Síndrome Nefrótico ¿Cuándo Anticoagular?...la tasa de filtrado glomerular y factores clásicos...

Dr. Dardo Riveros CEMIC

Servicio de Hematología Departamento de Medicina Interna

Síndrome Nefrótico ¿Cuándo Anticoagular?

Declaración de Conflictos de Interés

Dardo Riveros Síndrome Nefrótico.¿Cuándo Anticoagular?

Relaciones financieras Consejo Asesor : Roche . Janssen .

Conferencista : Bristol-Myers Squibb . Raffo . Asofarma . Varifarma . Alexion .

Uso no aprobado

Ninguno

Enfermedades Glomerulares

Clase Tipo

Primarias Enfermedad por cambios mínimos (ECM) Nefropatía membranosa (NM) Glomerulonefritis membranoproliferativa (GMP) Nefropatía por IgA Nefropatías hereditarias

Secundarias Diabetes. Paraproteinemias. Glomerulopatías paraneoplásicas. Infecciones virales (VHC,VHB, VIH)

Vasculopatías Microangiopatías trombóticas. Preeclampsia. Nefroesclerosis maligna

Tubulopatías Necrosis tubular aguda. Tubulopatía por cilindros

Por drogas AINEs. Bifosfonatos. Litio. Interferón

Biopsia de Riñón en Síndrome Nefrótico (SN)

A) Microscopía de luz - B) Microscopía electrónica

Microscopía por Inmunofluorescencia

C) anti-IgG marcada con fluoresceína

Mecanismo del Estado Trombofílico en Síndrome Nefrótico

Loscalzo J. NEJM 2013

Hallazgos Consistentes en el Estado Trombofílico

1)   Hipofibrinolisis ° < plasminógeno/ >PAI-1 ° Anticuerpos anti-enolasa ° Alfa2-macroglobulina y lipoproteína (a) 2) Hipercoagulabilidad ° > Fg/FV/FVIII ° < AT 3) Hiperactividad plaquetaria ° > FvW/Fg/colesterol ° < albúmina

Injuria de Podocitos Inducida por Trombina

Sharma R. y col. ISTH 2014, ACMO 3

Proteinuria e Hipercoagulabilidad

Waller AP. y col. ISTH 2014, ACMO 4

Tromboembolismo en SN

Tipo Características

Venoso TVP de miembros inferiores : 30% TEP : 20% Trombosis de venas renales : 20-30% Mortalidad anual : 10%

Arterial Menos frecuente que el venoso Factores de riesgo: diuréticos, disminución de la tasa de filtrado glomerular y factores clásicos de riesgo arterial

Trombosis de Venas Renales en Síndrome Nefrótico

Phonsombat S. NEJM 2006

Factores de Riesgo Vascular en el SN

•  Albúmina sérica < 20 g/L

•  Nefropatía membranosa

•  Catéter venoso central

•  Resistencia a corticoides

•  Coexistencia de anticuerpos anti-FL

Modelo de Markov

•  Predicción de 0,5%/ mes para TVR

•  … y 1%/ mes para TVP

•  … y 50% de TEP en TVP/30% en TVR

•  … y 0,05-1,4% de hemorragias x anticoagulación

•  Resultados favorables para anticoagulación oral x 2 años

Glassock RJ. J Am Soc Nephrol 2007

Profilaxis del TEV en SN

•  n = 143 nefropatías primarias con alto riesgo de trombosis . Seguimiento (mediana) 154 semanas

•  Albúmina < 2 : HBPM

•  Albúmina 2-3 : AAS 75 mg

•  Episodios de TEV = 0 % •  Hemorragias = 0,69%

Medjeral–Thomas N. Clin J Am Soc Nephrol 2014

Antitrombóticos en SN

¿Cuándo y cómo?

Prevención de la trombosis Episodio de trombosis

No Sí

Profilaxis en situaciones de riesgo

Anticoagulación NM/GMP/ECM Albúmina <20g/L Factores adicionales de riesgo

No

Anticoagulación