Obstrução Intestinal Serviço de Cirurgia Geral Hospital Federal Cardoso Fontes Residente Anike...

Obstrução Intestinal

Serviço de Cirurgia Geral Hospital Federal Cardoso FontesResidente Anike Brilhante

Caso Clinico:

J.E.R., 70 anos, admitido na emergência do HFCF em 17/06/11 com quadro de distensão abdominal associada a ausência de evacuação há 4 dias e parada de eliminação de gases há 1 dia. Referia história de tratamento cirúrgico para CA de colon em 2005.Ao exame, abdome encontrava-se distendido, peristáltico, tenso, doloroso à palpação difusamente, porém, sem irritação peritoneal.

Exame de admissão: leucócitos: 12.200 c/ 10 bastões, uréia: 23, creatinina: 0,8, glicose: 102, Na: 125, K: 3,6.

Diagnóstico: Suboclusão intestinal – bridas.

Tratamento conservador -> melhora clínica -> início da dieta em 22/06/11 -> vômitos -> abordagem cirúrgica em 26/06/11 (lise de aderências em jejuno).

Caso Clinico:

M.F.C., 67 anos, admitida na emergência do HFCF no dia 22/06/11 com quadro de dor abdominal de forte intensidade há 6 dias associada a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.Ao exame, abdome apresentava-se distendido, doloroso à palpação e sem irritação peritoneal.

Exame de admissão: leucócitos: 9.400 c/ 7 bastões, glicose: 150, uréia: 278, creatinina: 7,9, Na: 124, K: 4,9.

Diagnóstico: Obstrução intestinal total - íleo biliar. Foi submetida a procedimento cirúrgico em 22/06/11, onde encontrou-se cálculo de + 6 cm impactado na porção terminal do íleo associado a distensão de delgado, sem sofrimento de alça. Foi realizada enterotomia para retirada do cálculo. Não foi abordada a fístula.

• Definição: Interrupção do fluxo do conteúdo entérico

• Classificação: - Localização → alta → baixa

- Subtotal x Total - Simples x Estrangulada

- Em alça fechada

• Causas:

- Íleo funcional → Íleo paralítico → Sind. Ogilvie → Vascular - Íleo mecânico → Intraluminais → Parietais → Extra-luminais

Causas intraluminais:

Íleo biliar

Causas intraluminais:

Bolo de áscaris

Causas intraluminais:

Intussuscepção

Outras causas intraluminais:

Corpo estranho

Fecaloma

Pólipos

Causas parietais:

Adenocarcinoma de sigmóide

Causas parietais:

Adenocarcinoma de cólon transverso

Causas parietais:

Doença de Crohn

Outras causas parietais:

Doenças inflamatórias

Estenose congênita

Traumas

Estenose de anastomose

Causas extra-luminais:

Bridas e aderências

Causas extra-luminais:

Volvo de Íleo

Causas extra-luminais:

Volvo de sigmóide

Causas extra-luminais:

Hérnias

Abscesso Pseudocisto

• Fisiopatologia:

Diminui absorçãoDistensãoAcúmulo de gases e líquidos

Proliferação Bacteriana

Distúrbio HE

Mais distensão

Edema

Isquemia

Sepse

e Vômitos

• Quadro clínico:

- Dor abdominal

- Vômitos

- Distensão abdominal

- Parada de eliminação de fezes e gases

- Febre

- Desidratação - Distúrbios eletrolíticos

• Exame físico:

- Inspeção → Cicatrizes → Ondas peristálticas

- Ausculta → Peristalse → Hérnia diafragmática

- Palpação → Hérnias → Massa → Irritação peritoneal (?) - Toque retal → Ausência de fezes → Tumor → Corpo estranho

• Exames complementares:

- Uréia, creatinina e eletrólitos séricos

- Hemograma

- Radiografia (rotina de abdome agudo) - Exames contrastados (exceto se suspeita de necrose ou perfuração)

- TC de abdome (exceto se indicação clara de cirurgia)

Radiografia de tórax

Radiografia de abdome

Radiografia de abdome Clister

Radiografia de abdome Clister

Clister

TC abdome

Bezoar

Ileo biliar

Crohn

CA colon

Brida

• Tratamento:

- Acesso venoso

- Dieta zero

- Sonda nasogástrica

- Cateter vesical

- Antibioticoprofilaxia

• Tratamento:

InstabilidadeHemodinâmica ou Isquemia? Sim Laparotomia

Não Metabólico

Mecânico Hérnia Bridas Volvo Intussuscepção Neoplasia

• Sinais e sintomas de sofrimento de alça:

- Dor constante

- Localização da dor

- Irritação peritoneal

- Pneumatose intestinal

- Leucocitose

- Aumento do lactato

- Aumento do potássio

- Ausência de contraste na parede

Isquemia

• Tratamento:

InstabilidadeHemodinâmica ou Isquemia? Sim Laparotomia

Não Metabólico

Mecânico Hérnia Bridas Volvo Intussuscepção Neoplasia

• Hérnia diafragmática

• Hernia encarcerada

• Bridas

- Tratamento conservador- Cirurgia para lise de aderências

• Volvo

- Sigmóide: 90% Sigmoidoscopia (se paciente sem indicações de cirurgia imediata) Se estável + ausência de isquemia: ressecção + anastomose primária

- Ceco: Mais frequente necessitar abordagem Se estável + ausência de isquemia: hemicolectomia + anastomose ileocólica

- Se instável ou isquemia/peritonite: ressecção do segmento + hartmann (menos usado no ceco) ou “damage-control”

- Se estável + ausência de isquemia + comorbidades graves: pexia

• Intussuscepção

- Enema (apenas causas benignas)- Cirurgia (redução x cirugia oncológica)- Anastomose primária se estabilidade e ausência de isquemia

• Neoplasia

- Exérese cirúrgica de tumor

- Lesão à direita: hemicolectomia direita + anastomose primária- Lesão à esquerda: ressecção + Hartmann- Mortalidade aumentada

• Lesão em intestino delgado

• Lesão em colon direito

• Laparoscopia na obstrução intestinal

- Indicações:

Obstrução intestinal que não respondeu a 24-48h de tratamento clínico, moderada distensão abdominal.

- Contra-indicações:

Pacientes ASA IV, choque, distensão abdominal intensa, necrose ou perfuração, pouca experiência com a técnica.

• Bibliografia:

- SABISTON, Tratado de Cirurgia - GENERAL SURGERY, Principles and International Practice, 2009. - MASTERY OF SURGERY, Fischer J. E., 2007. - CURRENT, Essentials of Surgery, 2005. - EMERGENCY SURGERY, Adam Brooks et al, 2010. - HARRISON INTERNAL MEDICINE, 17a edição, The McGraw-Hill Companies, 2008. - CECIL MEDICINE, 23a edição, Saunders, 2008. - http://www.websurg.com - http://www.learningradiology.com

Obrigada!

“Quando o homem aprender a respeitar até o menor ser da criação, seja animal ou vegetal, ninguém precisará ensiná-lo a amar seu semelhante.”Albert Schweitzer