INFORMAÇÕES DE SAÚDE

Não Sim

A aceitação do Seguro está dependente do total preenchimento deste Questionário, que deve ser anexo à Proposta de Seguro.

Deverá ser preenchido um Questionário por cada Pessoa Segura.

Informação Confidencial

PESSOA SEGURA

Nome

Nome

NIF

NIF

1. Indique se lhe foi feito algum diagnóstico ou indicado tratamento/cirurgia relacionados com algumas das situações abaixo descritas.

Em caso de resposta afirmativa a qualquer uma das questões anteriores, identifique a(s) respectiva(s) alínea(s) e especifique os seguintes elementos:

b) Hipertensão arterial?

c) Qualquer tipo de cancro ou tumor maligno, incluindo leucemia?

d) Qualquer tipo de tumor benigno ou quisto nos últimos 24 meses?

e) Acidente vascular cerebral (incluindo aneurismas ou malformações vasculares, ou cirurgia cerebral)?

f) Diabetes?

g) Dislipidemia (colesterol e/ou triglicerídeos)?

h) Epilepsia?

i) Doença ou défice neurológico?

j) Doença renal ou hepática?

Causa e data do diagnóstico

Localização corporal exacta

Exames de diagnóstico efectuados

a) Doença cardio-vascular (incluindo enfarte no miocárdio, angina de peito, doença valvular e cirurgia cardíaca ou das carótidas)?

Mod. R

VS

000212/0

1-0

116

4050-276 Porto

Fax: 220 410 706

www.realvidaseguros.pt

Questionário Individual de Saúde - Saúde MDS

Seguro de Saúde1/Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00

Real Vida Seguros, S.A.

Sequelas físicas ou desvalorizações

Próteses ou material cirurgicamente implantado

Tratamentos efectuados ou a efectuar em ambulatório ou com internamento e respectivas datas

Estado clínico actual

Proposta N.º

Apólice N.º /

Seguro Novo

Alteração

/ /

2

5. Foi submetido(a) ou tem prevista alguma intervenção cirúrgica?

Data

Data

1 a 15 16 a 30 Superior a 30

Data

Em caso afirmativo especifique

Em caso afirmativo especifique

Em caso afirmativo especifique

Em caso afirmativo especifique

Em caso afirmativo especifique

Seguro de Saúde2/2Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00

Real Vida Seguros, S.A.

Proposta N.º

Apólice N.º /

/ /

Não

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

2. Realizou, ou vai realizar algum exame médico?

3. Fez, faz actualmente ou tem previsto vir a fazer algum tipo de tratamento médico com regularidade?

ÍNDICES BIOMÉTRICOS DA PESSOA SEGURA

Altura Peso(Cm) (Kg) Máx. Min.

8. Sobre a sua situação clínica tem algo mais a declarar?

7. SÓ PARA MAIORES DE 16 ANOS

6. Tem alguma incapacidade física, congénita ou adquirida?

/dia

Fuma?

QuantidadeTipo de BebidaBebe Bebidas Alcoólicas?

Outras Declarações

MÉDICO(S) ASSISTENTE(S) DA PESSOA SEGURA

Morada Consultório

Morada Consultório

Especialidade

Especialidade

Nome

Nome

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Se sim, especifique

Questionário Individual de Saúde

Saúde MDS (Cont.)

Em caso afirmativo indique a quantidade/dia:

1- Declaro que tomei conhecimento de que está excluída das garantias qualquer doença ou incapacidade física pré-existente à data de celebração do

contrato.

2- Autorizo o Médico designado pelo Segurador a solicitar a qualquer outro Médico ou profissional de saúde as informações e documentos relativos à minha saúde que julgue necessários para analisar o risco agora proposto ou para determinar a origem, causas, evolução e consequências de qualquer sinistro que seja participado ao Segurador por mim ou pelos meus herdeiros.

3- Autorizo, igualmente, os referidos Médicos e profissionais de saúde a prestarem ao Médico designado pelo Segurador as informações e documentos por este solicitado no âmbito da autorização conferida.

(Assinatura da Pessoa Segura conforme B.I./CC)

Data

Mod. R

VS

000212/0

1-0

116