Sepsis, revision de tema dr corzo

SEPSISDel examen físico al NF-kB

WILMER CORZO RODRÍGUEZRESIDENTE MEDICINA INTERNA

HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE

Contenido

• Definición• Fisiopatología• 1. Cascada inflamatoria• 2. Mediadores anti-inflamatorios• 3. Complemento• 4. Permeabilidad vascular• Tratamiento

• «Salvo en pocas ocasiones, el paciente parece morir a causa de la respuesta del organismo a la infección, más que de ella».

Sir William Osler (1849–1919)

M. Romero a b, P. Downey a d, G. Hernández Hemofiltración de alto volumen en shock séptico, Med Intensiva. 2010 Jun-Jul;34(5):345-52.

Definiciones

BACTEREMIA: Presencia de

Bacterias en el torrente

sanguíneo.

SEPSIS: SIRS

provocado por causa o

sospecha infecciosa.

SEPSIS SEVERA:

Sepsis con disfunción de

uno o más órganos vitales.

SHOCK SÉPTICO: Sepsis Severa que se acompaña de hipotensión que no responde a la

infusión volumétrica.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE: Alteración

funcional de más de un

órgano vital.

FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE:

Insuficiencia de más de un

sistema orgánico.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Consensus Conference Committee.Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for de use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665

Definiciones

SIRS

Temp > 38º C ó < 36º C.

FC> 90

FR >20 ó pCO2

arterial < 32

Leucos> 12000 ó < 4000 ó >10%

formas inmaduras (bandemia)

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Consensus Conference Committee.Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for de use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665

Definiciones

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Consensus Conference Committee.Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for de use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665

Fisiopatología

• Reconocimiento de PAMP (pathogen-associated molecular patterns)

• Activación de vías de señalización intracelular• Inicio de las cascadas inflamatoria y de la

coagulación, gracias a la producción de mediadores solubles que funcionan de forma autocrina o paracrina para activar aun más monocitos, macrófagos, células endoteliales etc.

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Fisiopatología

• Lipopolisacárido• Peptidoglicano• Ácido teicoico y lipoteicoico

• TSST-1 de Staphylococcus aureus• SPEA y SMEZ de Streptococcus pyogenes• Flagelina• Curli: Componente de las biopelículas de Escherichia coli• Secuencias CpG no metiladas del DNA bacteriano desnudo• ARN de doble cadena de los virus

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Fisiopatología

Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.The Pathophysiology and Treatment of Sepsis, n engl j med 348;2 January 9, 2003

Fisiopatología

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

TOLL-LIKE RECEPTORS

• Se han clonado hasta ahora 10 moléculas. • Los más conocidos son el TLR4 (endotoxina), TLR2

(grampositivos), TLR5 (flagelina de las bacterias flageladas), TLR3 (ARN de doble cadena de los virus), TLR9 (ADN bacteriano con secuencias no metiladas CpG)

Hasta el momento se considera que existe una señal común mediada por TLR9, TLR5 y TLR6; y señales específicas (TLR4 para LPS y TLR2 para ácido lipoteicoico).C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva.

2005;29(3):135-41

Mediadores de la cascada inflamatoria

• Citoquinas: IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, TNF, MIF (Factor inhibidor de la migración de macrófagos), HMGB1 (Grupo B1 de alta movilidad). Activan PMN, linfocitos, células epiteliales, incrementan las moléculas de adhesión celular, inducen PGs, NOS (Oxido Nítrico sintetasa inducible)

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Mediadores de la cascada inflamatoria

• Quimioquinas: IL-8, MIP-1α y 1β, MCP-1 (proteína quimioatrayente de monocitos), MCP-3. Movilizan y activan células inflamatorias

• Mediadores lipídicos: PAF, PGs, Leucotrienos y Troboxanos. Activan el endotelio, regulan tono vascular, activan la vía extrínseca de la coagulación.

• Factores del complemento• Radicales libres de oxígeno

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Mediadores anti-inflamatorias en sepsis

• IL-4: Reduce la síntesis de TNF, IL-1 y metaloproteasas inducidas por LPS. Aumenta la síntesis de IL-ra (Antagonista del receptor de IL-1)

• IL-10: Suprime la función de LTh1 y otras células, Inhibe la expresión de TNFr de membrana y aumenta TNFr soluble. Aumenta la síntesis de IL-1ra.

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Mediadores anti-inflamatorias en sepsis

• IL-13: Inhibe síntesis de TNF, IL-1, IL-6, Quimioquinas, GM-CSF, aumenta la síntesis de IL-1ra.

• TFG-β: Desactivación de monocitos, disminución de CMH-II, inhibición de la síntesis de TNF, aumento de la síntesis de IL-1ra

• IL-1ra: (antagonista del receptor de IL-1) Inhibición de la activación celular mediada por IL-1

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Mediadores anti-inflamatorias en sepsis

• Receptores de TNF solubles, p55, p75: Inhibición de la unión de TNF a sus receptores

• LBP: Transferencia de LPS a proteínas séricas• Antagonistas de otros mediadores

inflamatorios: Inhibidores de leucotrieno B4 y de C5a.

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Cascada del complemento

El objetivo es el ataque a las membranas del complejo C5b-9 formando poros y propiciando su destrucción.

• C5a se encuentra más elevado cuanto más grave es el cuadro séptico y esa elevación se relaciona de forma directa con la supervivencia y el fallo de órganos.

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Cascada del complemento

• La producción de C5a se asocia a un efecto procoagulante y a una alteración de la génesis de citocinas y de la actividad sobre la producción de aniones superóxidos por los neutrófilos, liberación de enzimas granulares por los fagocitos y efectos de vasodilatación y aumento de la permeabilidad por lo que se ha planteado una línea de tratamiento bloqueándolo.

C. ORTIZ LEYBA Y J. GARNACHO MONTERO, Conocimientos actuales en la fisiopatología de la sepsis,Med Intensiva. 2005;29(3):135-41

Sepsis e integridad endotelial

• Si la pérdida de la integridad endotelial contribuye a la enfermedad y mortalidad asociadas a la sepsis, la comprensión de los mecanismos que podrían conducir a nuevos enfoques terapéuticos.

• El endotelio es fundamental para la fuga y posterior choque vasculares que contribuyen a la mortalidad entre los pacientes con sepsis.

Warren L. Lee, M.D., Ph.D., and Arthur S. Slutsky, M.D. Sepsis and Endothelial Permeability n engl j med 363;7 August 12, 2010

Sepsis e integridad endotelial

Warren L. Lee, M.D., Ph.D., and Arthur S. Slutsky, M.D. Sepsis and Endothelial Permeability n engl j med 363;7 August 12, 2010

Tratamiento

EMANUEL RIVERS, M.D., M.P.H.et all, EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

GRACIAS…