Radioterapia no cancro do recto

Cancro do RectoCancro do Recto

Radioterapia: Em que casos Radioterapia: Em que casos ??

PISTA Antes, durante ou depois

da cirurgia

(em vez de !?)

Departamento de Departamento de RadioterapiaRadioterapia• IPOLX >2000 doentes/ano .IPOLX >2000 doentes/ano .

• T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.

– Recto: Recto: 155 (69%)155 (69%)

– Esófago: Esófago: 31 (14%) 31 (14%)

– Canal anal: Canal anal: 13 (6%) 13 (6%)

– Outros: Outros: 26 (11%) 26 (11%)

1997 225 doentes com tumores digestivosmais de 150 com intenção curativa

associação com cirurgia e/ou quimioterapia

Departamento de Departamento de RadioterapiaRadioterapia

• IPOLX >2000 doentes/ano .IPOLX >2000 doentes/ano .

• T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.

• ~70% são recto (155 casos).~70% são recto (155 casos).

• ~70% são curativos.~70% são curativos. 1997 225 doentes com tumores digestivosmais de 150 com intenção curativa

associação com cirurgia e/ou quimioterapia

Radioterapia isoladaRadioterapia isolada

• A A cirurgiacirurgia com ou sem RT(QT) adjuvante com ou sem RT(QT) adjuvante é o tratamento standard nos casos é o tratamento standard nos casos ressecáveis.ressecáveis.

• RecusaRecusa de cirurgia potencialmente de cirurgia potencialmente mutilante.mutilante.

• Falta de Falta de condições médicascondições médicas para cirurgia. para cirurgia. RTE Pode ser uma boa

alternativa em casos seleccionados

Radioterapia isoladaRadioterapia isolada

S5aS5a SLD SLD Sem colostomiaSem colostomia

Tumores móveisTumores móveis 30% 30% 25% 25% 60% 60%

Tumores fixadosTumores fixados 5% 5% --- --- 35% 35%

Wong 1998Wong 1998

Radioterapia isoladaRadioterapia isolada

… … em doentes com em doentes com tumores móveistumores móveis,,

- não susceptiveis de ressecção - não susceptiveis de ressecção conservadoraconservadora, ,

- - inaptosinaptos para intervenção cirúrgica para intervenção cirúrgica

- ou que - ou que recusemrecusem colostomia, colostomia, a a

RT oferece uma boa hipótese de preservação do RT oferece uma boa hipótese de preservação do

ânus e a possibilidade de um controlo tumoral ânus e a possibilidade de um controlo tumoral

prolongado …prolongado …

Wong 1998 Wong 1998

Radioterapia isoladaRadioterapia isolada

… … em doentes com em doentes com tumores fixadostumores fixados, ,

- a RT em altas doses deve ser parte de uma - a RT em altas doses deve ser parte de uma

abordagem pré-operatória planeada abordagem pré-operatória planeada

- ou apenas paliativa …- ou apenas paliativa …

Wong 1998Wong 1998

Radioterapia endocavitáriaRadioterapia endocavitária

• O follow-up apertado permite o O follow-up apertado permite o salvagesalvage

cirúrgico.cirúrgico.

• Ambulatório, económico, poucas complicações.Ambulatório, económico, poucas complicações.

• Pode ser feito em doentes debilitados.Pode ser feito em doentes debilitados.

• Pode ser usado após excisão local ou para Pode ser usado após excisão local ou para

paliação de tumores avançados e inoperáveis.paliação de tumores avançados e inoperáveis.

Gerard 1998Gerard 1998

Radioterapia endocavitáriaRadioterapia endocavitária

S5aS5a Controlo local Controlo local

T1 + N0 T1 + N0 60-90% 60-90% 80-90%80-90%

T2-3 + N0-1T2-3 + N0-1 50-70% 50-70% ~70% ~70% (c/RTE)(c/RTE)

Gerard 1998Gerard 1998

Radioterapia intraoperatóriaRadioterapia intraoperatória

• Como sobreimpressão local (10-20Gy) em Como sobreimpressão local (10-20Gy) em

conjunto com RTE pré-op.(50Gy), com ou sem QT.conjunto com RTE pré-op.(50Gy), com ou sem QT.

• Vários estudos mostram um acréscimo de 15-20% Vários estudos mostram um acréscimo de 15-20%

nas taxas de controlo local, no cancro avançado, nas taxas de controlo local, no cancro avançado,

com a associação RTIO+RTE, com ou sem QTcom a associação RTIO+RTE, com ou sem QT

Calvo 1992Calvo 1992

Radioterapia após excisão Radioterapia após excisão locallocal

• Decisão de acordo com o risco de N perirectais:Decisão de acordo com o risco de N perirectais:

– Baixo Baixo (<10%)(<10%) - G1, submucosa - G1, submucosa

– Intermédio Intermédio (10-20%)(10-20%) - G2, muscular própria - - G2, muscular própria - RTRT

– Alto Alto (>30%)(>30%) - G3, gord.perirectal, inv.vascular - - G3, gord.perirectal, inv.vascular -

QT/RTQT/RT

Willet 1998Willet 1998

Radioterapia adjuvante para Radioterapia adjuvante para quê ?quê ?

• Taxa de recaida elevada mesmo após Taxa de recaida elevada mesmo após cirurgia de intenção curativa.cirurgia de intenção curativa.

– Recaida pélvica isolada Recaida pélvica isolada - 52%.- 52%.

– Pélvica e/ou distante Pélvica e/ou distante - 72%.- 72%.

• Maior risco: T3 e/ou N+Maior risco: T3 e/ou N+ MAS

O risco é superior nos tumores abaixo da reflexão peritoneal:

recto alto (>12cm) - 9%recto méd./inf. - 30%

Redução do risco de recaida Redução do risco de recaida locallocal

• Adição de radioterapia em doses Adição de radioterapia em doses moderadasmoderadas

• Combinação com a cirurgia em diversos Combinação com a cirurgia em diversos contextoscontextos ( (antes, durante antes, durante ou ou apósapós).).

• O prognóstico O prognóstico locallocal e e distantedistante podem ser podem ser melhorados com adição de quimioterapiamelhorados com adição de quimioterapia

• Prós ...Prós ...– Possibilidade de seleccionar os doentes com Possibilidade de seleccionar os doentes com

maior risco de recidiva local:maior risco de recidiva local:• T3 ou >T3 ou >

• N+N+

• abaixo da reflexão peritonealabaixo da reflexão peritoneal

• Contras ...Contras ...– Maior risco de complicações (i.delgado).Maior risco de complicações (i.delgado).

Radioterapia pós-operatóriaRadioterapia pós-operatória

Radioterapia pós-operatóriaRadioterapia pós-operatória• ResultadosResultados

Recidiva local Recidiva local Sobrev. Sobrev. 5anos5anos

CIRCIR CIR+RTCIR+RT CIRCIRCIR+RTCIR+RT

Não randomizadosNão randomizados

MGHMGH 39%39% 9% 9% 39%39% 57% 57%

MD AndersonMD Anderson 25%25% 9% 9% sem diferençasem diferença

RandomizadosRandomizados

GITSGGITSG 24%24% 20% 20% 45%45% 51% 51%

NSABPNSABP 25%25% 16% 16% 43%43% 41% 41%

DanishDanish 18%18% 16% 16% sem diferençasem diferença

• Prós ...Prós ...– Redução da disseminação durante a cirurgia.Redução da disseminação durante a cirurgia.

– Eliminação da doença para além das margens Eliminação da doença para além das margens de ressecção.de ressecção.

– Menor volume de tratamento (se AAP).Menor volume de tratamento (se AAP).

– Menor risco de lesão rádica do delgado.Menor risco de lesão rádica do delgado.

– Redução de lesões marginalmente ressecáveisRedução de lesões marginalmente ressecáveis

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

N.B. Os resultados de estudos

com radioterapia pré-operatória devem ser interpretados

com cuidado

• Contras ...Contras ...– Risco de atraso na cicatrização. Risco de atraso na cicatrização.

– Risco de sobretratamento (estadiamento).Risco de sobretratamento (estadiamento).

– Pode impossibilitar o estadiamento pós-Pode impossibilitar o estadiamento pós-operatório.operatório.

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

• ResultadosResultados Casos com indicação para AAPCasos com indicação para AAP

fase IIfase II n n R.ant Ex.loc Rec.loc Sobrev. R.ant Ex.loc Rec.loc Sobrev. func.func.

Wagmann 1997 Wagmann 1997 36 36 11 77%77% --- --- 17%17% 64% 64% 5a5a 85% 85%

Rouanet 1995 Rouanet 1995 27 27 22 63%63% 15%15% 8% 8% 83% 83% 2a2a 71% 71%

1 - 5 T2 + 31 T3 1 - 5 T2 + 31 T3 2 - 15 T2 + 12 T3 2 - 15 T2 + 12 T3

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

• Os ensaios publicados indicam:Os ensaios publicados indicam:

– que é possível reduzir a taxa de que é possível reduzir a taxa de recaida localrecaida local

– sem alterar a sem alterar a sobrevivênciasobrevivência

– para manter a taxa de para manter a taxa de complicaçõescomplicações há que há que usar esquemas convencionais de RT (fracções usar esquemas convencionais de RT (fracções pequenas e doses finais moderadas)pequenas e doses finais moderadas)

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

• ResultadosResultados Swedish Rectal Cancer Trial 1997Swedish Rectal Cancer Trial 1997

fase IIIfase III S5a S5a Rec.local Rec.local

RT + CIRRT + CIR 58% 58% 11%11%

CIRCIR 48% 48% 27%27%

pp < 0.001< 0.001 0.0040.004

Todos os casos eram ressecáveis à partidaTodos os casos eram ressecáveis à partida RT - 25Gy / 5 fracções / 1 semanaRT - 25Gy / 5 fracções / 1 semana

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

• O ensaio sueco é o único que, usando O ensaio sueco é o único que, usando uma dose reduzida com doses elevadas uma dose reduzida com doses elevadas por fracção, consegue:por fracção, consegue:

– reduzir a taxa de recaida localreduzir a taxa de recaida local

– melhorar a sobrevivênciamelhorar a sobrevivência

– manter a taxa de complicaçõesmanter a taxa de complicações N.B.

Todos os casos incluidosneste ensaio eram

ressecáveis à partida.

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

… … a vantagem do tratamento pré-operatório em a vantagem do tratamento pré-operatório em

doentes com tumores com invasão transmural doentes com tumores com invasão transmural

e clinicamente ressecáveis é poder aumentar a e clinicamente ressecáveis é poder aumentar a

taxa de preservação do esfincter anal, em taxa de preservação do esfincter anal, em

simultâneo com uma taxa elevada de controlo simultâneo com uma taxa elevada de controlo

local …local …

Minsky 1998Minsky 1998

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

… … em doentes com indicação para amputação em doentes com indicação para amputação

abdomino-perineal a RT pré-operatória, abdomino-perineal a RT pré-operatória,

isolada ou associada à QT, permite uma isolada ou associada à QT, permite uma

ressecção anterior baixa em cerca de 80% ressecção anterior baixa em cerca de 80%

dos casos…dos casos…

Minsky 1998Minsky 1998

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

… … nos casos com doença clinicamente nos casos com doença clinicamente

ressecavel, a opção pré-operatória deve ser ressecavel, a opção pré-operatória deve ser

usada nas situações em que, à partida, não usada nas situações em que, à partida, não

é possível uma cirurgia conservadora do é possível uma cirurgia conservadora do

esfincter …esfincter …

Minsky 1998Minsky 1998

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória

• Quando adicionar QT ?Quando adicionar QT ?

– Se EcoEndo T2N0 -> só RTSe EcoEndo T2N0 -> só RT

• EcoEndo: 10% de subestadiamentosEcoEndo: 10% de subestadiamentos

• a RT pré-op. reduz o nº de N+ -> QT pós-a RT pré-op. reduz o nº de N+ -> QT pós-op ???op ???

– Se EcoEndo T3 -> R(Q)T + CIR + QTSe EcoEndo T3 -> R(Q)T + CIR + QT

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória• ResultadosResultados Operáveis vs. inoperáveis Operáveis vs. inoperáveis

fase IIfase II n n RCp RCp RO R.ant S4a Rec4a RO R.ant S4a Rec4a

RT RT (Minsky 1995) (Minsky 1995) 11 30 30 10%10% 25%25% 83%83% 75%75% 23%23%

RQT RQT (Minsky 1997) (Minsky 1997) 22 3636 11%11% 25%25% 97% 97% 33 76% 76% 30%30%

1 - 2 T2 + 28 T3 baixos com indicação para AAP1 - 2 T2 + 28 T3 baixos com indicação para AAP

2 - 10 irressecáveis + 26 localmente avançados2 - 10 irressecáveis + 26 localmente avançados 3 - taxa de ressecabilidade R03 - taxa de ressecabilidade R0

RadioQuimioterapia pré-RadioQuimioterapia pré-operatóriaoperatória

• Resultados Resultados Localmente avançado - RT vs. RQT Localmente avançado - RT vs. RQT

fase IIIfase III RCpRCp Ress.R0 Ress.R0 N+ N+

RT RT 0% 0% 58%58% 63%63%

RQT RQT (5FU+CDDP)(5FU+CDDP) 20%20% 89%89% 30%30%

Minsky 1992Minsky 1992

RadioQuimioterapia pré-RadioQuimioterapia pré-operatóriaoperatória

… … menos de 5% dos doentes não completam o menos de 5% dos doentes não completam o

tratamento se se usarem doses de 5FU de tratamento se se usarem doses de 5FU de

350mg/m2 e de Leucovorina de 20mg/m2, em 350mg/m2 e de Leucovorina de 20mg/m2, em

bolus, 5 dias consecutivos, na primeira e última bolus, 5 dias consecutivos, na primeira e última

semana de RT, com a dose de 45Gy em 5 semanas semana de RT, com a dose de 45Gy em 5 semanas

……

Bosset 1993Bosset 1993

QuimioRadioterapia pós-QuimioRadioterapia pós-operatóriaoperatória• ResultadosResultados Krook 1991Krook 1991

fase IIIfase III S5a S5a Rec.local Rec.distanteRec.local Rec.distante

RTRT 47% 47% 25% 25% 46% 46%

QT/RTQT/RT 58% 58% 14% 14% 29% 29%

pp 0.025 0.025 0.036 0.036 0.015 0.015

QT - 6 ciclos de 4 sem./5FU d.1-5 ou d.1-3QT - 6 ciclos de 4 sem./5FU d.1-5 ou d.1-3

RT - 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com ciclos 3 e 4RT - 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com ciclos 3 e 4

QuimioRadioterapia pós-QuimioRadioterapia pós-operatóriaoperatória

QT: 6 ciclos de 4 sem. / 5FU d.1-5 ou d.1-3QT: 6 ciclos de 4 sem. / 5FU d.1-5 ou d.1-3

RT: 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com C.3 e RT: 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com C.3 e 44

• … … esta combinação aumenta o controlo esta combinação aumenta o controlo local e a sobrevivência em doentes local e a sobrevivência em doentes estadiados Dukes B2 e C (estadios II e III) ...estadiados Dukes B2 e C (estadios II e III) ...

GITSG 1992;GITSG 1992; Krook Krook 19911991

Em sumaEm suma

• RT isolada: RT isolada: – T1/T2 : RTE + RT endocavitáriaT1/T2 : RTE + RT endocavitária

– Inoperáveis/recidivas : paliativo Inoperáveis/recidivas : paliativo (80% (80% respostas)respostas)

• RT combinada:RT combinada:– T3 ou> ou N+T3 ou> ou N+ Nota

A dificuldade está em decidir o timing da combinação e

o que combinar com o quê

Em sumaEm suma

• RT combinada: T3 ou > ou N+RT combinada: T3 ou > ou N+

SobrevivênciaSobrevivência ControloControlo

Pré-operatóriaPré-operatória• RTRT 0/+ 0/+ ++ ++

• RQTRQT (irressecável,baixo,recidiva) (irressecável,baixo,recidiva)

Pós-operatória Pós-operatória • RTRT 0 0 (+) (+)

• QT/RTQT/RT ++ ++ ++ ++

Alegações finaisAlegações finais

• Definição do tumor em relacção à Definição do tumor em relacção à reflexão peritoneal.reflexão peritoneal.

• Se AAP: considerar RT pré-operatóriaSe AAP: considerar RT pré-operatória

• Técnicas de suspensão do intestinoTécnicas de suspensão do intestino

• Excisão total do mesorectoExcisão total do mesorecto Equipa Cirurgião

RadioterapeutaAnatomopatologista

OncologistaImagiologista