TRANSTORNOS DE HUMOR -...

TRANSTORNOS DE HUMOR

TRANSTORNO DE HUMOR MAIOR

Episódios depressivos e/ou maníacos

Episódios de depressão + mania =

Transtorno afetivo bipolar

Episódios de depressão recorrentes =

Transtorno depressivo maior

TRANSTORNOS DE HUMOR

• Frequentes

» 5% da população ao longo da vida

» muitas vezes crônicos/tendência a recorrência

» prevalência igual nas diferentes etnias

• Grandes custos sócio-ocupacionais-econômicos

• Suicídio

» > 50% durante episódios de depressão maior

» 15% dos pacientes deprimidos suicidam-se a cada ano

• Recursos terapêuticos são sub-utilizados

» 1/3 dos casos recebem diagnóstico e tratamento adequados

FATORES ETIOLÓGICOS

Eventos de vida estressantes

Relacionamentos interpessoais

Traços de personalidade

Fatores biológicos

Puerpério

Alterações endocrinológicas

Drogas

Infecções virais, histerectomia, câncer

Neurotransmissores

envolvidos nos

Transtornos de Humor

NORADRENALINA

SEROTONINA

Regulação:

atenção

vigília

processos sensoriais

humor

pressão arterial

função sexual.

Relacionada com medo, ansiedade

e agressividade

FUNÇÕES DA NORADRENALINA

VIA

NORADRENÉRGICA

• Os principais centros dos neurônios noradrenérgicos são no locus ceruleus e no núcleo caudal da rafe (NCR)

• Essas vias projetam-se de forma ascendente para o córtex frontal, tálamo, hipotálamo e sistema límbico

• A noradrenalina é também transmitida do locus ceruleus para o cerebelo

• Inervações projetam-se do NCR ascendendo para amídala, havendo também projeções descendentes

Núcleo caudal

da Rafe

Bulbo olfatório

Amigdala

Tálamo

Locus

Ceruleus

Cerebelo

Metabolismo

VIA SEROTONINÉRGICA

Regulação:

atenção,

sono (REM)

ingestão de alimentos (fome/saciedade)

humor

temperatura corporal

pressão arterial

função sexual

FUNÇÕES DA SEROTONINA

• Os principais centros dos neurônio serotoninérgicos são os núcleos rostral e caudal da rafe.

• Suas eferências projetam-se desde o Núcleo Rostralda Rafe ascendendo até o Córtex cerebral, regiões do sistema límbico e gânglios basais.

• Existem também vias serotoninérgicas que se projetam de forma descendente, algumas terminando na medula.

VIA

SEROTONINÉRGIC

A

Núcleo caudal

da Rafe

Sistema

límbico

Ganglio

da Base

Tálamo

Lobo temporal

CerebeloNúcleo rostral

da Rafe

Medula

Espinhal

HipocampoCortex cerebral

LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES

DE SEROTONINA

RECEPTORES DE SEROTONINA

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS

TRANSTORNOS DE HUMOR

Schildkraut (1965)

Depressão: deficiência funcional dos

transmissores monoaminérgicos em

certos locais no cérebro

Mania: excesso funcional

Neurotransmissores: NA e/ou 5-HT

ESTUDO BIOQUÍMICO

Dosagem dos principais metabólitos de NA, 5-HT e DA no LCR, sangue e urina e de recaptura em plaquetas

NA: 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MOPEG ou MHPG)

5-HT: ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)

DA: ácido homovanílico (HVA)

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS

TRANSTORNOS DE HUMOR

Noradrenalina

redução (25%) do MOPEG na urina e LCR em pacientes deprimidos

alteração cíclica na oscilação entre depressão e mania

5-HT

redução de 5-HIAA no LCR

plaquetas: diminuição da recaptura de 5-HT

níveis de cortisol plasmático aumentados

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS

TRANSTORNOS DE HUMOR

PROBLEMAS DA TEORIA

- Anfetamina, cocaína e L-dopa não têm ações antidepressivas

- Alguns estudos mostraram as mesmas alterações bioquímicas na depressão e na mania

- Antidepressivos atípicos não facilitam a transmissão monoaminérgica

- Discrepância temporal entre as ações farmacodinâmicas e terapêuticas dos ADT

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS

TRANSTORNOS DE HUMOR

DEPRESSÃO

DEPRESSÃO

SINTOMAS

DEPRESSÃO UNIPOLAR

↓ de prazer ou interesse em atividades cotidianas, tristeza intensa, pessimismo, choro constante, desesperança, ansiedade, culpa, alucinação/ delírio

Fadiga, Dor , ↓ou ↑ sono e apetite, ↓ libido, queixas gastrointestinais e cardiovasculares

↓ concentração, lentificação de pensamentos, memória deficiente, confusão, indecisão

Sintomas

emocionais

Sintomas

físicos

Sintomas

intelectuais

ANTIDEPRESSIVOS

ANTIDEPRESSIVOS

ANTIDEPRESSIVOS

ADTADT

IMAOIMAO

ISRSISRS

ISRSN

ISRSISRS a2

ERSERS

ISRNISRN

ISRDISRD

A-A-a2

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)

Imipramina Desipramina

Amitriptilina Nortriptilina

Clomipramina Maprotilina

Trimipramina Protriptilina

Doxepina Amoxapina

Tranilcipromina

Fenelzina

Moclobemida

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Fluvoxamina

Venlafaxina

Duloxetina

Trazodona

Nefazodona

Tianeptina

Reboxetina

Bupropiona

Amineptina

Mianserina

Mirtazapina

Inibidores da monoamina oxidase

(IMAO)

• Não seletivos e Irreversíveis– iproniazida

– isocarboxazida

– tranilcipromina

– fenelzina

• Seletivos e Irreversíveis– clorgilina (MAO-A)

• Seletivos e Reversíveis– brofaromina

– moclobemida

– toloxatona

– befloxatona

Pacientes deprimidos com sintomas fóbicos

ou manifestações atípicas, com

hipocondria ou características histéricas.

Para pacientes que não respondem aos

outros tratamentos antidepressivos.

INDICAÇÃO

MECANISMO DE AÇÃO

Inibem a enzima monoamino oxidade, que metaboliza neurotransmissores

Podem ser irreversíveis ou reversíveis (recentes)

Inibem catabolismo de aminas dietárias – hipertensão / diversos

medicamentos

Uso como última opção em tratamento de depressão

Inibidores reversíveis de MAO-A mais seguros

Geralmente derivados hidrazínicos e hidrazídicos - reativos

EFEITOS COLATERAIS

Hipotensão postural

Ganho de peso - excessivo

Efeitos anticolinérgicos < ADTs (boca seca, visão turva,

disfunção sexual, etc)

Toxicidade hepática (fenelzina e iproniazida - raras)

Excessiva estimulação central pode produzir: tremores,

excitação, insônia

Superdosagem: convulsão e mania

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Alimentos:

1. Queijos proibidos: Todos os queijos maturados ou envelhecidos.

2. Carnes, Peixes e aves embutidos

3. Frutas e vegetais proibidos: Fava e doce de casca de banana.

4. Bebidas alcoólicas proibidas: Chope, vinho tinto

5. Comidas variadas proibidas: Extrato de levedura concentrada, chucrute, molho de soja (shoyu) e outros alimentos ou condimentos de soja. Antidepressivos

6. Dolantina, cocaína, inibidores do apetite, anfetaminas e outros estimulantes.

7. Medicamentos para gripe, descongestionantes em comprimidos e em sprays para o nariz, xaropes para tosse e remédios para asma.

8. Anestésicos locais com adrenalina.

ANTIDEPRESSIVOS

TRICICLÍCOS

Inibição mista de recaptura de 5-HT/NE

Imipramina

Desipramina

Clomipramina

Amitriptilina

Nortriptilina

Maprotilina

Depressão

Distúrbio do pânico (podem causar exacerbação inicial)

Transtorno obsessivo-compulsivo

Fobias

Enurese noturna

Dor neuropática

Neuralgia pós-herpética (em combinação com

anticonvulsivante)

Usos menos estabelecidos: bulimia e outros transtornos

alimentares, transtorno de déficit de atenção

Propriedade comum: latência de ação de 2-3 semanas

X X

Fármaco NOR 5HT DA 1 2 H1 M1

Imipramina + + 0 ++ 0 + ++

Desipramina +++ 0 0 + 0 0 +

Amitriptilina ++ 0 +++ ± ++++ ++++

Nortriptilina ++ 0 + 0 + ++

Clomipramina + +++ 0 ++ 0 + ++

Trimipramina + 0 0 ++ +++ ++

Doxepina ++ + 0 ++ 0 +++ ++

Protriptilina ++ 0 0 + 0 + ++

Amoxapina ++ 0 0 ++ ± 0

Maprotilina ++ 0 0 + 0 ++ +

Mecanismo de Ação Conseqüências Clínicas

Bloqueio de receptores

muscarínicos (M1)

Visão turva, boca seca, taquicardia,

constipação, retenção urinária,

disfunção cognitiva

Bloqueio de receptores

a1adrenérgicos

Potencialização de efeito

antihipertensivo (p.e. prasosin e

terasosin), hipotensão postural

Bloqueio de receptores a2

adrenérgicos

Bloqueio do efeito antihipertensivo (p.e.

clonidina e metildopa)

Bloqueio de receptores de

histamina (H1)

Sedação e ganho de peso

Venlafaxina / Duloxetina

– inibe recaptura de 5-HT e NA

– tricíclico de segunda geração

– vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicos

EFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS

INIBIDORES SELETIVOS

DA RECAPTAÇÃO

DE SEROTONINA (ISRS)

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Fluvoxamina

Depressão unipolar;

Distúrbio do pânico (citalopram, paroxetina);

Bulimia nervosa (fluoxetina);

Distúrbio obsessivo-compulsivo (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina);

Fobia social (paroxetina)

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Bulimia nervosa

Transtorno de Pânico

Menos efeitos colaterais

Menor de efeito nos receptores colinérgicos,

histaminérgicos e a-adrenérgico

Baixa toxicidade aguda - mais seguros em

superdosagem

Não apresentam reações com alimentos como

IMAOs

Custo elevado

Náusea, anorexia e insônia

agressividade, violência, relatos de aumento da

taxa de suicídio

+ IMAO - síndrome 5-HT: tremor, hipertermia e

colapso cardiovascular - maioria dos casos: morte

X

disfunção sexual (~30-40%)

ansiedade

nervosismo

insônia

dor de cabeça

tremor

sonolência

fadiga

astenia

tontura

erupção cutânea

prurido

tremor

problemas GI

sudorese

boca seca

ISRS +IMAO é perigosa

ISRS inibe várias enzimas que metabolizam

fármacos

Os níveis de ISRS podem ser aumentados por

inibidores de P450 ou diminuídos por indutores

de P450

Reboxetina

Inibe recaptura de NOR

Ação antagonista em receptores a2

Efeitos colaterais: taquicardia, impotência,

insônia, retenção urinária, etc

Baixo potencial de interações medicamentosas

Viloxazina

X

Amineptina

Bupropiona

inibe os sítios de recaptura de DA (ações fracas sobre a recaptura de NA ou 5-HT)

inibe receptores nicotínicos neuronais da Ach

estruturalmente relacionada com a anfetamina - tem propriedades estimulantes fracas

VANTAGENS: efeitos estimulantes e pouca disfunção sexual

uso na retirada de nicotina

efeitos colaterais: tontura, tremor, boca seca, sudorese, agrava sintomas psicóticos

Minaprina

X

Nefazodona

– inibe recaptura de 5-HT e NA e é antagonista de receptores 5-HT2 e 5-HT1C e a1-adrenérgicos

– vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicos

– EFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS

Trazodona

– inibidor (FRACO) de recaptura de 5-HT e NA e antagonista 5-HT2

– primeiro antidepressivo desenvolvido que não é letal em superdosagem

– muito sedativo (diferenças individuais)

– poucos efeitos anticolinérgicos

– EFEITOS COLATERAIS: sedação, tontura, hipotensão ortostática, dor de cabeça, náusea

Mianserina

Mirtazapina

– Bloqueia autoreceptores a2-adrenérgicos que aumentam a

liberação de NA e bloqueiam heteroreceptores a2-adrenérgicos

nas terminações 5-HT

– Aumenta disparo de células 5-HT pelo aumento de liberação de

NA

– Estimulação seletiva de receptores 5-HT1 devido ao bloqueio de

receptores 5-HT2 (ansiedade/agitação, disfunção sexual) e 5-HT3

(náusea), bloqueia receptores de histamina (sedação transitória)

– Início de ação mais rápido do que os ISRS ?

X

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)