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Serviço de Cirurgia Vascular Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Famerp
Dr. Daniel Gustavo Miquelin
DEFINIÇÃO
Embolia pulmonar (E.P.) é uma seqüência de
eventos cardiorrespiratórios que se iniciam à
partir de um trombo que se forma no sistema
venoso ou nas câmaras cardíacas direitas e
promovem obstrução da árvore arterial
pulmonar.
EPIDEMIOLOGIA• Incidência população geral : 5 /10.000 pc;
• EUA: 3ª causa de óbitos por doenças cardiovasculares;
• EUA : 100.000 mortes/ano;
• Estudos de necrósia com embolia pulmonar:
Santa Casa S.P. (6,05%) ; Botucatu (19,1%); Porto Alegre(3,9%);
• Mortalidade 4 vezes maior quando o tratamento não é instituído;
ETIOPATOGENIA• TVP (Trombose Venosa Profunda):
membros inferiores : 81,7% das fontes;
membros superiores : 7,9%;
• Outros:
Veias renais;
Veia cava inferior;
Veias pélvicas;
V.D. dilatado ou infartado.
ETIOPATOGENIAOutras fontes de êmbolos:
• Gordura e medula óssea : fraturas de ossos longos;
• Embolia amniótica : partos traumáticos:
• Gases: pneumoperitônio, pneumotórax;
FATORES DE RISCO
Tríade de Virchow :
• Estase venosa
• Hipercoagulabilidade
• Lesão endotelial
FATORES DE RISCO- Pacientes cirúrgicos: Presença de TVP sem profilaxia: cirurgia quadril(60%), prótese joelho
(80%), cirurgias abdominais /pélvicas (25%)- Imobilização;- Idade >40 anos;- DPOC;- ICC : sem profilaxia até 70% de TVP;- AVC, para ou tetraplegia;- Varizes de membros inferiores;- TVP prévia;
FATORES DE RISCO- Dç maligna : Adenocarcinomas;- Tabagismo; - Obesidade;- Parto e puerpério;- Contraceptivos orais;- Terapia de reposição hormonal;- Trombofilias : deficiências proteínas C , S e de
Antitrombina, resistência ao Fator V de Leiden, anticorpo antifosfolipídio/anticardiolipina, desordens do plasminogênio.
SINAIS E SINTOMAS
Apresentação clínica depende da
localização, tamanho do trombo e
estado cardio-respiratório prévio.
SINAIS E SINTOMAS
• Geralmente Inespecífica.
• Quadro clínico clássico (20%) :
- Dipnéia Súbita (84%);
- Dor torácica (74%);
- Hemoptise ( 30%);
SINAIS E SINTOMASEmbolias pequenas ou submaciças:- Dispnéia;- Dor torácica : tipo pleuríca (pequenas áreas de infarto pulmonar);- Hemoptise;- Taquipnéia: inicialmente por reflexo neurogênico;- Tosse, roncos e sibilos: broncoconstrição;- Taquicardia;- Febre;- Cianose.
SINAIS E SINTOMASEmbolias Maciças:
- Dispnéia;
- Síncope;
- Cianose;
- Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou queda da PA >40 mmHg - 15min);
- Choque.
Critérios Pontos* Suspeita de tromboembolismo venoso (TEV) 3,0
* Alternativa menos provável que EP 3,0
* FC>100 bpm 1,5 * Imobilização ou cirurgia nas 4 sem anteriores 1,5
* TEV ou EP prévia 1,5
* Hemoptise 1,0
* Malignidade 1,0
Escore Risco Probabilidade de EP % Interpretação 0-2 ptos 3,6 Baixa (BP)3-6 ptos 20,5 Intermediária (IP) >6 ptos 66,7 Alta (AP)
ESCORE DE WELLS
• ECG:
- Sinais de sobrecarga aguda de VD: BRD, desvio eixo p/ D, inversão onda T V1 a V4 (68%), padrão S1Q3T3.
• Gasometria Arterial:- Hipoxemia/ hipocapnia
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
RX tórax:- Áreas de hipoperfusão pulmonar (Sinal de Westmark)- Imagens cuneiformes (Sinal de Hampton)- Dilatação AP (Sinal de Palla)- Atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula
diafragmática.
• D-dímero:- Produto de degradação da fibrina (ELISA – S 97%; E42%).- Alto valor preditivo negativo – utilidade p/ exclusão diagnóstico ( ñ realizar pctes c/ alta prob )
• Marcadores de necrose miocárdica:- CKMB e troponina – infarto VD.
• Duplex-scan venoso:- S/E> 90% p/ TVP proximal.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
• Cintilografia Pulmonar:
- E 97% / S 41%
- Alta probabilidade clínica e
cintilográfica = EP
- Baixa probabilidade clínica
cintilo nl = EP excluído
• ECO: - Transtorácico: avaliação VD- Transesofágico: > acurácia . Trombo na AP e ramos
principais (S 98% / E 86%)- Exame realizado à beira do leito
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
• TC:- Boa acurácia- S 53-100% / E 81-100% ( método mais sensível p/ identificar trombos os ramos principais, lobares e segmentares)- Permite avaliação TVP por venografia ( vasos pélvicos e abdominais)
• Ressonância Magnética (RM): - S 46% / E 90%
- Vantagens: sem radiação e sem contraste iodado • Arteriografia Pulmonar (AGP):
- Padrão ouro
- Complicações: anafilaxia e nefrotoxicidade contraste, minimizada por hidratação.
- Reservada: alta probabilidade clínica sem confirmação nos demais exames.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
ARTERIOGRAFIA
FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Suspeita clínicaInstabilidade clínica/ suporte ventilatório
Sim Não
ECO TE BP clínica IP/AP + - D-dímero RX normal Sim não BP IP/AP - +
Cintilografia perfusão AGP Exclui BP/IP normal +
exclui ventilação AP
FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Creatinina >1,5Diabetes Mellitus
Alergia
Sim Não
RM TC
+ - - +
IP AP AP IP
AGP
Legendas
• ECO TE: Ecocardiograma transesofágico;• BP: Baixa probabilidade;• IP: Intermediária probabilidade;• AP: Alta probabilidade;• RM: Ressonância magnética;• TC: Tomografia computadorizada;• AGP: Arteriografia pulmonar.
TRATAMENTO• MEDIDAS GERAIS : suporte clínico• ANTICOAGULAÇÃO:• 1. Heparina não fracionada:
- Endovenosa: mais eficaz - Dose: 24000-30000UI / 24H.
- Dose ataque : 80U/Kg
- Dose de manutenção :18U/Kg/H (infusão contínua)
- TTPa: 1,5-2,5X valor basal.
- Alta probabilidade : iniciar antes confirmação diagnóstica
TRATAMENTO
2. Heparina de baixo peso molecular- Eficaz na TVP, sob avaliação EP
- Possibilidade acompanhamento ambulatorial
- Dose individualizada
- Sem controle laboratorial
3. Inibidor do fator Xa
- Fondaparinux – tão efetivo e seguro quanto heparina não fracionada
- Pacientes estáveis
- Opção terapêutica quando disponível.
TRATAMENTO5. Anticoagulantes orais:
- Cumarínicos – inibem síntese fatores vitamina K dependentes (II,VII,IX,X), proteínas C e S.- INR: 2-3- Dose inicial: 5mg/dia- Duração tratamento:* FR removíveis: 3 - 6 meses* Trombose idiopática – 1° episódio – 6 meses* Trombose idiopática recorrente ou FR não removíveis –
12 meses ou mais.* Trombofilia – individualizado conforme situação clínica.
(Iniciar qdo dx confirmado)
TRATAMENTO• TROMBOLÍTICOS:
- Eficaz para dissolver trombos - Alto risco sangramento - Indicações:
* EP maciça: Instabilidade hemodinâmica e disfunção VD * Controverso : melhora da perfusão e função VD, mas não diminuiu mortalidade - Agentes trombolíticos:
* Estreptoquinase: Dose ataque 250.000UI 30min EV Manutenção por 24hs : 100.000UI/H
* RtPA: 100mg EV em 2 horas
TRATAMENTO• CIRURGIA ( Embolectomia):
- Indicações:* EP maciça c/ contra-indicação p/ trombolítico;* EP maciça sem resposta à trombólise e instáveis- Melhor resultado: obstrução subtotal do tronco da AP ou ramos principais.- Mortalidade elevada.
• FILTRO DE VEIA CAVA:- Indicados para prevenção de EP:* contra-indicação à anticoagulação;* recorrência tromboembolismo venoso durante tratamento anticoagulante;
Filtro de Veia Cava Inferior
Referências
• Diretrizes de Embolia Pulmonar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia; vol.83, suplemento I, agosto de 2004.
• Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo H. Doenças Vasculares Periféricas. Ed. Medsi; 2002
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