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O NASF-AB e a Atenção Básica no Brasil: panorama, desafios e
perspectivas
Definição de Atenção Básica
A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde
individuais, familiares e coletivas que envolvem
promoção, prevenção, proteção, diagnóstico,
tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados
paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio
de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada,
realizada com equipe multiprofissional e dirigida à
população em território definido, sobre as quais as
equipes assumem responsabilidade sanitária.
APS e AB : estaremos utilizando a expressão Atenção Primária em Saúde .
Por que a Atenção Básica?
Em todo o mundo já é consenso que os Sistemas Nacionais de
Saúde devem ser baseados na Atenção Básica.
A Atenção Básica é um nível de atenção e uma proposta
estruturante para organização do sistema de saúde que,
comprovadamente, quando o sistema está centrado na AB,
apresenta os melhores resultados em saúde para a população.
A AB deve garantir o acesso universal e em tempo oportuno
ao usuário, deve ofertar o mais amplo possível escopo de
ações visando a atenção integral e ser responsável por
coordenar o cuidado dos usuários no caminhar pela RAS.
Importância da Atenção Básica
(Fonte: HEALTH EVIDENCE NETWORK/1994; OPAS/2005; STARFIELD/2007; OMS/2008;MACINKO/2006; FACCHINI/2008; CONILL/2008; VILAÇA/2012;GERVAS/2011; GASTÃO/2016; CECILIO/2014)
Menor :
Mortalidade infantil
Mortalidade precoce (exceto causas externas)
Mortalidade por doenças cardiovasculares
Diminuição das internações sensíveis à atenção ambulatorial
Maior :
Expectativa de vida
Precisão nos diagnósticos
Adesão aos tratamentos indicados
Satisfação dos usuários do sistemaMais chances de reduzir as desigualdades sociais
Melhor reconhecimento dos problemas e necessidades de saúde
Principais mudanças na PNAB 2017
Estratégia Saúde da Família/Equipe de Atenção Básica
Agentes Comunitários de Saúde
Integração da AB e Vigilância
Oferta nacional de serviços essenciais e ampliados
Gerente de atenção básica
Território e vínculo
Ponto de apoio para áreas de dispersão populacional -ESFR e ESFF;
Prazo para implantação de equipes
Programa Saúde na Hora
Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica
Núcleos Ampliados de Saúde da Família e
Atenção Básica - NASF-AB
O que é o Nasf?
• É uma equipe da Atenção Básica.
– Portanto tem responsabilidade, junto com a eSF, pelo território e
usuários, produzindo responsabilidade mútua pelo cuidado.
• Deve ampliar o escopo de ações da AB.
– O Nasf deve aumentar a diversidade de atividades da AB, a partir dos
diferentes núcleos profissionais que compõe a equipe.
• Deve aumentar a resolutividade da AB.
– O objetivo é produzir o máximo de soluções às necessidades locais,
evitando encaminhamentos e qualificando os que forem necessários.
Qualificação da Atenção
Básica
PMAQ
Requalifica UBS
Telessaúde Brasil Redes
ESF/AB
Provimento e Fixação
e-SUS AB
Informati
zação
Consultório na Rua
Academia da Saúde
PSE
Saúde Bucal
Ferramentas/equipamentos em conformidade com a PNAB
NASF
O Nasf, a que veio?
• O Nasf foi pensado para lidar com dois desafios históricos do SUS:
integralidade e resolutividade na atenção.
• Partiu de experiências municipais que implantaram ações para além da
agenda mínima da UBS. Especialmente nas áreas de reabilitação e saúde
mental.
“A proposta de implementação dos Núcleos de Saúde Integral busca ampliar acapacidade das eSF/eAB de dar respostas às necessidades de saúde dapopulação percebidas no seu território de atuação. Ao incorporar novossaberes e práticas ao processo de trabalho das equipes e ao articular essetrabalho com os demais serviços de saúde contribui de forma significativa paraa ampliação da integralidade da atenção”
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A gênese do NASF: como (e quando) tudo começou?
LINHA DO TEMPO DO NASF-AB
2008
• Portaria nº154/2008 – Cria o NASF , sendo:
• NASF 1: 8 a 20 eSF e custeio de R$ 20 mil;
• NASF 2: vinculado a 3 a 7 eSF e custeio de R$ 6 mil;
2009• Realização das Oficinas de Qualificação dos NASF nos Estados e
DF;
2010• Publicação do Caderno de Atenção Básica nº 27 “Diretrizes do
NASF”;
2011
• PNAB (Portaria nº2.488/2011):
• O parâmetro de vinculação para NASF 1 é reduzido para 8 a 15 eSF;
• O custeio do NASF 2 sobe para R$ 8 mil;
• O número de profissões sobe de 13 para 19;
2012
• Portaria nº 3.124/2012:
• Cria o NASF 3, assim, todo município com ESF pode ter NASF-AB;
• O parâmetro de vinculação de NASF 1 é reduzido para 5 a 9 eSF;
• O parâmetro de vinculação de NASF 2 é reduzido para 3 a 4 eSF;
Linha do tempo do Nasf
2013
• Portaria nº 562/2013:
• Início da participação do Nasf no PMAQ AB (2º ciclo);
2014
• Caderno da AB nº 39 volume I “Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano do NASF”
• Curso de Apoio Matricial na AB com ênfase no Nasf
2015• Boletim Nasf 01 contendo o diagnóstico das ações das SES para o Nasf
• Pactuação da 2º edição do Curso de Apoio Matricial e do I Encontro Nacional do Nasf no 12º Congresso Rede Unida
2016
• Portaria 1171/2016: Credencia equipes de NASF em municípios com casos confirmados de microcefalia na 13ª semana epidemiológica de 2016.
• Publicação do guia para a Estimulação Precoce na AB
2017
• Lançamento fascículos:
• Práticas farmacêuticas no NASF
• Contribuições dos NASF para a Atenção Nutricional
2017
• Lançamento fascículo:
• Contribuições dos NASF para a Atenção Nutricional
• PNAB 2017:
• Os NASF passam a ser denominados Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica – NASF-AB
2018
• 10 Anos da Publicação da Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, ou seja, da criação dos NASF
• Lançamento dos fascículos (Assistência Farmacêutica e Reabilitação)
• PMAQ-NASF – 3º ciclo
• Portaria GM 3502/2018 – kits para estimulação precoce
• Nova Edição do Curso de Apoio Matricial na AB com ênfase no NASF-AB
2019
• Inicio das atividades educativas do Curso de Apoio Matricial na AB com ênfase no NASF-AB
• Lançamento do fascículo de Saúde Mental
Modalidades
Nasf 1
• 5 a 9 eSF vinculadas
• Mínimo 200hsemanais
• Custeio mensal e incentivo de implantação: R$20.000,00
• Custeio PMAQ
Nasf 2
• 3 a 4 eSF vinculadas
• Mínimo 120hsemanais
• Custeio mensal e incentivo de implantação: R$12.000,00
• Custeio PMAQ
Nasf 3
• 1 a 2 eSF vinculadas
• Mínimo 80hsemanais
• Custeio mensal e incentivo de implantação: R$8.000,00
• Custeio PMAQ
Composição da equipe
1. Assistente Social2. Farmacêutico3. Fisioterapeuta4. Fonoaudiólogo 5. Nutricionista6. Prof. de Educação Física7. Psicólogo8. Terapeuta Ocupacional9. Prof. de arte/educação * 10. Prof. de saúde sanitarista*
1. Médico Ginecologista/Obstetra 2. Médico Acupunturista3. Médico Homeopata 4. Médico Pediatra5. Médico Psiquiatra6. Médico Geriatra*7. Médico Internista (clínica médica)* 8. Médico do Trabalho*9. Médico Veterinário*
* Categorias acrescentadas pela PNAB/2011 às já indicadas na Port. nº 154/2008.
Fonte: CNES/julho/2019
Cenário atual de profissionais Nasf-Acre
Ocupação Número de profissionais Acre
Fisioterapeuta 25
Psicólogo 22
Nutricionista 18
Assistente Social 19
Profissional de Educação Física na Saúde 23
Fonoaudiólogo 6
Farmacêutico 2
Terapeuta Ocupacional 2
Médico Clínico 11
Médico Veterinário -
Sanitarista -
Educador Social -
Outros 1
TOTAL 129
Agenda abrangente do Nasf
Atendimentos compartilhados
Atendimentos específicos
Grupos terapêuticos
Educação Permanente
Atendimentos domiciliares
Atividades coletivas de educação em saúde
Discussão de casosIntegração com a Rede de Saúde
Intersetorialidade
Núcleos Ampliados de Saúde da Família e AtençãoBásica (NASF-AB)
– Tem responsabilidade, junto com a eSF e eAB, peloterritório e usuários, produzindo responsabilidade mútuapelo cuidado;
– Deve ampliar o escopo de ações de AB e contribuir para oaumento da resolubilidade da AB;
– Podem aumentar a capacidade de análise e deintervenção sobre problemas e necessidades de saúde,tanto em termos clínicos quanto sanitários, integrando osdiferentes núcleos profissionais que compõem a AB.
FERRAMENTAS DE TRABALHO:
APOIO MATRICIAL
CLÍNICA AMPLIADA
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR
TRABALHO COM GRUPOS
O apoio matricial no Nasf
• Modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, por meio de umaconstrução compartilhada, elaboram propostas de intervenção para ocuidado das pessoas.
• Diferente da lógica tradicional de encaminhamentos, referências e contra-referências, protocolos, etc., no processo de matriciamento as relaçõesentre os serviços de saúde se estabelecem de maneira horizontal, comcompartilhamento e negociação da estratégia de cuidado.
Lembrando que: A busca por romper a lógica de fragmentação do cuidado deve ser uma bandeira de toda a Atenção Básica e do SUS, não apenas do Nasf.
O apoio matricial no Nasf
Entretanto, trabalho compartilhado não exige que todas as atividades sejam
conjuntas.Não precisa fazer “sempre juntos” para
desfragmentar. O segredo está na comunicação. Isto requer diálogo, reuniões bem organizadas, boas
anotações em prontuário.
Apoio matricial no Nasf
Alguns modos de apoiar:
• Discutir casos clínicos
• Realizar atendimentos compartilhados
• Realizar atendimentos individuais
• Realizar educação permanente sobre temas relevantes paraas equipes (demanda explícita ou percebida/pactuada)
• Dar suporte na construção de projetos terapêuticos singulares
• Realizar grupos terapêuticos específicos
• Atendimento domiciliar...
Apoio matricial no Nasf
Se o contato direto com o usuário (atendimento individual ou grupo)
também são formas de apoiar a eSF, o conflito entre apoiar e atender é uma
falsa oposição. Atender usuários também é apoiar as equipes SF.
O Apoio: função gerencial que pressupõe relação horizontal, desburocratizada, suporte, dimensão pedagógica na gestão do trabalho.
Se dá sobretudo em ato, nos “encontros”.
Pede porosidade, capacidade de afetar e ser afetado.
Prática técnica e relacional.
Pode ampliar a potência de pensar, de inventar, de (inter)agir, de cuidar.
Apoio Matricial
Por que o apoio matricial?
O matriciamento auxilia a equipe a encontraralternativas para além dos encaminhamentos eprocedimentos burocratizados, valorizando também osaspectos subjetivos da produção de saúde.
O apoio matricial produz ganhos para o matriciando ematriciador (troca).
É capaz de contribuir para o acompanhamentolongitudinal, fortalecendo a coordenação do cuidadono SUS.
Organização da reunião entre equipes “Matriciamento”
Discussão de casos individuais, familiares ou comunitários:
» Apresentação de casos novos pela equipe de AB.
» Devolutivas da evolução dos casos pela equipe de AB ao NASF.
» Devolutivas das ações e intervenções do NASF à equipe AB.
Diagnóstico das necessidades e demandas:
» Dados do território.
» Situações trazidas pela equipe de AB.
» Situações observadas pelo NASF.
Elaboração de propostas:
» Há necessidades diagnosticadas que precisam de plano de ação?
» As atividades coletivas específicas do NASF ou da equipe de ABprecisam de mudanças?
» Há propostas a respeito dos atendimentos individuais?
» Há propostas de outras ações individuais ou compartilhadas?
» Há propostas para educação permanente?
Cultura de monitoramento:
» Continuidade da discussão de casos e temas.
» Registro das atividades, dos participantes de reuniões e dasnegociações realizadas.
» Discussão e avaliação sobre a evolução dos casos entre NASF eequipe SF.
Organização da reunião entre equipes “Matriciamento”
ClínicaAmpliada
Compromisso com o sujeito visto de modo singular cuidar das pessoas e não das doenças;
As necessidades de saúde não são disciplinares trabalho em saúde transdisciplinar ;
Pactuação da proposta terapêutica com o usuário, produzindo co-responsabilidade, trabalhar com ofertas e não apenas com restrições
Busca de ajuda em outros setores Intersetorialidade
Construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas
Conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, resultado de discussão interdisciplinar;
Variação da discussão de “caso clínico”, voltado para casos mais complexos;
Reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes;
Pode ser elaborado para grupos ou famílias, e não só para indivíduos;
Apresenta quatro momentos: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação
Projeto Terapêutico
Singular
Trabalho com grupos
• Análise de efetividade dos grupos – monitoramento daação.
• Diferenças entre grupo terapêutico e atividades de sala deespera.
• Quais públicos justificam a construção de um grupo?
• O que os usuários pensam disso? Como eles podemparticipar para quebrar a resistência a atividades coletivas esupervalorização da abordagem individual?
• O trabalho grupal como escolha para produzir socialização,integração, apoio psíquico, trocas de experiências eautonomia. Não somente para dar conta da demanda.
Atuação em Rede
O Nasf pode assumir um papel de articulação entreas equipes de SF e os outros serviços, favorecendoa organização de fluxos de atenção que facilitem acoordenação e continuidade do cuidado.
A mobilidade e a visão do Nasf em contato comdiferentes equipes favorecem a interlocução.
Monitoramento e avaliação do Nasf
• Participação do Nasf desde o 2º ciclo do PMAQ (2013/2014). (relatórios disponíveis)
• Disponibilidade do instrumento de autoavaliação (AMAQ-Nasf), que permite refletir sobre as práticas e firmarcompromissos em equipe, a qualquer tempo
• Desenvolvimento do e-SUS AB, que trouxe a possibilidade deregistrar atividades típicas do Nasf. (ver relatórios )
Avanços, desafios e perspectivas
• Avanços:
• Criação de local para monitoramento das equipes-AMAQ-PMAQ;
• Entrada como equipes financiadas no PMAQ;
• Organização do e Sus para cadastro das informações ;
• Curso de aperfeiçoamento para as equipes em nível nacional;
• Caderno de Atenção Básica nº 39 .
• Desafios:
• Ampliação da Cobertura;
• Agregar ações / práticas de saúde;
• Aumentar a qualificação dos trabalhadores;
• Indicadores de desempenho das equipes / impacto na ESF/AB (no modelo de atenção?);
• Apoio às demais modalidades de equipes- vigilância - como fazer?
• Ampliação do financiamento;
• Discussão sobre a “melhor” modalidade de NASF (1,2 ou 3?);
• Estrutura / Condições de trabalho (Física? Equipamentos?Insumos?);
• Organização do processo de trabalho: atendimento versus (?)apoio matricial;
• Agenda de pesquisa – contribuições para darsustentabilidade ao programa (?).
Alguns pontos relevantes...
• É importante investir na construção das relações.
• Evitem o abismo do “pode e não pode”. Um trabalhosignificativo nasce da disponibilidade dos profissionais edas necessidades dos usuários.
• Monitorem os resultados do trabalho de vocês. Isso geraconfiança junto aos usuários, equipes e gestão.
• Registrem as negociações mais importantes.
• Inventem e reinventem o cuidado quantas vezes foremnecessárias.
Já conhece nossa série 10 anos do NASF?
#1: Diretrizes do NASFhttps://m.youtube.com/watch?v=WSwtHKx2xlg
#2: Apoio Matricialhttps://m.youtube.com/watch?v=4I4AIDRTPno&t=39s
#3: Projeto Terapêutico Singularhttps://m.youtube.com/watch?v=dcC7Uh_zc0I
#4: Curso Apoio Matricial no NASFhttps://m.youtube.com/watch?v=NRZuU_E-BF0
#5: O Nasf na coordenação do cuidadohttps://m.youtube.com/watch?v=JDVQxJnmknU
#6: Ferramentas de Gestão do Cuidado/Gestão da Clínica https://m.youtube.com/watch?v=SGUXXPL_fLU
#7: Os sistemas de informação da AB e o NASFhttps://www.youtube.com/watch?v=ZnpzzWVTVjw&feature=youtu.be
#8: Fascículos do NASF [atenção nutricional e práticas farmacêuticas] https://www.youtube.com/watch?v=os7u_SAFG6w&list=PLaS1ddLFkyk-xRkL_MfM9_-jKoiajAS8C&index=8
#9: Atuação do NASF-AB no Campo da Saúde Mental e Reabilitaçãohttps://www.youtube.com/watch?v=mZuSyHs4xMY&list=PLaS1ddLFkyk-xRkL_MfM9_-jKoiajAS8C&index=9
#10: Resultados do NASF-AB e agendas para a próxima décadahttps://www.youtube.com/watch?v=8E8-V5pNMl8&list=PLaS1ddLFkyk-xRkL_MfM9_-jKoiajAS8C&index=10
Ministério da SaúdeSecretaria de Atenção Primaria à Saúde
Departamento de Saúde da FamíliaCoordenação-Geral de Garantia dos Atributos
www.saude.gov.br/aps desf@saude.gov.br
cggap@saude.gov.br(61) 3315-5905
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