As sepsis por clostrideos em tecidosmoles constituem uma grave infec9ao departes moles: tecido celular subcutaneo,musculos ou visceras.Produzem gangrena invasiva, com forma­9ao de gases e necrose, assim como to­xemia intensa que levam com freqiienciao paciente a falencia de multiplos orgaosemorte.A presen9a de enfisema, ou seja, gas de­tectado it palpa9ao, ou atraves de ima­gens radiologicas com tecnicas para par­tes moles, e urn dos sinais mais impor­tantes e nao deve ser confundido comoutras infec90es causadas por microor­ganismos produtores de gas 0 que signi­ficaria estabelecer falsos diagnosticos eprognosticos com conseqiiente trata­mento incompleto ou insuficiente e atra­so em realizar procedimentos cirtirgicos.

SEPSIS POR CLOSTRIDEOSEM TECIDOS MOLESA sepsis por clostrfdeos em tecidos moles e uma das infec90es mais graves eantigas que 0 homem tern enfrentado durante toda a Historia das Ciencias Medi­cas. Recebendo freqiientemente 0 nome generico de gangrena gasosa, sua evolu­9ao quanta it incidencia vern tendo mudan9as, havendo uma tendencia it diminui­9ao. Apesar do melhor entendimento da patologia, modernos antibioticos e quimi­oterapicos e a introdu9ao da oxigenoterapia hiperbarica e outros metodos, os paci­entes ainda sofrem altos indices de mutila90es de suas extremidades e orgaosafetados e elevada mortalidade. Os clostrideos sao bacilos Gram positivos esporu­lados, anaerobios restritos e moveis. Os clostrideos de tecidos moles sao numero­sos, porem os que mais se apresentam na pratica medica sao tres: 1. Clostridiumperfringes, chamado tanlbem de welchii, 2. Clostridium edematiens ou novyi, 3.Clostridium septicurn.Todos os clostrideos sao capazes de produzir esporos. Estes constituem sua formade reprodu9ao e tambem urn modo de resistencia ao meio adverso.Consideramos que os clostrideos de tecidos moles produzem quatro diferentesformas clinicas: 1. Contamina9ao simples, 2. Celulite anaerobica, 3. Mionecrose oumiosite clostridiana e 4. Formas espontaneas ou nao traumaticas.o tratamento dessas sepsis deve ser agressivo e 0 mais precoce possivel, podendoser: profil<itico, clinico, oxigenoterapia hiperbarica e cirtirgico.

Asepsis por clostrfdeos em teci­

dos moles e uma das infec90esmais graves e antigas que 0 ho­

mem tern enfrentado durante toda a his­toria das Ciencias Medicas. Recebendofreqiientemente 0 nome generico de gan­grena gasosa, sua evolu9ao quanta it in­cidencia vern tendo mudan9as, havendouma tendencia it diminui9ao. Apesar domelhor entendimento da patologia, me­demos antibioticos e quimioterapicos ea introdu9ao da oxigenoterapia hiperba­rica e outros metodos, os pacientes ain­da sofrem altos indices de mutila90es desuas extremidades e orgaos afetados eelevada mortalidade.Por isso, faz-se oportuno revisar seusconhecimentos atualizando-os e remode­lando conceitos que nos permitam umareal compreensao, assim como melhoresresultados no atendimento a estes paci­entes que ainda apresentam uma eleva­da mortalidade.

Enrique Yara SanchezProfessor de Cirurgia Vascularda Universidade de Havana,Cuba

Carlos AraujoCirurgiao vascular

SEPSIS POR ClOSTRioEOS EM TECIOOS MOLES

Em geral ha antecedentes de urn traumaou cirurgia, quando tambem pode apre­sentar-se de forma espontanea, sem trau­ma previo, porem com doen~as e fatoresgerais agravantes cada vez mais nocivos,porem freqiientemente ocultos para 0

paciente e seu medico.As regi6es mais freqiientemente envol­vidas sao as afetadas por traumatismose cirurgias, de preferencia extremidadese abdome 63. Da mesma forma existem for­mas viscerais, as quais sao denomina­das de enfisematosas, como colecistiteenfisematosa, pielonefrite enfisematosae outras. Ha relatos de formas craniana74, de pesco~o 40,29, do mediastino 67, do

retroperit6nio e de outras areas 78.

Nao existe orgao ou regiao que escape aesta grave infec~ao.

Caracteristicas dos clostrideos que in­fectam os tecidos moles:

Sao bacilos Gram positivos esporuladose medem de 1-5 micras de largura por 0,5de comprimento. Sao anaerobios restri­tos e moveis, caracteristica que se perdeem poucos segundos na presen~a depequenas quantidades de oxigenio.Os clostrideos e os esporos contidos noseu interior podem ser evidenciados deforma imediata com relativa facilidade, aorealizar uma colora~ao de Gram de umaamostra de secre~ao da zona afetaaa.Tambem sao demonstrados nas biopsiasdos tecidos debridados, assim como cul­turas em anaerobiose. Os clostrideos detecidos moles sao numerosos, porem osque mais se apresentam na pratica medi­ca sao tres:1. Clostridium perfringes, chamado tam­bern de welchii. Sao os mais freqiientes28, presente em 75% dos doentes e osmais graves, pois sua mortalidade atinge56%. Eresponsavel pela hiperemia facialdos pacientes infectados. Sao encontra­dos comumente nos solos, junto com

Clostridium tetani. Sao imoveis, poremsao os mais virulentos entre os clostri­deos de partes moles.2. Clostridium edematiens ou novyi. Suaintensa produ~ao de edema, faz com queo paciente seja confundido com freqiien­cia com portador de uma trombose veno­sa profunda, com conseqiiente demorano diagnostico e tratamento especffico.Mortalidade de 25% dos infectados.3. Clostridium septicum: eo menos fre­qiiente e sua mortalidade tambem gira emtomo de 25%.

ESPOROSTodos os clostrideos sao capazes de pro­duzir esporos. Estes constituem sua for­ma de reprodu~ao e tambem urn modo deresistencia ao meio adverso. Quando ascondi~6es ambientais sao desfavor<iveis,os clostrideos dos tecidos moles agluti­nam todo 0 seu material genetico em umapor~ao do seu citoplasma que constituio esporo, uma pequena estrutura ovala­da, situada na posi~ao subterminal, quea diferencia de outros clostrideos, naocria protrusao no bacilo e que se mantemviavel mesmo depois da destrui~ao des­teo Urn esporo pode gerar urn bacilo pa­togeno passadas varias decadas. Os es­poros sao muito resistentes ao frio, luzsolar, clima seco e a muitos agentes quf­micos. Particularmente importante e suaresistencia ao calor, sendo muito termo­resistentes: mesmo a 121°C durante tresminutos.Por outro lado, os clostrideos sao des­trufdos por uma grande variedade deagentes ffsicos e quimicos, da mesmaforma sao susceptfveis aPenicilina G eoutros antimicrobianos, particularrnenteos irnidazolicos.

Os clostrfdeos de diversas especies eseus esporos sao encontrados em 100%das amostras retiradas do solo aleatoria-

ENRIQUE YARA SANCHEZ E COlS.

mente e suas doen~as estao ligadas aosolo 67.

Particularrnente infectantes sao os deje­tos animais, em especial os dos eqiiinos.Nos humanos podem ser encontrados napele, no trato gastrintestinal, com prefe­rencia para 0 colon e portanto, em suasfezes 77; assim como na vesicula biliar eno trato genital feminino, principalmentena vagina. Em pessoas idosas as hemo­culturas que mostram clostrideos nao saoinfreqiientes, apesar destes nao estaremdoentes. Quando presentes na correntesangiifnea, nao produzem toxinas, poisnecessitam de urn meio anaerobio, quereduza 0 potencial redox, para desenca­dear a enfermidade. Outros tipos de clos­trideos sao responsaveis cada vez maisfreqiientes de focos epidemicos intra­hospitalares de diarreia que e atribufdauma patogenicidade protagonizada peloClostridium difficile que exacerba sua vi­ru1encia e produz doen~a no portador sao,quando este recebeu antibiotico que al­tera drasticamente sua flora intestinal.Ha de se esperar que urn numero impor­tante das disbacterioses e quadros diar­reicos em ocasiao de tratamento com an­tibioticos sejam verdadeiras sepsis gas­trintestinais por clostrideos.

Os clostrfdeos de tecidos moles produ­zem uma infeCl;iio local com toxemia adistancia. Eles liberam poderosas exoto­xinas e enzimas 17.45.35.71,72, responsaveis

por destrui~ao tissular, hem6lise e falen­cia de multiplos 6rgaos.A exotoxina mais conhecida e deterrni­nante e a ± 26,11, que e uma metaloenzima

de zinco 54, com atividade fosfolipase C eque necessita de fons de calcio para unir­se amembrana celularS5

, ao mesmo tem­po em que e a maior responsavel por suavirulencia 7.21 ao favorecer a imobilidade

dos leuc6citos e a destrui~ao das mem­branas celulares. Alem disso tem-se de-

SEPSIS POR CLOSTRioEOS EM TECIOOS MOLES

monstrado que as celulas endoteliaisproduzem, em resposta a ± toxina, doslipideos vasoativos: 0 fator ativador deplaquetas (PAF) e a prostaciclina 13.

Outras exotoxinas sao demonstradas: tou perfringolisina a e k ou colagenase63,4

As enzimas t6xicas dos clostrideos tam­bern sao lecitinases, entre as quais seencontram a hemolisina e 0 Jator de ne­crose cistica, assim como hialironida­se, verdadeiro fator de difusao.as tecidos, que recebem esta a9ao enzi­matica, produzem substancias vohiteis:amonfaco e gas sulfuroso, assim comotambem, libera9ao de~ e CO2e de acidoaceto-acetico, betahidroxibutfrico e ou­tros acidos graxos. Produz-se trombosede capilares 0 que leva ao edema. as ga­ses e 0 edema desencadeiam intensa dore tumefa9ao.Entre as toxinas mortais que sao produ­zidas pelos clostrideos de tecidos moles,em rela9ao aos clostrideos botulfnico etetanicos, nao se encontram neurotoxi­nas, por isso os pacientes nao tern asmanifesta90es neurol6gicas do botulis­mo: paralisia de pares cranianos e ner­vos motores; tampouco trismos, convul­soes, opist6tonos, parada cardiorespira­

t6ria.as pacientes com sepsis por clostrideosde tecidos moles morrem geralmente pelatoxemia, vitimas de dois grupos de subs­tancias deleterias:I. As toxinas formadas pelos clostrfde­os, no foco afetado pela infec9ao.2. as produtos formados pela desinte­gra9ao das celulas, tecidos e 6rgaos.Elas se disseminam por todo 0 organis­mo com efeitos sobre 0 sangue, meio in­temo, ffgado, rins e cora9ao.

S6 crescem em meios anaer6bios por issoa dificuldade de isolamento e identifica­9ao. a transporte do in6culo, desde a le-

sao do paciente ate 0 laborat6rio de mi­crobiologia devera ser realizado, obriga­toriamente, em meio anaer6bio como, porexemplo, 0 thioglicolato.

Para que se produza uma sepsis por clos­trfdeo e obrigat6rio a associa9ao dos ele­mentos essenciais: a) clostrfdeos e seusesporos e b) tecidos an6xicos, determi­nados por isquemia ou por avulsao, ar­rancamento, compressao, esmagamentoe pisoteamento, assim como, a insufici­encia arterial e as enfermidades neopla­sicas que produzem urn decrescimo localdo potencial redox e que favorecem 0desenvolvimento e multiplica9ao 12. Exis­tern fatores que ajudam a criar uma peri­gosa associa9ao:I. A presen9a de elementos necrosadoscomo a compressao do tecido musculare conjuntivo.2. A existencia de corpos estranhos.3. A detec9ao de terra nas feridas, 0 queconstitui urn importante fator de mauprogn6stico.4. Feridas dilaceradas e profundas indu­zem a falta de oxigenio com a conseqiien­te eclosao dos esporos.5. As feridas produzidas por acidentesde transito, com fraturas multiplas, gran­des massas musculares com pouca vita­lidade, irriga9ao comprometida e presen­9a de corpos estranhos.6. as ferimentos de guerra sao potencial­mente mais graves: estilha90s, p6lvora,terra, corpos estranhos, dejetos animais,etc.7. A isquemia das extremidades condici­onadas pela insuficiencia arterial cronicaresultado da aterosclerose obliterante, atromboangeite obliterante e outras do­en9as arteriais, proporcionam urn ambi­ente an6xico muito favor<'ivel.8. A debilidade, fome, anemia, hipopro­teinemia, alcoolismo, tambem favorecemo aparecimento e desenvolvimento da

ENRIQUE YARA SANCHEZ E COLS.

enferrnidade.9. A imunodeficiencia congenita ou ad­quirida por HIV ou medicamentos, comoazatioprina, ciclosporina e os ester6ides.10. a diabete melitos, as neoplasias, emparticular do tubo digestivo e c6lon, cir­rose hepatica, neutropenia, aplasia me­dular e leucoses, podem desencadear es­pontaneamente, sem traumas ou cirurgi­as previas, a sepsis por clostrfdeos detecidos moles em qualquer localiza9ao,periferica ou visceral.Caracteristicas clinicas da sepsis porclostrideos de tecidos moles:

Podem ser importantes, como por exem­plo, a existencia de traumas que terao di­ferente significado se forem da vida civil38.33.82,83 ou de guerra 2,3,39.5. a trauma tam­bern pode ser cirUrgico 1,56,52,59.36,32, por

partos 9, infec90es hospitalares23.16.24,

assim como por procedimentos invasi­vos, como os cateterismos e pun90es.Sao relatados excepcionalmente ap6stransfusoes 50. Sao vistas tambem em in­fec90es de lesoes auto-infringidas em pre­sidiarios, psicopatas e drogados. Vmaulcera cronica dos membros inferiorespode tambern ser uma porta de entradapara os clostrideos de tecidos moles etambem para 0 tetanico, as vezes de for­ma subita e espontaneamente sem trau­maprevio.

Desde poucas horas do trauma ou cirur­gia ate vanas semanas, em geral de doisa quatro dias. Muitas vezes nao e possi­vel precisar 0 tempo.

Consideramos que os clostrfdeos de te­cidos moles produzem quatro diferentesformas clfnicas:

SEPSIS POR ClOSTRIOEOS EM TECIDOS MOLES

I. Contaminar;iio simples: e 0 caso dopaciente que sofreu urn traumatismo ouacidente em condi~6es muito dificeis. Ternuma ferida mais ou menos ampla, dilace­rada, profunda, contaminada com terra erestos de tecidos, assim como corposestranhos da area do' acidente: dejetosanimais, etc., que apresenta alem dissouma severa compressao muscular, arran­camento, contusao ou esmagamento.Nao e possivel deterrninar se apresentauma gangrena gasosa, no entanto, 0 fatode classificar 0 paciente como portadorde uma contamina~ao simples, ou poderassegurar que existam clostrideos, espo­ros e todas as facilidades para seu de­sencadeamento, significa uma condutaconseqiiente, dai a necessidade de esta­belecermos esta forma clinica.

2. Celulite anaer6bica: esta forma signi­fica a invasao dos clostrideos no tecidocelular subcutaneo e 0 desenvolvimentode urn quadro clinico definido de sepsissuprafascial delimitado pela aponeurose.o paciente, geralmente urn diabetico comuma ulcera~ao plantar ou trauma menorprevio, desenvolve urn quadro caracteri­zado par febricula e queda discreta doestado geral.Ao exame local denota aumento de volu­me por edema, dor e crepita~ao na areaafetada. Uma radiografia de partes molespodera mostrar 0 gas limitado ao tecidocelular subcutaneo, sem invasao dos pIa­nos profundos musculares.Apenas 0 debridamento e limpeza cinir­gica da area poderao dar a certeza de suaprofundidade. A celulite anaerobica emuito menos grave que a gangrena ga­sosa. Ambas as formas clfnicas nao po­dem ser diferenciadas entre elas ou comoutras sepsis necrotizantes em tecidosmoles com absoluta seguran~a, apenasno momenta da interven~ao cinirgi­ca34,48.22.15.

Em outras ocasi6es, a crepita~ao produ­zida por acumulo de gas, nao e produzi-

da par clostrideo, mas sim por uma amplavariedade de germes tambem produtoresde gas 73,70, em particular Gram negati­

vos: Klebsiella, Aerobacter etc.quandodeveria denominar-se celulite por germesprodutores de gas. Uma colora~ao deGram, da secre~ao da lesao, pode orien­tar sobre sua etiologia, assim como 0 tra­tamento antibiotico.3. Mionecrose ou miosite clostridiana:e a gangrena gasosa classica ou propria­mentedita.4. Formas espontaneas 78,49,47,14,51,60: de-

nominadas tambem de nao traumaticas eque se apresentam sem trauma aparentee geralmente em pacientes com doen~as

sistemicas graves: diabete melitus 30, ne­oplasias, em particular do trato gastrin­testinal de preferencia colon67,46,68.62,64,37,20, cirrose hepatica 65,53, neu-

tropenia 75,6.27, aplasia medular 3, leuco­ses 25,76, imunodeprimidos 79. Estas cir­

cunstancias podem deterrninar as sepsispor clostrideos de tecidos moles em qual­quer localiza~ao sem traumatismos pre­vios.Localizam se em extremidades, paredetoracica, abdominal ou em visceras. Es­tas formas espontaneas podem ser pro­duzidas por crescimento no proprio or­gao ou· viscera onde habitam: vesiculabiliar, rim, colon, ou por ruptura da bar­reira hematica e penetra~ao na correntesanguinea, dissemina~aol2 e desenvol­vimento em tecidos anoxicos a distancia,preferencialmente parede toracica ou ab­dominal e extremidades. Existem relatos,inclusive, de forma intracardiaca 20,18,66.

As sepsis viscerais enfisematosas saograves afec~6es de orgaos intemos: co­lecistite, pielonefrite, colites, endometri­tes, etc., verdadeiras gangrenas visceraisproduzidas por clostrideos.A forma espontanea esta muita associa­da as sepsis viscerais enfisematosas,porem nem todas as formas espontaneassao viscerais. Da mesma forma, as sepsisviscerais por clostrideos podem apare-

ENRIQUE YARA SANCHEZ E COlS.

cer depois de interven~6es cinirgicas1,57,41

Por sua importancia, descreveremos par­ticularmente estas duas ultimas formasclinicas.Mionecrose por clostrideos, miosite clos­tridiana on gangrena gasosa propria­mente dita 83,73,20,69 .

Dependendo do predominio no quadroclinico, ela pode ser: l.Toxica, 2.Edema­tosa,3.Crepitante.

A zona afetada, muito dolorosa, esta ten­sa e brilhante. Nas extremidades a pelealcan~a 0 limite de sua distensibilidade,dando a impressao que pode abrir-se ouromper-se dada a tensao que e produzi­da pelo enfisema e 0 edema subjacente.A invasao da pele produz infiltra~ao he­matica que apresenta as caracteristicasmanchas bronzeadas de Velpeau.Apenas palpando-se a extremidade ou azona afetada 0 paciente descreve uma dormuito intensa. E caracteristica e incon­fundivel a sensa~ao palpatoria da crepi­ta~ao do gas subjacente do enfisema.A palpa~ao de crepita~ao nos tecidosmoles e urn grave sinal. A presen~a degases perceptiveis a palpa~ao ou eviden­ciada por estudo radiologico obriga adescartar com extrema urgencia as sep­sis par clostrideos, sem importar se e ex­tremidade ou viscera, ou se existem ounao antecedentes de t1'aumatismos ou ci­rurgias.Edema e enfisema se estendem, desde azona lesada da extremidade, em dire~ao

centripeta, em busca do tronco

Havendo uma ferida traumatica ou cirur-

SEPSIS POR CLOSTRIOEOS EM TECIOOS MOLES

gica, suas bordas estarao necroticas e asecreyao sera pouca, turva, parda, como"lavado de carne", fetida, putrida, comodor nauseante, que sai a expressao,acompanhada de gas que brota em formade bolhas. Este liquido e rico em bacilosGram positivos.Habitualmente, nao ha pus.Enecessario retirar imediatamente toda asutura previa e aerar a area 0 maximo pos­sivel. Esta manobra obrigatoria nos mos­trara os tecidos subjacentes necrosados,os esfacelos e os musculos.A gangrena gasosa e chamada, conse­qiientemente, da enfermidade dos 3 E:Edema, Enfisema e Esfacelos.

Ao nao existir neurotoxinas, 0 pacientenao sofre convulsoes, paralisias, nementra em coma. Esta consciente e reco­nhece a gravidade de sua doenya ate 0

ultimo instante, tendo alem disso, inso­nia e agitayao.Sua facies expressa angustia e inquietu­de. Seus olhos estao fundos e sem bri­lho. As bochechas freqiientemente aver­melhadas, como maquiadas com "coran­te", quase sempre na infecyao por Clos­

tridium perfringens, cujos produtos vo­lateis da degradayao vasodilatam os va­sos faciais, 0 que contrasta grosseira­mente com a palidez cerea da facies hipo­cratica, que tambem esta colorida por ic­terfcia.A febre e elevada: 38,soC a 39°C.A tensao arterial encontra-se com ten­dencia ao declinio e 0 pulso sera cadavez mais rapido e debil. A gangrena ga­sosa fulminante leva a morte em.menosde 48 horas.

EXAMES COMPLEMENTARES:

o paciente exangiiina em seu proprio lei­to vascular devido a intensa hemolise.As taxas de hematocrito e hemoglobina

56

descem intensamente no decorrer depoucas horas. Os globulos vermelhosrompem devido as hemolisinas dos clos­trfdeos e 0 paciente apresenta anemia eicterfcia, palidez e sua pele cora-se deamarelo,quase a olhos visto, 0 que favo­rece ainda mais a anoxia tecidual. Apare­cern evidentes sinais de sepsis no leuco­grama:1. 0 numero de leucocitos pode alcanyarvalores enormes: 20-30 x 10/litro.2. Predomfnio de neutrofilos, em valorabsoluto, quase sempre acima de 90-95%.3. Desvio a esquerda tao intenso quepodem aparecer blastos na periferia, mos­trando uma reayao leucemoide.4. Diminuiyao quase a zero dos linfoci­tos.5. Ausencia dos eosinofilos. Caso reapa­reyam no decorrer dos dias, a batalha pelavida esta favoravel.6. Granulayoes toxicas no citoplasma dosleucocitos.7. Vacuolizayao dos leucocitos.A saturayao de 02 cai e a gasometriamostra uma evidente acidose metaboli­ca. A bilirrubina estara elevada.o ionograma estara alterado, particular­mente 0 potassio que se eleva pela libe­rayao durante a hemolise, 0 que junto aoquadro toxico levando a insuficiencia re­nal. Com isso a hiperpotassemia se elevapor duas vias e 0 corayao comprometidopelas cardiotoxinas que the produz mio­cardite, encontra uma via adicional parapiorar.Indica-se uma colorayao de Gram a urnesfregayo da secreyao para evidenciar osbacilos gram positivos, esporulados ounao.Tambem obtem-se amostra das secreyoese se preservara em meio de thioglicolatoou outro para preservar 0 meio anaero­bio. Devera ser encaminhado ao labora­torio de microbiologia, onde sera realiza­da 0 semeio e cultura, mediante tecnicaspara anaerobios.A radiografia da zona afetada sera reali-

ENRIQUE YARA SANCHEZ E COLS.

zada pela tecnica de partes moles, emduas projeyoes pelo menos. Em caso deduvida, pode-se necessitar de estudosseriados.o gas exogeno, ar contido em uma feridaanfractuosa, ou possivelmente agua oxi­genada de urn curativo previo, tendem adesaparecer nos estudos seriados. A cre­pitayao pelo gas em forma de contos derosario, por baixo'da fascia, e inclusiveadjacente ao osso. A ultra-sonografia e atomografia computadorizada, de abdo­mem, pelvis, torax e cabeya, podem tam­bern mostrar 0 gas 43.

Os musculos adquirem no principio 0 as­pecto palido, como de carne cozida. Apressao exercida pelos gases contribuipara aumentar a palidez por isquemia.Logo as toxinas atuam sobre as paredesvasculares, determinando a exudayao debastante lfquido e extravasamento desangue que difunde pelo musculo e queda uma cor escura como de "geleia degroselha". Sua estrutura agora esta com­pletamente comprometida, porem, naosangra ao corte e nao se contrai quandoe pinyado.Pode afetar-se apenas urn compartimen­to muscular, inclusive somente urn mus­culo, porem isto nao e 0 habitual.

Sera profilatico, clinico, por oxigenotera­pia hiperbarica e cirurgico.

E0 mais importante e deve ser realizado,em principio, em toda pessoa que tenhasofrido urn ferimento:1. Debridamento cirurgico com retiradade todo 0 tecido desvitalizado.2. Retirada de corpos estranhos: roupa,restos organicos, dejetos animais, etc.

CIR VASC ANGIOL: 17:152·162

SEPSIS POR CLOSTRIOEOS EM TECIOOS MOLES

3. Limpeza absoluta de toda partfcula vi­

sfvel de terra.

4. Lavagem abundante com solu~ao sali­

na, agua oxigenada, agua ozonizada, per­

manganato de potassio ou outras solu­

~6es anti-septicas oxidantes.

5. Nao suturar as feridas anfractuosas,

profundas ou que a limpeza realizada ofe­

re~a duvidas.

6. As feridas muito amplas e extensas,

podem receber algum ponto de aproxi­

ma~ao, deixando entre eles areas abertas

para que se aerem e possa 0 organismo

eliminar materiais estranhos nao retira­

dos.

7. Eprudente que ao terminar a limpeza,

repeti-Ia por mais duas vezes.

8. Evolu~ao clfnica cuidadosa, inclusive

varias vezes ao dia, de tais les6es, em

especial as que estao cobertas por ga­

zes, gesso e outras imobiliza~6es.

9. Nao utilizar pomadas, que convertam a

zona em uma area de anaerobiose e por­

que dificultam ou impedem 0 eventual

tratamento com oxigenio hiperbarico.

10. Sempre realizar a profilaxia antitetani­

ca, apesar de que este clostrfdeo nao pro­

duz sepsis em tecidos moles, encontra­

se muito associado a outros clostrideos

e como todos eles, se desenvolve em

meio anaer6bio. Se nao esta previamente

vacinado, 0 paciente recebera 1O.000U de

tox6ide tetanico em dose total, dividida

em tres, com intervalos de meia a uma

hora, com prova de sensibilidade pre\7ia­

mente.

11. Da mesma fonna, segundo a disponi­

bilidade, pode-se pensar em utilizar a an­

titoxina antigangrenosa polivalente,

como se indicara no tratamento clfnico.

12. Utiliza~ao de antibi6ticos profilaticos:

penicilina procafna 1 milhao de unidades

a cada 12Hs 1M de 5 a 7 dias.

13. Assim mesmo, tambem pode pensar­

se na oxigenoterapia hiperbarica, tal como

sera descrito mais adiante.

1. Aten~ao e vigilancia nas les6es dospacientes portadores de insuficiencia ar­

terial cronica dos membros inferiores:

aterosclerose obliterante, tromboangei­

te e outras patologias arteriais.

2. Aten~ao preferencial e cuidadosa das

les6es dos membros inferiores em diabe­

ticos.3. Vigilancia mantida nos cotos de ampu­

ta~ao por doen~as isquemicas, isto e, ar­teriais; ainda que tenham sido operados

nas melhores condi~6es.

4. Proibi~ao de inje~6es com seringas eagulhas reutilizadas, dado 0 perigo de do­

en~as por esporos nao destrufdos.

Devera ser iniciado sem demora dianteda suspeita da entidadelO,19.

1, 0 ideal e levar 0 paciente imediatamen­te para UTI 61, As vezes a estrutura ou as

condi~6es do momenta nao 0 permitem

sendo que entao devera ser feito ao con­

cluir 0 procedimento cirUrgico.

Nao ha sepsis pior que as de clostrfdeos

e devem ser tratadas neste ambiente.

2. Acesso venoso central.

3. Penicilina cristalina 5,84: 4.000.000U en­

dovenosa, em bolo, lentamente, cada

quatro horas. De preferencia a s6dica e

evitar a potassica, pois cada ampola for­

nece 1,5 mEq de potassio, que se encon­

tra aumentado no sangue do paciente

devido ahem6lise e insuficiencia renal.

4. Preconiza-se a utiliza~ao de alguns dos

seguintes imidaz6licos:

Metronidazol 5; infusao ev de

5.o0mg em 100mi de soro, em 20 e 30 mi­

nutos, a cada 8 horas, por 7 a 10 dias.

ENRIQUE YARA SANCHEZ E COLS.

Tinidazol: disponfvel apenas por

via oral. Dose inicial de 2g, seguida de Ig

ao dia, em uma ou vanas tomadas. A du­

ra~ao do tratamento deve ser de 5 ou 6dias,

Omidazol: e 0 mais recente e po­

deroso desta faIm1ia, sendo ainda pouco

disponfvel. As ampolas e dosagens sao

de 500mg. A via e exclusivamente endo­

venosa lenta, previa dilui~aoem igual vo­

lume de glicose a 5% ou cloreto de s6dio

aO,9%.Deve iniciar-se 0 tratamento com uma

inje~ao ev lenta de 2 ampolas (lg) diluf­

das e continuar com uma ampola (500mg)

endovenoso a cada 12 horas, durante 5 a

10 dias.Crian~as: 10-15mg/Kg de peso corp6reo

desde 0 infcio e a cada 12 horas pelos

mesmos dias.Lactentes: lOmg/kg de peso corp6reo

cada 12 horas.

5. Vancomicina:Eurn glicopeptfdeo tricfclico derivado do

Streptomyces orientalis. Sua vida media

e de 4 a 6 horas. Utiliza-se em ven6clise

em 1 hora: 500mg ev cada 6 horas ou Ig

ev cada 12 horas. Sua indica~ao funda­

mental e a sepsis estafiloc6cica, ou em

pacientes alergicos apenicilina. Porem,

vern sendo utilizado com sucesso nas

sepsis por clostrfdeos de tecidos moles,

por serem estes microrganismos Gram

positivos. Epotencialmente nefrot6xica

e otot6xica.Tambem se tern utilizado com sucesso a

Lincomicina, Ampicilina, Rifampicina e

Ceftriaxona, entre outros.

6. Antitoxinas antigangrenosas:

Apresentam-se de forma poli ou mono­

valentes. As polivalentes tern 30.000U em

cada ampola de lOml: 1O,000U de cada

urn dos tres clostrfdeos mais freqiientes.

As monovalentes contem 30.000U con-

SEPSIS POR ClOSTRioEOS EM TECIDOS MOLES

tra urn clostrfdeo especffico. Utiliza-sequando 0 laborat6rio de microbiologiaidentifica 0 agente.Potencialmente podem produzir anafila­xia e devern ser realizadas provas de sen­sibilidade, mediante as dilui~6es reco­mendadas pelo fabricante, ao menos duasvezes, antes de ser injetada a dose total.A ingesUio previa pelo paciente, de car­ne de cavalo e particularmente alergeni­ca, pois e obtida deste animal.Pode ser injetada ao redor da ferida, oudo coto de amputa~ao, ou endovenosa,em cujo caso seria melhor com 0 pacien­te intubado, durante 0 ato cirUrgico.

7. Tratar 0 estado de choque41

8. Corrigir os desequilfbrios hidroeletro­liticos.9. Controlar a acidose metab6lica.10. Vigiar e tratar a hiperpotassemia.11. Corrigir a anemia progressiva com gl6­bulos ou sangue total.12. Oxigenio por cateter, mascara nasal,intuba~ao, ou hiperbarico em camara deterapia intensiva.13. Manter controle estrito das doen~as

de base do paciente que podem estarcondicionando a sepsis: diabete melitos,doen~as hematol6gicas, imunodeficien­cias e outras.Trabalha-se em busca de produtos natu­rais, em particular de medicina das plan­tas 31, que possam combater os clostrf­deos.

Seu fundamento nao e tanto elevar a sa­tura~ao da hemoglobina a lOO% e simespecialmente levar a dissolu~ao do oxi­genio no plasma, ao ministra-lo a 2 ou 3atm 80,81. Os liquidos corporais, por ex­tensao, tentam levar O

2ate 0 ultimo lugar

do organismo, daf que tenha particularrelevancia nas sepsis viscerais 44.

o oxigenio hiperbarico neutraliza as toxi­nas dos clostrfdeos, por isso aconselha-

se realizar uma sessao antes do ato cirUr­gico, pois diminui a toxicidade sistemica,previne a extensao da lesao e melhora osresultados finais 42.

Se a disponibilidade deste tratamentoestiver sujeita a demora, por menos queseja, e melhor operar imediatamente.A hiper6xia durante 0 perfodo de cicatri­za~ao induz a neoforma~ao de capilarese produz urn meio ambiente de alto con­teudo de oxigenio que favorece a a~ao

antibi6tica 19.

o tratamento da sepsis por clostrfdeosde tecidos moles esta estabelecido, sen­do eminentemente cirurgico e come~a

desde 0 momento em que ha suspeita. Acirurgia e obrigat6ria, precoce e radicalem qualquer localiza~a066.1. Abrir imediatamente a ferida. Retirartodas as suturas, drenagens, etc. istopermite aerar, assim como, permitir a saf­da de secre~6es e 0 gas acumulado. Tam­bern dificulta ao clostrfdeo sua invasaocentrfpeta. Da mesma maneira, permite avisualiza~ao dos pIanos mais profundose a realiza~ao da colora~ao de Gram. Dei­xar a ferida fechada ate levar a sala decirurgia e urn erro inadmissfvel.2. 0 indfcio e a cirurgia se consideram deextrema urgencia. Os minutos contam. 0cirurgiao e 0 anestesista sabem que 0paciente alem da toxemia, esta "anemi­co" para 0 mesmo, pela hem6lise queapresenta.3. Lirnpeza cirUrgica: ampla, intensa e cui­dadosa da area.4. Ressec~ao de todo musculo com inu­dan~a de colora~ao, que pare~a "camefervida", ou como "geleia de groselha",ou que nao sangra ou se contrai.5. Amputa~ao 58 em guilhotina quandose considera que a extremidade nao e vi­avel. Isto pode ser desde 0 infcio da ope­ra~ao ou como conseqiiencia de gran­des ressec~6es musculares.

ENRIQUE YARA SANCHEZ E COlS.

6. Instalar irriga~ao contfnua, por goteja­mento, da area cruenta, com agua oxige­nada, solu~ao de Dakin ou perrnangana­to de potassio a 1 X 8000, que permitira alavagem dos diferentes espa~os muscu­lares, com urn liquido oxidante.

Alguns pacientes podem apresentar for­mas espontaneas, nao s6 de suas extre­midades, ou de suas paredes tOr<lcica eabdominal, de verdadeiros quadros sep­ticos viscerais desencadeados por clos­trfdeos. As sepsis viscerais enfisemato­sas estao mais associadas as formas es­pontaneas de sepsis por clostrfdeos queas antecedidas por traumatismos ou ci­rurgias. Contudo, deve-se enfatizar quenem todas as formas espontaneas desepsis por clostrfdeos sao viscerais.A causa comum destas forrnas esponta­neas e a invasao de clostrfdeos a partirde seu habitat normal do 6rgao em ques­tao, dos tecidos vizinhos e musculos pro­fundos; a sua entrada na corrente san­gufnea para causar as manifesta~6es to­xemicas depois da nida~ao que possamfazer nos tecidos hip6xicos a distancia.Produz-se invasao do clostrfdeo por con­tigiiidade ou por dissemina~ao hemato­genica com nida~ao a distancia.As causas mais freqiientes dessas for­mas sao: 1. Diabete melitus, 2. Neoplasi­as, em particular do trato gastrintestinal,principalmente c6lon, 3. Cirrose hepati­ca, 4. Neutropenia, 5. Aplasia medular, 6.Leucoses. Elas sao usualmente desco­nhecidas para 0 paciente 0 que dificultao diagn6stico e piora 0 progn6stico.Tendendo a desaparecer, porem particu­larmente graves, sao as infec~6es uteri­nas p6s-aborto provocado em condi~6es

higienicas precarias. Constitui-se numquadro de endometrite enfisematosa quegeralmente leva a morte da paciente.Estas sepsis viscerais enfisematosas seapresentam geralmente em pacientes por-

SEPSIS POR CLOSTRIOEOS EM TECIOOS MOLES

tadores de uma das patologias citadas,cujo quadro dinico e os exames comple­mentares realizados, evidenciam uma gra­ve sepsis com doen~a de determinadaviscera, onde se demonstra a presen~a

dos gases nos estudos radiol6gicos, nasimedia~6es do 6rgao e na zona afetada.Ha verdadeiras cole~6es de gas, em for­ma de bolhas aglomeradas que sugerema presen~a de clostrideos.

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