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INFORMAÇÕES DE SAÚDE
Não Sim
A aceitação do Seguro está dependente do total preenchimento deste Questionário, que deve ser anexo à Proposta de Seguro.
Deverá ser preenchido um Questionário por cada Pessoa Segura.
Informação Confidencial
PESSOA SEGURA
Nome
Nome
NIF
NIF
1. Indique se lhe foi feito algum diagnóstico ou indicado tratamento/cirurgia relacionados com algumas das situações abaixo descritas.
Em caso de resposta afirmativa a qualquer uma das questões anteriores, identifique a(s) respectiva(s) alínea(s) e especifique os seguintes elementos:
b) Hipertensão arterial?
c) Qualquer tipo de cancro ou tumor maligno, incluindo leucemia?
d) Qualquer tipo de tumor benigno ou quisto nos últimos 24 meses?
e) Acidente vascular cerebral (incluindo aneurismas ou malformações vasculares, ou cirurgia cerebral)?
f) Diabetes?
g) Dislipidemia (colesterol e/ou triglicerídeos)?
h) Epilepsia?
i) Doença ou défice neurológico?
j) Doença renal ou hepática?
Causa e data do diagnóstico
Localização corporal exacta
Exames de diagnóstico efectuados
a) Doença cardio-vascular (incluindo enfarte no miocárdio, angina de peito, doença valvular e cirurgia cardíaca ou das carótidas)?
Mod. R
VS
000212/0
1-0
116
4050-276 Porto
Fax: 220 410 706
www.realvidaseguros.pt
Questionário Individual de Saúde - Saúde MDS
Seguro de Saúde1/Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00
Real Vida Seguros, S.A.
Sequelas físicas ou desvalorizações
Próteses ou material cirurgicamente implantado
Tratamentos efectuados ou a efectuar em ambulatório ou com internamento e respectivas datas
Estado clínico actual
Proposta N.º
Apólice N.º /
Seguro Novo
Alteração
/ /
2
5. Foi submetido(a) ou tem prevista alguma intervenção cirúrgica?
Data
Data
1 a 15 16 a 30 Superior a 30
Data
Em caso afirmativo especifique
Em caso afirmativo especifique
Em caso afirmativo especifique
Em caso afirmativo especifique
Em caso afirmativo especifique
Seguro de Saúde2/2Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00
Real Vida Seguros, S.A.
Proposta N.º
Apólice N.º /
/ /
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
2. Realizou, ou vai realizar algum exame médico?
3. Fez, faz actualmente ou tem previsto vir a fazer algum tipo de tratamento médico com regularidade?
ÍNDICES BIOMÉTRICOS DA PESSOA SEGURA
Altura Peso(Cm) (Kg) Máx. Min.
8. Sobre a sua situação clínica tem algo mais a declarar?
7. SÓ PARA MAIORES DE 16 ANOS
6. Tem alguma incapacidade física, congénita ou adquirida?
/dia
Fuma?
QuantidadeTipo de BebidaBebe Bebidas Alcoólicas?
Outras Declarações
MÉDICO(S) ASSISTENTE(S) DA PESSOA SEGURA
Morada Consultório
Morada Consultório
Especialidade
Especialidade
Nome
Nome
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Se sim, especifique
Questionário Individual de Saúde
Saúde MDS (Cont.)
Em caso afirmativo indique a quantidade/dia:
1- Declaro que tomei conhecimento de que está excluída das garantias qualquer doença ou incapacidade física pré-existente à data de celebração do
contrato.
2- Autorizo o Médico designado pelo Segurador a solicitar a qualquer outro Médico ou profissional de saúde as informações e documentos relativos à minha saúde que julgue necessários para analisar o risco agora proposto ou para determinar a origem, causas, evolução e consequências de qualquer sinistro que seja participado ao Segurador por mim ou pelos meus herdeiros.
3- Autorizo, igualmente, os referidos Médicos e profissionais de saúde a prestarem ao Médico designado pelo Segurador as informações e documentos por este solicitado no âmbito da autorização conferida.
(Assinatura da Pessoa Segura conforme B.I./CC)
Data
Mod. R
VS
000212/0
1-0
116
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