Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico

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ARTIGOORIGINAL

Rev.Psiq.Cln.28(6):313317,2001

Abordagem cognitivo-comportamental do transtorno depnico

LgiaMontenegroIto1

Recebido:12/11/2001/Aceito:12/11/2001

RESUMO

Diversos estudos clnicos demonstram a eficcia da terapia cognitivocomportamental (TCC) no tratamento do transtorno de pnico. A TCCconsiste em ensinar ao paciente procedimentos teraputicos que visam areduo dos sintomas fsicos da ansiedade (relaxamento e treino derespirao), da esquiva fbica (terapia de exposio aos estmulosdesencadeantes dos ataques de pnico) e a modificao dos pensamentosdisfuncionais (reestruturao cognitiva). O tempo de durao curto e aautoaplicao,entreasconsultas,dastcnicasaprendidasessencialparaosucesso do tratamento e para a manuteno da melhora clnica a longoprazo. O presente trabalho descreve as principais etapas da TCC dotranstorno de pnico e alguns fatores que podem dificultar e facilitar arespostateraputica.

Unitermos:TerapiacognitivocomportamentalAnsiedadePnicoTratamento.

ABSTRACT

Cognitivebehavioraltherapyforpanicdisorder

Theefficacyofcognitivebehaviouraltherapy(CBT)forpanicdisorderhasbeendemonstratedinmanyclinicalstudies.CBTconsistsofteachingpatientstherapeuticprocedurestoreducephysicalsymptomsofanxiety(relaxationandbreathingretraining),phobicavoidance(exposuretopanicevokingstimulus)andthemodificationofdysfunctionalthoughts(cognitiverestructuring).Itisashorttermtherapyandtheselfadministrationofthetechniquesinbetweensessionsisessentialforitssuccessandmaintenanceofclinicalgainsinthelongrun.ThepresentarticledescribesthemainstepsofCBTinpanicdisorder,stressingfactorswhichmayhinderandfacilitatetreatmentoutcome.

Keywords:CognitivebehaviouraltherapyAnxietyPanicTreatment.

Omodelocognitivocomportamentaldo transtornodepnico (TP) procura integrar as abordagensbiolgica esociopsicolgicaemseusprocedimentosteraputicos(Barlow,1988).Oataquedepnico,elementocentraldessetranstorno,consideradoumareaodealertadoorganismo,quepodeocorreremsituaesexternas,percebidaspeloindivduocomoameaadoras,ousemcausaaparente,porinflunciadefatoresbiolgicos.Possuirhistriapessoal ou familiar de algum transtorno ansioso e submeterse a um perodo de estresse so fatores quecontribuemparaoaumentodaansiedadegeraleque facilitamodesencadeamentodoprimeiroataque.Comarepetio, esses ataques ficam condicionados a desencadeantes externos (locais ou situaes) ou internos(pensamentosousensaescorporais),queavaliadosnegativamentepeloindivduorepresentamsinaldeperigoiminente,demorte,deestar enlouquecendoouperdendoocontrole.Essas sensaes levamaumaumentodaansiedadesubjetiva,dossintomasfsicosedasantecipaescatastrficas,eapessoatornaseapreensiva,emvigia

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constante, antecipando os sinais de que um novo ataque ir acontecer. Pode apresentar comportamentos deesquiva e fobias de situaes emque acha que um ataque ocorrer de lugares de onde fugir ou escapar sejadifcildecondiesemquenopossareceberajudaimediataemcasodenecessidadedesairouficarsozinho.

A terapia cognitivocomportamental (TCC) do TP composta por um conjunto de procedimentos que soutilizadosdeformaintegradaepodem,parafinsdidticos,sersubdivididosemaquelesqueauxiliamopacientealidarcomossintomasfsicosdaansiedade,comoorelaxamentoeastcnicascognitivas,osquevisamreduoda esquiva fbica, como a terapia de exposio aos estmulos desencadeantes dos ataques de pnico, e amodificaodospensamentosdisfuncionais, comoa reestruturao cognitiva (Craske,Brown eBarlow, 1991LotufoNetoeIto,1997).

Otratamentobrevequandofocalizaareduodaansiedadegeral,dosataquesdepnicoedaesquivafbica,com durao variando em torno de 20 sesses. Terapeuta e paciente trabalham em colaborao, planejandoestratgiasparalidarcomasdificuldadesenfocadas.Aautoaplicao,entreasconsultas,dastcnicasaprendidasessencialparaosucessodotratamentoeparaamanutenodamelhoraclnicaalongoprazo.Assesses soplanejadas atravs de uma agenda que contm os alvos e as metas a serem alcanados na semana, osprocedimentos apresentados, a reviso de dirios com as respectivas tarefas de casa, os acontecimentosimportantesrelacionadosaotratamentoeoplanejamentodosprximospassos.Tarefasdecasasofundamentaisparaqueopacientepossapraticarosprocedimentosaprendidosemconsultaeverificarograudeseuaprendizadonomanejodaansiedadeedosdesencadeantesdosataquesdepnico.Autilizaodedirioscontendoacoletaacurada e consistente de dados durante todo o programa de tratamento permite identificar problemas edificuldadesnarealizaodosexerccios,adaptarasestratgiasusadaseavaliaroprogressoalcanado.

Aprimeiraetapadaterapiaadeavaliaodetodososcomponentesdotranstornodepnico,comoduraoefreqncia,eprincipalmenteosdesencadeantesdoquadro,comofatoresdeestresse,dificuldades interpessoais,pensamentos ansiognicos, sensaes corporais, ansiedade antecipatria, esquiva fbica e ataques de pnicolimitados,os situacionaiseespontneos.Fatorescomopresenadedepressoououtraspatologiasassociadas,necessidadedemedicaoantidepressivaemanejoadequadodetranqilizantesdevemseravaliadosetratadosadequadamente.Problemasdecorrentesdecomplicaesdotranstorno,comoosdeorigemfamiliareconjugal,devem ser identificados e enfocados na fase inicial da terapia. Dificuldades de ordem diversa podem serabordadas rapidamente, mas se requererem maior tempo e ateno devero ser, no momento apropriado,encaminhadasparaumapsicoterapiamaisabrangente.

Terminadaaavaliao, iniciase a fase de informao aopaciente de todos os aspectos da doena.OmodelocognitivocomportamentaldoTPapresentado,destacandoseopapeldospensamentosedoscomportamentosdisfuncionaisnodesencadeamentodeumataquedepnicoedastcnicasdaterapianamodificaodospadresadquiridosecondicionados.Essasexplicaessorepetidasaolongodotratamento,semprequenecessrio,poisaansiedadepresentenoinciodotratamentopodeprejudicaraatenoeaconcentraodopaciente.

Naprimeiraetapadaterapia,opacienteinformadosobreahiperventilao,suarelaocomossintomasfsicosdoTPetreinadocomexercciosderelaxamentomuscular(Jacobson,1938)edecontroledarespirao(Craskeet al., 1991) para reduo e alvio da tenso e da ansiedade geral. importante ressaltar que para um bomresultadoteraputicoessesexercciosdevemserpraticadosdiariamente,nasmaisdiversassituaes,at que opacienteestejaaptoautilizlosnassituaesdesencadeantesdeansiedadeoudeataquesdepnico.Emgeral,duas a trs sesses podem ser dedicadas a essa abordagem dos sintomas fsicos da ansiedade, sendo tambmimportantenessafaseestimularopacienteadesenvolveralgumaatividadeesportivacomoformadecombateroestresseeaansiedade.

A seqncia dos procedimentos a serem utilizados deve respeitar a predominncia de sintomatologia doindivduo.prefervel,noinciodotratamento,forneceraopacienteestratgiasdefcilcompreensoeprontaexecuo,quefacilitemorestabelecimentodasensaodecontroleeautoconfiana.Opacientedeveperceberquemuitosdeseuscomportamentosepensamentosestoimplicadosnaativaoenadesativaodeseusistemadealertaeque,comaterapia,possvelintervirnesseprocesso.Tcnicascognitivasquebloqueiemexpectativasnegativas,comofrasesprontasescritasoumentalizadas,sobreocartertemporrioeinofensivodaansiedadesoteisedegrandeefeitoquandoassociadasaosexercciosderelaxamento.Noentanto,umavezqueumataquedepnicotenhasidodeflagrado,amelhorcondutadeixlopassarsozinho,poisalutacontraomesmoapenasgeramaistensoeprolongaoestadoansioso(Clark,1989Craskeetal.,1991).

Atcnicadeexposio,queenvolveoconfrontocomosestmulosdesencadeantesdosataquesdepnicoatareduodaansiedade,deveserexecutadainicialmentecomopacienteimaginandosenassituaesansiognicasedescrevendoasdaformamaisrealpossvel.Opaciente,sentadoemumapoltronaerelaxado,devedescreveras

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sensaesfsicas,ospensamentoscatastrficoseoscomportamentosadotadosnasituaode formadetalhada,comoseestivesseocorrendonaqueleexatomomento.Esseprocedimentodeveevocaromedoeasexpectativasnegativasdopacientee, atravsdoenfrentamento, ajudar a reduzir a freqncia e a intensidadeda ansiedadeantecipatria.Diversas situaes de dificuldade devem ser confrontadas na imaginao at que o desconfortodiminuaequeopacientesintaquepossatoleraraprticadaexposiointeroceptivaedaexposioaovivo.

Naexposiointeroceptivatentasereproduzirassensaesfsicasquedesencadeiamouacompanhamoataquedepnico.Omodomais fcildeprovoclasatravsdahiperventilaoedeexerccios,comogiraremumacadeira,segurararespiraocomotraxcheiodear,esvaziarotraxecruzarosbraosaoseuredor,contraindoosmsculosparadentro,corrersemsairdolugar,evocandopensamentoscatastrficosduranteosmesmos.Pedese para o paciente praticar um exerccio por alguns segundos, at a ocorrncia de uma sensao fsica (comotontura, taquicardia ou falta de ar) acompanhada de medo, e aguardar at que tal sensao desaparea. Esseexerccio deve ser praticado inicialmente na presena do terapeuta e, depois, como tarefa de casa entre asconsultas. A finalidade desse tipo de exposio treinar o paciente para enfrentar os sintomas, de formacontrolada,paraqueelesesintacapazdelidarcomumacrisedeansiedade,quandoessasocorreremnasdiversassituaes.Essetipodeexposiodemonstrousereficaznareduodosataquesdepnico(Itoetal.,1995Itoetal.,2001).

Aexposioaovivoessencialnotratamentodomedoedossintomasdeesquivaeconsisteempermaneceremcontatoportempoprolongadocomassituaestemidas,atqueaansiedadediminuademaneirasignificativa,cesseouhabitue.Naaplicaodessatcnica,opacienteconstriumalistacomassituaesdesencadeantesdosataques de pnico, descritas em ordem hierrquica, ou seja, comeando com a que evoca o menor grau deansiedade e enumerandoas at a demaior intensidade, podendo incluir locais fsicos, como supermercados eshopping centers situaes de estresse, como reunies no trabalho conflito em relaes interpessoaispensamentosesensaescorporais.Aautoexposiodeveserestimulada,emboranasprimeirasvezesopacientepossa ser acompanhado por um familiar ou um amigo. O acompanhante, instrudo pelo terapeuta, deve terconhecimentosobreadoenaesobreosprincpiosdotratamento,deveserfirme,mascompreensivo,oferecendosuporteelembrandoaopacienteque,aoconfrontarasituao,omedoirreduzir.

Durantetodasastarefasdeexposioopacientedevepreencheremseudirioograudeansiedadevividoduranteo confronto com o estmulo temido, e quinze ou vinte minutos aps, a fim de se verificar o processo dehabituao.Tambmdeveconstarnodirio,demaneirasistemtica,aocorrnciadepensamentosassociadosansiedade.Opacientedeve reconhecercomoospensamentoseaconversaconsigoprpriopodem influenciarnegativamentesuasemoes(BeckeEmery,1985)einterferirnoprocessodehabituaodaansiedade.

Nareestruturaocognitivaoterapeutadefinepensamentosnegativosautomticos(PNAs)eorientaopacienteaidentificloseamonitorlosantesdeumacrisedepnicoedurante.Perguntascomo"Oquevocconversavaconsigomesmonasituao?Oquevocimaginavaquepoderiaacontecer?"podemfacilitaraidentificaodosprocessoscognitivosassociadosansiedade.Astcnicascognitivasdescritasaseguirsoensinadasaopacienteparaseraplicadasnavignciadeansiedadeeduranteassituaesdeexposio.

PacienteeterapeutaexaminamnasessoosPNAscoletadosnavignciadeansiedadeaolongodeumasemana.Opacienteestimuladoaexploraralternativasparaessespensamentos,questionandosuaveracidade, reduzindo,assim,ocartercatastrficodosmesmos.Exemplosrecentesnavidadopacientepodemseravaliados,como,porexemplo,algumasituaoemqueopacientepreviuumresultadodesagradvelqueposteriormentenoocorreu,ajudandoailustrararigidezdopensamentoansioso.Aseguir,ensinaseaopacienteaanalisarospensamentoscomoumahipteseasertestada,enocomoumfatodefinitivo.Paraisso,devereconhecerosprincipaiserrosdelgicacometidos,comochegaraumaconclusosemevidnciasesemconsiderartodososaspectosdasituaofazerumaprevisocombaseemumnmerolimitadodeeventospassadosconfundirprobabilidadedeocorrnciadeumeventocomcertezadesuaocorrnciaepensaremtermosde tudoounada,negandoasnuances ou asformas intermedirias de acontecimento. A anlise dos erros de lgica auxilia na percepo do carterdisfuncional e irreal dos pensamentos associados ansiedade, que produzem malestar e colaboram namanutenodoquadro.

Aabordagemdosprocessoscognitivosrelacionadosansiedadetambmincluiadiscussodetalhadadosfatorestemidos,examinandomedidasdeatitudesoucomportamentosquepodemsertomados,quenoforamlevadosemconsiderao anteriormente. Delinear as conseqncias especficas do acontecimento temido facilita aconscientizaodequehalternativasequeasconseqnciassomanejveis,suportveiselimitadasnotempo.Almdisso, devese estudar as situaes sobre as quais o paciente no tem controle ou responsabilidade, efocalizaraquelasemquepodeatuardemaneiramaiseficazeemquehmaischancesdemudana.

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Notestedehiptese,opacientedeveexaminarseumadeterminadaantecipaoverdadeiraouno,atravsdeumaexperinciaplanejadaemquetenhacondiodesucesso.Oprpriodiriode tarefasdecasapodeconterevidnciasdeque, apesardos sintomasdepnico e ao contrrio de suas expectativas negativas, o paciente capazderealizaratividadesdemaneirasatisfatria.Aautosugestopodesertilparaajudaralidarcommedosecrenasouarealizarumatarefaquedesencadeiaansiedade.Opacientedeveformularfrasesquemelhoramoseuautocontrole quando se prepara para o confronto comuma situao temida, quando se defronta com estresse,quandoestsesentindotomadopelasituao,eapsenfrentarasituaotemida.Opacientedevelembrarquetem controle sobre si prprio, mesmo na vigncia de um ataque de pnico, e que, apesar do desconfortoprovocado pela situao, pode, conversando consigo mesmo, entrar e conseguir permanecer na mesma. oconfrontocomasituaoeaavaliaocorretaerealistadossintomasfsicosedospensamentosassociadosqueproduzemosmelhoresefeitosteraputicos.

Aparadadopensamentoeastcnicasdefocalizaodaatenotmoobjetivodeaumentarocontrolequeopacientetemsobreseuspensamentoseimagens.Aruminaoansiosapodeserinterrompidacomaimaginaodapalavra"PARE!",oucomavisualizaodeumsinaldetrnsitoacesonovermelho.Apsainterrupo,aatenodeve estar voltada para os detalhes da atividade que est sendo realizada. Devese evitar a distrao compensamentosdequenoseestnasituao,oudequenosenteassensaescorporaisdopnico.O ideal perceberassensaes,lidandocomospensamentoscatastrficosirrealistasqueasacompanham.

Osmtodosdescritossoaplicadosapartirdomaterialcoletadosemanalmentenosdiriosdopaciente.Aordemde aplicao determinada pelo andamento da terapia, cuja reestruturao cognitiva relacionada com amodificaodecomportamentosdemedoeesquiva(Clark,1989).Seoobjetivoseestendeparaamodificaodascrenasbsicas,adquiridasprecocementenavidadoindivduoequemodulamomododeapessoaperceber,sentirelidarcomomundo,necessriaumaabordagemcognitivadeenfoquemaisamplo.Nessecaso,precisoinvestigar profundamente a histria de vida da pessoa para identificar como suas crenas se formaram e sesolidificaramaolongodotempo.

Otratamentoconcludoquandoasmetasforematingidas.Algunssintomaspodemaindapersistirnessafase,masessesnodevemcausarprejuzo.Opacienteorientadoadarcontinuidadeaoempregodastcnicasaprendidasealertadosobreapossibilidadederecada.importantequeoterapeutadiscutacomopacientesuasexpectativasem relao manuteno de suamelhora clnica, enfatizando a aprendizagem de controle dos sintomas e ashabilidadesadquiridasaolongodoprocessodeterapia.tiloferecerumfolhetoimpressocontendoospassosprincipaisdo tratamentoe lembretes importantessobreomanejodas tcnicas,paraquepossa serutilizado, senecessrio,narecorrnciadoquadro.Sessesdeseguimentoajudamaesclarecerdvidasdopacienteemrelaostarefasdesempenhadasnopstratamentoeauxiliamnomanejodosaspectosdemaiordificuldade.Paraqueaautoconfianaeaindependnciadopacientesejamestimuladas,assessesdeseguimentodevemserespaadas,inicialmente,emformatoquinzenal,e,apsalgumtempo,mensalmente,ataaltapropriamentedita.

A terapia cognitivocomportamental do TP produz inmeros benefcios para a grandemaioria dos pacientes,reduzindosignificativamenteossintomasclnicos.Amelhora e os ganhos teraputicos obtidosproduzem, emgeral, aumento da autoconfiana, da assertividade e da autoestima, melhorando a qualidade de vida dessespacientes.Defato,comumorelatodeestabilidadedohumoremdecorrnciadasensaodecontrolesobreossintomasansiososapsaTCC.

Algunsfatorespodemdificultaraevoluodo tratamento.ATCCteminteraopositivacomantidepressivos,masseusefeitospodemseranuladosnavignciadealtasdosesdebenzodiazepnicoselcool,umavezqueessassubstncias impedem o processo de habituao e a aquisio de aprendizado (Marks, 1987). O paciente quecomparececonsultasoboefeitodetranqilizantesdeveseralertadosobreaimpossibilidadederealizaodaterapia nessas condies. Pacientes com longo tempo de durao da doena compreendem o princpio dotratamento e aprendem a controlar sua ansiedade durante os procedimentos executados na consulta, mas soincapazes de reproduzir tal atitude ao vivo nas situaes temidas. Isso pode ocorrer em funo de inmerasvariveis,como:dependnciadesenvolvidajuntoaosfamiliaresaesquiva terse tornadoumhbitoouaindaacomodaolimitao.EssaseoutraspossibilidadesdevemserenfocadasduranteaterapiaeanalisadascomoumobstculomelhoradoTP.

Procedimentoscomoaexposiopodemserrigorososerequereremvriastentativasporpartedopacienteataobteno do alvio de sintomas. No raro o paciente despender vrios meses de dedicao intensa paracompletartarefasmaisdifceis.Almdisso,aTCCconsideradaumtipodeterapiadealtademanda,poisexigeaparticipaoativadopacienteatravsdaexecuodetarefasprescritas,comoliodecasaepreenchimentodedirios, que funcionam como coleta de informao sobre o problema e orientam o andamento da terapia. Oterapeutadeveincentivarcadaetapapercorridapelopacienteeaadesostcnicas,enfatizandoaimportnciada

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aquisiodanovaaprendizagemnoprocessodeenfrentamentodomedo.Oesforosistemticoeodesconfortodecorrentesdaexposiopodemproduzir,inicialmente,aintensificaomomentneadesintomasdeansiedade,quetendeadesapareceraolongodotratamento.Entretanto,talreaoinicialpodeserresponsvelpelarejeioaotratamento,incluindoabandonoenoadeso.Oterapeutadeveanteciparaopacienteessetipodedificuldadeemostrarsedisponvela dar suporte tanto pessoalmente quanto atravs de contatos por telefone, sempre quenecessrio.

Apsotrminodaterapia,muitospacientesaindaapresentamsintomasresiduaisdeansiedadecomoapreenso,intolerncia e impacincia, que so s vezes interpretados como pressgios de um ataque. Embora tenhamaprendidoaimpediraocorrnciadeumataquedepnico,essespacientessesentemdecepcionadosequeixamsede no ter atingido a "normalidade". O esclarecimento acerca desses sintomas e a discusso sobre o temporequeridoparamaiorestabilidadedohumorpodemofereceralgumatranqilidadeeauxiliarnacompreensodoriscorealdeumarecada.

Estudos recentes tm se dedicado investigao dos aspectos envolvidos na resposta ao tratamento e aoaperfeioamento das tcnicas cognitivocomportamentais. Os resultados sugerem que a gravidade geral dadoena, envolvendo longa durao, disfuno cognitiva, dficits comportamentais graves, dificuldadesinterpessoais,conjugaisefamiliares,enoapenasumaspectoisolado,podecontribuirparaarespostateraputica,independentementedotipodetratamentoutilizado(Basogluetal.,1988).Acomorbidadecomoutrosquadrospsiquitricos, como alcoolismo, uso de drogas e transtornos de personalidade, tambm tem se mostrado umobstculoaotratamento.Poroutrolado,caractersticascomoresponsabilidadepessoalparamudana,otimismoem relao a abordagens psicoteraputicas, compreenso e aceitao do modelo da TCC podem facilitar arespostaaotratamento.Dequalquerforma,odiagnsticopreciso,aavaliaodetalhadadoproblemaeoexamedecritrioscomoobstculosefacilitadoresdevemserconsideradosnaindicaodeumpacienteparaaTCC.

Investigaes futuras devem identificar as caractersticas de pacientes com transtorno de pnico que norespondem TCC e determinar como esse tratamento pode ser aprimorado. A aplicao de uma terapia,respeitandose as particularidades de cada caso, em que a escolha da tcnica seja feita de acordo com apredominnciasintomatolgica,poderesultaremmaiorefeitoteraputico.

ndicedo voltarao

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1Doutora emPsicologia doLIM23 InstitutodePsiquiatriaHCFMUSP.

Endereoparacorrespondncia:RuaDr.OvdioPiresdeCampos, s/nSoPaulo,SPCEP05403010Fax:(0xx11)30696958

Email:ligiaito@usp.br

ndicedo voltarao

Revistade PsiquiatriaClnica

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