Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor...

Pós Operatório de Cirurgia Pós Operatório de Cirurgia

CardiovascularCardiovascular

Pós Operatório de Cirurgia Pós Operatório de Cirurgia

CardiovascularCardiovascular

Matheus FerberMatheus Ferber

R3 Cirurgia CardiovascularR3 Cirurgia Cardiovascular

Biocor Instituto – Belo HorizonteBiocor Instituto – Belo Horizonte

Matheus FerberMatheus Ferber

R3 Cirurgia CardiovascularR3 Cirurgia Cardiovascular

Biocor Instituto – Belo HorizonteBiocor Instituto – Belo Horizonte

IntroduçãoIntrodução

O O suportesuporte cardiovascular cardiovascular

SangramentoSangramento, , trombosetrombose e e estratégiasestratégias parapara transfusão transfusão

O O suportesuporte respiratóriorespiratório

O O suportesuporte metabólicometabólico e renal e renal

As As complicaçõescomplicações relevantesrelevantes

O O suportesuporte cardiovascular cardiovascular

SangramentoSangramento, , trombosetrombose e e estratégiasestratégias parapara transfusão transfusão

O O suportesuporte respiratóriorespiratório

O O suportesuporte metabólicometabólico e renal e renal

As As complicaçõescomplicações relevantesrelevantes

IntroduçãoIntrodução

Sucesso Cirúrgico: MultidisciplinarSucesso Cirúrgico: Multidisciplinar

EvoluçãoEvolução

- Ótima: cuidados de rotina- Ótima: cuidados de rotina

- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)

- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)

Sucesso Cirúrgico: MultidisciplinarSucesso Cirúrgico: Multidisciplinar

EvoluçãoEvolução

- Ótima: cuidados de rotina- Ótima: cuidados de rotina

- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)

- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)

Alterações Decorrentes do Ato CirúrgicoAlterações Decorrentes do Ato Cirúrgico

• DiagnósticoDiagnóstico (alterações hemodinâmicas) (alterações hemodinâmicas)

• Procedimento realizado (parâmetros esperados)Procedimento realizado (parâmetros esperados)

• Tempo de cirurgia (alterações Tempo de cirurgia (alterações metabólicasmetabólicas e hormonais) e hormonais)

• Anestésicos utilizados (depressão Anestésicos utilizados (depressão miocárdicamiocárdica))

• CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hCEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção híídrica)drica)

• Tempo de oclusão aTempo de oclusão aóórticartica

• Volume recebido de sangue e hemoderivadosVolume recebido de sangue e hemoderivados

• Volume de diurese transoperatVolume de diurese transoperatóóriaria

• Intercorrências transoperatIntercorrências transoperatóórias (achados rias (achados cirúrgicoscirúrgicos, complicações), complicações)

• Drogas vasoativas utilizadas na cirurgiaDrogas vasoativas utilizadas na cirurgia

• Dificuldade de intubaçãoDificuldade de intubação

• Presença de secreções na Presença de secreções na áárvore brônquicarvore brônquica

• Infecções no paciente antes de ir para a cirurgiaInfecções no paciente antes de ir para a cirurgia

• Outros diagnósticos ou malformações associadasOutros diagnósticos ou malformações associadas

• DiagnósticoDiagnóstico (alterações hemodinâmicas) (alterações hemodinâmicas)

• Procedimento realizado (parâmetros esperados)Procedimento realizado (parâmetros esperados)

• Tempo de cirurgia (alterações Tempo de cirurgia (alterações metabólicasmetabólicas e hormonais) e hormonais)

• Anestésicos utilizados (depressão Anestésicos utilizados (depressão miocárdicamiocárdica))

• CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hCEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção híídrica)drica)

• Tempo de oclusão aTempo de oclusão aóórticartica

• Volume recebido de sangue e hemoderivadosVolume recebido de sangue e hemoderivados

• Volume de diurese transoperatVolume de diurese transoperatóóriaria

• Intercorrências transoperatIntercorrências transoperatóórias (achados rias (achados cirúrgicoscirúrgicos, complicações), complicações)

• Drogas vasoativas utilizadas na cirurgiaDrogas vasoativas utilizadas na cirurgia

• Dificuldade de intubaçãoDificuldade de intubação

• Presença de secreções na Presença de secreções na áárvore brônquicarvore brônquica

• Infecções no paciente antes de ir para a cirurgiaInfecções no paciente antes de ir para a cirurgia

• Outros diagnósticos ou malformações associadasOutros diagnósticos ou malformações associadas

MonitorizaçãoMonitorização

• RitmoRitmo cardíacocardíaco

• Pressão arterialPressão arterial

• Pressão venosa central (PVC)Pressão venosa central (PVC)

• Débito Débito urináriourinário

• Sonda nasogástricaSonda nasogástrica

• Drenos de mediastino e/ou pleuraisDrenos de mediastino e/ou pleurais

• TemperaturaTemperatura

• ParâmetrosParâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)respiratórios (gasometria, MVO2)

• Pressão de átrio esquerdo (função VE)Pressão de átrio esquerdo (função VE)

• Pressão de artéria pulmonar (HP)Pressão de artéria pulmonar (HP)

• Débito cardíaco, Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonarresistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) (Swan-Ganz)

• Ecocardiografia bidimensional ou dopplerEcocardiografia bidimensional ou doppler

• MarcapassoMarcapasso

• RitmoRitmo cardíacocardíaco

• Pressão arterialPressão arterial

• Pressão venosa central (PVC)Pressão venosa central (PVC)

• Débito Débito urináriourinário

• Sonda nasogástricaSonda nasogástrica

• Drenos de mediastino e/ou pleuraisDrenos de mediastino e/ou pleurais

• TemperaturaTemperatura

• ParâmetrosParâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)respiratórios (gasometria, MVO2)

• Pressão de átrio esquerdo (função VE)Pressão de átrio esquerdo (função VE)

• Pressão de artéria pulmonar (HP)Pressão de artéria pulmonar (HP)

• Débito cardíaco, Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonarresistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) (Swan-Ganz)

• Ecocardiografia bidimensional ou dopplerEcocardiografia bidimensional ou doppler

• MarcapassoMarcapasso

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

Avaliação HemodinâmicaAvaliação Hemodinâmica

- estabilidade - estabilidade hemodinâmicahemodinâmica

- função - função cardíacacardíaca e eventos per e eventos per operatóriosoperatórios

- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos

Avaliação InicialAvaliação Inicial

- medicamentos, FC, ritmo - medicamentos, FC, ritmo cardíacocardíaco, PAM, PVC, ECG, PAM, PVC, ECG

- PAP, PAE, débito - PAP, PAE, débito cardíacocardíaco

Avaliação HemodinâmicaAvaliação Hemodinâmica

- estabilidade - estabilidade hemodinâmicahemodinâmica

- função - função cardíacacardíaca e eventos per e eventos per operatóriosoperatórios

- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos

Avaliação InicialAvaliação Inicial

- medicamentos, FC, ritmo - medicamentos, FC, ritmo cardíacocardíaco, PAM, PVC, ECG, PAM, PVC, ECG

- PAP, PAE, débito - PAP, PAE, débito cardíacocardíaco

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:

- - Pré CargaPré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e : PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento)espaço pleural, diurese, sangramento)

- - Pós CargaPós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, : RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação)agitação)

- - Contratilidade miocárdicaContratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função : inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.

- - Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios: bradicardia, arritmias, bloqueios

- - Disfunção diastólicaDisfunção diastólica

- - HematócritoHematócrito > 21% , > 21% , SatO2 SatO2 > 92%> 92%

Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:

- - Pré CargaPré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e : PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento)espaço pleural, diurese, sangramento)

- - Pós CargaPós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, : RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação)agitação)

- - Contratilidade miocárdicaContratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função : inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.

- - Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios: bradicardia, arritmias, bloqueios

- - Disfunção diastólicaDisfunção diastólica

- - HematócritoHematócrito > 21% , > 21% , SatO2 SatO2 > 92%> 92%

HipertrofiaHipertrofia

FibroseFibrose

Edema miocárdicoEdema miocárdico

Índice Cardíaco Índice Cardíaco

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

Tempo de isquemia miocárdica Tempo de isquemia miocárdica

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

O manejo hemodinâmico:O manejo hemodinâmico:

- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH

estratégias diferentesestratégias diferentes

uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticosuso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos

- Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmiasinotrópico e tratar arritmias

O manejo hemodinâmico:O manejo hemodinâmico:

- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH

estratégias diferentesestratégias diferentes

uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticosuso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos

- Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmiasinotrópico e tratar arritmias

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:

- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso

- avaliar distúrbio eletrolítico- avaliar distúrbio eletrolítico

- - ββ-bloqueadores, amiodarona, lidocaína-bloqueadores, amiodarona, lidocaína

- Cardioversão elétrica- Cardioversão elétrica

- Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): ββ-bloqueador-bloqueador

- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação

O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:

- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso

- avaliar distúrbio eletrolítico- avaliar distúrbio eletrolítico

- - ββ-bloqueadores, amiodarona, lidocaína-bloqueadores, amiodarona, lidocaína

- Cardioversão elétrica- Cardioversão elétrica

- Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): ββ-bloqueador-bloqueador

- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

A isquemia e o infarto no pós operatório:A isquemia e o infarto no pós operatório:

- proteção miocárdica inadequada- proteção miocárdica inadequada

- enxerto com trombose, espasmo, “kink”- enxerto com trombose, espasmo, “kink”

- vasos endarterectomizados trombosados- vasos endarterectomizados trombosados

- embolização por ar ou debris aterosclerótico- embolização por ar ou debris aterosclerótico

- suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimasnovo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas

- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico

- considerar anticoagulação, - considerar anticoagulação, ββ-bloqueador, nitroglicerina, balão intra -bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico aórtico

A isquemia e o infarto no pós operatório:A isquemia e o infarto no pós operatório:

- proteção miocárdica inadequada- proteção miocárdica inadequada

- enxerto com trombose, espasmo, “kink”- enxerto com trombose, espasmo, “kink”

- vasos endarterectomizados trombosados- vasos endarterectomizados trombosados

- embolização por ar ou debris aterosclerótico- embolização por ar ou debris aterosclerótico

- suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimasnovo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas

- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico

- considerar anticoagulação, - considerar anticoagulação, ββ-bloqueador, nitroglicerina, balão intra -bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico aórtico

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

IVD e hipertensão pulmonar:IVD e hipertensão pulmonar:

- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar

- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc

- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP

- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores

IVD e hipertensão pulmonar:IVD e hipertensão pulmonar:

- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar

- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc

- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP

- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores

O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular

Doenças Valvares:Doenças Valvares:

- Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, ββ-bloqueador, ↑ -bloqueador, ↑ pós cargapós carga

- Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópicoinotrópico

- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico

- Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonarvascular pulmonar

Doenças Valvares:Doenças Valvares:

- Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, ββ-bloqueador, ↑ -bloqueador, ↑ pós cargapós carga

- Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópicoinotrópico

- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico

- Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonarvascular pulmonar

Sangramento, Trombose e TransfusãoSangramento, Trombose e Transfusão Evolução Pré Operatória: Evolução Pré Operatória:

- história de sangramentos ou trombose- história de sangramentos ou trombose

- coagulograma, eritrograma, plaquetas- coagulograma, eritrograma, plaquetas

- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)

Estratégias Per Operatórias:Estratégias Per Operatórias:

- antitrombol- antitrombolííticos (ticos (ácidoácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina) aminocapróico e tranexâmico; aprotinina)

- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado

Sangramento Pós Operatório:Sangramento Pós Operatório:

- evitar hipotermia ≤ 35°C- evitar hipotermia ≤ 35°C

- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h

- cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, áácido cido aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplexrecombinante, protamina, Protromplex

Evolução Pré Operatória: Evolução Pré Operatória:

- história de sangramentos ou trombose- história de sangramentos ou trombose

- coagulograma, eritrograma, plaquetas- coagulograma, eritrograma, plaquetas

- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)

Estratégias Per Operatórias:Estratégias Per Operatórias:

- antitrombol- antitrombolííticos (ticos (ácidoácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina) aminocapróico e tranexâmico; aprotinina)

- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado

Sangramento Pós Operatório:Sangramento Pós Operatório:

- evitar hipotermia ≤ 35°C- evitar hipotermia ≤ 35°C

- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h

- cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, áácido cido aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplexrecombinante, protamina, Protromplex

Sangramento, Trombose e TransfusãoSangramento, Trombose e Transfusão

Reexploração mediastinal:Reexploração mediastinal:

- drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora 200 mL/h na 4ª hora

- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica

Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRSAutotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS

Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dLpulmonar - infundir <7.0 g/dL

Reexploração mediastinal:Reexploração mediastinal:

- drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora 200 mL/h na 4ª hora

- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica

Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRSAutotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS

Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dLpulmonar - infundir <7.0 g/dL

O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Fisiologia Pulmonar Fisiologia Pulmonar

- CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)endotelial)

Fisiologia Pulmonar Fisiologia Pulmonar

- CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)endotelial)

O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Avaliação na Admissão:Avaliação na Admissão:

- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)

- ventilação, gasometrias seriadas- ventilação, gasometrias seriadas

- radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)

Hipóxia:Hipóxia:

- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)

- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)

- tratar broncoespasmo- tratar broncoespasmo

- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )

Avaliação na Admissão:Avaliação na Admissão:

- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)

- ventilação, gasometrias seriadas- ventilação, gasometrias seriadas

- radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)

Hipóxia:Hipóxia:

- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)

- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)

- tratar broncoespasmo- tratar broncoespasmo

- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )

O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam)

evitar excesso de sedação e hipotensão evitar excesso de sedação e hipotensão

ExtubaçãoExtubação

- pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria

- A/C → VMI → PSV → Y → extubação- A/C → VMI → PSV → Y → extubação

- considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVCsangramentos, AVC

- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)

Ventilação Prolongada e Traqueostomia :Ventilação Prolongada e Traqueostomia :

- estenose de traquéia e infecção- estenose de traquéia e infecção

- traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)seguro, toilet pulmonar)

Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão evitar excesso de sedação e hipotensão

ExtubaçãoExtubação

- pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria

- A/C → VMI → PSV → Y → extubação- A/C → VMI → PSV → Y → extubação

- considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVCsangramentos, AVC

- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)

Ventilação Prolongada e Traqueostomia :Ventilação Prolongada e Traqueostomia :

- estenose de traquéia e infecção- estenose de traquéia e infecção

- traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)seguro, toilet pulmonar)

O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Derrame PleuralDerrame Pleural

- mais comum à esquerda (tempo e diurese)- mais comum à esquerda (tempo e diurese)

- BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonarpneumonia e embolismo pulmonar

- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos

- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia

Pneumonia:Pneumonia:

- altamente associada à mortalidade- altamente associada à mortalidade

- infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febrefebre

- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção

Derrame PleuralDerrame Pleural

- mais comum à esquerda (tempo e diurese)- mais comum à esquerda (tempo e diurese)

- BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonarpneumonia e embolismo pulmonar

- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos

- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia

Pneumonia:Pneumonia:

- altamente associada à mortalidade- altamente associada à mortalidade

- infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febrefebre

- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção

O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

- incidência 0,5 – 3,5 %- incidência 0,5 – 3,5 %

- suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercícioao exercício

- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)

- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal

Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

- incidência 0,5 – 3,5 %- incidência 0,5 – 3,5 %

- suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercícioao exercício

- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)

- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal

O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Insuficiência Renal Peri operatória:Insuficiência Renal Peri operatória:

- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade

- IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidademortalidade

- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações

- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias

Insuficiência Renal Peri operatória:Insuficiência Renal Peri operatória:

- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade

- IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidademortalidade

- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações

- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias

O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Efeitos da CEC na Função Renal:Efeitos da CEC na Função Renal:

- uso de manitol e furosemida- uso de manitol e furosemida

- trauma nos constituintes do sangue- trauma nos constituintes do sangue

- 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica)oncótica)

- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)

Efeitos da CEC na Função Renal:Efeitos da CEC na Função Renal:

- uso de manitol e furosemida- uso de manitol e furosemida

- trauma nos constituintes do sangue- trauma nos constituintes do sangue

- 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica)oncótica)

- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)

tempo de CECtempo de CEC

fluxo CEC >1,6 L/minfluxo CEC >1,6 L/min

HipotermiaHipotermia

HemodiluiçãoHemodiluição

PAM>60mmHgPAM>60mmHg

diurese > 0,5mL/kgdiurese > 0,5mL/kg

↓ ↓ IRAIRA

O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Distúrbios Eletrolíticos:Distúrbios Eletrolíticos:

- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão

Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,

sepse e politransfusõessepse e politransfusões

- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução

Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemóliseHipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise

Hipocalemia: ↑ arritmiasHipocalemia: ↑ arritmias

- Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelularregulação do potássio intracelular

Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointesatrial e torsades de pointes

Distúrbios Eletrolíticos:Distúrbios Eletrolíticos:

- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão

Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,

sepse e politransfusõessepse e politransfusões

- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução

Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemóliseHipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise

Hipocalemia: ↑ arritmiasHipocalemia: ↑ arritmias

- Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelularregulação do potássio intracelular

Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointesatrial e torsades de pointes

O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Alteração Endócrina:Alteração Endócrina:

- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas

Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina

Insulina continua: < infecção na ferida operatóriaInsulina continua: < infecção na ferida operatória

manter < 150 mg/dLmanter < 150 mg/dL

- Disfunção Adrenal:- Disfunção Adrenal:

stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisolstress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol

Insuf. Adrenal sub clínica > 20%Insuf. Adrenal sub clínica > 20%

Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicadaSuspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada

Dosar cortisol, teste de resposta glandularDosar cortisol, teste de resposta glandular

- T3 ↓ no 1° DPO- T3 ↓ no 1° DPO

Alteração Endócrina:Alteração Endócrina:

- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas

Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina

Insulina continua: < infecção na ferida operatóriaInsulina continua: < infecção na ferida operatória

manter < 150 mg/dLmanter < 150 mg/dL

- Disfunção Adrenal:- Disfunção Adrenal:

stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisolstress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol

Insuf. Adrenal sub clínica > 20%Insuf. Adrenal sub clínica > 20%

Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicadaSuspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada

Dosar cortisol, teste de resposta glandularDosar cortisol, teste de resposta glandular

- T3 ↓ no 1° DPO- T3 ↓ no 1° DPO

Complicações RelevantesComplicações Relevantes Neurológicas centrais:Neurológicas centrais:

- AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvarcirurgia valvar

- Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profundaprofunda

- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)

Neurológicas periféricas:Neurológicas periféricas:

- lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)posicionamento dos mmss)

- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)

- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)

Neurológicas centrais:Neurológicas centrais:

- AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvarcirurgia valvar

- Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profundaprofunda

- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)

Neurológicas periféricas:Neurológicas periféricas:

- lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)posicionamento dos mmss)

- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)

- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)

Complicações RelevantesComplicações Relevantes Gastrointestinais:Gastrointestinais:

- isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidadevascular periférica) → 48% a 99% mortalidade

- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons

- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%)- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática

- colecistite (estase biliar) - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardiomortalidade 75% - diagnóstico tardio

- íleo paralitico- íleo paralitico

- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)

Gastrointestinais:Gastrointestinais:

- isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidadevascular periférica) → 48% a 99% mortalidade

- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons

- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%)- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática

- colecistite (estase biliar) - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardiomortalidade 75% - diagnóstico tardio

- íleo paralitico- íleo paralitico

- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)

Complicações RelevantesComplicações Relevantes Infecções:Infecções:

- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)

- infecções por cateteres - infecções por cateteres

- febre (bacteremia 3,2%)- febre (bacteremia 3,2%)

- sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%)mortalidade (20 a 50%)

- fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal)insuf. renal)

- mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa. mam(tempo CEC, reop, aa. mamáárias bilateral, hiperglicemia) rias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)músculo ou epíplon)

Infecções:Infecções:

- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)

- infecções por cateteres - infecções por cateteres

- febre (bacteremia 3,2%)- febre (bacteremia 3,2%)

- sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%)mortalidade (20 a 50%)

- fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal)insuf. renal)

- mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa. mam(tempo CEC, reop, aa. mamáárias bilateral, hiperglicemia) rias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)músculo ou epíplon)

Complicações RelevantesComplicações Relevantes Nutrição:Nutrição:

- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção

- IMC < 17 ↑ morbidade- IMC < 17 ↑ morbidade

- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)

- considerar dieta enteral / parenteral- considerar dieta enteral / parenteral

Nutrição:Nutrição:

- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção

- IMC < 17 ↑ morbidade- IMC < 17 ↑ morbidade

- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)

- considerar dieta enteral / parenteral- considerar dieta enteral / parenteral