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O CONTROLE DE SAÚDE NA EXPOSIÇÃO A RISCO BIOLÓGICO

NR 32 - GESTÃO EM SAÚDE E SEGURANÇA NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Cristiane Rapparini

Rio de Janeiro – Abril, 2008

O PROBLEMA

No Data = No ProblemNo Data = No Problem

JAGGER, 2001.

• Microrganismos geneticamente modificados ou não(Formas de vida de dimensões microscópicas. Organismos visíveisindividualmente apenas ao microscópio, que inclui bactérias, fungos, protozoários e vírus)

• Culturas de células• Parasitas• Toxinas• Príons

PORTARIA N 322, 14/11/2005

NORMA REGULAMENTADORA NR-32AGENTES BIOLÓGICOS

INFECÇÕES OCUPACIONAISRISCOS BIOLÓGICOS

Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:917-928.

TRANSMISSÃO

Oral-fecal

Via respiratória (gotículas ou aérea)

Por contato

Por via sangüínea

HIVHepatite B Transmissão sangüíneaHepatite C

(60 diferentes agentes infecciosos)

RISCOS BIOLÓGICOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Tarantola, AJIC 34(6): 367-75, 2006.

OMS - 3 milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano

2.000.000 exposição HBV, 900.000 HCV, 170.000 HIV

OMS (2000)66.000 HBV16.000 HCV1.000 HIV

RISCOS BIOLÓGICOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

World Health Organization, 2002Prüss-Üstün et al., 2003

Wilburn e Eijkemans, 2004

Acidentes de trabalho com material biológico

Situação - Brasil

Número de acidentes ?Número de infecções ocupacionais ?

INICIATIVAS - BRASILSMS-RJ – Janeiro 1997SINABIO – CRT/SES-SP – 1999PSBio – Projeto Riscobiologico.org - 2002Repat – EERP/USP – 2003Comissão de Saúde Ocupacional em Hospitais e Outros

Estabelecimentos de atendimento à Saúde Humana,ANAMT – 2004

Portaria MS 777/2004 – SINAN-NETNorma Regulamentadora – NR-32 – 2005Protocolo de exposição a material biológico – SAS/MS - 2006

Acidentes notificados: Ano de Ocorrência.Município do Rio de Janeiro – 1997 a 2005*.

Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes

SINABIO - SP

Jan/1999 a Set/2006N = 14.096 acidentes

228 municípios com notificaçãoMunicípio de SP ~ 30% dos casos

Fonte: Sinabio - Vig Epidemiológica – PE DST/AIDS – SP - 2007

PSBIO - SISTEMA DE VIGILÂNCIA

Acidentes de trabalho com material biológicoem serviços de saúde brasileiros

Sistema de notificação voluntária

NaSH

ALAGOASHospital Unimed Maceió - Dra Raquel Guimarães

BAHIAObras Sociais Irmã Dulce - - Dr Gustavo Mustafa Tanajura

ESPÍRITO SANTOHospital Antonio Bezerra de Faria - Dra Daniela Mayumi Matsuoka Zanon

MATO GROSSO DO SULHospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - Enfa Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira

MINAS GERAISPrefeitura Municipal de Juiz de Fora - Dr Guilherme Côrtes

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Barbacena - Enfa Maria José Pamplona de Oliveira

Hospital Regional de Barbacena - Enfa Maria José Pamplona de Oliveira

RIO DE JANEIROHospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ - Dra Celeste Nadja Leal Brito

Hospital Ferreira Machado - Dr Telmo Garcia

Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras - Dra Marisa Santos

RIO DE JANEIRO (cont.)Hemolagos - Dra Márcia Babo

Hospital Balbino - Enfa Tatiana Moreira Magalhães

Clinhemo - Alfredo Martins

Unigranrio - Dr Rogério Alves de Souza

Clínica Perinatal de Laranjeiras - Dra Denise Cotrim da Cunha

PRONEP - Dra Márcia Pinto

Casa de Saúde Santa Lúcia - Dra Márcia Pinto

Programa de Saúde do Trabalhador do Município de Resende - Regina Maria Nascimento Quaresma

RIO GRANDE DO SULHospital Centenário - Enfa Fernanda Estrella

SÃO PAULOHospital Sírio Libanês - Dra Márcia Cristina Duru Pardo

Unimed São José do Rio Pardo - Téc Luiz Antonio Tavares Nogueira

TOCANTINSHospital de Referência Dona Regina - Enfa Ivani Maria Helfenstens Penques da Silva

Vigilância PSBio

BRASIL - Portaria MS nº 777 de 28/04/2004

Art. 1º Regulamentar a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador -acidentes e doenças relacionados ao trabalho - em rede de serviços sentinela específica.

§ 1° São agravos de notificação compulsória, para efeitos desta portaria:

Acidente com Exposição a Material Biológico

INICIATIVAS – BRASIL – MS 2006

Todos os casos de acidente com material biológico devem ser comunicados a:- INSS (Celetistas, etc.)

Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT - Ministério da Saúde

Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN

Além disso, a instituição deve manter um registro interno com os dados detalhados do acidente.

32.2.3.4 O PCMSO deve estar à disposição dos trabalhadores, bem como da inspeção dotrabalho.

32.2.3.5 Em toda ocorrência de acidente envolvendo riscos biológicos, com ou sem afastamento do trabalhador, deve ser emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT.

NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO

DECRETO No 6.042, DE 12 DE FEVEREIRO DE 2007

Altera o Regulamento da Previdência Social, aprovado pelo Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, disciplina a aplicação, acompanhamento e avaliação do Fator Acidentário de Prevenção - FAP e do Nexo Técnico Epidemiológico, e dá outras providências

DECRETO No 6.042, DE 12 DE FEVEREIRO DE 2007.

8,5% de trabalhadores

Entre médicos, esse percentual atingiu 12,9%.

História de exposição nos 6 meses antecedentes ao acidente atual

Município do Rio de Janeiro – 1997 a 2004*.

Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2004 - Total = 15.035 acidentes

• 2,7% e 14,7% entre auxiliares de enfermagem• 1,6% e 10,2% entre enfermeiros• 2,6% e 10,5% entre técnicos de laboratório• 2,5% e 11,3% entre trabalhadores equipe limpeza• 7,1% e 24,1% entre médicos assistentes• 12,3% e 44,5% entre médicos residentes• 9,4% e 55,4% entre internos de medicina

Freqüência encontrada de acidentes segundo as categorias ocupacionais nos 30 dias

antecedentes à pesquisa e com 12 meses

Basso M, 1999.

RISCO APÓS EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA (sangue):

HIV 0,3 % 3 :1000

Hepatite B 6 a 40% 3 : 10

Hepatite C 0,5 a 1,8% 3 : 100

ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO

MEDIDAS ESPECÍFICAS APÓS EXPOSIÇÃO

HIV medicamentos anti-retrovirais

Hepatite B gamaglobulina hiperimune (HBIG)vacina

Hepatite C nenhuma medida específica disponível

ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO

MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS – FDA, 2007

ITRN ITRNN IPZidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97

Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96

Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96

Estavudina jun94 Etravirina jan08 Nelfinavir mar97

Lamivudina nov95 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99

Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00

Tenofovir * out01 Inibidor de Entrada Atazanavir jun03

Emtricitabina jul03 Maraviroc ago07 Fosamprenavir out03

Inibidor de Entrada Tipranavir jun05

Raltegravir out07 Darunavir jun06

Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV - 2008.

*Nucleotídeo

PEP - EFEITOS ADVERSOS - NEVIRAPINA

1 caso - hepatotoxicidade grave(AZT + 3TC + NVP)

mulher, 43 anos - necessidade de transplante hepático

MMWR 2001; 49:1153.

CONSIDERAÇÕES PARA O USO DE PEP

Risco de Risco de efeitosefeitos adversosadversos

Risco de Risco de TransmissãoTransmissão

PEPPEP

Cardo, Denise - CDC - 1st IAS, 2001

MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS

Quando iniciar ? O mais rápidohours x days

Até quanto tempo vale a pena ? < 72 h ?

Por quanto tempo manter ? 4 semanas

SEGUIMENTO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO AO HIV

QUIMIOPROFILAXIA COMPLETA (28 DIAS)

SILVA JR e col - 50%

ABBOUD CD e col - 28.9%

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LAB COMPLETO

SILVA JR E COL - 50%

ABBOUD CD e col seguimento regular 32%abandono - 37.4%

ABIH, 2000.

www.hivguidelines.org – NYC - Slide compliments of Dr. Neal Gregory - Chatham, NY

SOROCONVERSÃO PELO HIV - ACIDENTES OCUPACIONAIS – TRABALHADORES DA SAÚDE

106 CASOS COMPROVADOS

> 70% profissionais da enfermagem e técnicos de laboratórios clínicos

> 85% exposições percutâneas

> 90% exposições a sangue

HIV/AIDS Surveillance Report. CDC. London, Public Health Laboratory Service, March 2005.

CASOS DE SOROCONVERSÃO PELO HIVACIDENTES OCUPACIONAIS – TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE

HPA CfI et al. 03/2005 Ed; 1-39.

106 casos comprovados238 casos prováveis

Brasil1 caso

EUA57 casos139 casos

França13 casos31 casos

Espanha5 casos0 casos Itália

5 casos

Alemanha5 casos

33 casos

Bélgica0 casos3 casos

Reino Unido5 casos

14 casos

Dinamarca0 casos1 caso

Suiça2 casos1 caso

Holanda0 casos2 casos

Austrália6 casos0 casos

África5 casos1 casos

Canada1 casos2 casos

Argentina1 caso0 casos

México0 casos9 casos

Israel0 casos1 caso

Trinidade & Tobago0 casos1 caso

Contaminação de acidente profissional em SP

• Auxiliar de enfermagem• Acidente em 14/10/94 em procedimento

de punção venosa de pc com Aids• 17/10/94 = teste de Elisa –• Nov/94 = febre + linfoadenopatia• 29/12/94 = 2° teste de Elisa -• 11/04/95 = Elisa e W.Blot +• Caso notificado em 10/08/97

Del Bianco, R. 2001. Seabra-Santos NJ et al. Braz J Infect Dis 2002;6(3):140-1.

CONTAMINAÇÃO HIV

Rio de Janeirofeminino, tec enfermagem

acidente com dispositivo IV em janeiro 1996Fonte desconhecia infecção pelo HIV

Acidente provocado por outro profissional após falha no acesso vascular periférico

durante entrega de novo escalpe

Rapparini e col - 1996.Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:237-40.

CONTAMINAÇÃO HIV

Rio de Janeiro, enfermagem – nível superioracidente com agulha sutura

Fonte desconhecia infecção pelo HIV

Movimentação da pacientedurante parto vaginal

PS iniciou PEP (3 drogas) 1h45min após o acidente

Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes

CONTAMINAÇÃO HIV + HCV

Florianópolis - Santa Catarinamasculino, aux enf, 37 anos

acidente com dispositivo IV em 6/6/98Enf Neurotraumatologia - Fonte sabidamente HIV +

Ao retirar a luva para facilitar a fixação do dispositivocom esparadrapo e lança-lá na bandeja,

espetou mais ou menos 3 cm de mandril na região hipotenar da mão.

Araujo VC e col - ABIH 2000.Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:237-40.

INFECÇÕES OCUPACIONAIS PELO HIV – RS – BRASIL

1 caso – 20013 casos – 20022 casos – 20031 caso – 2004

Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul.Boletim até dez 2005 (Online Agosto 2006).

Soroconversão ocupacional de HIV Ambulatório de Medicina Tropical do Amazonas

• Acidente com paciente-fonte HIV+ em junho de 1991

• M.R.T.G., 52 anos - junho de 1999, apresentousoroconversão que evoluiu com herpes zoster em junho de 2000. Em março de 2003, internada porquadro de neurotoxoplasmose.

Lucena N e col. Congresso da SBMT - Campos do Jordão, 2007. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - vol 40: Supl I, 2007. Pág 80 - HI058.

EUA - 8.700 Casos / ano

2.000 casos = Doença clínica400 casos = Hospitalização 200 casos = Óbito800 casos = Cronicidade

EUA – Centers for Disease Control and Prevention, 1991

HEPATITE B POR EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

HEPATITE B POR EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

EUA - 1.000 CASOS / ANO

250 casos = Doença clínica63 casos = Cronicidade17 casos = Óbito por cirrose1 caso = Óbito por Hepatite fulminante 4 casos = Carcinoma Hepatocelular

EUA – Centers for Disease Control and Prevention, 1994

Proporção de vacinação contra hepatite B segundo categoria profissional. Município do Rio de Janeiro – 1997 a 2005*.

Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes

ESTIMATIVA EUA

200 - 500 CASOS POR ANO

JAGGER, 2001.

HEPATITE C PROFISSIONAIS DE SAÚDE

CONTAMINAÇÕES NOTIFICADASMunicípio do Rio de Janeiro – 1997 a 2005*.

1 CASO PARA HEPATITE Bjan/98 - RS, 26 anos, fem, equipe de limpeza, manuseio de lixo, fonte desconhecida, fez ARV, sem informação sobre vacinação para hepatite B

1 CASO PARA HEPATITES B e Cmar/98 - AAC, 22 anos, fem, equipe de limpeza, manuseio de lixo, fonte desconhecida, não fez ARV, não vacinada para hepatite B

Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes

SOROCONVERSÕES NOTIFICADASSÃO PAULO – SINABIO

Jan/1999 a Set/2006 – 14.096 acidentes

De 10.020 casos com desfecho conhecido

2 casos de HCV1 casos de HBV

Fonte: Sinabio - Vig Epidemiológica – PE DST/AIDS – SP - 2007

HEPATITE C AGUDA EM PROFISSIONAL DE SAÚDE

ESF, 43 anos, masculino, casado, auxiliar de enfermagem da UTI, procedente de São José do Rio Preto - SP

Sofreu acidente perfurocortante com agulha oca de paciente-fonte portadora de cirrose hepática pelo HCV (classificação C de Child-Pugh), internada por descompensação com ascite e síndrome hepato-renal

Ao realizar o banho no leito Agulha havia sido esquecida.

Jorge LS e col. ABIH 2006 (Resumo 737).

Custo de soroconversão por HCV Profissional da equipe de limpeza

Acidente por agulha no lixo (Carolina do Sul)

Custo previsto com tratamento: $629,000

(Não elegível para transplante hepático, o que custaria mais $250,000)

JAGGER, 2001.

Costs of needlestick injuries andsubsequent hepatitis and HIV infection

644.963 needlesticks in the healthcare industryfor 2004 49% generated costs

Medical costsTesting/prophylaxisLong-term infections

Lost-work productivityTesting and prophylaxisInvolved long-term infections

Leigh JP et al. Cur Med Res Opinion 2007(23):2093–2105.

Costs of needlestick injuries andsubsequent hepatitis and HIV infection

Combined medical and work productivity costssummed to $188.5 million.

Multi-way sensitivity analysis suggested a range on combined costs from $100.7 million to $405.9 million.

Leigh JP et al. Cur Med Res Opinion 2007(23):2093–2105.

Implicações de acidentescom material biológico

• Risco of infecção• Impacto emocional• Custos médicos• Custos pessoais• Aspectos legais

Cardo, D. 2001.

Profissional da equipe de enfermagem São Paulo

Exposição a fonte sabidamente HIV+

Suicídio

DESORDEM PÓS-TRAUMÁTICA AGUDA

Oliveira, 2002.

COMO OCORREM OS ACIDENTES DE

TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO ?

JAGGER, J - 2001.

Rio de Janeiro, 2007.

Centers for Diseases Control and Prevention

Rio de Janeiro, 2007.

Rio de Janeiro, 2007.

Pessoa, CL. WHO. 2005.

Centers for Disease Control and Prevention

The Needlestick Safety and Prevention ActNovember 6, 2000

JAGGER, 2001.

NR-32 (2005) - 32.2.4.16 Deve ser assegurado o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurança, conforme cronograma a ser estabelecidopela CTPN.

Food and Drug Administration (FDA). (1992). FDA safety alert: Needlestick and other risks from hypodermic needles on secondary I.V. administration sets –piggyback and intermittent I.V. Rockville, MD: FDA.

Needleless IV systems, recommended by the FDA (1992)

PREVENÇÃO DE ACIDENTES

Educação em segurança+ ~ 60 %

Procedimentos

Educação em segurança+

Procedimentos > 80 %+

Dispositivos de segurança(Ref. Advances in Exposure Prevention; vol. 3, no. 4;Libournestudy GERES day 09/2001)

Sharp Object Injury Product Categories:

Injection Devices

Blood Drawing Devices

Vascular Access Devices

Glass Blood Tubes

Surgical DevicesJAGGER, 2001.

DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA

DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA

CANICA-SAFETY™

HIVHIV

HIV

HIV HCV

JAGGER, 2001.

“Para melhor ou para pior, minha vida tomou um novo rumo no dia em

que uma agulha contaminada perfurou minha mão. Estou contando minha história em nome de todas as

enfermeiras que enfrentam esse risco diariamente, e minha mensagem é

essa: isso não precisava acontecer”.

Lynda Arnold – Nursing, 1997

No Data = No ProblemNo Data = No Problem

JAGGER, 2001.