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Universidade Nova Lisboa- Faculdade Ciências MédicasDepartamento de Psiquiatria e Saúde Mental
Regente: Prof Doutor J.M. Caldas de Almeida
Perturbações Mentais Orgânicas/ Perturbações cognitivas
Ana Raquel BarbosaTurma 6
Dezembro 2010
1 . Introdução1.1 -Definição1.2 - Funções cognitivas – abordagem sumária1.3 - Classificação
2. Demência3. Delirium4. Distúrbios mnésicos5. Outros distúrbios cognitivos
Índice
Perturbações Mentais Orgânicas1.1 - Definição
Perturbações mentais que resultam de disfunção cerebral causada por patologia orgânica quer intra quer
extra cerebral.
Afecção:
- Funções Cognitivas - Comportamentais - Personalidade - Emocionais - Consciência
Declinio cognitivo age-related:
Pontos a favor de patologia orgânica:◦ A deterioração cognitiva precede a desordem de
humor…◦ Defeitos cognitivos específicos◦ Sinais neurológicos
Orgânico ou Funcional?
Ex: paciente deprimido está lentificado, e normalmente pouco colaborante na entrevista enquanto o paciente com demência é normalmente colaborante e com vontade de responder às questões fazendo-o no entanto com erros.
Memória/ Amnésia
•Imediata - - -- - Amnésia Anterógrada
•Declarativa: memória semântica (conhecimentos gerais, sem referencias espácio-temporais) memória episódica (referências espácio-temporais e muitas vezes auto-biográfica) - - - Amnésia Retrógrada
AFASIA
•Perturbação na produção ou compreensão da linguagem
•A anomia (dificuldade em nomear objectos) é um dos aspectos mais caracteristicos.
•Afasia pode ser fluente ou não fluente
APRAXIA
•Incapacidade de executar um gestos aprendidos na ausencia de defeitos motores ou sensoriais primários.
•Resulta de uma perturbação nos diferentes passos que intervêm na realização de um gesto nomeadamente no planeamento e execução
ACALCULIAAGRAFIA
ALEXIA
•Acalculia – perturbação na capacidade de cálculo, escrito ou mental
•Agrafia – perturbação da escrita. Pode ser ou não acompanhada de afasia
•Alexia – perturbação da capacidade de leitura
Funções
Executivas
1.2 Funções cognitivas
DSM-IV
Delirium, demência, perturbação mnésica e outros distúrbios cognitivos
Demência• De Alzheimer, de início precoce• De Alzheimer, de início tardio• Vascular• Por Doença de Pick• Por Doença de Parkinson• Por Doença de Huntington• Por Doença de Creutzfeldt-Jakob• Por Doença por HIV• Por abuso de substâncias• Por traumatismo craniano• Por causas múltiplas• Demência sem outra especificação
Delirium• Delirium provocado por condição médica geral• Delirium induzido por substâncias• Delirium por abstinência de substâncias• Delirium por etiologias múltiplas
Distúrbios mnésicos• provocados por condição médica geral• persistentes, induzidos por substâncias
Distúrbios cognitivos sem outra especificação
CID-10
F00- F09 Distúrbios orgânicos, incluindo distúrbios mentais sintomáticos
F01 Demência por Doença de Alzheimer (início precoce ou tardio)F02 Demência vascular ( multi-infarte ou subcortical)F03 Demência em outras doenças
• Doença por HIV• Doença de Parkinson• Doença de Huntington• Doença de Pick• Doença de Creutzfeldt-Jakob
F04 Síndrome amnésico orgânico, não induzido por álcool ou outra substância psicoactiva
F05 Delirium, não induzido por álcool ou outras drogas
F06 Outros distúrbios mentais devidos a dano, disfunção cerebral e a doença física
• Alucinose orgânica• Distúrbio orgânico delusional (esquizofrenia-like)• Distúrbios do humor (afectivos) orgânicos • Distúrbios de ansiedade orgânicos
F 0 7Distúrbios de personalidade e comportamento devidos a doença, dano e disfunção cerebralF 09 Perturbações mentais orgânicas e somáticas inespecificas
1.3 - Distúrbio Mental OrgânicoClassificação
Perturbações cognitivas
Agudas
Ex: Delirium
Crónicas
Generalizadas
Afecta cognição, humor, e
comportamento
Ex: Demência
Especificas
Só Memória
Ex: Sindroma Mnésica
Só Pensamento Só humor Só Personalidade
Demência
Perturbação Cognitiva Generalizada Deterioração generalizada das funções
cognitivas, da personalidade sem alteração da consciência.
Adquirida Maior parte dos casos irreversivel Não é problema exclusivo dos idosos Normalmente tem agravamento gradual
embora alterações nas circunstancias sociais normais ou doenças intercorrentes possam levar a uma deterioração aguda
Demência
Défice cognitivo presente pelo menos há 6 meses
Interfere com actividades do dia-a-dia
ICD 10Defeito é suficientemente grave para interferir significativamente com desempenho social ou profissional
DSM-IV
Perda de memória/esquecimentos são normalmente os primeiros e mais
proeminentes sintomas, bem como alterações cognitivas.
Alterações de humor, comportamento, alucinações e delírio também podem surgir
Defeito de memória + defeito de outras funções cognitivas
Demências Primárias/Degenerativas
Demências secundárias
Doença de Alzheimer Demência Multi-Enfartes
Demência com Corpos de Lewis Traumatismos Cranianos
Doença de Parkinson Tumores Cerebrais
Doença de Huntington Infecções do SNC (Meningite, encefalite)
Doença de Pick Anóxia: paragem cardíaca, intoxicação por CO
Doença de Creutzfeld - Jacob Défice Vitamínico: B12, ácido fólico, tiamina
Degenerescência lobar fronto-temporal
Doenças desmielinizantes
Degenerescência cortico-basal
Causas Demência
Idade Álcool e Tabagismo Genética Niveis séricos
Homocisteina Diabetes Sindrome de
Down
?Factores de risco para demência?
Alterações cognitivas• Perda de memória• Apraxia, agnosia, afasia• Perda de capacidade de concentração
Alterações Pensamento• Lentificado• Pobre no conteúdo• Perda de flexibilidade, de capacidade de pensamento
abstracto• Ideias falsas, normalmente persecutórias podem evoluir para
delirios.• Fragmentado e incoerente (tardiamente)
Perda capacidade Auto-críticaAlterações da Percepção: Alucinações e Ilusões
Aspectos Clínicos Gerais
Alterações comportamentais•Comportamentos inapropriados, estranhos•Perda da iniciativa e redução interesse•Comportamentos agressivos e desinibição sexual•Irrequietude, deambulação•Auto-negligência•Incontinência urinaria e fecal.
Alterações Humor
•Ansiedade•Irritabilidade•Depressão•Alterações súbitas de humor•“Apagamento” das emoções e resposta a eventos (tardiamente)
História clínica detalhada (informação da família e cuidadores)
Exame físico e neurológico MMS Weschsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Exames complementares diagnóstico:
Hemograma, VS, Ureia e electrólitos Urina II TC – útil no diagnostico de patolocia cerebral focal e
difusa
DemênciaDiagnóstico
Objectivo:◦ reduzir a incapacidade e manter as capacidades
restantes durante o mais tempo possivel;◦ Aliviar os sintomas que causam angústia◦ Dar apoio à familia
Tentar que o doente seja cuidado na comunidade (em casa ou em lares) em vez de no hospital.
Terapêutica Farmacológica: Clorpromazina , tiorizadina Antidepressivo
DemênciaTratamento
• Aumenta a partir dos 50 anos• + frenquente mulheres• 1991 havia 50.000 doentes, em 2010 estima-se 70.000• Inicio precoce (antes dos 60 anos) devido a mutação genética havendo
predisposção familiar
Epidemiologia
• Deposição de placas senis constituidas por subsancia amilóide e terminações nervosas degeneradas no espaço intercelular principalmente no hipocampo e depois pelas áreas corticais.
• Alteração no processamento da proteina tau que se acumula e forma depósitos intra e extracelulares.
• Possivel associação com o génotipo da Apo E.
Fisiopatologia
• Doença instala-se de modo insidioso.• Primeiros sintomas – perdas memória- apenas detectados pelo doente• Doentes ansiosos e deprimidos• Alucinações e ideias paranóides• Irrequietos; insónias; deambulação diurna e nocturna; hiperactividade sem
finalidade
Clinica
Demências - D. Alzheimer
• Prosopagnosia (incapacidade de reconhecer faces de amigos e familiares)• Comportamento social bizarro e alterações personalidade• Incontinencia de esfincteres• Não se vestem sozinhos, perdem os modos a comer comendo com as mãos ou
só com colher• Na fase terminal da doença ficam confinados à cama em mutismo, necessitam
de entubação nasogástrica…..• Normalmente sobrevivem me média 7 anos após inicio sintomas doença
Clinica (cont.)
• MMS• História clinica e exame neurológico (reflexos primitivos presentes)• TC, RMN
Diagnostico
• Medidas gerais • Terapeutica farmacológica:• Inibidores da aceticolinesterase (donepezil, rivastigmina)
Memantina (antagonista dos receptores glutamato)
Terapêutica
DemênciaDemência Multi-enfartesEpidemiologia
•+ comum sexo masculino•Inicio finais 6º-7º década de vida•CADASIL patologia com herança autossomica dominante
Fisiopatologia
• Múltiplos pequenos AVC (Avc lacunares) causados principalmente por processos de hialinoesclerose dos pequenos vasos pertfurantes do cérebro devido a HTA
Clínica
• Flutuação nos sintomas• Défice memória• Confusão• Alterações humor• Alterações personalidade• Ataques convulsivos• Sinais neurológicos
Demência Vascular: -inicio de demência até 3 meses AVC conhecido-Deterioração abrupta das funções cognitivas-Progressão flutuante ou em degraus das funções cognitivas
• Exames de imagem:• RMN• TC CE
Diagnóstico
• Mesmo que para demência• Tratamento para factores risco doença
cerebrovascular: dislipidémia, diabetes, HTA….
Tratamento
Delirium
Emergênc
ia
Médica!
Disfunção cerebral aguda, generalizada, desenvolvendo-se num período de horas, transitória e normalmente reversível.
Alteração da consciência é sintoma mais importante.
Alterações comportamentais, de percepção e de pensamento também podem estar presentes
Delirium
Ocorre em qualquer idade 14-56% doentes internados 40% doentes UCI 5-10% doentes pós-cirurgia; 40% pós-
cirurgia ortopédica Taxa de mortalidade de 10-26% nos doentes
admitidos com diangóstico de delirium.
DeliriumEpidemiologia
• Pouco conhecida
• Estudos neuropsicológicos e de neuroimagem mostram disfunção em múltiplas áreas.
• Hipóteses actualmente consideradas:
1. Alteração da neurotransmissão com défice colinérgico e/ou excesso dopaminérgico
2. Inflamação por mediadores como IL1, IL2, IL6, TNF-α ou IFN- γ com alteração da permeabilidade da BHE e alteração da neurotransmissão
DeliriumFisipatologia
DeliriumEtiologia
•Anticolinérgicos, cimetidina, digitálicos, metildopa, anticonvulsivantes
Fármacos
•Abuso Álcool e anfetaminas
•Privação Alcool e BZD
Drogas
•Insuf. Hepática, Insuf Renal, pancreatite aguda, Insuf cardiaca, insuf respiratória, hipoglicémia, alterações hidro-electroliquidas; def B12, ácido fólico ou tiamina
Metábolica
•Hipo e hipertiroidismo
•Hipo e hiperparatiroidismo
•Sind Cushing e Doença de Addison
Endocrinopatias
•Sistémicas (febre)
•Encefalite, Meningite, Neurosifilis, SIDA
Infecções
•Traumatismo, tumor
Lesões Intracraninas
Vasculite cerebral
•Alzheimer e esclerose múltipla
Doenças degenerativas e desmielinizantes
Existem dois padrões principais apresentação
DeliriumClínica
Paciente irrequieto, com hipersensibilidade a
estímulos com grande probabilidade de haver
alucinações e delirio
Ex: intoxicação por anfetaminas, LSD, privação alcoolica
Paciente inactivo e letárgico sendo menos
provável delírios e alucinações
Ex: encefalopatia hepática e hipercapnia.
DeliriumClinica
Perturbação Consciência-Desorientação espácio-temporal
-Incapacidade de reconhecer individuos
-Lentidão nas respostas; incapacidade de focar, manter atenção
Alteração cognição
- Perturbação da memória, afectando a
capacidade de registo e
retenção de novas
aprendizagens
Alteração Pensamento
- Lentificado, incoerente,
desagregado- Delirios
Alt. humor e Comportamento
- Humor deprimido, irritável, ansioso,
barulhento
AlucinaçõesIlusões
Hiperactividade autonómica
Aumento FC, PA, Tº
Avaliação clínicaHistória doença actualDoenças passadasAntecedentes pessoais (abuso alcool e drogas, exposição a tóxicos)Exame físico e neurológicoExame do estado mental MMS
DeliriumDiagnóstico
Exames complementares
Laboratoriais
- Hemograma, - Glicémia, função hepática e renal, ionogramaUrina tipo II
- Doseamento de drogas –opiáceos, cocaína, canabinóides e anfetaminas
- Gasimetria
- VDRL, HIV
- T3, TSH- Doseamento de Vit. B12 e ácido fólico
DeliriumDiagnóstico
Imagem
- RX toráx - ECG - TAC - PL
Medid
as
Gera
is Orientar o doenteTratar o doente pelo nomeObjectos pessoaisDar uma informação de cada vez e repeti-las Evitar alterações no grupo de enfermeiras/auxiliares/médicos
Quarto sossegado, com janelas e relógioÀ noite luz de presença Fa
rmaco
lóg
ico Durante o dia:
• Haloperidol, 2-5 mg IV ou IM
• Clorpromazina
Durante a noite:• Benzodiazepinas
DeliriumTratamento
TRATAMENTO
ETIOLÓGICO!
Emergência Médica! Forma grave de síndrome de abstinência que
ocorre quando há retirada de álcool após vários anos de abuso.
Apenas 5% dos Sindromes de Abstinência alcoolica progridem para Delirium Tremens
Taxas de mortalidade de 35% sem tratamento e de 5% com tratamento atempado
Mais comum em caucasianos, sexo masculino.
Delirium Tremens
Fisiopatologia: ◦ alteração GABAérgicas e Glutamatérgicas, com
perda de controlo inibitório, e aumento da actividade neurotransmissores excitatória.
Delirium Tremens
Ocorre 3-10 dias após a última toma de álcool. Clinica:
semelhante à encontrada no delirium Alteração consciência: obnubilação, desorientação espacio-
temporal; Amnésia anterógrada Ilusões e alucinações Agitação, Medo
Sintomas específicos: Tremor das mãos Disturbios autonómicos( sudaçao, taquicardia, PA elevada, midriase) Insónia Pode haver febre
Desidratação e e disturbios hidroelectroliticos também são comuns.
Normalmente dura 3-4 dias, com sintomas piores à noite.
Delirium tremensClinica
História Clinica (incluindo MMS e exame neurologico)
Exames complementares diagnostico:◦ Exames laboratoriais
Niveis séricos etanol Hemograma Bioquimica sérica (Na+, K+, Cl-, ureia, creatinina…) Glicémia Pesquisa drogas
◦ Exames de Imagem RX Tórax TC CE
Delirium TremensDiagnóstico
•Tiamina•Fluidoterapia IV•Monitorizar e repor
electrólitos deficitários (Ca2+, Mg2+, K+)
•Benzodiazepinas•Clonidina e BB
Tratamento farmacológico
•Tratamento psicológico tem três objectivos principais: manter a motivação do paciente em deixar de beber, ajudar o paciente a evitar as recaídas, aliviar qualquer problema psicológico que possam ter contribuido para o abuso álcool.
Tratamento não-
farmacológico
Delirium TremensTratamento
DEMÊNCIA DELIRIUM
Instalação Insidiosa Aguda
Curso Crónico Reversivel/Cura
Evolução Progressivo* Flutuante
Cognição Sempre comprometida
Ligeiramente comprometida
Consciência Normal/Mantida Alterada
Pensamento Lento, empobrecido Desorganizado
Percepção Por vezes perturbada Frequentemente perturbada
Atenção Normal Diminuído
Demência vs DeliriumSistematização
PerturbaçãoAmnésica
GELDER, M, et all; Concise Oxford Textbook of Psychiatry; Oxford Medical Publications; 1994; USA
Ferro, J., Pimentel,J.; Neurologia – principios, diagnóstico e tratamento; LIDEL; 2006
Fauman, M.A; et all; Guia de Estudo para o DSM-IV; Climepso Editores, 2002
Cordeiro, J.C.D; Manual de Psiquiatria Clínica; Fundação Calouste Gulbenkian; 1994; Lisboa
Bibliografia
FELIZ NATAL!!!
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