Rins e vias urinárias

Rins e Vias UrináriasFabiana OliveiraGuilherme Santoro Moisés Oliveira

Rim

EMBRIOLOGIA

O sistema urinário começa a se desenvolver antes do sistema genital. O sistema urinário consiste:

• Nos rins, que produzem a urina.• Nos ureteres, que conduzem a urina

dos rins para a bexiga. • Na bexiga urinária, que estoca

temporariamente a urina.• Na uretra, que conduz a urina da

bexiga para o exterior.

Embriologia dos rins

Três conjuntos de órgãos excretores ou rins se desenvolvem em embriões humanos:

Pronefro – início da quarta semana. Mesonefro – entre a quarta e a quinta

semana Metanefro – início da quinta semana

Rins permanentes

Embriologia dos rins

Embriologia dos rins

EMBRIOLOGIA – Mudanças de posição dos rins

Anomalias congênitas

Pelve renal e ureter bífidos

Rim em ferradura

Anomalias congênitas

Rim pélvico ectópico Não entra no abdome

Anteriormente ao sacro

Em uma mulher pode ser lesado ou causar obstrução durante o parto

Vascularização: bifurcação aórtica ou de uma a. ilíaca comum

RinsAnatomia Macroscópica

Rim

Estrutura retro peritoneal primária na parede posterior do abdome;

Produz a urina; São dois: um de cada

lado da coluna vertebral no nível de T12-L3

Rim direito, localização.

Rim

Tem aproximadamente 10cm de comprimento, 5cm de largura e 2,5 cm de espessura.

São marrom-avermelhados e forma de feijão.

Possui duas faces, duas bordas e duas extremidades

Extremidades: Superior: + larga,

arredondada e inclinada no sentido medial

Inferior: +longa e vertical

Funções

Regulação do Equilíbrio Hidroeletrolítico

Regulação da osmolaridade dos líquidos corporais e das concentrações de eletrólitos

Regulação do equilíbrio acidobásico Excreção de produtos da degradação

metabólica e substâncias químicas estranhas

Regulação da Pressão Arterial (renina)

Secreção de hormônios (eritropoietina e calcitriol)

Relações

Rim direito: Superior: gl.

Suprarrenal e fígado

Medial: Parte descendente do duodeno

Inferior: flexura direita do colo e intestino delgado

Rim esquerdo: Superior: gl.

Suprarrenal, estômago e baço

Medial: pâncreas

Inferior: flexura esquerda do colo, colo descendente, e jejuno

Posteriormente: Superior: diafragmaDireito: anterior a XII costelaEsquerdo: anterior a XI-XII costelas Medial: psoas

maior, quadrado do lombo e transverso do abdome

Vista Anterior

Vista Posterior

Vista Lateral – Secção Sagital Gordura

Perirenal; Fáscia Renal Gordura

parirrenal;

Fáscia Renal

Cápsula fibrosa dos rins

Membrana resistente de aproximadamente 1mm de espessura, pouco elástica. Passa por todo o órgão penetra no hilo, de onde se invagina em contato com os vasos renais

Divisão do rim

Córtex renal: Localização

superficial, coloração mais clara; onde os corpúsculos renais e os túbulos contorcidos se concentram. Coberto pela cápsula fibrosa

Colunas renais: São prolongações

profundas do tecido que constitui o córtex renal. Formam prolongações alargadas entre as pirâmides renais, e se estende até o seio renal

Medula renal: Mais escura e profunda

que o córtex renal. Contém as pirâmides renais (forma aproximadamente cônica, com a base orientada até o córtex, e o vértice até o seio renal. Os vértices arredondados das pirâmides sobressaem no seio renal constituindo as papilas renais.

Cálices renais

Marcam o começo da via excretora do rim;

Transportam a urina das papilas renais até a pelve renal.

Cálices menores: ductos membranosos que se inserem ao redor de cada papila renal e desembocam nos cálices maiores. Entre três a cinco cálices menores drenam para um cálice maior.

Pelve Renal

Tem forma afunilada anteroposterior, orientado para baixo e medialmente. Se encontra dentro do seio renal e atravessa o hilo renal;

O fundo apoia-se na abertura dos cálices maiores. Termina na direção medial no colo da pelves renal, que marca a união pelve ureteral.

A parte posterior da pelve renal está mais separada das bordas do hilo renal e é mais acessível cirurgicamente.

Pedículo Renal

Pelo hilo passam o ureter, artérias e veias renais, vasos linfáticos e nervos formando em conjunto o Pedículo Renal

Irrigação

Ramos da a. aorta dá origem às aa. Renais direita e esquerda.

A a. renal direita é mais longa e passa posteriormente à VCI.

A v. renal esquerda é mais longa e passa anteriormente à a. aorta.

A a. renal primeiramente se divide em ramo anterior e posterior.

Normalmente cada artéria divide-se perto do hilo em cinco artérias segmentares;

Depois em a. segmentar que supre casa área segmentar. A área suprida por cada artéria segmentar é uma unidade independente , cirurgicamente ressecável.

Ramo anterior da a. Renal: Artéria segmentar

superior; Artéria segmentar

anterossuperior; Artéria segmentar

anteroposterior; Artéria segmentar

inferior.

Ramo posterior da a. Renal: Artéria

segmentar posterior

Áreas de Irrigação

Drenagem Venosa

As vv. renais direita e esquerda situam-se anteriormente às aa. Renais direita e esquerda;

A v. renal esquerda, + longa, recebe a v. suprarrenal esquerda e a v. gonadal esquerda.

Drenagem Venosa

Inervação

Irrigação simpática: plexo nervoso renal é suprido por fibras dos nervos abdonominopelvicos.

Irrigação parassimpática: tronco vagal anterior.

Formam plexos mistos

Inervação

Drenagem Linfática

Os vasos linfáticos renais seguem as veias renais e drenam para os linfonodos lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos).

Drenagem Linfática

Implicações clínicas

Cálculos Renais: formados por sais de ácidos inorgânicos ou orgânicos, ou de

outros materiais. Podem se formar e se localizar nos cálices renais ureter ou

bexiga. Se for cortante ou maior do que a luz normal do ureter gerando

distensão excessiva do tubo muscular fino , causará dor intermitente quando empurrado;

O cálculo pode causar obstrução completa ou intermitente de fluxo urinário;

Dependendo do local a dor pode ser na região lombar, inguinal, ou na genitália externa e/ou testículo.

A dor é referida nas áreas cutânea inervadas por T11-L2. Pode se estender até a coxa, por projeção no nervo genitofemoral.

Perturbação alimentar (náusea, vômito, cólica e diarreia).

Tratamento

Tratamento: Remoção dos

cálculos com um nefróscopio, instrumento introduzido numa pequena incisão

Tratamento

Liotripsia: concentra ondas de choque através do corpo que rompem os cálculos renais em pequenos fragmentos liberando-os na urina.

RinsAnatomia Microscópica

Histologia

TCP: cél cubóides com núcleo central esférico

Segmento delgado da alça de Henle: cél escamosa c/ citoplasma claro e núcleo achatado (Ramo descendente). Cél cuboides e bastante coradas (Ramo ascendente)

TCD: cél mais baixas e com o lúmen mais largo em relação ao TCP

TC: epitélio típico, diferente das demais porções do néfron. Túbulos menores: cubóides, núcleo redondo e citoplasma claro. Túbulos maiores: + calibrosos e cél + altas. Ductos de Bellini: epitélio colunar, contínuo c/ superfície das papilas

Néfron

É a unidade estrutural e funcional do rim

Há cerca de 1.250.000 destas unidades em cada rim

Corpúsculo de Malpighi Um túbulo renal:

Cápsula de Bowman que rodeia o glomérulo → ducto excretor que ou túbulo coletor

Corpúsculo renal ou de Malpighi

Glomérulo – parte central de vasos

Cápsula glomerular ou de Bowman – invólucro membranoso de dupla parede

Membrana tríplice

BARREIRA DE

FILTRAÇÃO

BARREIRA DE

CARGA

FATORES QUE

INFLUENCIAM:

PESO, FORMA E

CARGA ELÉTRICA

DA PROTEÍNA

Glomérulo

Arteríola glomerular aferente-> Capilares glomerulares -> Arteríola eferente -> Vasos peritubulares -> Veias interlobulares

O glomérulo é um tufo de vasos não anastomosados.

Através dele irá ocorrer a filtração.

Aorta -> Artéria renal-> a. Segmentar-> a. Interlobar -> a. Arqueada -> a. Interlobular-> Arteríola glomerular aferente-> Capilares glomerulares -> Arteríola eferente -> Vasos peritubulares -> Veias Interlobulares -> Veias arqueadas -> Veias Interlobares -> Veias Segmentares -> Veia renal -> Veia cava inferior

Células justaglomerulares

Rede celular incluída na arteríola aferente a uma distância variável de sua penetração no glomérulo.

Forma-se na área próxima ao túbulo contorcido distal → mácula densa

Mácula densa

Células especializadas localizadas no túbulo contorcido distal

Identifica a concentração de Na+ no filtrado e estimula a células justaglomerulares a produzirem hormônios que irão promover a retenção de sódio e agua.

Aparelho justaglomerular

Células justaglomerula

res

Mácula densa

Aparelho justaglomer

ular

Importância fisiológica: essa estrutura histológica é fundamental para permitir um “meio de comunicação” entre o fluido tubular e a arteríola aferente – o chamado feedback túbulo-glomerular, importante para regulação da filtração glomerular.

Túbulo contorcido proximal

Substância cortical Calibre uniforme Conforme se

aproxima da superfície medular de maneira mais ou menos espiralada, as contorções vão desaparecendo

Colo

Alça de Henle

Substância medular Túbulo proximal

chegando na substância medular se torna muito delgado e retilíneo, ao longo da pirâmide renal → ramo descendente da alça de Henle

Alça de Henle Subindo, torna-se

repentinamente volumoso → ramo ascendente da alça de Henle (a. aferente do glomérulo)

Túbulo contorcido distal

Substância cortical Torna-se

novamente contorcido e dilatado

Seus giros entrelaçam-se com os do proximal e termina em uma estreita porção do túbulo coletor

Túbulo coletor Iniciam na parte

radiada do cortéx Unem-se a curtos

intervalos entre si, resultando em túbulos de considerável calibre

Córtex: Bases dos raios → pirâmide renal

Medula: túbulos de cada pirâmide → túbulo central (ducto de Bellini) → ápice da papila renal → cálices menores

INSUFICIÊNCIA RENAL

INSUFICIÊNCIA RENAL

Supra Renais

Supra renais

São glândulas endócrinas, pares, amareladas em vivos.

Retro peritoneais; Localizadas acima

de cada rim; Revestidas pela

Fáscia Renal; Pesam cerca de 4

gramas.

Estão afixadas nos pilares do diafragma pela fáscia renal;

São separadas dos rins por um septo fino (parte da fáscia renal);

Glândula direita: piramidal, mais apical, relacionada ao pilar direito do diafragma e faz contato com a VCI ântero lateralmente.

Glândula esquerda: formato de crescente.

Glândula esquerda está relacionada com o baço, estômago, pâncreas e o pilar esquerdo do diafragma.

Histologia Córtex

Zona glomerulosa: camada estreitada imediatamente abaixo da cápsula, Responsável pela produção de mineralocorticóides (aldosterona)

Zona fasciculada: camada contém colesterol e ésteres de colesterol). Produz glicocorticóides (cortisol).

Zona reticular: camada estreita no limite com a medular, composta por agregados irregulares de células não-vacuolizadas. Produz esteróides sexuais (estrogênios e andrógenos).

Histologia Medula

composta por células especializadas neuroendócrinas produtoras de catecolaminas. São células arredondadas ou ovais ricas em grânulos de secreção, arranjadas em ninhos ou trabéculas, sustentadas por um estroma escasso, porém intensamente vascularizado.

Cada glândula possui um hilo, onde as veias e os vasos linfáticos saem. Enquanto artérias e nervos entram em múltiplos lugares.

As glândulas estão afastadas de 4 a 5cm. Nessa área da direita para a esquerda estão: VCI, pilar direito do diafragma, gânglio celíaco, tronco celíaco, AMS, e o pilar esquerdo do diafragma.

Cada glândula possui duas partes: córtex e medula. Essas partes possuem origem embriológica e funções diferentes.

Córtex: mesênquima;

Medula: células da crista neural.

Córtex

Secreta corticosteroides e androgênios. Causam retenção

de sódio e água em resposta ao estresse, aumentando o volume sanguíneo e a PA.

Medula

Massa de tecido nervoso;

Células cromafins: Secretam catecolaminas

(principalmente adrenalina) para a corrente sanguínea.

Ativam o corpo para um estado de luta/fuga em resposta ao estresse. Aumenta FC e PA, dilatam bronquíolos e modificam padrões de fluxo sanguíneo.

Irrigação

As aa. Renais se ramificam livremente antes de entrar na glândula, de forma que 50-60 artérias penetrem na cápsula;

aa. Supra-renais superiores: artéria frênica inferior.

aa. Supra renais médias: parte abdominal da aorta

aa. Supra renais inferiores: artérias renais

Drenagem venosa

Se faz grande parte pela veia supra renal.

v. supra renal direita é curta e drena para VCI.

v. supra renal esquerda, mais longa, frequentemente une-se a v. frênica inferior, e drena para a veia renal esquerda.

Inervação

Rica inervação do plexo celíaco a nervos esplâncnicos abdominopélvicos;

Fibras pré sinápticas deriva de T10 a L1.

Drenagem linfática

Os vasos linfáticos supra renais originam-se de um plexo situado profundamente à cápsula da glândula e de outro da medula.

A linfa segue até os linfonodos lombares;

Muitos vasos linfáticos deixam as glândula supra renais

Ureteres

Ureteres

Tubos musculares com 25 a 30cm de comprimento

Unem a pelve renal ao assoalho da bexiga urinária

Apresenta uma porção abdominal e uma porção pélvica

Ureteres

A propulsão da urina é realizada através de peristaltismo e potencializada pela gravidade.

São compostos por musculatura lisa, responsável pelas contrações involuntárias

São retroperitoneais, a face posterior está revestida pelo peritônio

Ureteres

HistologiaÉ composta por 4 túnicas:

1 – Mucosa 2 – Submucosa 3 – Muscular

3 camadas musculares lisas1 ª Longitudinal2ª Circular3ª Longitudinal (terço inferior)

4 - Serosa

Ureteres

Estreitamentos

1 – Junção ureteropélvica

2 – Cruzamento dos vasos ilíacos e do estreito superior da pelve

3 – Atravessamento da parede da bexiga

Ureteres

Trajeto

Entram na pelve ao cruzar a bifurcação da artéria ilíaca comum ou o início da artéria ilíaca externa, passando sobre a abertura superior da pelve

Se curvam ântero-medialmente, acima do músculo levantador do ânus para entrar na bexiga

Passam obliquamente através da parede muscular da bexiga em direção ínfero-medial

Ureteres

Trajeto

Penetram a cavidade da bexiga com uma distância de aproximadamente 5cm quando dilatada

Essa passagem oblíqua através da bexiga forma uma válvula unidirecional, com a pressão interna da bexiga, que se fecha causando colapso da passagem intramural

Irrigação dos Ureteres

Ramos que suprem a porção abdominal:

Aproximam-se medialmente Artéria renal Artéria gonadal Aorta Íliaca comum

Ramos que suprem a porção pélvica:

Aproximam-se lateralmente Ilíaca internaPartes terminais: Artéria uterina (mulheres) Vesical Inferior (homens)

Inervação Suprimento nervoso: nervos

nascem do plexo renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior e inferior (parte pélvica) e consistem em fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e viscerais dos nervos esplâncnicos torácicos e lombar e do nervo vago

Medula espinal: T11 a L2 Local referido e exemplo

clínico: pequena parte do dorso, flanco (quadrante lombar), estendendo-se para a virilha (região inguinal) e genitais

Cálculos uretéricos ou renais.

Ureter

Drenagem linfática ureter

Os vasos linfáticos da parte superior do ureter podem se unir àqueles do rim ou seguir para os linfonodos lombares;

Os vasos linfáticos da parte média do ureter geralmente drenam para os linfonodos ilíacos comuns;

Os vasos da parte inferior drenam para os linfonodos ilíacos comuns, externos ou internos.

Bexiga Urinária

Bexiga Urinária

Víscera oca, localizada no interior da pelve

Tamanho, formato, posição e relações variáveis

Funciona como reservatório temporário para o armazenamento da urina

Bexiga Urinária

Apresenta superfície interna rugosa quando vazia e lisa quando cheia

Exceto a região do trígono, a qual se apresenta sempre lisa

Possui uma capacidade média de 700 a 800ml

Bexiga Urinária

Possui 4 facesFace SuperiorFace Inferolateral direitaFace Inferolateral esquerdaFace Posterior

Divide-se em 4 partesÁpiceCorpoFundoColo

Bexiga Urinária

HistologiaÉ composta por 4 túnicas:

Mucosa Submucosa Muscular Serosa

Bexiga Urinária Mucosa:

Epitélio de transição, onde estão as enrugações

Submucosa:Lâmina própria (duas camandas)

Tecido conjuntivo frouxo (profunda)Tecido conjuntivo denso (superficial)

Muscular:Músculo Detrusor3 camadas de fibras lisas

Interna: longitudinalMédia: circularExterna: longitudinal

Serosa:Camada mais externa (Fáscia)

Bexiga Urinária

Possui 4 facesFace SuperiorFace Inferolateral direitaFace Inferolateral esquerdaFace Posterior

Divide-se em 4 partesÁpice CorpoFundoColo

Bexiga Urinária

Relações

Faces Inferolaterais: pubis, fáscia que reveste o músculo levantador do ânus, parte superior do músculo obturador interno

Face Superior: peritônio, intestino delgado e cólon sigmoide

Face Posterior: Ampola do ducto deferente, vesícula seminal e reto em homens, parede súpero-anterior da vagina e colo uterino em mulheres

Bexiga Urinária

Bexiga Urinária

Bexiga Urinária

Ligamentos

Encontra-se relativamente livre no tecido adiposo subcutâneo extraperitoneal, já o colo está firmemente fixado por ligamentos

Ligamento Puboprostático (homens) Ligamento Pubovesical (mulheres)

Parte anterior do arco tendíneo da fáscia da pelve

Ligamento Umbilical Mediano

Bexiga Urinária

Bexiga Urinária

Uretra

Vagina

Ânus

Músculo transverso profundo do períneo

Bexiga Urinária

Fibrasentrecruzadasdo períneo

Bexiga Urinária

Músculo obturador interno

Arco tendíneo do músculo obturador

Bexiga Urinária

Reto

Bexiga Urinária

Fibras faciais

Bexiga Urinária

Arco tendíneo da fáscia da pelve

Ligamento retouterino

Bexiga Urinária

Bexiga

Colo do útero

Bexiga Urinária

Ligamento transverso do colo

Bexiga Urinária

Ligamento retouterino

Bexiga Urinária

Bexiga

Corpo do útero

Ovário

Tuba Uterina

Bexiga Urinária

Bexiga Urinária

Anatomia Interna

Apresenta dobras na mucosa, que desaparecem quando distendida

Apresenta o Trígono da Bexiga, formado pelos vértices dos óstios dos ureteres com o orifício intendo da uretra, apresenta mucosa sempre lisa nessa região

Infecções urinárias tendem a persistir na região do Trígono da Bexiga

Bexiga Urinária

Irrigação da Bexiga

Face Ântero-superior:Artérias Vesicais Supeiores

Ramo da Artéria Ilíaca Interna

Face Póstero-inferior:Ramo da Artéria Vaginal (mulheres)

Irrigação da Bexiga

Face Ântero-superior:Artérias Vesicais Supeiores

Ramo da Artéria Ilíaca Interna

Face Póstero-inferior:Ramos da Artéria Vesical Inferior (homens)

Irrigação da Bexiga

Inervação Fibras simpáticas:

Plexos vesicais (pélvicos), principalmente pelos plexos e nervos hipogástricos

Fibras parassimpáticas: nervos esplâncnicos pélvicos e plexo hipográtrico inferior

Fibras sensitivas: viscerais. Trajeto das fibras parassimpáticas

Linha de dor pélvica

Drenagem linfática Bexiga

Em ambos os sexos, os vasos linfáticos das faces súpero laterais da bexiga seguem até os linfonodos ilíacos externos.

Os do fundo do colo seguem até os linfonodos ilíacos internos. Alguns drenam para os linfonodos sacrais ou ilíacos comuns.

URETRA

Diferenças clinicamente significativas entre uretra feminina e masculina

URETRA FEMININA: Grande quantidade de tecido

elástico + músculo liso → distensível → passagem de cateteres ou cistocópios é mais fácil

Infecções são mais comuns, e sobretudo na bexiga, pois a uretra é curta, mais distensível e se abre para o exterior pelo vestíbulo da vagina

Irrigação

Uretra MasculinaArtérias vesicais inferiores

(ramos prostáticos)Artérias retais médias

Artéria pudenda interna(membranacea e esponjosa)

Uretra FemininaArtéria pudenda internaArtéria vaginal

Partes Proximais

Uretra feminina

Inervação

Os nervos que suprem tem origem no plexo (nervo) vesical e no nervo pudendo.

Padrão semelhante ao masc., exceto pela ausência do plexo prostático e do m. esfíncter interno da uretra.

Drenagem linfática uretra feminina

A maioria dos vasos linfáticos das uretra segue até os linfonodos sacrais e ilíacos internos, mas alguns vasos da parte distal da uretra drenam para os linfonodos inguinais.

Uretra masculina

Uretra masculina

Tubo muscular (18 – 22cm) Óstio interno da uretra na bexiga →

óstio externo da uretra na glande do pênis Também é via de saída do sêmen Para fins descritivos, é dividida em 4

partes• Parte proximal: parte intramural

(pré-prostática) e parte prostática• Parte distal: partem membranácea

(intermediária) e parte esponjosa

Divisões da uretra masculina

Cateterização uretral

É usado para remover urina de uma pessoa incapaz de urinar.

Também é usado p/ irrigar a bexiga urinária e obter uma amostra de urina não contaminada.

Sondas uretrais e cateteres (instrumentos ligeiramente cônicos p/ exploração e dilatação de uma uretra estreitada)

Estenose uretral

A apresentação mais comum inclui sintomas urinários obstrutivos, retenção urinária ou infecções urinárias. Sintomas urinários obstrutivos são caracterizados por uma diminuição da força do fluxo, esvaziamento incompleto da bexiga, gotejamento terminal e intermitência urinária. Estes sintomas são progressivos em muitos pacientes.

Inervação– parte proximal

Os nervos são derivados do plexo prostático (fibras simpáticas, parassimpáticas e aferentes viscerais mistas). O plexo prostático é uma dos plexos pélvicos.

Inervação– parte distal• Inervação eferente

(autônoma): plexo nervoso hipogástrico inferior → plexo prostático

• Inervação simpática: níveis lombares da medula espinal através dos nervos esplâncnicos lombares

• Inervação parassimpática: níveis sacrais através dos nervos esplâncnicos pélvicos

• Inervação aferente visceral: acompanham fibras parassimpáticas

• N. Pudendo → n. dorsal do pênis → inervação somática da parte esponjosa da uretra

Drenagem linfática

Os vasos linfáticos seguem principalmente para os linfonodos ilíacos internos, alguns vasos drenam para os ilíacos externos.