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Transfusão Em Cirurgia

Dante Mário Langhi Jr

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

2006

Transfusão em Cirurgia

Lesões traumáticas - importante causa

de morte entre 1 e 44 anos de idade

1/3 dos pacientes de trauma morrem por exangüinação

Hemorragia principal fator complicante

(Lancet 1999;354:1879-)

Hemorragia no Trauma

Lesão direta dos vasos Sangramento

Maciço

Sangramento Difuso 2ario coagulopatia

Sangramento Microvascular+ Tardio

Combinação de fatores

Depleção e diluição de fatores da coagulação e plaquetas

CIVD

Hipotermia

Sangramento Microvascular

Depleção e Diluição de F.C e Plaquetas

Infusão Maciça de cristalóide e colóide

Consumo (tenta coagular)

Sangramento Microvascular

CIVD

** Grau de injúria tecidual

Exposição de Fator Tecidual

Acidose

Sangramento Microvascular

Choque HemorrágicoHipovolemia aguda

Perfusão tecidual pobre

Oxigenação tecidual inadequada

Inabilidade das células em gerar energia para metabolismo basal

Morte Celular

Sangramento Microvascular

Hipovolemia

perfusão tecidual

Metabolismo anaeróbio

Acidose lática

Exacerba sangramento

microvascular

Correção do pH

Benefício na correção da coagulopatia

Sangramento Microvascular

Hipotermia

Desregulação de F.C. e Plaqts. ( adesão)

Ativação da Fibrinólise

Lesão endotelial (Can J Surg 1999;42:333-43)

Hemorragia Maciça

Células privadas de O2

Metabolismo aeróbico para anaeróbico

Déficit de energia pela falta de O2

Falha em repor débito rapidamente

Prognóstico Ruim

Hemorragia Maciça

Transfusão e intervenção

terapêutica precoce e cuidado

intensivo agressivo

Melhor Prognóstico

Hemorragia Maciça

Troca de 1 volemia em 24 h.

Transfusão de > 4 u. HMCs. em 1 h.

Troca de 50% da volemia em 3 h.

Transfusão Maciça

Transfusão Maciça

Defeitos Hemostáticos

Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos

Hemodiluição

Hipotermia

Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos

Depleção e diluição de fatores da

coagulação (± uniforme)

Fibrinogênio

Outros fatores

Depleção e diluição de plaquetas

(Individualizado)

Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos

Hipotermia

Atividade da Cascata da

Coagulação

Síntese de Fatores da Coagulação

Fibrinólise

Altera função plaquetária

Fatores da Coagulação X Temperatura

358

225075

100

25º27º29º31º33º35º37º

V

57

12346082

100

VII

003

165979

100

VIII

0037

3266

100

IX

46

10204481

100

X

224

166085

100

XI

111

101765

100

XII

57

10172482

100

II

Porcentagem de FatorTemperatura(ºC)

Fatores da Coagulação X Temperatura

25 27 29 31 33 35 37

Temperatura (ºC)

0%

20%

40%

60%

80%

100%A

tivid

ade

Equi

vale

nte

Fato

r Coa

gula

ção

Fator II

Fator V

Fator VII

Fator VIII

Fator IX

Fator X

Fator XI

Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos

Varia de acordo com hemocomponente

administrado:

Sangue total fresco

Sangue total estocado

Concentrado de hemácias

Componentes Hemostáticos Presentes no Sangue Total

15-2515-20

1030

25-3015-205-20

80-10050.000-80.000

7035665

9785107

150-300Plaquetas não funcionais

ProtrombinaVVIIVIIIIXXXIFibrinogênio, mg/dLPlaquetas/mm³

Nível Mínimo para Hemostasia

Cirúrgica(% do normal)

Atividade do Sangue Estocado 21 dias a

4ºC(% do normal)

Fator de Coagulação

Transfusão Maciça X Complicações

Anormalidades com Potássio – Sg.

Estocado

Troca de K+ do intra para o extra-celular

Após ± 3 a 4 semanas – 40 a 80 mEq/l

Após transfusão – tendência à reversão

Infusão rápida de gdes. Volumes –

Hipercalemia transitória

Transfusão Maciça X Complicações

Anormalidades ácido-base

Sg. Estocado acumula ácidos (lactato e

citrato)

Após ± 5 semanas – pH 6,5 – 6,7

Hemorragia – hipovolemia – baixa perfusão

tecidual – Metab. anaeróbio

Acidose

Transfusão Maciça X Complicações

Anormalidades ácido-base

Acidose – Melhora com reestabelicemento

da volemia e perfusão tecidual

Alcalose – Fase de recuperação da TM –

citrato metabolizado à bicarbonato

Transfusão Maciça X Complicações

Toxicidade pelo Citrato

Quelante do cálcio

Rapidamente metabolizado

Excretado pelo fígado e rins

Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos

Transfusão de Hemácias

Contribuição para melhora da função

hemostática

Modulação da resposta funcional e

bioquímica das plaquetas

Efeito reológico

HMC e Hemostasia

TXA2

Trombina

ADP

Lesão Vascular

(Can J Anesth 2004;51:293-310)

Transfusão Maciça X CIVD

Tratamento

Plasma Fresco Congelado

Concentrado de Plaquetas

Transfusão Maciça X Coagulopatia

Tratamento

Uso profilático de PFC e CP

Não efetivo

Transfusão MaciçaVariações Clínicas e Laboratoriais

Choque hipovolêmico(30% de perda de VS)

Perda de 75% HMC

Fatores da coagulação 30% TP/TTP 1,5 x N

Fibrinogênio 1,0g/LPlaqt. 100.000/mm³TP/TTP >1,5 x N

Fatores da coagulação 15%TP/TTP >1,8 x NPlaqt. 50.000/mm³CIVD

0,5 1,0 1,5 2,00

Adm

inis

traç

ão H

emoc

ompo

nent

e

Volumes de sangue trocados

Cristalóide ou ColóideCristalóide ou Colóide

Concentrado de HemáciasConcentrado de Hemácias

PFC e ou CriopreciptadoPFC e ou Criopreciptado

PlaquetasPlaquetas

AlternativasSangue total frescoAgentes farmacológicos

AlternativasSangue total frescoAgentes farmacológicos

Transfusão Maciça X Sangramento

Checar correção cirúrgica sangramento

Transufundircriopreciptado

Checar resultados testes triagem

Transfundir plaquetas

Chegar correção cirúrgica sangramento

Solicitar testes coagulação; Transfundir plaquetas

Checar TP / TTP

Checar contagem plaquetas

Checar fibrinogênio

Transfundir PFC

SimNãoSangramentoMicrovascularGeneralizado?

SangramentoControlado?

Plaquetas> 100.000/mm³?

Fibrinogênio> 100 mg/dL?

TP ou TTP> 1,5 vezes

Normal

Não

Não

Não

Sim Não

Sim

Sim

Sim

Riscos Associados à Transfusão

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

HBV

HCVHIV

2002

1:1 000 000

1:10 000

1:100

1:10

Risco/Unidade

Contaminação Bacteriana(PLTs)

TRALI

Erro de Identificação (RBCs)

TRALI

Contaminação Bacteriana(PLTs)

Erro de Identificação(RBCs)

FATAL

FATAL

FATAL 1:000 000

1:100 000

1:12 000

1:140 000

1:5 000

1:2 000

Freqüênciaaproximada

TRIM

Efeitos imunossupressores da Tx.

Alogenênica

(Transplant Proc 1973;5:253-9)

Pacientes transplantados renais - 1973

Riscos Associados à Transfusão

TRIM (Imunomodulação)Tx. Alogeneica recurrência de câncer

infecção peri-oper.

± 10% Risco

(Blood 2001;97:1180-)

Transfusão X Sobrevida

Pacientes críticos

(Hb média pré-Tx = 8,6g/dL)

(Crit Care Med 2004;32:39-52)

Transfusão X Sobrevida

TransfusãoX

Sobrevida a longo prazo

(Transf 2004;44:1025-1032)

Transfusão X Sobrevida

Síndrome Coronariana

Aguda e anemia

Mortalidade (30 dias) 3,94 X >

pacts. transfundidos

(JAMA 2004,october;292:1610-1612)

Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida

Estratégia liberal (Hb ≤ 10)X

Estratégia restritiva (Hb ≤ 7)

(N Engl J Med 1999;340:409-417)

Riscos Associados à Tx.

Qual a causa desses efeitos indesejados relacionados à

transfusão

?

TRIM

Leucócitos do doador

Lesões de estoque nas hemácias

Transfusão Transfusão AlogênicaAlogênica e Mortalidadee MortalidadeHérbert PC, et al. JAMA 2003;289:1941-9.

Antes-LR Após-LR

Mortalidade 7,03% 6,19% p=0,04

Infecção 10,74% 10,10% NS

Conclusões

Transfusão – Ainda fator de

salvamento de vidas

Observações cuidadosas levaram

ao uso mais criterioso do sangue

Conclusões

50% pacientes sobreviventes de traumas graves Complicações clínicas com episódios inflamatórios e infecciosos

Possibilidade da transfusão Exacerbar

Efeito Imunomodulatório

Conclusões

Estratégia conservadora de Transfusão:

Não aumenta mortalidade

Não altera taxa de eventos cardíacos

Não altera período de hospitalização