PROVA TUBERCULÍNICA

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?

Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica

HC – UFPR HC – UFPR

Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?

Como interpretá-la ?Como interpretá-la ?O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?

Quando solicitar ?Quando solicitar ?

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

O que é?

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Qual seu significado? Infecção por micobactérias

M .Tuberculosis

Atípicas / M. bolvis (BCG)

Infecção latente Doença ativa

Infecção ≠ Adoecimento

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Exposição

Infecção

Nãoinfecção

Permaneceinfectado

História Natural

Risco 13x > pop. geral em até 2 anos

Tb primária

Tb pós-primária

5% - não bloqueia o complexo primário

5% - reativaçãoou reinfecção

Infecção latente – resto da vida

Tuberculose - Fisiopatologia

Positivação da prova tuberculínica

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?

Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica

HC – UFPR HC – UFPR

Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?

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Prova Tuberculínica

Qual sua importância?• Individual

– Para diagnóstico diferencial (doença)– Avaliação de contatos (infecção latente)

• Coletiva– Estudos epidemiológicos

• Estudo de prevalência• Risco de infecção

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?

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HC – UFPR HC – UFPR

Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?Quando solicitar ?Quando solicitar ?

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Prova Tuberculínica

Quem deve realizar PT rotineiramente: Pacientes em investigação de doença / infecção

latente Sintomáticos Contatos de tb bacilífera

Lactente em uso de quimioprofilaxia primária Contatos (>200h), independente da idade HIV + População de risco

Imunossupressão, alcoolismo, diabetes, nefropatia, silicose, neoplasia, imagem radiológica residual em paciente não tratado, indígena, uso de ITNF-, corticoterapia

Podem realizar em outras situações...

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Contato de Tb• Pulmonar

– Procurar doentes ou infectados

• Extra-pulmonar– Procurar doentes

Obs:

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICAO que é ?O que é ?

Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica

HC – UFPR HC – UFPR

Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?

O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?Quando solicitar ?Quando solicitar ?

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova TuberculínicaPaciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido?

Aplicação inadequada

Paciente estar imunossuprimido

PPD inativado

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova TuberculínicaPaciente HIV positivo, com cultura positiva para tuberculose, na investigação apresentou PT negativa, o que pode ter ocorrido?

Aplicação inadequada

Paciente estar imunossuprimido

PPD inativado

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Resultado da PT depende:Tuberculina

TipoConcentraçãoPotênciaVolume injetado

Técnica de aplicaçãoFatores ligado ao hospedeiro

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

• OMS – 1958• PPD - Rt 23 - tween 80

– Serum Institute Copenhagem- Dinamarca– Tween 80 (diluente)

• Estabilizante• Reforça as reações específicas

– Brasil: 2UT (0,1ml)• Cuidados:

– 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC)– Protegida da luz solar– Após aberto 30 dias– Tempo após preparação

Tuberculina Atual

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Técnicas de Aplicação• Intra-dérmica (1908 – Mantoux)

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Prova Tuberculínica

Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação?

• Alta reação:– Infecção recente– Tb doença– Contato freqüente com Tb– Tb extra pulmonar

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Fatores relacionados ao hospedeiro• Baixa reação ou negativa:

– Doenças imunossupressoras• HIV• Lupus, Sarcoidose• Linfoma de Hodgkin

– Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) – Doenças exantemáticas (sarampo, varicela,

escarlatina, e outras) ou vacinas de virus vivo– Corticóides ou drogas imunossupressoras– Crianças e velhos– Desidratação, desnutrição– Hipotireoidismo

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Fatores relacionados ao hospedeiro• Baixa reação ou negativa:

– Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos)

– Alergia paradoxal– Meningite tuberculose– Luz ultra violeta– Trabalho de parto ou puerpério imediato– Administração vit. C– Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas,

bolvis, leprae) actinomicose, brucelose– Níveis flutuantes: Tb serosas em geral

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HC – UFPR HC – UFPR

Qual sua utilidade ?Qual sua utilidade ?

Como interpretá-la ?Como interpretá-la ?O que pode alterá-la?O que pode alterá-la?

Quando solicitar ?Quando solicitar ?

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Prova Tuberculínica

Interpretação da PT• Viragem

− 3 a 12 semanas após primoinfecção− Reatividade após 2 a 10 semanas de vida

• Leitura− 48 a 96 horas

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Interpretação da PT• Considerar Positividade:

– Vacinados < 2 anos PT 10 mm– Vacinados > 2 anos, não vacinados ou

imunossupressão (HIV) PT 5 mm

• Considerar:– Conversão incremento 10 mm

O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada,

pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento.

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010

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Prova Tuberculínica

Avaliação qualitativaParâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria

Diâmetro Maior Menor

Contorno Delimitado Impreciso

Consistência Firme Macia

Sensibilidade dolorosa Presente Ausente

Significado < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer?

Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame.

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

• Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova:– Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação)– Resgate imunológico (efeito booster)– Ocorrência de uma nova infecção (conversão)

Repetição da Prova

Pode ser repetida !!!

Não repetir quando PT anterior 10mm!!!

PROVAPROVA TUBERCULÍNICATUBERCULÍNICA

Andrea Maciel de Oliveira RossoniAndrea Maciel de Oliveira RossoniDisciplina de Infectologia PediátricaDisciplina de Infectologia Pediátrica

HC – UFPR HC – UFPR

E como interpretá-la E como interpretá-la nos fluxos do MS?nos fluxos do MS?

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Prova TuberculínicaRisco estimado de desenvolvimento de TB

ativa em pessoas infectadasFator de risco Risco

estimado

Aids 110-170

HIV 50-110

Transplantados 20-74

Silicose 30

Insuf Renal cronica (hemodiálise) 10-25

Ca cabeça e pescoço 16

Infecção recente M.tb (<2a) 15

RX anormal (cicatriz em LS) 6-19

Inibidores de alfa-TNF 1,7-9

*Lobue, P and Menzies, D. Treatment of latent tuberculosis infection: An Update. Respirology (2010) 15, 603-622

Fator de risco Risco estimado

Abaixo do peso (<90% peso ideal) 2 – 3

Fumante (1 maço/dia) 2 – 3

RX anormal (granuloma) 2

Fator de risco Risco estimado

Tratamento com corticóides 4,9

Diabetes mellitus (todos os tipos) 2 - 3,6

Infectado na infância (0-4anos) 2,2 - 5

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova TuberculínicaIndicações de TILRISCO PT≥5mm PT≥10mm CONVERSÃO*

ALTO (Indicado tratamento em

qualquer idade)

HIV/aids** Silicose Contatos de TB bacilífera

Transplantados em terapia imunossupressora Insuficiência renal em diálise Profissional de saúde

Uso de inibidores do TNF- Neoplasia de cabeça e pescoço

Profissional de laboratório de micobactéria

Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de

sequela de TBIndígenas Trabalhador de sistema

prisional

Contatos adultos*** e contatos menores de 10 anos não vacinados com

BCG ou vacinados há mais de 2 anos

Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG há

menos de 2 anos

Trabalhadores de instituições de longa

permanência

MODERADO (indicado tratamento em <65 anos)

Uso de corticosteróides (>15 mg de prednisona por >1

mês)*Diabetes mellitus

BAIXO (indicado tratamento em

<50 anos)

Baixo peso (<85% do peso ideal)

Tabagistas (≥1 maço/dia)

Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia

*Conversão do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relação à 1ª PT.** Especificidades na condução do paciente com HIV/aids ver situações especiais abaixo.*** Ver capítulo de controle de contatos. MS, 2010

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova TuberculínicaAssintomáticoAssintomáticoSintomáticoSintomático

PTPT

AlteradoAlterado

Rx de tóraxRx de tórax

NormalNormal

Pesquisar doença – Pesquisar doença – Rx, PT, baciloscopia Rx, PT, baciloscopia (cultura?), anti-HIV(cultura?), anti-HIV

5mm5mm

Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente

Repetir após 8 Repetir após 8 semanassemanas

Incremento de Incremento de 10mm 10mm

Incremento de Incremento de < 10mm < 10mm

Alta com Alta com orientaçõesorientações

Investigação de contatos 10 anos

0 a 4mm0 a 4mm

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

AssintomáticoAssintomático SintomáticoSintomático

PTPT

Rx alteradoRx alterado

Rx de tórax e PTRx de tórax e PT

Não vac. / >2aNão vac. / >2a

Rx normalRx normal

Pesquisar doença Pesquisar doença (exames adicionais: HMG, (exames adicionais: HMG,

VHS, baciloscopia, VHS, baciloscopia, cultura, anti-HIV)cultura, anti-HIV)Escore de pontosEscore de pontos

Pesquisar doençaPesquisar doença

Vacinado <2aVacinado <2a

5mm5mm 10mm10mm0 a 4mm0 a 4mm

Tratamento da Tratamento da infecção latenteinfecção latente

Tratamento da infecção Tratamento da infecção latentelatente

Repetir após 8 Repetir após 8 semanassemanas

Incremento de Incremento de 10mm 10mm

Incremento de Incremento de < 10mm < 10mm

Alta com orientaçõesAlta com orientações

Investigação de contatos < 10 anos

0 a 9mm0 a 9mm

Avaliar sintomas, Rx tórax e PTAvaliar sintomas, Rx tórax e PT

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Mãe bacilífera*Mãe bacilífera*

Avaliação clínico radiológicaAvaliação clínico radiológica

NormalNormal

Investigar e avaliar Investigar e avaliar tratamentotratamento

AnormalAnormal

Não vacinarNão vacinar

INZ– 3mINZ– 3m

Avaliação RN

PTPT

5 mm5 mm

TIL + 3mTIL + 3m

0 – 4 mm0 – 4 mm

Vacinar (BCG)Vacinar (BCG)

*amamentar com *amamentar com máscara comummáscara comum

Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose, MS, 2010

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

• Paciente HIV + = PT anual– PT + ( 5mm) ou contato domiciliar

• Afastar doença• Realizar quimioprofilaxia• Não repetir mais PT

– PT negativa• Repetir anual• Se início de ARV, repetir em 6 meses

– Realizar quimio quando ausência de história de quimio e:

• Cicatriz radiológica, independente da PT• Documentação da PT anterior +, agora PT -

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Andrea RossoniInfectologia PediátricaHC – UFPR

Prova Tuberculínica

Conduta no contato de TB Pacientes não infectados

• PT não reator, rx normal e assintomático Orientação

Pacientes infectados• Doente (PT positivo, rx alterado e/ou sintomático e/ou baciloscopia/cultura +) RHZ/E

• Infecção Latente (PT positivo, rx normal e assintomático) H

dearossoni@gmail.comObrigada pela atenção!