Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas

Curso de Extensão Universitária

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas

Juliano Gomes Penha


I. Introdução:

Melhorar as condições clínicas do paciente

II. Cardiopatias Congênitas:

Cianogênicas

Acianogênicas


CIVCIV PCAPCA Fluxo E-DFluxo E-D DSAVDSAVAcianogênicas Acianogênicas CIACIA Janela Ao-PulmonarJanela Ao-Pulmonar

EAoEAo CoAoCoAo Obstrutivas Obstrutivas EMEM ETET EP (Valvar/Supra/Infundibular) EP (Valvar/Supra/Infundibular)

TGATGA HiperfluxoHiperfluxo Truncus Truncus DVSVDDVSVD

CianogênicasCianogênicas TFTF HipofluxoHipofluxo AT AT Anomalia de EbsteinAnomalia de Ebstein


III. Tipos:

Blalock-Taussig clássico e modificadoShunt sistêmico-pulmonar Potts(1946) Waterton-Cooley(1962)

Bandagem da Artéria Pulmonar

Septectomia Atrial

Blalock-Taussig


A.A. IndicaçõesIndicações

Hipofluxo pulmonarHipofluxo pulmonar Aumentar o tamanho das aa.pulmonaresAumentar o tamanho das aa.pulmonares Permitir o desenvolvimentoPermitir o desenvolvimento

B.B. TiposTipos

Clássica (1945)Clássica (1945) Modificada (1980)Modificada (1980)


C.C. ClássicoClássico


Vantagens Vantagens Acompanha o crescimento da criançaAcompanha o crescimento da criança

DesvantagensDesvantagens

Perfusão diferencial das aa. PulmonaresPerfusão diferencial das aa. Pulmonares Retardo do crescimento da extremidade ipsilateralRetardo do crescimento da extremidade ipsilateral GangrenaGangrena Distorção da a. pulmonarDistorção da a. pulmonar

Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-43Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-43


D.D. ModificadoModificado

Toracotomia Lateral DireitaToracotomia Lateral DireitaToracotomia Lateral EsquerdaToracotomia Lateral EsquerdaEsternotomia Mediana Melhor ventilação dos pulmões Shunt mais central CEC Menor deformidade músculo-esquelético

Tubos de PTFE ( o fluxo é determinado pelo diâmetro da a. subclávia) Tubos de PTFE ( o fluxo é determinado pelo diâmetro da a. subclávia)


VantagensVantagens

Aumento do Crescimento da a. pulmonar (144mm2/m2 431mm2/m2 X 118mm2/m2 189mm2/m2)Menor distorção das aa. Pulmonares hipoplásicasMenor freqüência de insuficiência do enxertoFacilidade técnicaMenor área de dissecçãoIntegridade da a. subclávia

DesvantagensDesvantagens

Obstrução parcial ou completa do ramo da pulmonarObstrução parcial ou completa do ramo da pulmonarFístula (seroma/quilotórax)Fístula (seroma/quilotórax)Falso aneurismaFalso aneurisma Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-

4343


E.E. ResultadosResultados

Estudo de 546 shunts em 478 pacientesEstudo de 546 shunts em 478 pacientes

BT modificado: 418(77%)BT modificado: 418(77%)BT clássico: 128(23%)BT clássico: 128(23%)

IdadeIdade: 78 1sem: 78 1sem 270 1 sem-12meses 270 1 sem-12meses 198 1 ano198 1 ano

Sat O2Sat O2 : 71% + - 16,5% 83%+-17% : 71% + - 16,5% 83%+-17%

Mortalidade hospitalar Mortalidade hospitalar : 2,9% 2,3% BT clássico: 2,9% 2,3% BT clássico 3,1% BT modificado 3,1% BT modificado Al Jubair et al.Cardiol Young,1998;8(4): 486-90Al Jubair et al.Cardiol Young,1998;8(4): 486-90


Mortalidade precoceMortalidade precoce : 6,4% 1sem : 6,4% 1sem 3,7% 1 sem-1 ano 3,7% 1 sem-1 ano 0,5% 1ano0,5% 1ano

Baixo Fluxo (51 pac)Baixo Fluxo (51 pac): peso 3kg (5,1% X 1%): peso 3kg (5,1% X 1%) heparinização (1,4% X 3,4%)heparinização (1,4% X 3,4%) PTFE (6,7%X 10,2%)PTFE (6,7%X 10,2%) diâmetro da pulmonar 4 mm (14,7% X 8,7%)diâmetro da pulmonar 4 mm (14,7% X 8,7%) AAS ( 6,7%X 11%)AAS ( 6,7%X 11%)

Al Jubair et al.Cardiol Young,1998; 8(4): 486-90Al Jubair et al.Cardiol Young,1998; 8(4): 486-90


F. Complicações

Trombose do shunt

Fluxo inadequado

Lesão do n.frênico

Sd. Horner

Sangramento

Fístula linfática (quilotórax)

Gangrena do membro

Hipertensão pulmonar

Roberts et al. Am J.Cardiol,1969; 24:335

Ross et al. Circulation 1958; 18:553

Hofschie et al. Circulation 1977; 56: 120-2

Septectomia Atrial


V.V. SeptectomiasSeptectomias

Blalock-Hanlon(1950)Blalock-Hanlon(1950)Rashkind-Miller(1966)Rashkind-Miller(1966)

A.A. IndicaçõesIndicações

CIA restritivaCIA restritiva Melhorar a mistura sanguíneaMelhorar a mistura sanguínea


A.A. Blalock-HanlonBlalock-Hanlon TLD: 5ºEICTLD: 5ºEIC



B.B. RashkindRashkind

Objetivo: SatO2 >90%Objetivo: SatO2 >90%


Parâmetros Valores Score

Velocidade máx(m/s)

< 1,51,5 – 1,8

>1,8

123

Diâmetro da CIA(mm)

>4,53,5-4,5< 3,5

123

Saturação O2 %

(FiO2=21%)

>85%80-84%<80%

123

Score ≥ 6 CIA Restritiva

J Heart Lung Transplant 2003 Aug;22(8):883-8

Avaliação “ Shunts” FOP / CIA

Bandagem da Artéria Pulmonar


VI.VI. Bandagem da Artéria PulmonarBandagem da Artéria Pulmonar

Muller-Dammonn(1951)Muller-Dammonn(1951) Reduzir o fluxo pulmonarReduzir o fluxo pulmonar

Trusler (1972)Trusler (1972)

Qp Qs PA /DCQp Qs PA /DC


A. IndicaçõesA. Indicações CIV(s)múltiplas CIV(s)múltiplas

Grupo I Biventricular e DSV Biventricular e DSV CIV(s) apicaisCIV(s) apicais

DSAV não balanceadoDSAV não balanceado

Grupo II Univentricular Fontan Univentricular Fontan

Grupo III TGA TGA


B. ObjetivoB. Objetivo

Pressão pulmonar 30%-50% da Pressão sistêmicaPressão pulmonar 30%-50% da Pressão sistêmicaSatO2 85%-90%SatO2 85%-90%PAP 15mmHg,SatO2>80% (FiO2=50%)PAP 15mmHg,SatO2>80% (FiO2=50%)

Observar:

Hipotensão, cianose, bradicardia e alteração do ECGHipotensão, cianose, bradicardia e alteração do ECG


Acesso Cirúrgico :

•TLE (3º ou 4º EIC)

•TLD

•Esternotomia mediana

•Anterior Paraesternal


Qp:Qs= Sat Ao - Sat AD / Sat Ao – Sat AP


Método de AlbusMétodo de Albus

não cianóticos e s/ shunts intracardíacos: 20mm + 1mm/kgc/ shunts intracardíacos: 24mm + 1mm/kgVU p/ Fontan: 22mm + 1mm/kg

Método de TruslerMétodo de Trusler

20mm + 1mm/kg20mm + 1mm/kg24mm + 1mm/kg (cardiopatia complexa com shunt bidirecional)24mm + 1mm/kg (cardiopatia complexa com shunt bidirecional)


C.C. ResultadosResultados

Estudo em 209 pac.Estudo em 209 pac.Piores resultados em paciente c/ CoAo, peso 2kg, EM ou Atresia Mitral Piores resultados em paciente c/ CoAo, peso 2kg, EM ou Atresia Mitral

Albus et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1984;88(55):645-Albus et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1984;88(55):645-

5353

Mortalidade Mortalidade

36% 3%36% 3%


D.D. ComplicaçõesComplicações

Migração da bandagemMigração da bandagemDistorção do TP e ramos das aa.pulmonaresDistorção do TP e ramos das aa.pulmonaresRelaxamento ou ruptura da bandagemRelaxamento ou ruptura da bandagemAlterações nos folhetos da VPAlterações nos folhetos da VPPseudo-aneurisma da a.pulmonarPseudo-aneurisma da a.pulmonarObstrução subaórtica pela hipertrofia conalObstrução subaórtica pela hipertrofia conal

OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!

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