 mesesApós 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3Após 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego Randomizado, Duplo Cego 328 centros/28 países328 centros/28 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morteDesfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte

Segurança – Sangramento importante ou Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevanteClinicamente relevante

NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708

ApixabanApixaban AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT

TEV

AVK 6-12 meses

Apixaban 2.5 mg, BID

Apixaban 5.0 mg, BID

Placebo

12 meses

TEV Hemor

1.7% 0.2%

1.7% 0.1%

8.8% 0.5%

NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708

AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT

NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708

8,8%

1,7%

1,7%

HR = 0.20 (0.11-0.34)

HR = 0.19 (0.11-0.33)AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT

NEJM 2013;368:699-708NEJM 2013;368:699-708

4,3% 3,2%

2,7%

HR = 1.62 (0.96-2.73) – 5 X P

HR = 1.20 (0.69-2.10) – 2,5 X P

HR = 0.74 (0.46-1.22) – 2,5 X 5

AMPLIFY-EXTAMPLIFY-EXT

ConclusõesConclusõesDabigatranDabigatran

Mesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia

*Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses *Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses AVKAVK*Até 18 meses de uso*Até 18 meses de uso

RivaroxabanRivaroxabanMesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia

*Início após Dx de TEV*Início após Dx de TEV

DabigatranDabigatranMesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia

*Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses *Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses AVKAVK*Até 18 meses de uso*Até 18 meses de uso

RivaroxabanRivaroxabanMesma eficácia que AVKMesma eficácia que AVKMenos hemorragiaMenos hemorragia

*Início após Dx de TEV*Início após Dx de TEV

ConclusõesConclusões

ApixabanApixabanMelhor que placeboMelhor que placeboHemorragia semelhanteHemorragia semelhante

*Início após 6-12 meses de AVK*Início após 6-12 meses de AVK*Até 12 meses de uso*Até 12 meses de uso

ApixabanApixabanMelhor que placeboMelhor que placeboHemorragia semelhanteHemorragia semelhante

*Início após 6-12 meses de AVK*Início após 6-12 meses de AVK*Até 12 meses de uso*Até 12 meses de uso

thcunha@yahoo.com.brthcunha@yahoo.com.br

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