AFECÇÕES PLEURAISAFECÇÕES PLEURAIS

Paulo EvoraPaulo Evora

Departamento de Cirurgia e Anatomia

FMRP - USP FMRP - USP Disciplina de Cirurgia Torácica e Disciplina de Cirurgia Torácica e CardiovascularCardiovascular

AFECÇÕES PLEURAISAFECÇÕES PLEURAIS

• Derrames pleuraisDerrames pleurais

• Neoplasias pleuraisNeoplasias pleurais

Anatomia da pleura incluindo irrigação, Anatomia da pleura incluindo irrigação, inervação e drenagem linfática.inervação e drenagem linfática.

• A pleura visceral recebe irrigação por parte de ramos da artéria brônquica, e, em sua porção mais profunda, por parte de ramos das artérias pulmonares. Os ramos terminais destas artérias subdividem-se a tal ponto que vão constituir uma rede de capilar dez vezes maior que dos capilares alveolares. Daí ter sido chamada de “rede capilar gigante” por Von Mayer.

• A irrigação da pleura parietal se faz em sua porção costal por ramos das artérias intercostais e nas porçõe s mediastínica e diafragmática pelos ramos pericardiofrênicos da AMI.

• A drenagem linfática se faz através de uma rede subpleural, gânglios situados ao longo das artérias intercostais e AMI, e, mais escassamente, por gânglios ao longo da artéria pericardiofrênica.

• A pleura visceral tem apenas inervação autônoma, ao passo que a pleura visceral tem 3 tipos de inervação : nervo frênico, nervos intercostais e nervos espinhais.

Fisiologia da formação do líquido Fisiologia da formação do líquido pleural.pleural.

• O líquido pleural é formado, O líquido pleural é formado, principalmente principalmente pela pleura parietal, que produz pela pleura parietal, que produz 0,1ml/kg/h, sendo absorvido na 0,1ml/kg/h, sendo absorvido na superfície da pleura visceral, mantendo-superfície da pleura visceral, mantendo-se o espaço pleural apenas com uma fina se o espaço pleural apenas com uma fina camada líquida. camada líquida.

• A pleura parietal também tem parte na A pleura parietal também tem parte na absorção do líquido, o qual está presente na absorção do líquido, o qual está presente na quantidade de 25ml, que não é detectada ao quantidade de 25ml, que não é detectada ao R-X.R-X.

Causas mais freqüentes de Causas mais freqüentes de exsudatos pleuraisexsudatos pleurais

• Tuberculose Tuberculose • Pneumonias bacterianas Pneumonias bacterianas • NeoplasiasNeoplasias• Colagenoses Colagenoses • Septicemia Septicemia • Embolia pulmonar Embolia pulmonar • Infecção por vírus ou fungos Infecção por vírus ou fungos • Pancreatite Pancreatite • Uremia Uremia • Síndrome de MeigsSíndrome de Meigs• QuilotóraxQuilotórax

Causas mais freqüentes de Causas mais freqüentes de transudatos pleuraistransudatos pleurais

• ICC ICC • Cirrose com ascite Cirrose com ascite • Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica• Diálise peritonealDiálise peritoneal• Mixedema Mixedema • Atelectasia aguda Atelectasia aguda • Pericardite constritivaPericardite constritiva• Obstrução da veia cava Obstrução da veia cava

superiorsuperior• Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

Principais locais de formação dos derrames pleurais

O derrame pleural forma-se, principalmente:

• Livre no espaço pleural; Livre no espaço pleural;

• Septado na cavidade ou nos interlobos;Septado na cavidade ou nos interlobos;

• Localizado abaixo do pulmão, simulando Localizado abaixo do pulmão, simulando elevação do diafragma (derrame elevação do diafragma (derrame subpulmonar).subpulmonar).

Classificação dos derrames Classificação dos derrames pleurais.pleurais.

• Líquidos :Líquidos : - quanto à etiologia (tuberculose, quanto à etiologia (tuberculose,

pneumonia, neoplasia)pneumonia, neoplasia)- quanto ao caráter (serofibrinoso, - quanto ao caráter (serofibrinoso,

hemorrágico, purulento, quiliforme) hemorrágico, purulento, quiliforme) - quanto à localização (grande cavidade, - quanto à localização (grande cavidade,

interlobar, mediastínico)interlobar, mediastínico)

• Gasosos :Gasosos : - pneumotórax- pneumotórax

• Mistos :Mistos : - hidropneumotórax, hemopneumotórax, - hidropneumotórax, hemopneumotórax,

piopneumotórax.piopneumotórax.

Principais dados para o diagnóstico Principais dados para o diagnóstico dos derrames pleuraisdos derrames pleurais

• Dor pleurítica se houver pleurite Dor pleurítica se houver pleurite • Dispnéia se o derrame for Dispnéia se o derrame for volumosovolumoso• Macicez móvel à percussão Macicez móvel à percussão • Diminuição do murmúrio Diminuição do murmúrio vesicularvesicular• Pecterilóquia afônica e fônica Pecterilóquia afônica e fônica • Evidências radiológicas de Evidências radiológicas de derrame pleuralderrame pleural• Confirmação pela toracocenteseConfirmação pela toracocentese

# Há casos de pacientes # Há casos de pacientes assintomáticos assintomáticos

Exames laboratoriais que devem ser Exames laboratoriais que devem ser solicitados para análise de um solicitados para análise de um

líquido pleurallíquido pleural

• Contagem total e diferencial de Contagem total e diferencial de GB GB

• ProteínaProteína• Glicose Glicose • LDH LDH • pH pH • AmilaseAmilase• CitologiaCitologia

Características laboratoriais Características laboratoriais dos exsudatosdos exsudatos

• Os exsudatos apresentam relação Os exsudatos apresentam relação proteína do líquido pleural/proteína proteína do líquido pleural/proteína plasmática maior que 0,5plasmática maior que 0,5

• LDH do líquido pleural/LDH LDH do líquido pleural/LDH plasmático maior que 0,6plasmático maior que 0,6

• LDH pleural 2/3 maior do que a LDH pleural 2/3 maior do que a LDH plasmática LDH plasmática

• Reação de Rivalta positivaReação de Rivalta positiva

Características laboratoriais dos transudatos

• Ausência de proteína, ausência de LDH. • Contagem de glóbulos brancos menor que 1000/ul, com predominância de células mononucleares.

• pH normal.

• Níveis de glicose igual aos níveis sangüíneos.

• Reação de Rivalta negativa

Qual a utilidade e em que Qual a utilidade e em que situações se deve utilizar a situações se deve utilizar a

punção pleural?punção pleural?

• A punção é útil sempre A punção é útil sempre que houver suspeita de que houver suspeita de neoplasia neoplasia ou tuberculose e, o ou tuberculose e, o diagnóstico diagnóstico não foi possível com os não foi possível com os dados laboratoriais. A punção dados laboratoriais. A punção apresenta especificidade de apresenta especificidade de 90% para a tuberculose.90% para a tuberculose.

Quais as características radiológicas dos derrames

pleurais?

• A imagem típica de derrame A imagem típica de derrame pleural é a de “menisco” pleural é a de “menisco”

(concavidade para cima – linha (concavidade para cima – linha de Demoiseau – variável com o de Demoiseau – variável com o

decúbitodecúbito

Atelectasia pulmonarAtelectasia pulmonar

Desvio Desvio homolateralhomolateral

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

Desvio Desvio contralateralcontralateral

HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX

Derrame pleuralDerrame pleural

Linha de Linha de DemoiseauDemoiseau

HEMOPNEUMOTÓRAXHEMOPNEUMOTÓRAX

Nível hidroaéreoNível hidroaéreo

HEMOPNEUMOTÓRAXHEMOPNEUMOTÓRAX

Nível hidroaéreoNível hidroaéreo

Quais as características do Quais as características do derrame pleural tuberculoso?derrame pleural tuberculoso?

• O derrame pleural tuberculoso é O derrame pleural tuberculoso é mais freqüente em jovens mais freqüente em jovens (derrame pleural primitivo), tendo (derrame pleural primitivo), tendo como complicação o como complicação o encarceramento pulmonar encarceramento pulmonar (fibrotórax).(fibrotórax). • O O Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis raramente é encontrado no raramente é encontrado no líquido pleural, sendo utilizada a líquido pleural, sendo utilizada a presença de linfocitose como critério presença de linfocitose como critério diagnóstico.diagnóstico.

Quais as características dos Quais as características dos derrames infecciosos?derrames infecciosos?

• O derrame infeccioso é encontrado O derrame infeccioso é encontrado em pneumonias, supurações em pneumonias, supurações broncopulmonares, tuberculose pulmonar, broncopulmonares, tuberculose pulmonar, abscessos subfrênicos, carcinoma abscessos subfrênicos, carcinoma broncogênico, hemotórax espontâ-neo broncogênico, hemotórax espontâ-neo infectado, micoses. infectado, micoses.

• Com a antibioticoterapia a incidência Com a antibioticoterapia a incidência deste derrame pleural diminuiu, porém são deste derrame pleural diminuiu, porém são comuns comuns em estafilococcias da infância, por em estafilococcias da infância, por formarem bolhas que se insuflam, formarem bolhas que se insuflam, abscedam e rompemabscedam e rompem-se na pleura, formando os empiemas.-se na pleura, formando os empiemas.

Quais as características dos Quais as características dos derrames neoplásicos?derrames neoplásicos?

• O derrame neoplásico e stá presente O derrame neoplásico e stá presente no tumor primitivo do pulmão (Ca no tumor primitivo do pulmão (Ca broncogênico) ou metástases à distância broncogênico) ou metástases à distância (especialmente mama e órgãos (especialmente mama e órgãos abdominais), abdominais),

• Nos tumores abdominais o derrame é Nos tumores abdominais o derrame é bilateral e de pequeno volumebilateral e de pequeno volume • No Ca broncogênico é homolateral e No Ca broncogênico é homolateral e pode associar-se a infecções pode associar-se a infecções secundárias. O líquido é geral mente secundárias. O líquido é geral mente hemorrágico, de alta densidade e alto hemorrágico, de alta densidade e alto conteúdo proteico e glicose acima de 80mgconteúdo proteico e glicose acima de 80mg%.%.

Quais as características dos Quais as características dos derrames do infarto derrames do infarto

pulmonar?pulmonar?

• O derrame é pequeno, O derrame é pequeno, regride após um mês de regride após um mês de tratamento, sendo mais tratamento, sendo mais comum no caso de pequenos comum no caso de pequenos êmbolos que se alojam em êmbolos que se alojam em ramos periféricos as artéria ramos periféricos as artéria pulmonar.pulmonar.

Quais as características dos Quais as características dos derrames das doenças do derrames das doenças do

colágeno?colágeno?

• O derrame na doença do O derrame na doença do colágeno geralmente é colágeno geralmente é

unilateral e do lado direito, unilateral e do lado direito, ocorre em 10% dos casos de ocorre em 10% dos casos de

febre reumática.febre reumática.

• No LES o derrame é bilateral No LES o derrame é bilateral ou do lado esquerdo, podendo ou do lado esquerdo, podendo

encontrar-se células LE.encontrar-se células LE.

Quais as características dos Quais as características dos derrames da insuficiência derrames da insuficiência

cardíaca?cardíaca?

• Na insuficiência cardíaca, o Na insuficiência cardíaca, o derrame é um transudato, com derrame é um transudato, com baixa celularidade, baixa densidade, baixa celularidade, baixa densidade, baixa glicose e proteína.baixa glicose e proteína.

• A causa mais comum é aumento A causa mais comum é aumento da pressão hidrostática na da pressão hidrostática na circulação venosa pulmonar ou circulação venosa pulmonar ou sistêmica, ou em ambas.sistêmica, ou em ambas.

Quais as características dos Quais as características dos derrames secundários a derrames secundários a doenças extra torácicas?doenças extra torácicas?

• Esses derrames são de localização Esses derrames são de localização intra-abdominal ou retroperitonial e se intra-abdominal ou retroperitonial e se relacionam com a transferência de líquido relacionam com a transferência de líquido através dos linfáticos para o espaço através dos linfáticos para o espaço pleural. pleural.

• Na pancreatite aguda ocorre Na pancreatite aguda ocorre preferencialmente do lado esquerdo, é preferencialmente do lado esquerdo, é hemorrágico e rico em amilase. hemorrágico e rico em amilase.

• Na Síndrome de Meigs o derrame Na Síndrome de Meigs o derrame associa-seassocia-se

a tumores ovarianos, hidrotórax e a tumores ovarianos, hidrotórax e ascite, desaparecendo com a ascite, desaparecendo com a eliminação do tumor.eliminação do tumor.

Quais as características do Quais as características do hemotórax?hemotórax?

• O hemotórax pode ocorrer O hemotórax pode ocorrer es-es-pontaneamente (câncer, pontaneamente (câncer, pancreati-pancreati-te, tuberculose), após te, tuberculose), após traumatismos torácicos traumatismos torácicos penetrantes ou fechados e após penetrantes ou fechados e após cirurgia torácica. cirurgia torácica.

• A causa mais comum é o câncer.A causa mais comum é o câncer.

ObservaçãoObservaçãoToracocenteseToracocenteseDrenagemDrenagemLise com fibrinolíticosLise com fibrinolíticosRemoção por videotoracoscopiaRemoção por videotoracoscopiaToracotomia imediataToracotomia imediata : sangramento : sangramento profuso (> 1 L), choque hipovolêmico profuso (> 1 L), choque hipovolêmico persistente, sangramento ininterrupto, persistente, sangramento ininterrupto, evidênciaevidência de lesões internas de lesões internas

Tratamento do hemotóraxTratamento do hemotórax

Hemotórax

ObservaçãoObservaçãoToracocenteseToracocenteseDrenagemDrenagemLise com fibrinolíticosLise com fibrinolíticosRemoção por videotoracoscopiaRemoção por videotoracoscopiaToracotomia imediataToracotomia imediata : sangramento : sangramento profuso (> 1 L), choque hipovolêmico profuso (> 1 L), choque hipovolêmico persistente, sangramento ininterrupto, persistente, sangramento ininterrupto, evidênciaevidência de lesões internas de lesões internas

Hemotórax: tratamento

Quais as características do Quais as características do quilotórax?quilotórax?

• O quilotórax é um derrame pleural O quilotórax é um derrame pleural leitoso de alto teor lipídico, ocorre leitoso de alto teor lipídico, ocorre

pela passagem de quilo para o espaço pela passagem de quilo para o espaço pleural por obstrução do canal torácico pleural por obstrução do canal torácico

(tumores, traumas, iatrogenia por (tumores, traumas, iatrogenia por manobras cirúrgicas, filariose, câncer manobras cirúrgicas, filariose, câncer

brônquico ou idiopático).brônquico ou idiopático).

Tratamento do transudato Tratamento do transudato pleural.pleural.

• O tratamento do transudato O tratamento do transudato pleural geralmente não pleural geralmente não

necessita de pleurodese ou necessita de pleurodese ou toracocentese; com o toracocentese; com o

tratamento da moléstia de tratamento da moléstia de base (p. ex. ICC) resulta em base (p. ex. ICC) resulta em

regressão do derrame.regressão do derrame.

Tratamento dos derrames Tratamento dos derrames pleurais neoplásicos.pleurais neoplásicos.

• O tratamento deve ser O tratamento deve ser dirigido para o câncer dirigido para o câncer

responsável pelo processo responsável pelo processo (radio e quimioterapia) pode-se (radio e quimioterapia) pode-se

utilizar a pleurodese utilizar a pleurodese (tetraciclina injetada na (tetraciclina injetada na

cavidade pleural).cavidade pleural).

Tratamento dos derrames Tratamento dos derrames parapneumônicos.parapneumônicos.

• O derrame parapneumônico O derrame parapneumônico requer intervenção precoce para requer intervenção precoce para evitar a progressão do estágio de evitar a progressão do estágio de exsudativo para fibrinopurulento e exsudativo para fibrinopurulento e

organizado.organizado.

• Pode-se utilizar também a Pode-se utilizar também a toracotomia com drenagem toracotomia com drenagem

fechadafechada.

Diagnóstico e etiologia do Diagnóstico e etiologia do pneumotórax espontâneo.pneumotórax espontâneo.

• O pneumotórax espontâneo está associado a doenças pulmonares preexistentes, ocorrendo

principalmente em jovens fumantes do tipo longilíneo por ruptura de bolhas enfisematosas

periféricas.

• O diagnóstico envolve o quadro de dor torácica aguda ipsilateral e dispnéia com vários dias de duração; diminuição do murmúrio vesicular à

ausculta e timpanismo à percussão nos casos de médio e grande volumes; cianose e colapso cardiovascular nos casos de pneumotórax

hipertensivo; presença de ar pleural ao R-X de tórax.

Complicações do Complicações do pneumotórax espontâneo.pneumotórax espontâneo.

• As complicações incluem As complicações incluem parada cardíaca, parada cardíaca,

pneumomediastino pneumomediastino (considerar ruptura de (considerar ruptura de

esôfago ou ruptura esôfago ou ruptura brônquica).brônquica).

Pneumotórax Pneumotórax HipertensivoHipertensivo

EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

Pneumotórax Pneumotórax HipertensivoHipertensivo

EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

Pneumotórax Pneumotórax drenadodrenado

Pneumotórax Pneumotórax HipertensivoHipertensivo

EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

Tratamento do pneumotórax Tratamento do pneumotórax espontâneo.espontâneo.

• O tratamento do pneumotórax de pequeno O tratamento do pneumotórax de pequeno volume é o tratamento conservador, combate à volume é o tratamento conservador, combate à

tosse e dor torácica. tosse e dor torácica.

• No caso de pneumotórax hipertensivo, deve-se No caso de pneumotórax hipertensivo, deve-se aliviar a tensão com agulha e depois drenar a aliviar a tensão com agulha e depois drenar a

pleura. pleura.

• Em casos de pneumotórax repetitivos deve-se Em casos de pneumotórax repetitivos deve-se considerar a pleurodese com tetraciclina ou talco, considerar a pleurodese com tetraciclina ou talco,

pode-se utilizar também a toracoscopia ou pode-se utilizar também a toracoscopia ou toracotomia nos casos recorrentes, pneumotórax toracotomia nos casos recorrentes, pneumotórax

bilateral e falha ou ausência de expansão pulmonar bilateral e falha ou ausência de expansão pulmonar após a drenagem inicial.após a drenagem inicial.

Qual o principal tipo de neoplasia Qual o principal tipo de neoplasia pleural ? Como ela pode ser classificada?pleural ? Como ela pode ser classificada?

O tipo principal de neoplasia pleural é o O tipo principal de neoplasia pleural é o mesotelioma, sendo classificado em :mesotelioma, sendo classificado em :

• Mesotelioma: Fibroso Localizado ou Fibroma Mesotelioma: Fibroso Localizado ou Fibroma Pleural :Pleural : é um tumor localizado, benigno, que se é um tumor localizado, benigno, que se origina na pleura visceral ou parietal, variam de origina na pleura visceral ou parietal, variam de tamanho, podendo ser pediculados protruindo-tamanho, podendo ser pediculados protruindo-

se para a cavidade pleural;se para a cavidade pleural;

• Mesotelioma Difuso ou Fibrossarcoma :Mesotelioma Difuso ou Fibrossarcoma : é é difuso, de grande malignidade, cresce muito difuso, de grande malignidade, cresce muito rapidamente englobando o pulmão em uma rapidamente englobando o pulmão em uma carapaça firme e ricamente vascularizada, o carapaça firme e ricamente vascularizada, o

tumor infiltra a periferia pulmonar, alastrando-tumor infiltra a periferia pulmonar, alastrando-se pelas cisuras, sendo a pleura parietal mais se pelas cisuras, sendo a pleura parietal mais

comprometida que a visceral.comprometida que a visceral.

Mesotelioma Mesotelioma pleuralpleural

Diagnóstico, tratamento e Diagnóstico, tratamento e prognóstico das neoplasias prognóstico das neoplasias

pleurais.pleurais.

• O diagnóstico é feito por exames O diagnóstico é feito por exames radiológicos e a diferenciação por biópsia radiológicos e a diferenciação por biópsia

da pleura. da pleura.

• A sobrevida média do mesotelioma A sobrevida média do mesotelioma maligno após o início dos sintomas é de 8 maligno após o início dos sintomas é de 8 a 14 meses e cerca de 75% dos pacientes a 14 meses e cerca de 75% dos pacientes

morrem dentro de 1 ano. morrem dentro de 1 ano.

• O tratamento com cirurgia, O tratamento com cirurgia, radioterapia, quimioterapia e a radioterapia, quimioterapia e a

combinação de métodos tem sido combinação de métodos tem sido tentada, geralmente sem sucesso.tentada, geralmente sem sucesso.

Biópsa pleural com Agulha Biópsa pleural com Agulha de Copede Cope

Pneumotórax aberto

Aumento da pressão intratorácica Desvio Mediastino Colapso pulmonar ipsi e contralateral! Ferimento pulmonar subjacentePossibilidade de tornar-se hipertensivo

ChoqueChoque circulatóriocirculatório