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RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES
RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) NO
MUNICÍPIO DE CURITIBA EM 2014
As infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) são infecções cuja aquisição está
relacionada a um procedimento assistencial ou a internamento. Exemplos são as infecções do sítio
cirúrgico (ISC), as pneumonias hospitalares, como as pneumonias associadas à ventilação mecânica
(PAV), infecções do trato urinário associadas ou não à sonda vesical (ITU) e infecções da corrente
sanguínea associadas a cateter venoso (IPCS). Outras infecções adquiridas no ambiente de
assistência como diarréia por Clostridium difficile, surtos de infecções virais adquiridas em hospitais,
também são IRAS, exceto aquelas em que o período de incubação é mais extenso do que o período
de admissão.
Em termos cronológicos, quando não há evidência clínica ou laboratorial de infecção na admissão do
paciente, considera-se infecção hospitalar aquela cujos sintomas ocorrem 72 horas após a admissão.
Na presença de infecção desde a admissão, considera-se infecção hospitalar quando há um
agravamento ou isolamento de outro patógeno na mesma topografia.
A CMIRAS (Coordenação Municipal de Controle de IRAS) de Curitiba realiza vigilância
epidemiológica de densidades de ISC, PAV, IPCS e ITU, conforme recomendações da ANVISA e desde
2010 realiza vigilância epidemiológica de bactérias multirresistentes (BMR) nos diferentes sítios de
IRAS. Desde 2011, BMR e microorganismos sensíveis em IPCS são monitorados e desde 2012, a
monitorização foi ampliada para abranger BMR e microorganismos sensíveis nos demais sítios de
IRAS.
No município de Curitiba, possuímos 87 EAS (estabelecimentos de assistência à saúde) que
notificam seus dados de IRAS. Sendo 32 hospitais com UTI, hospitais de grande porte e 55 EAS sem
funcionamento de UTI sendo considerados de pequeno e médio porte.
HOSPITAIS SEM UTI
Os estabelecimentos de médio e pequeno porte, que não possuem UTI, realizam
internamentos clínicos de várias especialidades ou de uma especialidade apenas como os psiquiátricos
ou oncológicos. Há ainda aqueles que são essencialmente cirúrgicos por especialidade como
oftalmológicos, otorrinolaringológicos, os de cirurgia plástica, de ortopedia, ou realizam cirurgias de
várias especialidades. E dentre eles ainda há uma maternidade. Também podem sem públicos, mas em
sua maioria são clínicas privadas.
Estes estabelecimentos, de acordo com a legislação para seu porte, devem notificar as
taxas de infecção hospitalar clínicas ou cirúrgicas através do SONIH, Sistema On Line de Notificação de
Infecção Hospitalar. Esta taxa é utilizada pela Secretaria Estadual de Saúde, que é quem administra o
SONIH no estado do Paraná e também é utilizada pela Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde
através do acesso aos dados do SONIH para calcularmos as taxas do município.
O ideal seria que todos os serviços notificassem através do SONIH, porém alguns enviam os
dados de forma escrita ou impressa através de cartas pelo Correio ou entrega direta na
Epidemiologia de relatórios impressos de infecção hospitalar dos seus estabelecimentos, outros
enviam estes relatórios por email ao CMIRAS, e outros duplamente tanto de forma direta à CMIRAS e
também no SONIH.
Juntando as três fontes: relatório impresso em papel, via email e as notificações no SONIH
em 2014, pudemos contabilizar os dados abaixo.
Observamos um total de 55 hospitais ou clínicas de médio e pequeno porte, que não
possuem UTI sendo 19 clínicas de Cirurgia Plástica, 11 de Oftalmologia, 7 de Psiquiatria, 4 de
Otorrinolaringologia, 11 Hospitais Gerais, 1 Maternidade, 1 de Oncologia e 1 de Ortopedia.
Destes 55 serviços, 37 deles (67,27%) possuem cadastro e notificam regularmente no SONIH,
4 enviam seus dados à Epidemiologia somente na forma física ou por email, e não possuem cadastro
no SONIH e 14 ( 25,45%) não notificam seus dados de infecção hospitalar de nenhuma forma. O
nosso objetivo em 2015 é que todos passem a notificar apenas no SONIH eliminando a forma física
ou por email e principalmente que os não notificantes façam seus cadastros e passem a notificar suas
taxas de infecção hospitalar.
A média anual de IRAS ou Infecção Hospitalar destes 41 serviços notificantes foi de 0,74%.
A taxa média de infecção por especialidade e a composição dos mesmos segue descrita
abaixo, em Curitiba temos conhecimento de:
CIRURGIA PLÁSTICA: 19 clínicas, 12 notificam no SONIH (adesão 63,15%, em 2013 era
55%), 7 não tem cadastro no SONIH, destas uma manda seus dados para a CMIRAS e 6
NÃO notificaram nenhum dado em 2014. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,23%
OFTALMOLOGIA: 11 clínicas, destas 7 notificam no SONIH (adesão 63%), 4 não notificaram
dados em 2014, destas uma tem cadastro no SONIH. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,01%
PSIQUIATRIA: 7 clínicas, 4 notificam SONIH (adesão 57%), 1 de forma física e 2 não
notificou dados em 2014. TAXA MÉDIA ANUAL: 3,90%
OTORRINOLARINGOLOGIA: 4 clínicas, 2 notificam SONIH (adesão 50%), 1 de forma por
email sem cadastro no SONIH e 1 não foi encontrada. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,37%
HOSPITAIS GERAIS: num total de 11 estabelecimentos, realizam cirurgias de várias
especialidades e/ou internamentos clínicos, 9 notificam no SONIH (adesão 81,8%), 1 por
email e 1 não notificou dados em 2014. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,47%
MATERNIDADE: notifica regularmente no SONIH TAXA MÉDIA ANUAL: 1,91%
ONCOLOGIA: notificou parcialmente no SONIH TAXA MÉDIA ANUAL: 0,00%
ORTOPEDIA: notificou parcialmente no SONIH. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,00%
Observamos que existe uma diferença de taxas a serem consideradas entre as especialidades
e de uma forma geral elas se encontram dentro do esperado para cada especialidade.
DESAFIO 2015: estimular a adesão dos estabelecimentos ao SONIH e a notificação, para isso já
estamos contando com a ajuda da VISA e dos DS em 11 serviços de saúde.
HOSPITAIS COM UTI
No município de Curitiba, existem 32 hospitais com funcionamento de UTI (Unidade de
Terapia Intensiva). Estes são universitários, ou com atendimento exclusivamente pelo SUS, ou
privados, e de várias especialidades: oncológicos, cardiológicos, ortopédicos, maternidades,
cirúrgicos, de trauma, pediátricos, clínicos e mistos.
Em 2010 a Secretaria Municipal de Curitiba estabeleceu uma parceria com as SCIHs dos
hospitais com a criação do GTIRAS (Grupo Técnico de IRAS) com os representantes de SCIHs dos
hospitais com UTI e Sociedades de Especialidades e Associação Paranaense de Infecção Hospitalar
(APARCIH). Deste grupo surgiu o monitoramento epidemiológico dos microorganismos causadores
de IRAS no município de Curitiba.
Em Curitiba, dos 32 hospitais, todos notificaram os seus dados de taxas e densidades
de IRAS no sistema SONIH – SESA PR, e como temos acesso a estes dados podemos calcular as taxas
e densidades de IRAS. A CMIRAS monitora as IPCLS (infecções primárias de corrente sanguínea
associada à catéter com comprovação laboratorial) e PAV (pneumonia associada à ventilação
mecânica) nas UTIs gerais do município de Curitiba.
As CCIHs notificam mensalmente à CMIRAS através de tabela própria de microorganismos
sensíveis e resistentes aos antibióticos o número de isolados em cada sítio, sendo investigadas as
infecções de corrente sanguínea, associadas e não a cateter, as infecções de trato respiratório,
associadas e não a ventilação mecânica, as infecções de trato urinário, associadas e não a sonda
vesical e as infecções de sítio cirúrgico. Também são reportados os resultados dos swabs de vigilância
dos pacientes dentro do hospital e os swabs de admissão dos pacientes no momento do
internamento. A tabela utilizada atualmente pela CMIRAS consta no anexo a este relatório.
A CMIRAS monitora também surtos de infecção hospitalar, dentre eles o de enterobactérias
produtoras de carbapenemase (KPC) e em 2015 o surgimento de microorganismos com resistência à
polimixina no município com comprovação em laboratório de referência ( LACEN).
RESULTADOS
Nos hospitais com UTI em Curitiba, no ano de 2014 tivemos um total de 315.988 admissões e
6976 IRAS notificadas no SONIH, a taxa média de infecção hospitalar desses hospitais foi de 2,20%.
Recebemos através da tabela de notificação de microorganismos sensíveis e resistentes na CMIRAS-
Vigilância Epidemiológica um total de 4459 notificações destes mesmos hospitais. Ou seja, na
CMIRAS recebemos os dados cujas culturas foram positivas para algum dos microorganismos que
fazemos o monitoramento, as 2517 que não foram notificadas à CMIRAS, se enquadram em
infecções hospitalares com diagnóstico clínico, ou seja, que resultaram em culturas negativas ou IRAS
de outros sítios como diarréias, infecções de pele, entre outras.
Na comparação com o ano anterior observamos uma manutenção no número de
internamentos e um leve aumento na notificação de multirresistentes (1,92%) porém uma
diminuição na taxa de IRAS ( 0,9%) e em relação aos anos anteriores um aumento no número de
admissões, com diminuição nas taxas de IRAS.
2010 220.618 admissões 8254 IRAS (3,74%) 2448 MR (29,7%)
2011 265.255 admissões 7469 IRAS (2,82%) 2411 MR (32,3%)
2012 286.225 admissões 6934 IRAS (2,42%) 2507 MR(36,15%)
2013 315.996 admissões 7356 IRAS (2,33%) 1993 MR (27,09%)
2014 315.988 admissões 6976 IRAS (2,20%) 2024 MR (29,01%)
Em 2014 foram notificados à CMIRAS, 4459 IRAS com cultura positiva, nos quatro sítios
pesquisados, infecção de corrente sanguínea associada ou não a cateter, infecções respiratórias
associadas ou não a ventilação mecânica, infecção urinária associada ou não a sonda vesical e
infecção de sítio cirúrgico, destas 2024 (45,39 % dos resultados com cultura positiva) foram causadas
por microorganismos resistentes a vários antibióticos sendo classificados como bactérias
multirresistentes, BMR e 2435 (54,61% das culturas positivas) foram causadas por microorganismos
sensíveis aos antibióticos de interesse para fatores comparativos. Conforme ilustrado abaixo:
IRAS EM CURITIBA - CULTURAS – 2014
FONTE: CE SMS CURITIBA
A média anual em 2014 de IRAS ou Infecção Hospitalar destes 32 serviços notificantes foi
de 1,41%, se considerarmos somente as culturas positivas.
A CMIRAS de Curitiba desde 2010 realiza vigilância epidemiológica de bactérias
multirresistentes (BMR) nos diferentes sítios de IRAS, em ISC, PAV, IPCS e ITU. Desde 2011, BMR e
microorganismos sensíveis em IPCS são monitorados e desde 2012, a monitorização foi ampliada
para abranger BMR e microorganismos sensíveis nos demais sítios de IRAS. Desta forma podemos
elaborar uma série histórica dos últimos cinco anos onde podemos observar a cada ano o aumento
das enterobactérias produtoras de carbapenemase, e também em 2015 o surgimento de mais uma
coluna representando os microorganismos com resistência à polimixina, conforme gráficos abaixo:
2435 SENSÍVEIS
55,29% dos
isolados
2024 BMR
45,39% dos
isolados
2517 CULTURAS
NEGATIVAS OU
DX CLÍNICO
SENSÍVEIS
MR
???
2010
2011
2012
ICS-511 ISC-361 PNEU/PAV-752 ITU-600
carbapenem-resistant P. aeruginosa carbapenem-resistant Acinetobacter spp
carbapenem-resistant enterobacteriaceae cephalosporin-resistant enterobacteriaceae2
MRSA VRE
0
10
20
30
40
50
60
70
ICS-499 ISC-430 PNEU/PAV-803 ITU-594
carbapenem-resistant P. aeruginosa carbapenem-resistant Acinetobacter spp
carbapenem-resistant enterobacteriaceae cephalosporin-resistant enterobacteriaceae2
MRSA VRE
0
10
20
30
40
50
60
70
ICS - 447 ISC - 381 PNEUM/PAV -689 ITU - 683
carbapenem-resistant P. aeruginosa carbapenem-resistant Acinetobacter spp
carbapenem-resistant enterobacteriaceae cephalosporin-resistant enterobacteriaceae2
MRSA VRE
2013
2014
Fonte: CE SMS Curitiba 2010, 2011, 2012, 2013 e 2014
Considerando-se os quatro principais sítios, e microorganismos como enterobactérias
resistentes à cefalosporinas, enterobactérias resistentes à carbapenêmicos, Pseudomonas
aeruginosa resistente à carbapenêmicos, Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos,
0
10
20
30
40
50
60
70
ICS - 327 ISC - 338 PNEUM/PAV -614 ITU - 438
carbapenem-resistant P. aeruginosa carbapenem-resistant Acinetobacter spp
carbapenem-resistant enterobacteriaceae cephalosporin-resistant enterobacteriaceae2
MRSA VRE
0
10
20
30
40
50
60
70
IPCS - 363 ISC -342 PNEUM/PAV -603 ITU - 434
P. aeruginosa R CPN Acinetobacter spp R CPN Enterobacterias R CPN
Enterobactérias R CEF. MRSA VRE
RESIST. POLIMIXINA
MRSA, VRE e microorganismos resistentes à polimixina e fazendo análise proporcional entre esses
microorganismos, observamos que em 2014, em Infecção de Corrente Sanguínea, ICS houve pela
primeira vez o predomínio de enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (25,99% dos BMR
analisados neste gráfico para este sítio), seguido agora de enterobactérias com resistência à
cefalosporinas (24,66%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos (7,95%),
Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos (18,08%), MRSA (17,5%) e VRE (2,12%) e o
surgimento importante de microorganismos resistentes à polimixina , aqui em ICS representam
dentre elas 3,71%.
Dos outros sítios em 2014, em Infecção de Sítio Cirúrgico, ISC: enterobactérias resistentes a
cefalosporinas (28,97% dos BMR analisados neste gráfico para este sítio) enterobactérias resistentes
à carbapenêmicos (21,4%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos (4,38%),
Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos (12,57%), MRSA (20,17% ), VRE (0,0,87%) e
microorganismos com resistência à polimixina ( 0,58%).
Em trato respiratório, PNEUM/PAV há o predomínio de resistência em Acinetobacter
baumanni (33,99%), e proporcional entre os demais BMR: enterobactérias resistentes a
cefalosporinas (15,75% dos BMR analisados neste gráfico para este sítio) enterobactérias resistentes
à carbapenêmicos (19,73%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos (15,09%), MRSA
(13,76% ), VRE (0,33 %) e microorganismos com resistência à polimixina ( 1,32%).
Em infecções de trato urinário, ITU: houve o predomínio de enterobactérias resistentes a
cefalosporinas (50,46% dos BMR analisados neste gráfico para este sítio), porém a resistência à
carbapenêmicos foi bem elevada (31,1%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos
(7,83%), Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos (5,29%), MRSA (2,3% ), VRE (2,76%) e
microorganismos com resistência à polimixina ( 0,23%)..
O que chamou mais a atenção foi o surgimento de microorganismos com resistência à
polimixina nos quatro sítios, e dentre os microorganismos deste gráfico representam:
2014 IPCS: 3,71% ISC: 0,58% PAV/PNEUM: 1,32% ITU: 0,23%
Comparativamente aos últimos quatro anos a resistência das enterobactérias resistente aos
carbapênemicos vêm aumentando nos quatro sítios avaliados, sendo conforme tabela e gráfico
abaixo:
2010 IPCS: 1,6% ISC: 1,7% PAV/PNEUM: 1,2% ITU: 2,14%
2011 IPCS: 8,4% ISC: 3,4% PAV/PNEUM: 9,7% ITU: 10,1%
2012 IPCS: 13,77% ISC: 16,41% PAV/PNEUM: 14,06% ITU: 15,86%
2013 IPCS: 24,15% ISC: 15,68% PAV/PNEUM: 16,61% ITU: 28,08%
2014 IPCS: 25,99% ISC: 21,4% PAV/PNEUM: 19,73% ITU: 31,1%
Fonte: CE SMS Curitiba
A ocorrência absoluta de microorganismos em topografia de IRAS em 2014 está demonstrada
no gráfico abaixo:
Fonte: CE SMS Curitiba 2014
Em 2014 tivemos o predomínio da enterobactérias, sendo que prevaleceu a Klebsiella
pneumoniae, seguida de S. aureus e Pseudomonas aeruginosa. Aqui observamos também que as
enterobactérias têm uma distribuição proporcional entre os quatro sítios, enquanto os não
0
5
10
15
20
25
30
35
2010 2011 2012 2013 2014
%
IPCS
ISC
RESPIRAT
ITU
0 200 400 600 800
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacer baumanii
Klebsiella pneumoniae
E. coli
Enterobacter sp
Serratia sp
Outras Enterobactérias
S. aureus
E. faecium
E. faecalis
87
88
193
75
93
42
51
145
20
73
237
243
220
37
59
35
49
182
2
3
105
25
245
276
80
23
62
21
33
62
93
57
111
100
75
35
62
192
5
42
ICS
Inf. Resp.
Inf. Urin
ISC
fermentadores, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii predominam em infecções
respiratórias e Enterocococcus faecium e faecalis predominam em infecções de trato urinário.
PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS BACTEREMIAS EM IRAS EM 2014
A CMIRAS recebe mensalmente os dados epidemiológicos dos hospitais por sítio de
infecção conforme tabela abaixo. Em infecções de corrente sanguínea foram notificados 1325
microorganismos, que são divididos em infecções relacionadas a cateter venoso central (CVC) e não
relacionadas à CVC e observamos que em 70,56% dos casos as infecções são relacionadas à CVC.
FONTE: CE SMS CURITIBA
Em 2014 tivemos um manutenção no número de bacteremias, em 2011 foram 1012
bacteremias, em 2012 foram notificadas 1171 bacteremias, em 2013: 1313 bacteremias e em 2014
foram 1325 bacteremias. Sendo os microorganismos isolados demonstrados abaixo:
FONTE: CE SMS CURITIBA
Quanto ao perfil de resistência em bacteremias em 2014:
54,84% das enterobactérias são SENSÍVEIS a cefalosporinas
20,48% das enterobactérias são RESISTENTES a cefalosporinas
21,58% das enterobactérias são RESISTENTES a carbapenêmicos, sendo 90,81% destas
produtoras de carbapenemase KPC
2,86% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA
45,51 % Staphylococcus aureus são MRSA
79,75% Staphylococcus coagulase negativa são MRSE
77,27% Acinetobacter spp são Resistentes a carbapenêmicos
34,48 % Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos
30 % Enterococcus faecium são Resistentes a vancomicina
2,73% Enterococcus faecallis são Resistentes a vancomicina
PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS IRAS EM TRATO RESPIRATÓRIO EM 2014:
Em infecções de trato respiratório tivemos um total de 1189 microorganismos isolados,
dividimos os microorganismos em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e não
relacionada à ventilação mecânica e podemos evidenciar que a maioria das IRAS em trato
respiratório está associada à ventilação mecânica, 70%.
O perfil de sensibilidade dos microorganismos em trato respiratório foi:
34,26%
10,94%18,64%
6,64%
6,56%
7,01%
7,77%
8,15%enterobactérias
S. aureus
ENPC
Acinetobacter spp
P. aeruginosa
Enterococcus spp
Candidas
outras
45,36% das enterobactérias Sensíveis a cefalosporinas
23,80% das enterobactérias são Resistentes a cefalosporinas
29,82% das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos sendo destas 94,95% delas
produtoras de carbapenemase KPC
1% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA ( 4 Klebsiella
pneumoniae )
45,6 % Staphylococcus aureus são MRSA
84,36% Acinetobacter spp são Resistentes a carbapenêmicos
1,64% dos Acinetobacter spp isolados são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA
38,39 % Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos
A distribuição dos microorganismos em trato respiratório está apresentada na tabela a
seguir:
FONTE: CE SMS CURITIBA
PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS IRAS EM TRATO URINÁRIO EM 2014:
Em infecções de trato urinário tivemos um total de 1024 microorganismos isolados, que são
divididos em infecções associada à sonda vesical e não relacionadas à sonda vesical e podemos
evidenciar que a maioria das IRAS em trato urinário está associada à sonda vesical em 68,94%.
O perfil de sensibilidade dos microorganismos em trato urinário foi:
48,25% das enterobactérias são Sensíveis a cefalosporinas
31,92% das enterobactérias são Resistentes a cefalosporinas
19,67 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, destas 93,33% são
produtoras de carbapenemase KPC
0,14% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA ( 1 Klebsiella
pneumoniae )
32,38% das Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos
92% Acinetobacter baumannii são Resistentes a carbapenêmicos
12,63 % E. faecium e E. fecallis são Resistentes vancomicina
A distribuição dos microorganismos em trato urinário:
FONTE: CE SMS CURITIBA
PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS IRAS EM SÍTIO CIRÚRGICO EM 2014:
Em infecções de sítio cirúrgico tivemos um total de 921 microorganismos isolados. O perfil de
sensibilidade dos microorganismos em sítio cirúrgico foi:
54,56% das enterobactérias são Sensíveis a cefalosporinas
25,84% das enterobactérias são Resistentes a cefalosporinas
19,06 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, sendo 87,67%
delas produtoras de carbapenemase KPC
0,52% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA ( 2
Klebsiella pneumoniae )
34,89% Staphylococcus aureus são MRSA em ISC, com 2 isolados com resistência
INTERMEDIÁRIA À VANCOMICINA (1,04%)
75,43% Acinetobacter spp são Resistentes a carbapenêmicos em ISC
16,12% Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos
2,42 % E. faecium e E. faecallis são Resistentes à vancomicina em ISC
A distribuição dos microorganismos em infecções de sítio cirúrgico:
FONTE: CE SMS CURITIBA
ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES À CARBAPENÊMICOS PRODUTORAS DE
CARBAPENEMASE (KPC +) EM CURITIBA EM 2014
Em 2010 tivemos os primeiros casos de resistência à carbapenêmicos no município de
Curitiba, com produção de carbapenemase KPC, com aumento progressivo nos quatro anos
seguintes, conforme ilustração abaixo.
FONTE: CE SMS CURITIBA
Em 2014 elas foram detectadas em 27 hospitais, dos 32 hospitais que possuem UTI
em Curitiba, num total de 1738 isolados, sendo 392 infecções e 1346 colonizações. Dos 1738
isolados, 80,55% deles, 1401 amostras foram de Klebsiella pneumoniae, tivemos ainda 71
isolados de Enterobacter spp, 193 de E. coli, 15 Serratia e 58 de outros microorganismos.
A distribuição nos quatro principais sítios de enterobactérias produtoras de KPC em
2014 foi conforme gráfico abaixo, sendo prevalente em ITU.
0200400600
800
1000
1200
1400
2010 2011 2012 2013 2014
7 157202
31739212
279 344
848
1346
INFECÇÃO COLONIZAÇÃO
FONTE: CE SMS CURITIBA
Na tabela abaixo podemos evidenciar que a incidência de enterobactérias produtoras
de carbapenemase em todo município, sendo encontradas em 27 hospitais. Foram realizadas
visitas em conjunto com a Vigilância Sanitária do município nestes serviços e várias reuniões
com as CCIHs, a fim de encontrar formas e propor soluções para o controle desses
microorganismos. Foi enfatizada a questão de higienização de mãos como forma de controlar
a transmissão destas enterobactérias e outros microorganismos multirresistentes. A Nota
Técnica nº1/2012 do GTIRAS foi utilizada para orientação às medidas de prevenção e
controle. Quanto à mortalidade, foi maior em pacientes infectados, porém não pode ser
atribuída ao microorganismo pois normalmente ocorreram em pacientes gravemente
enfermos.
FONTE: CE SMS CURITIBA
89
113126
64
IPCLS
RESPIRATORIO
ITU
SÍTIO CIRÚRGICO
15,24% 22,99%
32,56% 29,19%
SURTOS IRAS 2014
Em 2014, tivemos no município de Curitiba os seguintes surtos que serão descritos a seguir:
1. Surto de microorganismos com resistência à Polimixina/ Colistina
2. Surto de Serratia marcensis em UTI Neonatal de hospital público em fevereiro de 2015.
3. Surto de Clostridium difficile em UTI Geral de um hospital público em setembro de 2014.
4. Surto de microorganismos com resistência à Polimixina em UTI Neonatal de hospital
privado.
1. SURTO DE MICROORGANISMOS COM RESISTÊNCIA À POLIMIXINA/COLISTINA
Em 2013 não tínhamos no município nenhum caso de microorganismo com
resistência à polimixina/colistina com comprovação em laboratório de referência, já em
2014 foram 81 suspeitas em 7 hospitais com UTI, destas 63 foram notificadas à CMIRAS e
18 foram encontradas no sistema de gerenciamento laboratorial ( GAL) que pertence ao
LACEN – PR. Destas 81 suspeitas, 66 amostras foram encaminhadas ao laboratório de
referência para confirmação conforme orientação desta Secretaria Municipal de Saúde, as
outras amostras não foram encaminhadas pois foram descartadas pelo laboratório de
origem.
Das 66 amostras que deram entrada no LACEN-PR, nem todas constavam na
solicitação a suspeita de resistência e algumas foram testadas para KPC e NDM, apenas 53
foram testadas a resistência à polimixina e colistina, destas 12 foram feitas por cultura
automatizada que não é considerado “padrão ouro” para a pesquisa desta resistência, e
foram descartadas dessa análise. Assim foram confirmadas com MIC através de E-test 41
amostras. Sendo destas, 16 casos de colonização e 25 casos de infecção. Provavelmente no
município tivemos mais casos não identificados pois o número de colonizações é na
maioria das vezes maior que o número de infecções. Isto se deve ao fato de alguns
laboratórios não realizarem antibiograma de cultura de vigilância, detectando assim a
resistência à polimixina apenas em amostras de sítios estéreis.
FONTE: CE SMS CURITIBA
A distribuição das infecções de acordo com o sítio de infecção é demonstrada no
gráfico abaixo:
FONTE: CE SMS CURITIBA
Na tabela abaixo temos a distribuição dos microorganismos conforme sítio de coleta
da amostra. Observamos um predomínio de Klebsiella pneumoniae em 70,73% dos casos
considerando todos os sítios.
FONTE: CE SMS CURITIBA
E no gráfico abaixo:
0
5
10
15
20
25
2013 2014
0
16
0
25
COLONIZAÇÃO
INFECÇÃO
IPCS
56%
TR
32%
TU
4%ISC
8%
14
8
2
1
IPCS TRATO
RESPIR.
TRATO
URINÁRIO
SÍTIO
CIRÚRG.
COLONIZA
ÇÕES
TOTAL
Klebsiella
pneumoniae
12 4 1 2 10 29
Acinetobacter
baumannii
1 4 6 11
Enterobacter sp 1 1
FONTE: CE SMS CURITIBA
2. Surto de Serratia marcensis em UTI Neonatal de hospital público em fevereiro
de 2015.
Início do surto em 27/01/14, com um caso de sepse por Serratia marcescens
multissensível. Trata-se do RN LVM, RNPT (27 semanas), pequeno para idade gestacional
(PIG) e peso de nascimento de 685g, com resultado de hemocultura coletada em 22/01 e
emitido em 25/01 positiva para este microrganismo, a princípio, considerado como um caso
isolado, mas que demandava grande atenção, por tratar-se de sepse por Serratia
marcescens. Porém, no dia 28 de janeiro foi detectado o segundo caso de sepse por Serratia
marcescens, desta vez o RN LSI com diagnóstico de Síndrome de Jarcho-Levin, este RN já
havia manifestado um quadro de sepse por Serratia marcescens em 31/12/2013, estando
naquele momento, com cateter venoso central totalmente implantável, com impossibilidade
de retirada. Imaginamos a possibilidade de ter havido formação de biofilme, e novo episódio
de bacteremia em 24/01/2014.. Estes dois casos de IH por Serratia marcescens, de
ocorrência tão próxima, levaram-nos a supor que estávamos diante de um surto por Serratia
marcescens multissensível. Esta suspeita foi confirmada quando foi detectado o terceiro caso
de sepse: RN MBFM, com diagnóstico de cardiopatia congênita e alteração renal, estava em
uso de cateter de PICC, tendo apresentado três amostras de hemocultura positivas para
Serratia marcescens multissensível. Foram instituídas precauções de contato para todos os
RNs, rigor na higienização de mãos no preparo e na administração de medicamentos EV, no
manuseio de cateteres, assim como a higienização de mãos antes e após a abertura das
portinholas das incubadoras. O quarto caso de IH por Serratia marcescens multissensível, foi
isolada em amostras de urocultura no RN JPNSS com diagnóstico de ânus imperfurado e
dilatação pielocalicial. Feito a “coorte” dos RNs com Serratia marcescens, desinfecção
terminal das salas, troca de equipamentos, tais como, berços, incubadoras, bombas
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
INFECÇÕES COLONIZAÇÕES
19
10
56
1
Klebsiella sp
Acinetobacter sp
Enterobacter sp
Infusoras, respiradores, entre outros. Em 31/01, o quinto caso de Serratia marcescens, desta
vez, em amostra de swab retal, com cepa multirresistente, produtora de betalactamase de
espectro extendido, coletado em 27/01, sendo considerado caso de colonização. Trata-se do
RN ESB com diagnóstico de RNPT (27 semanas) e distress respiratório que em 02/02, evoluiu
com quadro de Enterocolite necrotizante e sepse. Em 05/02, foram introduzidas kit de
material individualizado para todos os RNs e treinamento de higiene de mãos para toda a
equipe multidisciplinar com conseqüente controle do surto.
3. Surto de Clostridium difficile em UTI Geral de um hospital público em
setembro de 2014.
Em 17/09/2014, o SCIH detectou um surto de Clostridium difficile, através de busca
ativa, com resultados de pesquisa de toxina A e B nas fezes reagentes. Foram acometidos 6
pacientes sendo 4 infecções e 2 colonizações. As medidas de controle adotadas foram
Reunião na UTI e orientação aos funcionários quanto às precauções, higienização das mãos
(preferencialmente com água e sabonete após o contato com o paciente) e superfícies
(desinfecção com hipoclorito 1%). Solicitação de amostras para pesquisa de Clostridium
difficile – toxina A e B de todos os pacientes internados na UTI 02 neste período. Realocação
da pacientes que permaneciam na UTI para o leito de isolamento. Realocação dos pacientes
que já estavam na enfermaria quando da chegada das culturas (isolamento em quarto
individual ou coorte). Reforço nas orientações de higienização das mãos e vigilância dos
pacientes com episódios de diarréia. Com controle do surto em 03/10/14.
4. Surto de microorganismos com resistência à polimixina em UTI Neonatal de
um hospital privado de maio a outubro de 2014.
O primeiro caso isolado ocorreu no mês de maio de 2014 e nenhuma cepa de BMR foi
isolada até o mês de agosto quando ocorreram 2 casos, no mês de setembro foram 6 casos
e em outubro 4 casos, totalizando 13 casos, dos quais 4 foram classificadas como infecção e
os demais foram colonizações. As amostras foram enviadas para laboratório de referência,
Lacen, onde foram confirmados as sete amostras de Klebsiella com resistência à
polimixina, 4 infecções e 3 colonizações, todas na UTI Neonatal, caracterizando um surto.
Ocorreram dois óbitos que não foram atribuídos às IRAS por este microorganismo mas à
gravidade da clínica de base dos RNs, conforme discutido entre SCIH e equipe assistencial.
Ações foram implementadas pelo SCIH junto à UTI Neonatal com o objetivo do controle
do surto, através de revisão de todos os processos operacionais e implementado a
obrigatoriedade da higienização de mãos nos 5 momentos com contabilização dessas
ações. O controle do surto ocorreu em outubro de 2014.
DENSIDADE DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA EM UTI
GERAL NO MUNICÍPIO DE CURITIBA.
Para fins de comparação de densidade de infecção de corrente sanguínea separamos os
hospitais notificantes em hospitais universitários e/ou exclusivamente SUS e em hospitais não
universitários, sendo:
10 Hospitais Universitários e/ou exclusivamente atendimento SUS
22 Hospitais Privados.
São excluídos desta análise notificações de IRAS em UTIs que tem abaixo de 50 pacientes/ dia
e que tem abaixo de 50 pacientes com cateter/dia. Na análise são calculados os percentis chaves
(10, 25, 50, 75, 90) para a distribuição das densidades de IRAS. Foram desconsiderados os valores
de denominador em branco ou com valor zero.
Os dados foram extraídos do Sistema On Line de Notificação de Infecção Hospitalar (SONIH)
realizado pela Secretaria Estadual de Saúde, SESA- PR e foram comparados com valores de anos
anteriores, com os valores do estado do Paraná e com os valores do Brasil, visto que IPCLS é o
indicador disponível até 2013 para comparação.
As IPCS relacionadas à CVC em Curitiba nos últimos 6 anos são demonstrados por semestre
nos gráficos abaixo:
Fonte: CE SMS CURITIBA
Fonte: CE SMS CURITIBA
A mediana (P50) de densidade de incidência das IPCS a cada 1000 CVC por dia em
2014 em hospitais universitários ou exclusivamente SUS em Curitiba, apenas analisando as
UTI Gerais foi de 4,24 no primeiro semestre de 2014 e de 5,26 no segundo semestre de 2014
enquanto nos hospitais privados foi zero nos dois semestres, como demonstrado nos gráficos
acima nas linhas vermelhas. Percebemos uma diminuição progressiva na incidência de IPCS
principalmente nos hospitais privados, com mediana atual de 0, contra 9,145 no 1º semestre
de 2009. Nos hospitais universitários e SUS esta mediana (P50) já chegou a 6,535 e
atualmente devido a esforços de todos foi reduzido para 5,26.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,3125
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,145
6,9 6,33
03,125 4,29 4,78
0 0 0 0 0
16,47
11,945 14,29
8,1559,275
10,365 10
8,45 7,6775 7,46 6,3175 7,5875
27,19
18,812
21,666
20,72513,405
14,3217,19
16,95514,003 14,306
12,397
16,052
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ipc
s/1
00
0 c
vc-
dia
2009-2014
IPCS - CVC HOSPITAIS PRIVADOS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00,73 0 1,2525 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,775 4,6656,535 6,13 4,63 3,65 4,27 4,415 5,88 4,96 4,24 5,265
12,087511,81512,155 15,18
11,58516,565
10,27 9,259,65 9,2375 9,725
11,9525
14,084
22,573
30,52
23,978
18,4
26,943
19,70416,715 14,536
13,93316,284
17,15
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ipc
s/1
00
0 c
vc-d
ia
2009-2014
IPCS - CVC H. UNIVERSITÁRIOS E SUS
Nos dados nacionais a mediana foi de 4,2 e no estado do Paraná foi zero nos dois
semestres de 2013, resultados esses de UTI Geral porém não foram separados em
Universitários e/ou SUS e privados.
DENSIDADE DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI
GERAL NO MUNICÍPIO DE CURITIBA.
Para fins de comparação de densidade de pneumonia associada à ventilação mecânica
separamos os hospitais notificantes em hospitais universitários e/ou exclusivamente SUS e em
hospitais não universitários, sendo:
10 Hospitais Universitários e/ou exclusivamente atendimento SUS
22 Hospitais Privados.
São excluídos desta análise notificações de IRAS em UTIs que tem abaixo de 50 pacientes/ dia
e que tem abaixo de 50 pacientes com ventilação mecânica/dia. Na análise são calculados os
percentis chaves (10, 25, 50, 75, 90) para a distribuição das densidades de IRAS. Foram
desconsiderados os valores de denominador em branco ou com valor zero.
Os dados foram extraídos do Sistema On Line de Notificação de Infecção Hospitalar (SONIH)
realizado pela Secretaria Estadual de Saúde, SESA- PR e foram comparados com valores de anos
anteriores.
As pneumonias associadas à ventilação mecânica em Curitiba nos últimos 6 anos são
demonstrados por semestre nos gráficos abaixo:
Fonte: CE SMS CURITIBA
Fonte: CE SMS CURITIBA
A mediana (P50) de densidade de incidência das pneumonias associadas à ventilação
mecânica a cada 1000 ventilações mecânicas por dia em 2014 em hospitais universitários ou
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,45756,88
0 0 0
4,91
0 01,945
3,55
0 0
10,76
15,1713,51
10,1
14,285
17,86
10,42 9,62 10,111,83
8,035 9,35
25,97
20,885
26,332523,1423,2623,915
21,5119,1418,735
22,345
17,5817,245
33,1634,219
41,915
37,49235,095
30,11426,904
32,9432,09433,93
28,79127,038
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
pa
v/1
00
0 v
m-d
ia
2009-2014
PAV HOSPITAIS PRIVADOS
6,5628,2056,828
03,856
9,66
2,324
10,126
2,8320 0 0
12,597515,9025
13,24
6,525
12,3813,7910,95
14,062510,13
7,15256,36755,4375
15,375
24,49 23,428,17
24,120,8319,1120,0321,28
13,6215,87
12,5
19,665
53,275
37,78
43,49
36,78534,67
27,0329,532528,71
26,0827,41
22,3821,58
65,675
55,75457,61
50,372
41,28
34,40434,46435,81432,80832,40332,838
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
pa
v/1
00
0 v
m-d
ia
2009-2014
PAV HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS E SUS
exclusivamente SUS em Curitiba, apenas analisando as UTI Gerais foi de 15,87 no primeiro
semestre de 2014 e de 12,5 no segundo semestre de 2014 enquanto nos hospitais privados
foi 8,035 no primeiro semestre de 2014 e de 9,35 no segundo semestre de 2014, como
demonstrado nos gráficos acima nas linhas vermelhas. Percebemos uma diminuição
progressiva na incidência de PAV nos hospitais privados, com mediana atual de 9,35 contra
17,86 no 2º semestre de 2011. Nos hospitais universitários e SUS esta mediana (P50) já
chegou a 28,17 e atualmente devido a esforços de todos foi reduzido para 12,5.
No estado do Paraná o P50 foi de 20,83 no 1º semestre e de 18,93 no 2º semestre de
2013, resultados esses de UTI Geral porém, não foram separados em Universitários e/ou SUS
e privados. Apesar a PAV ser a IRAS prevalente nos pacientes submetidos a procedimentos
nas UTIs os dados do município estão abaixo dos percentis para o estado do Paraná do ano
anterior.
DISCUSSÃO
As bactérias multirresistentes (BMR) são microorganismos que não são inibidos por
doses padrão de antimicrobianos disponíveis para o tratamento de infecções. Essa resistência é
adquirida com o tempo através da exposição destes patógenos a concentrações de antibióticos que
não são capazes de eliminá-los geralmente em ambiente hospitalar. Os mecanismos e resistência
ocorrem através de alterações genéticas que promovem: produção de enzimas que inativam os
antibióticos, alterações nas membranas das bactérias que impedem a entrada do antimicrobiano ou
bloqueio da síntese proteica bacteriana e conseqüente bloqueio da divisão celular. Estas bactérias
podem causar infecções (como IPCS, PAV, ITU, pele e subcutâneo) ou simplesmente colonizar o
organismo das pessoas.
No município de Curitiba, possuímos 87 EAS (estabelecimentos de assistência à saúde) que
notificam seus dados de IRAS. Sendo 32 hospitais com UTI, hospitais de grande porte e 55 EAS sem
funcionamento de UTI sendo considerados de pequeno e médio porte.
A média anual em 2014 de IRAS ou Infecção Hospitalar dos EAS sem UTI notificantes foi de
0,74% e dos hospitais com UTI foi de 2,20%. Com destaque para o aumento progressivo das
enterobactérias produtoras de carbapenemase nos quatro sítios monitorados, para 2014 temos os
seguintes dados:
Bacteremias: 21,58% enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, sendo 90,81%
destas produtoras de carbapenemase KPC;
trato respiratório: 29,82% das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos sendo
94,95% delas produtoras de carbapenemase KPC;
trato urinário: 19,67 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, destas 93,33%
são produtoras de carbapenemase KPC;
sítio cirúrgico: 19,06 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, sendo 87,67%
delas produtoras de carbapenemase KPC.
E essa um preocupação atualmente no município: a rápida disseminação entre os EAS e o
aumento progressivo no número de casos de enterobactérias produtoras de carbapenemase.
Realizamos várias ações para a diminuição desses dados como visitas em conjunto com a Vigilância
Sanitária do município e reuniões periódicas com representantes dos hospitais com reforço nas
medidas de precaução e controle de microorganimos multirresistentes. Nestas visitas e reuniões
focalizamos as enterobactérias produtoras de carbapenemase (KPC).
Porém a maior preocupação em 2014 foi o surgimento de microorganimos com resistência à
polimixina ou colistina, foram 41 amostras com confirmação em laboratório de referência. Ações
também foram tomadas para conter a disseminação destes microorganismos.
Não detectamos em nosso município em 2014 nenhum caso de enterobactéria produtora de
New Dheli Metalobetactamase (NDM).
CONCLUSÃO
Os mecanismos de controle do surgimento de novas cepas multirresistentes e o controle dos
BMR já detectados dependem de vários fatores como:
Uma comissão de controle de infecção hospitalar, CCIH, atuante, que realize minuciosa
busca ativa , intervenção precoce e rigorosa na instituição de medidas de precaução e
isolamento, treinamento constante da equipe entre outras;
Laboratório de microbiologia com presença de microbiologista capacitado na identificação
de microorganismos multirresistentes e quando necessário o apoio de um laboratório de
referência;
Interação entre microbiologista, farmacêutico clínico e médico na prescrição de
antimicrobianos;
Uso racional de antimicrobianos, ou seja, o uso imediato, direcionado por topografia da
infecção, levando em conta aspectos farmacológicos, deescalonamento e evitando assim
uso excessivo por um tempo maior que o necessário que possa contribuir para pressão
seletiva desnecessária;
Higienização de mãos com água e sabonete ou álcool 70% por toda equipe assistencial e
acompanhantes, nos 5 momentos preconizados pela OMS: antes do contato com pacientes,
antes da realização de procedimentos assistenciais, após risco de exposição a fluídos
corporais, após o contato com pacientes e após o contato com superfícies próximas ao
paciente;
Análise de dados epidemiológicos: é importante o conhecimento da epidemiologia do perfil
de sensibilidade e resistência dos microorganismos de cada serviço em particular e de uma
região. Este é o objetivo de nossa comissão municipal (CMIRAS) em parceria com os
estabelecimentos de saúde do município de Curitiba formando o grupo técnico (GTIRAS):
reunir, analisar e divulgar os dados de resistência dos BMR, dando um retorno aos serviços e
tentando assim auxiliar as diretrizes instituídas pelas CCIHs de cada serviço.
Em 2012 o GTIRAS divulgou a Nota Técnica nº 01/12 da Secretaria Municipal de
Saúde da Prefeitura Municipal de Curitiba cujo tema é: Prevenção e Controle de Bactérias
Multirresistentes em Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, sendo esse um manual de
consulta importante para os EAS de nosso município.
Sabemos ainda que dois EAS ainda não aderiram à notificação de BMR para o
município, porém o nosso objetivo é de que todos os EAS divulguem seus dados nas esferas
municipal, estadual e nacional a fim de que tenhamos cada vez mais um panorama real dos
microorganimos multirresistentes em nosso município.
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