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roland dagnoni 2018

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Gatilhos ambientais

(bacterianos, dietéticos,

psicológicos???)

Sistema imune deficiente

Predisposição genética

(gen NOD2 em CROHN)

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Anamnese e exame físico:

Exames laboratoriais:

• gerais

• específicos

análise de fezes

coprocultura

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exames radiológicos: • rx de tórax/rx simples de

abdome

• rx contrastado

SEGD

trânsito delgado/enteróclise

clister opaco

• US/TAC/RM

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RCUI • gradiente distal

• envolv retal (95%)

• valv. ileal normal

• ulcerações superficiais

• ausência de fístulas

• pseudopólipos

• rara infiltr mesentérica

• espess. moderado

• estreit. e encurtamento

• esp. pré-sacral >15mm

• estenoses lisas

doença de Crohn • lesões em salto

• raramente em reto

• válvula estreitada

• aftosa a profunda

• freqüentes

• pseudopólipos

• freq. infiltr. mesent.

• espess. acentuado

• “cobblestone”

• espess. parede/mucosa N.

• estenoses excêntricas

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São observadas áreas de subestenose, relevo

mucoso tipo mosaico, irregularidades de

contornos, hipoperistaltismo, redução da

distensibilidade e imagens sugestivas de fístulas

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exames endoscópicos: • Anuscopia - retossigmoidoscopia com

biópsias:

• Endoscopia digestiva alta/CPER

• Enteroscopia

• US endoscópico

• Colonoscopia

RCUI • reto comprometido

(95%)

• eritema difuso (gradiente distal)

• desaparecimento da vasc. normal

• granulosid./friabilid.

• ulcerações em mucosa comprometida

Crohn • reto pouco acometido

• afecção descontínua (lesões em saltos)

• ulc. aftosas em mucosa normal

• friabilidade incomum

• ulcerações lineares

• cobblestone

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Diagnóstico diferencial Avaliação pós-diagnóstica da

doença Orientação do tratamento Avaliação das complicações

• estenoses

• vigilância do câncer (condição pré-maligna)

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pré-requisitos:

• 1. Extensão do envolvimento GI pela

doença

• 2. Intensidade da atividade inflamatória

• 3. Forma de apresentação da doença

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avaliação da extensão

• exames endoscópicos com biópsias

• exames radiológicos

• exames de imagem

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intensidade da atividade

inflamatória

• os índices são passíveis de críticas porém

servem para quantificar a atividade da

doença e acompanhar a evolução

•RCUI

clínicos: Truelove e Witts 1950

endoscópicos

friabilidade e ulcerações

histológicos

intensidade de proc inflamatório

abscesso de criptas

ulcerações exsudato purulento

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formas de apresentação • Crohn: classificação de Viena

forma inflamatória/B1 (ppte terapia clínica)

Fibroestenótica/B2 (ppte terapia cirúrgica)

Fistulizante/B3 (intermediária)

• RCUI

proctite

colite

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medidas gerais • informar caráter crônico da enfermidade

• boa relação médico-paciente

• psiquiatra/psicólogo/antidepressivos

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suporte clínico

• reposição hidroeletolítica

• reposição de ferro/sangue

• suporte nutricional

• em casos graves

antibioticoterapia

Prevenir translocação bacteriana

Lesões em cólon e fístulas (Crohn)

A diminuição da agressão bacteriana diminui processo inflamatório

• antidiarreicos: risco de megacólon

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Exames laboratoriais para

acompanhamento clínico

• Atividade inflamatória: proteina C reativa, alfa 1

glicoproteina ácida, VHS

• Estado nutricional: albumina, hemograma, ferro

sérico, cap. fixação do ferro, ferritina

• Outros: a depender da condição do paciente

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terapia específicas

• derivados salicilatos

sulfasalazina (SSZ): pró-droga, efeito em cólon

desdobra-se em sulfapiridina (absorvida) e 5ASA

(droga ativa)

2-6g dia

associar com acido fólico (risco de anemia

macrocítica)

em RCUI e Crohn de cólon e íleo-colônico

efeitos colaterais: dose dependentes, relacionados

com a sulfapiridina

dor abdominal, náuseas, hemólise, infertilidade

masc.,

hipersensibilidade: hepatite, pancreatite, diarréia

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- 5 ASA: mesalazina

várias formas de liberação do principio ativo:

Mesacol, Asalit, Pentasa, Crohn Asa

menor índice de efeitos colaterais

Mesacol/Asalit/Crohn Asa: com 2,4 a 4,8g/dia

(remissão: 0,8-1,2g/dia)

Supositórios (250/500mg)/enema (3g): 1-4g/dia

Pentasa (500mg): 2 a 3g/dia (remissão: 1,5g/dia)

Pentasa supositório (1g): 1-4g/dia

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Corticóides:

• durante a fase ativa

• em casos moderados e graves

• melhores resultados na 1a. crise

• resposta em 7 a 21 dias

• Crohn: 8-20%: cortico-resistentes/15-36%

cortico-dependentes

• RCUI: 29 e 10% respectivamente

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Predisona/prednisolona oral:

0,75-1,0 mg/kg/dia até remissão clínica

desmame: (-) 10mg/semana até 0,5mg/kg/dia

(-) 5mg/semana até suspender

Hidrocortisona: em pacientes internados

300-400mg/dia

desmame progressivo/substituição por prednisona

Budesonide:90% metabolizado em primeira passagem pelo

fígado

enema (2mg/100ml): superior as demais drogas

V.O: comp de 3mg, usar 9mg/dia

melhores resultados em cólon direito e íleo

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• imunomoduladores

Azatioprina (AZA): pró-droga, convertida em 6

mercaptopuriina (6MP), nas hemácias, que é o

metabólito ativo: 2-3mg/kg/dia

6 MP: 1-1,5mg/kg/dia

uso em cortico-dependentes e resistentes

ação retardada: 3-6meses

mantém remissão de Crohn, uso em Crohn

fistulizante e no pós operatório , prevenindo recaída

seguros durante gestação

efeitos colaterais: alérgicos e não alérgicos

(depressão medular)

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• Outros:

Cloroquina: tão eficaz quanto SSZ (3g), na dose de 500mg:

risco de retinopatia

Ciclosporina:

em RCUI não responsiva aos corticóides

em Cronh refratária e fistulizante

2-4mg/kg/dia EV 1-2 semanas

6-8mg/kg/dia VO

resultados não adequados a médio e longo prazo

serve como ponte para o uso do imunomodulador

necessita profilaxia para P. carinii

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Metrotrexato (MTX): somente em Crohn

Tacrolimus (FK 506):

atb macrolídeo com propriedades

imunomoduladoras, eficaz na prevenção de

rejeição em transplantes hepático

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Novos medicamentos

• anti-TNF: anticorpo contra o fator de necrose tumoral:

INFLIXIMAB (Remicade, em Crohn e RCUI)

Em fistulas e pacientes resistentes a imunossupressores,

sulasalazina e corticóides

Pacientes corticodependentes

5mg/kg dose única podendo ser repetida 2 e 6 semanas

Serve como ponte para o uso do imunomodulador

Como indicação alternativa encontramos:

Hemorragias

Mau estado geral

Pioderma gangrenoso

Uveite

Em crianças (déficit pelo uso de corticóide)

ADALIMUMAB

CETOLIZUMAB

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• probióticos:

bactérias não patogênicas que modificam a

flora intestinal e conseqüente redução da

agressão antigênica das bactérias patogênicas

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terapia cirúrgica • nas complicações

• na intratabilidade clínica

• na degeneração maligna

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RCUI

• colectomia com ileoretoanastomose

boa continência

reto pouco comprometido

boa resposta ao uso de medicação tópica

• proctocolectomia

com ileostomia definitiva (curativa)

reto/continência muito comprometidos

neoplasia distal

com bolsa ileal

bons resultados funcionais

morbidade moderada

necessita boa função esfincteriana

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CROHN • cirurgias conservadoras

desvios: uso eventual simples

com exclusão

plastias:

Heinecke-Mikulicz

Finney

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• cirurgias com ressecção: risco de intestino curto

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Tratamento da “grandes” complicações

• Megacólon tóxico

óbito de 6%

ocorre em 5% das formas graves

dilatação aguda do transverso, acima de 6cm, com

perda de haustrações

tratamento clínico: 24-72 horas

suportivo/antibioticoterpia agressiva

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• Hemorragia maciça

clínico: 24-48 horas

acima de 6U de sangue – cirurgia

• Perfuração:

óbito em 16%

cirurgia

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Quando pensar em doença inflamatória intestinal (DII)

• Diarréia crônica

• Perda de peso

• Febre de origem obscura

• Dor abdominal crônica

• Alternância de ritmo

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Quais as principais diferenças entre Crohn e RCUI?

• Comprometimento em saltos (Crohn)/ continuo (RCUI)

• Comprometimento trans-mural e suas consequências

(Crohn)/restrito à mucosa (RCUI)

Como avaliar, em consultório, a gravidade da doença

• Mais de 4 evacuações ao dia

• Sinais sépticos

• Perda ponderal

• LAB

Elevação de VHS/PCR

Leucocitose/anemia

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Os aminossalicilatos são eficazes na doença de Crohn?

• Limitados efeitos na doença colônica

• Não há evidências para manutenção da remissão

Em caso de acidente de trabalho, posso usar AINE?

• Os AINE causam uma perda da integridade da mucosa,

aumentando sua permeabilidade a antígenos intra-luminais

que poderá culminar com o agravamento da hiper-reatividade

do sistema imunológico intestinal

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O estresse (no trabalho ou pessoal) pode influenciar o curso da

DII?

• A resposta fisiológica ao estresse envolve uma série de

reações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e no sistema

nervoso autônomo, capaz de modificar a resposta inflamatória

e de aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal.

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