Princípios das cirurgias dos tumores supratentoriais

BASES DA CIRURGIA DOS TUMORES

SUPRATENTORIAIS

Carlos Frederico Rodrigues

Neurologia – HUPedro Ernesto – UERJ.

Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ.

Neurocirurgia pediátrica – Inst. Fernandes Figueira – FioCruz RJ.

Interne Service Neurochirurgie pédiatric – Hôpital La Timone – Marseille – France.

Mestre – PUCRS.

Porfessor das faculdades de Medicina da Universidade Comunitária da Região de Chapecó – Unochapecó e da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Unioeste.

TÓPICOS

• 1 – Introdução;• 2 – Relações cranioencefálicas;• 3 – Sulcos e giros do encéfalo;• 4 – Vascularização Cortical;• 5 – Considerações sobre a ressecção

cirúrgica;• 6 – Classificação dos acessos;• 7 – Métodos auxiliares de ressecção.

INTRODUÇÃO

• Anatomia topográfica microcirúrgica.

• Relações das estruturas ósseas, vasculares, paquimeníngeas e leptomeníngeas com as superfícies irregulares do encéfalo e suas cavidades.

• Raciocínio microcirúrgico funcional – feixes e grupos neuronais devem ser levados em consideração.

INTRODUÇÃO

• Toda cirurgia do parênquima encefálico deve levar em consideração um raciocínio microtopográfico e funcional.

• Conhecimento profundo das cisternas, sulcos, giros e dos feixes e fibras.

• Prognóstico funcional do paciente – escala de Karnofsky.

ESCALA DE KARNOFSKYClassificação do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes portadores de neoplasia encefálica.

• 100 % - Normal – sem evidência da doença.

• 90 % - Capaz de atividade normal, sintomas menores.

• 80 % - Atividade normal com esforço; sintomas moderados.

• 70 % - Sem atividade normal, capaz de cuidar-se sozinho.

ESCALA DE KARNOFSKYClassificação do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes portadores de neoplasia encefálica

• 60% Cuida-se independentemente na maioria das situações; requer assistência ocasional.

• 50% Requer considerável assistência para as atividades diárias e cuidados médicos eventuais.

• 40% Dependente; incapacitado.

• 30% incapacidade severa; hospitalizado e sem risco de morte iminente.

• 20% muito doente, requer suporte clínico ativo.

• 10% moribundo, óbito iminente ou próximo.

RELAÇÕES CRANIOENCEFÁLICAS

• Estabelecidas ou a estabelecer.

• Estabelecidas – estudos, já antigos, das regiões corticais e da vasos, relacionando-os com a superfície do crânio.

• A estabelecer – planejamento isolado de cada procedimento, conjugando as estabelecidas às relações entre a neoplasia e o encéfalo.

• Permitem planejar a posição do doente e o acesso cirúrgico.

ESTABELECIDAS

• Sulco central, fissura sylviana, seios venosos, suturas cranianas.

• Sulcos e giros do parênquima.

• Acidentes ósseos do crânio.

ESTABELECIDAS

• O bordo superior da convexidade está na metade da distância entre entre a glabela e o Ínio - na linha média.

• A borda inferior do lobo frontal projeta-se 15mm póstero-superiormente ao rebordo orbitário.

• A borda anterior do lobo temporal está 15 mm do processo frontal do osso zigomático.

ESTABELECIDAS

• A borda inferior do lobo occipital vai por uma linha que une o Asterio até a protuberância occipital externa.

• A área de Broca está 40 mm atrás do processo zigomático, acima da sutura parietoescamosa.

• Corno frontal do ventrículo lateral – termina na projeção da sutura coronária e o corno occipital 10 mm anteriores à sutura lambdóide.

RELAÇÕES A ESTABELECER

• Mensuração proporcional simples ou esterotaxia.

• Mensuração proporcional – medida násio-íneo no paciente e no exame e transferir as medidas de maneira proporcional para o exame, localizando a lesão.

• Estereotaxia.

SULCOS E GIROS DO ENCÉFALO

• Memorizar os sulcos e giros, pois os tumores podem ser classificados de acordo com relação aos mesmos.

• Permite uma abordagem anatômica e funcional.

• Quase todos são identificáveis nos filmes de TC e RMN.

CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALFRONTAL – giros frontais – superior, médio e inferior.

Sulcos frontais – superior e inferior

Giro frontal inferior – orbitária, triangular e opercular.

Giro pré-central – limitado pelo sulco central e pré-central.

CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALFRONTAL – giro pré-central.

Sulcos central e pré-central

CONVEXIDADE EXTERNA-LATERAL PARIETAL – giro pós-central – sulcos central e pós-central.

CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALPARIETAL – giro parietal superior e inferior – sulco intraparietal.

CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALTEMPORAL – giro temporal superior, médio e inferior. Sulcos temporal superior e inferior.

VASCULARIZAÇÃO CORTICAL

VASCULARIZAÇÃOConvexidade externa lateral – ramos da cerebral média –

Orbitofrontal

Pré-frontal

Central

Pos-central

Parietais anterior e posterior

Angular

Temporooccipital

Temporais anterior, média e posterior

Temporopolar.

ACA

ACM

CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESSECÇÃO CIRÚRGICA

• Estrutura da Neoplasia Infiltrativa do Cérebro;

• Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções;

• Lobectomias e Esvaziamentos Intratumorais;

Estrutura da Neoplasia Infiltrativa do Cérebro;

• Centro ou massa do tumor é mais facilmente removível – células necróticas e fora da fase proliferativa.

• A periferia, onde o tratamento deveria ser mais agressivo, é de mais difícil ressecção.

• Não há critérios de ´margem de segurança´ no encéfalo. Assim, as ressecções devem ser as mais radicais possíveis.

Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções;

• Ressecções devem partir do centro da massa;

• Não há, nos astrocíticos, plano de clivagem, visto que é uma doença infiltrativa;

• Microscopia – menos morbidade, não influencia mortalidade;

• Exames de imagem e terapias adjuvantes.

Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções;

• Objetivo principal é preservação funcional;

LOBECTOMIAS E ESVAZIAMENTOS INTRATUMORAIS

• Propiciariam uma ´margem de segurança´;

• Podem ser realizadas nos lobos temporais, frontais e occipitais – não há comprovação de superioridade do tratamento.

CLASSIFICAÇÃO DOS ACESSOS AOS TUMORES

• Quanto à forma de intrusão cirúrgica;

• Quanto ao objetivo da intrusão cirúrgica;

Quanto à forma:

• Acessos transcorticais intergiriais – utiliza-se o espaço dos sulcos cerebrais – verdadeiros corredores líquidos.

Quanto à forma

• Transcalosos –

Quanto ao objetivo

• Ventriculos laterais e III ventrículo.

MÉTODOS AUXILIARES

• Neuronavegador;

• Estereotaxia;

• Aspirador ultrassônico.

OBRIGADO.