Deysy Del Rosario Popuche PiscoyaDeysy Del Rosario Popuche Piscoya

Síndrome Nefrótico

• Proteinuria > 3-3.5 g/24 horas o 40 mg/h/m2 en niños

• Hipoalbuminemia• Edemas• Hiperlipemia

El término síndrome nefrótico se emplea para designar la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad glomerular, que se traduce en:

Etiología del síndrome nefróticoEtiología del síndrome nefrótico

Etiología del síndrome nefróticoEtiología del síndrome nefrótico

D4: depósitomesangial

CAPSULA DE CAPSULA DE BOWMANBOWMAN

PODOITOSPODOITOS

EPITELIO EPITELIO CAPSULARCAPSULAR

ENDOTELIO ENDOTELIO VASCULARVASCULAR

CEL CEL MESANGIALMESANGIAL

D1: depósito subendotelial

D2: depósito subepitelial

D3: D3: depósito depósito

intramembrintramembranosoanoso

Estructura de la barrera de filtración glomerularEstructura de la barrera de filtración glomerular

El ultrafiltrado glomerular debe atravesarNormalmente la membrana capilar glomerular restringe el

paso de macromoléculas

tamaño carga iónicacélulas endoteliales MBG

células epiteliales con sus podocitos

depende de la electronegatividad de

la pared capilar

restringen el paso de proteínas > a 150

Å

poros ubicados en la MBGdiafragmas

entre podocitos

cargas aniónicas presentes en las células endoteliales y

en componentes aniónicos de la matriz extracelular

localizados en la MBG Aumento de la permeabilidad

PROTEINURIA MASIVA

Proteínas pasan del plasma al filtrado glomerular

Descenso de la concentración de albúmina sérica

HIPOALBUMINEMIA

Disminución de la Presión coloidosmótica del plasma

EDEMA

Fisiopato logía

HipovolemiaHipovolemiaIRAIRA

MalnutriciónMalnutrición

Normovolemia/hipervolemiaNormovolemia/hipervolemia

PROTEINURIAPROTEINURIA

AlbuminuriaAlbuminuria

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Presión oncóticaPresión oncótica

Volumen vascularVolumen vascular

Retención renal de NaRetención renal de Na

EdemaEdema

IgIg InfecciónesInfecciónes

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad(tromboembolia)(tromboembolia)

Inhibidores coagulaciónInhibidores coagulación(Antitrombina III)(Antitrombina III)

Síntesis hepáticaSíntesis hepáticaProcoagulantesProcoagulantes(fibrinógeno)(fibrinógeno)

Catabolismo protéicoCatabolismo protéicoSíntesis hepáticaSíntesis hepática

Síntesis hepáticaSíntesis hepáticaLDLLDL

HiperlipemiaHiperlipemia

Síndrome NefróticoFisiopatología

Posibles mecanismos de formación de edemas

EDEMA

Permeabilidad Glomerular

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Desplazamiento de agua

ADH Activación simpática

Activación sistemaRenina-angiotensina

Retención renalsecundaria de H2O e Na+

Retención primaria de Na+

Hipervolemia

Inhibición sistemaRenina-angiotensina

Presión arterial

Trasudación de agua al espacio intersticial

Paciente con síndrome nefrótico, observe el edema palpebral y la facies abogotada característica, así como edema escrotal intenso.

Típicamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en región periorbitaria y tejido escrotal. También puede aparecer derrame pleural y ascitis

Edema marcado en sindrome nefrótico

PROTEINURIA

> 3,5 g/24hrs en adultos 40 mg/kg/24hrs en niños SELECTIVA / NO SELECTIVA

DAÑO BARRERA DE CARGA

DAÑO BARRERA

DE TAMAÑO

ELECTROFORÉSIS DE PROTEÍNAS

Posibles Posibles efectos efectos

adversosadversosde la de la

proteinuriaproteinuria

- HIPOPROTEINEMIA

HIPOALBUMINEMIA (alb<3g/100ml)

Alteración de la permeab a

ptns

Perdida de ALB por orina

ALB

Estimula síntesis hepática de ALB

pero no es suficiente

HIPOPROTEINEMIA OTRAS PTNS PLASMATICAS

HIPERLIPIDEMIA

SINTALB

ALBPLASM

Aclaramiento de lip.

Receptor de LDL

SINTLIPOPTN y HMG CoA

*LDLVLDLIDL

Lip. AHDL= NO modifica

HIPERTRIGLICERIDEMIA = disminuye albúmina (1-2gr/l)

LIPIDURIA

Cells epit com goticulas de grasa

Cilindros grasos

SEDIMENTO URINARIO

DIAGNOSTICO

Presente en 95% de los pacientes Depresible + palidez cutânea En la mañana: Edema palpebral Zonas de declive

Piernas y Sacro Escroto y Labios

Puede presentarse: Ascitis Derrame pleural Edema genital

EDEMA

DIAGNOSTICO

Diarrea no infecciosa (Edema de pared intestinal)

Hepatomegalia ( aumento de síntesis de ALB)

SINTOMAS GI

DIAGNOSTICO

HEPATOMEGLIA

OTROS

Estrias blancas en uñas

se pueden ver las bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal

DIAGNOSTICO – Investigación LAB Primer signo de laboratório Proteinuria masiva (>3.5g/24 horas)

de tipo glomerular (predominio de albúmina).

Hipoproteinemia (<6 g/dL). Hipoalbuminemia (<3g/dL). Hipercolesterolemia (> 400mg/dL). Hipertrigliceridemia (> 200mg/dL).

PROTEINURIA

COMPLICACIONES DEL SD COMPLICACIONES DEL SD NEFRÓTICONEFRÓTICO

FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS

- Por el estado de hipercoagulabilidad

Trombosis venosa profundaTrombosis venas renalesTEP

TROMBOEMBOLISMO

Hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis vascular. La incidencia de complicaciones tromboembólicas llega a ser del 50%. Hay trombosis en múltiples territorios, pero la entidad más importante es la

trombosis de la vena renal (30% de los enfermos con síndrome nefrótico). Acontece más frecuentemente en enfermos con glomerulonefritis

membranosa, glomerulonefritis mesangiocapilar, LES y amiloidosis. Es muy rara en la glomerulonefritis segmentaria y focal, en la nefropatía de

cambios mínimos y en la diabetes. Clínicamente cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y, a veces, un

deterioro del funcionalismo renal. Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una

incidencia del 4-8%.

COMPLICACIONES DEL SD NEFROTICO ALTA SUSCEPTIBILIDAD A

INFECCIONES Especialmente los niños- Afecciones más frecuentes:

Peritonitis primaria y la celulitis

Además: Infecciones urinarias, víricas, neumonías, meningitis y sepsis.

- Por disminución IgG y componentes de la Vía Alterna del Complemento

INFECCIONES

Hay hipogammaglobulinemia (sobre todo de IgG y, a veces, de IgA) debido tanto a pérdida urinaria como a disminución en su síntesis y , en forma adicional, a la pérdida en orina del factor B del sistema de complemento.

Aumenta el riesgo: la acumulación de líquido corporal que facilita el crecimiento bacteriano, y la piel distendida por el edema el cual crea sitios de entrada para gérmenes.

Los gérmenes más habituales en el SN son:• Streptococcus spp.• Diversos gram -

INSUFICIENCIA RENAL

Debido a:• Necrosis tubular aguda por isquemia secundaira a hipovolemia grave o sepsis.• Necrosis tubular inducida: diuréticos, AINEs, IECAs.• Obstrucción intratubular por precipitación de proteínas.• Compresión extratubular por edema intersticial.• Nefritis intersticial inmunoalérgica por drogas.

Glomerulopatías persistentes tienen alto riesgo de progresar a Insuficiencia Renal Crónica.

Alteraciones cutáneas

Hay palidez cutánea por el edema y anemia asociados. Hay fragilidad cutánea del pelo y las uñas

Otras complicaciones• Cuando es de larga duración

• Proteinuria continuada y el aumento del catabolismo renal delas proteínas desencadenan un balance nitrogenado negativo y una malnutrición proteica.

• Aumento en la fracción libre de algunos fármacos de elevada fijación proteica puede facilitar la aparición de efectos secundarios.

• Cuidado con anticoagulantes y los hipolipemiantes.

A) ENFERMEDAD / NEFROPATIA POR LESIÓN MÍNIMA

FUSIÓN DE PODOCITOS

A) ENFERMEDAD / NEFROPATIA POR LESIÓN MÍNIMA

Actividad anormal de los linfocitos T(CD34) que liberan citocinas(IL-3)

CITOCINASINHIBEN SINTESIS DE HEPARANSULFATO

(responsable por barrera de carga)

Perdida de interacción podocitos y

matriz extracell

Aumento de la permeabilidad

capilar

Modificacion de los pies de los

podocitos.

Início con cuadro nefrótico clasiso No hay alteración función renal Períodos de remisión espontanea y recaidas Dolor abd, Fº y vomito - investigar peritonitis espontanea Puede relacionarse com Linfoma de Hodgkin

A) ENFERMEDAD / NEFROPATIA POR LESIÓN MÍNIMA

Edema aparece abruptamente, em cuestión de días

PUEDE LLEGAR A 40g/24hrs

Aumento em sangre de colesteros, trigliceridos y

fosfolipidos.

2 a 6 años

Causa más frecuente de SN

en niños

MICROSCOPIA ELETRONICAFusión completa y difusa de los

pies de los podocitos

B) GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTAR

Caracteristica: Areas de Esclerosis con colapso capilar em menos de 50% de los glomerulos (FOCAL)

Azas de cada glomerulo afectado (SEGMENTARIO)

Idiopatica: 25 – 35 ã Negros Principal causa de Sd Nefrotico

Idiopatico en el adulto.

AFECTA ARQUITECTURA DE LAS MEMBRANA DE FILTRACIÓN = PRUTEINURIA NO SELECTIVA

B)GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTAR

LESIÓN DEL EPITELIO VISCERAL

GLOMERULAR

CITOCINAS

Solo hay depósitos granulosos de IgM y C3 em las áreas afectadas pero negativa en el resto.

Al microscópio óptico: Fusión de podocitos y las lesiones escleróticas em las áreas afectadas.

Hay cinco variantes histológicas pero la clinica-patologica no esta aceptada.

INÍCIO ABRUPTO (1ª) Sd nefrotico clásico INÍCIO INSIDIOSO (2ª) Niveles subnefróticos de

proteinúria Manifestaciones que pueden aparecer:

HTA(30-50%)Hematuria microscopica(65%)Insuficiencia renal(20-30%)

B)GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTAR

Principal sintomatologia: Sindrome nefrotico o una proteinuira sin

repercucion bioquimica

C) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

ENGROSAMIENTO UNIFORME MEMBRANA BASAL GLOM. SIN

PROLIFERACION CELULR ASOCIDA

ESPICULAS(SPIKES) que parten de la MBG hacia afuera y como

prolongaciones tratan de englobar a estos complejos inmunes.

Diferencia: Enfermedad causada por antígenos específicos y anticuerpos que se depositan em la cara externa de la MBG(prototipo)

Diferencia: Adultos y ancianos 70 a 80% se presenta como SN clásico Início insidioso

2 complicaciones frecuentes: Complicaciones tromboembolicas Glomerulonefritis rapidamente progresiva

C) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

Por superposición de NEFRITIS ANTI-MBG

LAB: PROTEINÚRIA MASIVA (NO SELECTIVA) HEMATURIA MICROSCOPICA (30% CASOS) COMPLEMENTO SERICO NORMAL

D) NEFROPATÍA DIABÉTICA

Causa aislada más frecuente de insuficiencia renal crónica.

Factores de riesgo: Hiperglucemia Hipertensión Dislipidemia Tabaquismo Antecedente de nefropatía Polimorfismos genéticos

D) NEFROPATÍA DIABÉTICA

Engrosamiento de la MBG: Indicador sensible de la presencia de esta patología

Desaparición de las fracciones de sulfatos de heparán ( Forman la barrera de filtración con carga negativa)

Aumenta la filtración de proteínas séricas , predominantemente

albumina

D) NEFROPATÍA DIABÉTICA

También hay presencia de nódulos eosinófilos llamados: Glomeruloesclerosis nodular o nodulos de Kimmelstiel –Wilson.

La evolución de la nefropatía diabética en personas con DM1 y DM2 es semejante.

La hipertensión es un elemento importante, pues acelera el deterioro de la función renal

Bibl iograf íaBib l i ograf ía Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 18 edición, México, 2013 FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina Interna. 15º ed, Barcelona. Editorial Elsevier. 2008