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Perspectivas de Pesquisa em Gerenciamento em Saúde
Fórum Regional de Pesquisa em Enfermagem
Olímpio Jose Nogueira Viana Bittar
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
E-mail: bittar@usp.br
Abril 2003
Inter-relacionamento
Gestão em Instituições de Saúde
Pesquisa em Instituições de Saúde
e-mail: bittar@usp.br
ótimas péssimas
Sistema de saúde
MEIO EXTERNO
DemografiaGeografiaEducaçãoPsicossocialCulturaLegislaçãoPolíticaEconomiaCondições de SaúdeInstituições de SaúdeTecnologia
Mercado
Análise das necessidades einfluências da comunidade
PlanejamentoOrganizaçãoCoordenação/Direção
EnsinoPesquisa
CUSTO
DISTRIBUIÇÃO
Avaliação/controle
C0MUNICAÇÃO
Análise das condiçõesorganizacionais e suas
necessidades
Indicadoresde Saúde daComunidade
Indicadoresde serviços
de saúde
Resultadosde Pesquisas
Promoção de saúdePrevenção da doença
DiagnósticoTratamento
Reabilitação
MEIO INTERNORecursos HumanosRecursos MateriaisCultura
Bittar 1982 e-mail: bittar@usp.br
ESTRUTURA
PROCESSO
RESULTADOMEIOAMBIENTE
Fleming e-mail: bittar@usp.br
Recursos componentes da estrutura
RecursosHumanos
RecursosMateriais
(Permanente)
RecursosMateriais
(Consumo)
Recursos deUtilidadePública
RecursosFinanceiros
Recursos deInformações
Recursos Empregados em Serviços Terceirizados eQuarteirizados
EdificaçõesMobiliáriosEquipamentosInstrumentaisUtensíliosVeículos
MedicamentosMédicosEnfermagemLimpezaManutençãoGases MedicinaisCombustíveisRoupasEscritórioInformáticaImpressosGêneros alimentícios
Energia1. Elétrica2. Solar3. Gás4. OutrasÁgua/esgoto Comunicação1. Telefone2. Internet3. Intranet4. Correio
e-mail: bittar@usp.br
resultados
Hipóteses: ambiente, estrutura, processos e resultados
Mat
éria
-prim
a
(m
ater
iais
)
Mão
-de-
obra
(pes
soas
)
Med
ida
Mét
odo
(pro
cedim
ento
s)
Mei
o am
biente
Máq
uina
POPs + listas de checagem
(causas)
Indicadores (efeitos)
Itens de verificação Itens de controlee-mail: bittar@usp.br
Pesquisa em Saúde
Clínica e epidemiológica
Administrativa (operacional)
Cultural
Programas e Serviços
e-mail: bittar@usp.br
Clínica e epidemiológica
Prevenção da doença
Promoção da saúde
Diagnóstica
Terapêutica
Reabilitação
Individual coletiva
e-mail: bittar@usp.br
Morbidade/mortalidade e procedimentos
CID 10
4 dígitos = 2.071 sub-categorias
3 dígitos = 991
Agrupamentos = 140
Capítulos = 21
Tabela de procedimentos médicos da AMB
• 3877 procedimentos médicos
e-mail: bittar@usp.br
Administração (operacional)
Planejamento
Organização
Coordenação/direção
Avaliação/controle
e-mail: bittar@usp.br
Planejamento
Necessidades
Demanda
Recursos
Orçamento
Fontes de receita
Retorno sobre o investimento
Ciclo de vida das tecnologias
Associação entre unidades de saúde
Conceitos: economia da saúde
financeiros
sócio-culturais
qualificação e quantificação
distribuição de programas e serviços
e-mail: bittar@usp.br
Organização
Normalização
Estrutura organizacional
Padronização
Centros de custos
Fluxos/relacionamentos
Informações e informatização
Especialização
Inovação
Qualidade
Marketing
Gestão ambiental
e-mail: bittar@usp.br
Coordenação/direção
Escolas de administração
Relacionamentos internos e externos
Recursos humanos
Competências
Endomarketing
Recursos materiais
Logística
Manutenção
Negociação
Trabalhos com equipes
Centralização
Autonomia
Desconcentração
Descentralização
e-mail: bittar@usp.br
Avaliação/controle
Economia da saúde
Produção/produtividade
Econômico-financeiro
Qualidade
Benchmarking
Marcador balanceado
e-mail: bittar@usp.br
Economia de saúde
Economia da saúde
Análise de minimização de custos
Análise de custo-efetividade
Análise de custo-benefício
Análise de custo-utilidade
Qaly
Otimização
Efetividade
Eficácia
Eficiência na produção
Eficiência clínica
Eficiência de distribuição
e-mail: bittar@usp.br
CulturaValores
Símbolos
Mitos
Lendas
Sagas
Anedotas
Crenças
Estruturas
Hábitos
Slogans
Comprometimento
Linguagens
Ritos
Cerimônias
Regras sociais
Normas
Credos
Filosofias de gestão
Saber compartilhado
Maneiras de ser ou de vestir
Determinantes inconscientes
Decisão e-mail: bittar@usp.br
Comportamento
Liderança
Relacionamento interpessoal
Trabalho em equipe
Comunicação
Administração de conflitos
Flexibilidade
Qualidade vida
Foco no cliente
Foco em resultados
Pró-atividade (oportunidades)
Comprometimento
Accountability
e-mail: bittar@usp.br
Indicadores de imagem
Pesquisas sobre:
Satisfação do paciente
Satisfação do fornecedor
Satisfação do visitante
Satisfação do acompanhante
Satisfação do funcionário
Satisfação do corpo clínico
Satisfação do convênio (SUS, empresa, cooperativa, seguro,
autogestão)
Imagem perante o público
Citações na mídia
Balanço sociale-mail: bittar@usp.br
Indicadores de recursos humanos
Taxa de absenteísmo Índice de rotatividade Número de cursos/treinamentos realizados Horas de treinamento/funcionário/ano Satisfação do funcionário Idade média dos funcionários Anos de escolaridade dos funcionários Facilidade para lidar com a tecnologia existente Facilidade para lidar com a tecnologia emergente Orçamento para treinamento Número e categoria profissional das áreas/subáreas Causas e custos dos acidentes de trabalho (médio e total) Número de dias perdidos por acidentes do trabalho Salários/benefícios
e-mail: bittar@usp.br
Áreas/subáreas
Infra-estrutura
Ambulatório/emergência
Complementar de diagnóstico e terapêutica
Internação clínico-cirúrgica
Ensino
Pesquisa
(Assistência Domiciliar)
e-mail: bittar@usp.br
Subáreas componentes da área de Infra-estrutura
Administração
Auditoria
Centro de esterilização de material
Farmácia
Finanças (orçamento, contabilidade (geral e custos), contas a pagar, contas a receber, tesouraria)
Informática
Jurídica
Lavanderia/costura
Manutenção (predial, elétrica, eletrônica, hidráulica, equipamentos, marcenaria),
Marketing (convênios, atendimento ao cliente, divulgação)
e-mail: bittar@usp.br
Material (compras, almoxarifado, patrimônio e importação)
Nutrição e dietética (produção, clínica)
Recursos Humanos (recrutamento, seleção, treinamento, administração de pessoal, cargos, salários e benefícios, engenharia/segurança e medicina do trabalho)
SAME (matrícula, arquivo, estatística e faturamento)
Zeladoria (protocolo, vigilância, telefonia, recepção, portaria, estacionamento, elevadores, vestiários, limpeza, transporte e velório)
Fonte: Bittar, 1997.
Subáreas componentes da área de Infra-estrutura
e-mail: bittar@usp.br
Subáreas componentes da área de ambulatório/emergência
Ambulatório de especialidades médicas
Cirurgia ambulatorial e recuperação anestésica
Emergência/Urgência
Psicologia
Pronto Atendimento
Subáreas de apoio
Serviço Social
Odontologia
Fonte: Bittar 1997 e-mail: bittar@usp.br
Subáreas componentes da área complementar de diagnóstico e terapêutica
Anatomia patológicaAngiografia/ hemodinâmicaBanco de sangueBanco de tecidosBetaterapiaBiologia molecularCardiotocografiaDermatologia (laser)Diálise peritonealEcocardiografiaEndoscopiaEletrocardiografiaEletroencefalografiaEletromiografiaErgometriaImagem(R.X, R.MagnéticaTomografia, Ultra-sonografia)Hemodiálise Holter
LitotripsiaMedicina nuclearMicroondoterapia prostáticaNeurofisiologiaOftalmologiaOrtópticaPatologia clínicaPneumologia (provas)Potencial evocadoQuimioterapiaReprodução humanaRadioterapiaReabilitação(Fisioterapia, Fonoaudiologia)Urodinâmica
Bittar 1997 e-mail: bittar@usp.br
Criação de parâmetrosBrasil (IBGE)
Mamógrafo 1,3/100.000
Tomógrafo 1/100.000
Raio X simples 10/100.000
Eletrocardiógrafo 10/100.000
Equipamento para hemodiálise 5/100.000
Concentração na região Sudeste + 50% do total racional
Canadá
Mamógrafo 1/150.000
Ressonância magnética 1/300.000 e-mail: bittar@usp.br
Subáreas componentes da área de internação clínico-cirúrgica
Anestesia Internação Clínico-cirúrgica
Subáreas de apoio à
enfermagem
Internação obstétrica
Centro cirúrgico e
obstétrico
Terapia semi-intensiva
Centro de recuperação
anestésica
Terapia intensiva adulto
Infecção hospitalar Terapia intensiva pediátrica
Internação pediátrica Unidade neonatal
Fonte: Bittar, 1997 e-mail: bittar@usp.br
Possibilidades de pesquisa tecnológicaAcesso Impacto
Benefícios Medicina baseada evidências
Custo-benefício Minimização de custos
Custo-efetividade Produtividade
Custos Qualidade
Custo-utilidade Precisão
Demanda Reações adversas
Desperdício Resolubilidade
Economia de escala Retorno financeiro
Efetividade Risco
Eficácia Segurança
Epidemiologia Sensibilidade
Equidade Uso
Especificidade Valor preditivo
Ética Valores sociais
Fonte: Bittar,1997e-mail: bittar@usp.br
Indicadores
Índice de erros na administração de medicamentos
Índice de erros na execução de técnicas de enfermagem
Índice de pacientes que sofreram quedas
Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio I
Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio II
Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio III
Índice de ocorrência de úlceras de pressão estágio IV
Indicadores da qualidade de enfermagem comparativo – 2002/2003
e-mail: bittar@usp.br
Conseqüências do prolongamento do tempo de espera em pacientes cardíacos candidatos a cirurgia cardíaca
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.78, n.5, 452-8, 2002.
Morte
Agravamento da doença
Estabilização da doença
Aspectos psicológicos
Tempo de espera
Cura ?
e-mail: bittar@usp.br
Produtividade em hospitais (1994)
48,8% diagnósticos encontravam-se em 5 itens do CID 9
– Doenças do aparelho circulatório
– Doenças do aparelho respiratório
– Doenças do aparelho digestivo
– Doenças do aparelho geniturinário
– Parto, complicações da gravidez, parto e puerpério
Dos 8 hospitais estudados, havia um perfil característico da morbidade atendida
e-mail: bittar@usp.br
• Produtividade corporativa (ou global)• Produtividade setorial• Relação funcionários por leitos e camas• Distribuição do pessoal pelas quatro grandes áreas Infra-estrutura Ambulatório/emergência Complementar de diagnóstico e terapêutica Internação clínico-cirúrgica
• Distribuição do pessoal de enfermagem por categoria profissional
• Teste do método de avaliação de hospitais
Produtividade em hospitais (1994)outros produtos
Não retorno ao trabalho original de acordo com o procedimento
(1992)
11,90
15,48
26,19
29,76
20
26
44
50
ATC ESTRATO
14
16
29
31
CIR
6
10
15
19
TOTAL PACIENTES
TOTAL DE NÃO
RETORNO
I
II
III
IV
Procedimento
14090 50Total 20,83
168
168
168
168
%
672
e-mail: bittar@usp.br
Número de pacientes que referiram terem obtido informações a respeito do seu problema com os
profissionais não médicos
Estrato
I
II
III
IV
5
3
2
3
163
165
166
165
43
51
33
35
125
117
135
133
6
10
11
3
162
158
157
165
12
15
2
9
156
153
166
159
Informações S N S N S N S N
Psicólogo OutrosProfissionais
Enfermeiro Nutricionista
Total 13 659 162 510 30 642 38 634
% (1,9) (24,0) (4,4) (5,6)
e-mail: bittar@usp.br
Retorno ao trabalho após revascularização do miocárdio1992
outros produtos
• Recolocação profissional após o procedimento
• Influência dos profissionais de saúde e da família no retorno ao
trabalho
• Qualidade de vida após o procedimento
• Tempo decorrido entre o procedimento e o retorno ao trabalho
• Tipo de orientação recebida
• Profissionais que se relacionaram com os pacientes
• Porcentagem de pacientes cobertos por planos de saúde
Mercado
Compra de serviços (pacotes e custos por procedimentos)
Contratos de gestão
Regionalização (rede básica, hospitais por níveis de atenção)
Consórcios de saúde
Parcerias
Marketing (produto, preço, praça, propaganda)
Doenças infecciosas
Crônico-degenerativas
Violência
Poluição
e-mail: bittar@usp.br
Fertilização in-vitroManipulação genéticaTransplantes
Ética Questões a nível coletivo
Equidade
Alocação de recursos
Outros
Segurança (riscos)
Comunicação
Novas formas de trabalho
Transporte de ferramentas como marketing para unidades de saúde
Desperdícios e-mail: bittar@usp.br
Especialidades em saúde
Médicos: 50 + áreas de atuação
Enfermeiros: 33
Dentistas: 14
Biomédicos: ?
Engenheiros:?
Pessoal de manutenção:?
Número de escolas e de profissionais de saúde
• Iatrogênia Causas
Custos
Problemas humanitários
Seqüelas
Prevenção
e-mail: bittar@usp.br
Retenção de corpos estranhos em cavidades de pacientes submetidos a cirurgia
Valor: 1/1000 a 1/1500 procedimentos intra-abdominais
The New England Journal of Medicine, 348 (3): 229-35, 2003
Gawande AA, Studdert DM, Grav EJ, Brennan TA, Zinner
(61% compressas, 31% instrumentos)
e-mail: bittar@usp.br
e-mail: bittar@usp.br
Eventos-Sentinela
1. Mortes imprevistas de pacientes (elevação incidental da
mortalidade/surtos de mortalidade)
2. Surtos de infecção hospitalar
3. Cirurgia em paciente errado
4. Cirurgia em parte errada do corpo
5. Mortes relacionadas à falta/demora no atendimento
6. Mortes ou danos relacionados com contenção
7. Suicídio de paciente internado
8. Partos que ocorrem no corredor ou ante-sala de parto
9. Troca de bebê após o nascimento
10. Rapto infantil
11. Reações transfusionais
12. Agressão/ estupro/ homicídio
13. Surtos de acidentes com pacientes (internação)
14. Surtos de acidentes de trabalho
15. Incêndio
16. Explosão
ONA
17. outros: queda e troca de bebes, fuga de paciente, infiltração
de quimioterápico, material sem esterilizar aberto em sala
cirúrgica, morte materna
Eventos-Sentinela
e-mail: bittar@usp.br
Técnovigilância
Equipamentos
Produtos para diagnóstico de uso “in-vitro”
Materiais e artigos (implantáveis, descartáveis e de
apoio médico-hospitalar)
Farmacovigilância (reação adversa [4,6 a 14,1%])
Hemovigilância
Saneantes
Nutrição e Dietética
ANVISA – Hospitais Sentinela
e-mail: bittar@usp.br
Tuberculose: taxa de mortalidade em crianças abaixo de 15 anos
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
18381838 5050 7070 8080 9090 101019001900 2020 3030
Idntificação Idntificação do bacilodo bacilo
QuimioterapiaQuimioterapia
VacinaVacinaBCGBCG
MMOORRTTEE
//
MM II LLHHÃÃOO
5050 6060 70704040
e-mail: bittar@usp.br
Bronquite, pneumonia, gripe: taxa de mortalidade
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
18481848 101019011901 2121 3131
QuimioterapiaQuimioterapia
MMOORRTTEE
//
MM II LLHHÃÃOO
5151 6161 71714141e-mail: bittar@usp.br
Sarampo: morte em crianças abaixo de 15 anos
0100200300400500600700800900
1000110012001300
QuimioterapiaQuimioterapia
18501850 6060 7070 8080 9090 19001900 20201010 4040 5050 6060 70703030
InícioImunizaçõesImunizações
MMOORRTTEE
//
MM II LLHHÃÃOO
e-mail: bittar@usp.br
Pesquisas simples X pesquisas complexas
Humanização
Qualidade
Produtividade
Custos
Novas formas de trabalho
Novas oportunidades de colocar produtos no mercado
Ex. disputa entre o laboratório e o ultra-som
e-mail: bittar@usp.br
Disciplinas
Administração
Antropologia
Biologia
Ecologia
Economia
Enfermagem
e-mail: bittar@usp.br
Epidemiologia
Farmacologia
Informática
Medicina
Psicologia
Sociologia
Bases para pesquisa
Definição políticas tecnológicas & inovação (CT&I)
Definição de linhas de pesquisa
Metas para pesquisa
Projetos bem definidos
Financiamento
Publicação
e-mail: bittar@usp.br
Tipo
Prospectivas
Retrospectivas
Transversais
Quantitativas
Qualitativas
e-mail: bittar@usp.br
Áreas:•Infra-estrutura•Internação•Ambul.Emerg..•ComplementarDiagn. Terapia
•Epidemiologia•Clínica•Administração•Cultura•Programas•Serviços
Coordenação/direção
SistemaInformação
Avaliação/Controle
Planejamento &organização
Levantamentos periódicos
SISTEMA DE INFORMAÇÕES
e-mail: bittar@usp.br
Meio externo
Iniciativas tecnológicas e de gestão
• CRM (costumer relatioship management)• SCM• BI (business inteligence)• 6 sigma• PDCA• 5 s• ABC (activity based costing)• Gestão do conhecimento (UC)• Gestão por competências• Gestão compartilhada• BSC (balanced scorecard)• BPM (business process management)• Alinhamento estratégico• Benchmarking • ROI (return on investiment)• Montagem de cenários• TI (tecnologia da informação)• DRG (diagnosis related groups)• ERP (entrerprise resource planning)
Modelo que permite implantar e implementar gestão estratégica, já contemplando aModelo que permite implantar e implementar gestão estratégica, já contemplando a gestão de desempenho e este, o sistema de medição do desempenho empresarial.gestão de desempenho e este, o sistema de medição do desempenho empresarial.
Perspectiva FinanceiraMetas Medidas
Perspectiva dos Negócios Internos
Metas Medidas
Perspectiva de Inovação e Aprendizado
Metas Medidas
Perspectiva do ClienteMetas Medidas
Como os clientes nos vêem?
Estamos satisfazendo asnecessidades do cliente?
Como nós olhamos os acionistas?
Como devemos fazer para melhorar?Estamos trabalhandoefetivamente e eficientemente?
Eficiência interna + satisfaçãodo cliente = sucesso financeiro
Como podemos servir ocliente melhor no futuro?
Quais são as oportunidades e desafios emergentes
Como podemos continuara melhorar e criar valores?
e-mail: bittar@usp.br(Norton e Kaplan 1992)
As pessoas acham que porque conhecem um, também conhecem
dois; na medida em que um mais um é igual a dois. Elas
esquecem, porém, que a questão preponderante é saber o que
significa “mais”. Essa observação impertinente foi feita por Jean-
Luc Godard, em seu filme Alphaville, de 1967. Ele tem razão e a
reflexão é das mais oportunas. De fato, em termos humanos, não
há adição simples que não envolva ao mesmo tempo uma
dimensão qualitativa. A adição de dois irreverentes produz uma
conspiração, a de dois amantes gera uma completitude, a de duas
ambições determina uma cumplicidade, a de dois interesses
correspondentes induz a um contrato e assim por diante. Ou seja,
o “mais” a que se refere Godard invoca as implicações externas
ao contexto lógico da adição.
e-mail: bittar@usp.br
O cineasta estava chamando a atenção para a inclinação
irresistível, tornada quase uma segunda natureza para nós,
de reduzir toda informação, em primeiro lugar, a um
tratamento numérico.
e-mail: bittar@usp.br
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