ANTIDEPRESSIVOS E ANTIMANÍACOS

Ester Miyuki Nakamura-PalaciosEster Miyuki Nakamura-Palacios

Laboratório de NeuropsicofarmacologiaLaboratório de Neuropsicofarmacologia

PPGCF-CCS-UFESPPGCF-CCS-UFES

Estado de Depressão Afetiva

HUMOR DEPRESSIVO + SENTIMENTOS DE TRISTEZA, DESESPERANÇA E PESSIMISMO

parte da experiência humana

PERDA SIGNIFICATIVA morte, separação, emprego, doença grave

TRISTEZA

+

incapacidade de sentir prazer sentimentos de: culpa

pouca-valia (autodepreciação) abandono

impotência diminuição do impulso sexual ou da libido e

do apetite alimentar (ou hiperfagia) insônia (ou hipersonia) dificuldade para raciocinar ou para se

concentrar idéias de suicídio persistente CARACTERÍSTICOS DA DEPRESSÃO

Queixas Musculoesqueléticas Distúrbios do Sono Perda da Vontade de Viver

QUASE EXCLUSIVO DA DEPRESSÃO: Sentimentos de Culpa Não-Justificáveis

REAÇÃO DEPRESSIVA NORMAL gravidade proporcional ao evento desencadeante reversão espontânea

DEPRESSÃO NEURÓTICA OU REATIVA (DISTIMIA pelo DSMIII-R) reação muito intensa e prolongada 3 a 10% da população 60% de todos os tipos com a idade + frequente em mulheres

requer atenção média - psicoterapia, eventualmente antidepressivos ou ansiolíticos

Tipos de Desordens Afetivas

DEPRESSÃO ENDÓGENA (DEPRESSÃO MAIOR pelo DSMIII-R) ocorrência espontânea, curso

prolongado, pouco afetado por eventos ambientais forma retardada acentuada da

atividade motora forma agitada grande inquietação

1% da população 25% de todos os tipos início na fase adulta homens = mulheres

Tipos de Desordens Afetivas

SÍNDROME MELANCÓLICA: intensidade da depressão de padrão regular ao longo do dia acentuada pela manhã e melhora no final da tarde

tratamento: farmacológico com hospitalização devido ao risco de suicídio

MANIA: extrema atividade, frequentemente marcado

por sentimento de altivez, arrogância, expansividade e euforia sem justificação (estado “no topo do mundo”).

fala excessiva e rápida, muitas vezes com conteúdo grandioso e infundado.

pouco sono, irritabilidade, impaciência, dificuldades para fixar a atenção (“pensamentos que correm”).

comprometimento do julgamento e perda do contato com a realidade.

decisões impensadas e impulsivas com consequências financeiras, sociais ou legais desastrosas para si, familiares e outros.

Tipos de Desordens AfetivasDESORDENS BIPOLARES (PSICOSE MANÍACO-DEPRESSIVA - PMD)

ocorrência de alternância: depressão x mania

10% das depressões CICLOTIMIA BIPOLAR: DEPRESSÃO MAIOR

MANIA ou HIPOMANIA (sintomas + brandos)

DSM IV maníaca depressiva mista

tratamento: hospitalização e tratamento farmacológico

Herança genética Teorias neuroquímicas: NA e 5-HT

HIPÓTESES NORADRENÉRGICA E SEROTONÉRGICA Reserpina (para o tratamento anti-hipertensivo) depleção dos

estoques de NA e 5-HT 10 a 20% depressão afetiva IMAO e tricíclicos (eficazes no tratamento da depressão)

desativação de NA e de 5-HT NA e 5-HT

1965 SCHINDKRAUT e KETY HIPÓTESE NORADRENÉRGICA

1967 COPPEN HIPÓTESE SEROTONÉRGICA

dicomotia: americanos NA europeus 5-HT

atualmente influência mútua NA e 5-HT

Etiologia - desconhecida

Teoria do estresse crônico (“Desamparo aprendido”)

5-HT NA

Na depressão há redução da transmissão noradrenérgica (Inibidores da recaptação de NA induzem aumento de NA no córtex frontal/pré-frontal e melhora o humor. Em outras áreas do córtex frontal modula a atenção).

Na depressão há redução de 5-HT nos núcleos da rafe.

AntidepressivosCLÁSSICOS - INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO)

- ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT)ATÍPICOS (2a geração)

INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE

HIDRAZÍNICOS: • IPRONIAZIDA (1950, como quimioterápico no tratamento da tuberculose)• FENELZINA

NÃO-HIDRAZÍNICOS: • TRANILCIPROMINA (análogo da anfetamina)• PARGILINA

Mecanismo de ação dos IMAOs

Riscos do uso de IMAOsRisco de associação com alimentos contendo TIRAMINA (queijos e vinhos - produtos contendo leveduras) “reação de queijo” súbito da PA:

HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE crise hipertensiva grave hemorragia intracraniana

VASOCONSTRITORES E DESCONGESTIONANTES (agentes liberadores de NA) + IMAO crises hipertensivas graves

Riscos do uso dos IMAOs

MOCLOBEMIDA inibidor reversível da MAO A

DEPRENYL inibidor reversível da MAO B (converte protoxinas em toxinas que podem causar danos em neurônios). Este agente é empregado na prevenção de processos neurodegenerativos tais como doença de Parkinson.

Indicações: atualmente são empregados somente quando falham outros tratamentos depressão e certos estados de ansiedade fóbica, desordem de pânico, desordens obsessivo-compulsivos, bulimia, reações pós-traumáticas.

Superdosagem intoxicação grave: agitação, alucinações, febre e convulsões.

em doses terapêuticas: hipotensão arterial e lesão do parênquima hepático, podem desencadear mania.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS IMIPRAMINA (1950, KUHN, AMITRIPTILINA como um antipsicótico) CLORIMIPRAMINA inibem mais a recaptação da 5-HT * DESIPRAMINA NORTRIPTILINA PROTRIPTILINA inibem mais a recaptação da NA * a desipramina é produto da desmetilação da imipramina no fígado CH3 aminas secundárias: - N H CH3 aminas terciárias: - N CH3

Mecanismo de ação dos ADTs

Estrutura dos ADTs

Efeitos colaterais

Indicações:

medicamentos de escolha no tratamento da depressão, outras indicações:

quadros fóbicos, distúrbio de pânico, neurose obsessiva-compulsiva, distúrbio de ansiedade generalizada, bulimia e anorexia nervosa, distúrbio de personalidade “boderline”, distúrbio de ansiedade pós-traumática, distúrbio da atenção, enurese, apnéia do sono, narcolepsia, clínica: dores crônicas, neuropatia diabética, migraine, úlcera péptica.

Intoxicação: agitação, convulsões coma + depressão respiratória e cardiovascular;

graves arritmias ventriculares por bloqueio da condução AV, portanto, deve-se ter cautela, sobretudo em cardiopatas.

ADM = Antidepressivos, CT = Terapia cognitiva

Antidepressivos AtípicosINIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (SSRIs)

Fluoxetina (Prozac) Sertraline (Zoloft) Paroxetine (Paxil) Fluvoxamine (Luvox) Citalopran

Indicações terapêuticas: desordem depressiva, desordem do pânico, distúrbio obsessivo-compulsivo, fobia social.

Efeitos indesejáveis: agitação e acatisia (inquietude motora), disfunção sexual (anorgasmia em mulheres e ejaculação retardada no homem), agravamento dos sintomas depressivos (?)

INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA E DOPAMINA

(MODULADORES ADRENÉRGICOS) [NDRI]

Bupropiona Modo de ação: O seu metabólito (hidroxilado ativo) tem grande poder de bloqueio da recaptação de NA e DA e esta concentrado no cérebro. Efeito indesejável: alta incidência de convulsões tipo grande mal.

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO SEROTONINA-NORADRENALINA (INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DUAL) [SNRIs]

Venlafaxine Duloxetine Modo de ação: inibição da recaptação de ambas 5-HT e NE (em menor extensão da DA) sem as propriedades de bloqueio adrenérgico, colinérgico ou histaminérgico dos agentes tricíclicos. Efeitos indesejáveis: provavelmente efeitos terapêuticos e colaterais semelhantes aos dos agentes bloqueadores seletivos da 5-HT. Estudos em progresso para determinar se o início de ação é mais rápido que os

bloqueadores seletivos de recaptação de 5-HT ou NA.

ANTAGONISTA 5-HT2 / INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE 5-HT (SARIs) Fenilpiperazinas: Trazodone Nefazodone Modo de ação: grande bloqueio de receptores 5-HT2 e menor efeito de inibição da recaptação de 5-HT Efeitos indesejáveis: Trazodone também bloqueia receptores 1 (hipotensão ortostática e priapismo - ereção prolongada no homem, usualmente dolorosa que pode ser tratada com agonistas adrenérgicos injetados diretamente - e receptores histaminérgicos (sedação extrema). Nafazodone tem menor potência de bloqueio histaminérgico (menor sedação). Também apresenta bloqueio adrenérgico, mas também inibe a recaptação de NA o que pode compensar o bloqueio adrenérgico produzindo menores efeitos colaterais (reduzida incidência de hipotensão ortostática e priapismo).

OUTROS ANTIDEPRESSIVOS EM FASE DE ENSAIOS CLINICOS: MAPROTILINA inibidor seletivo da recaptação de NA MIANSERINA antagonista de receptores 5-HT2 e 2-adrenoceptores pré- sinápticos AMESERGIDE e RITANSERINA antagonistas 5-HT2 puro SALBUTAMOL estimula receptores 2-adrenérgicos

Tratamento da Mania

MANIA hiperfunção de sistemas catecolaminérgicos e/ou falta de freio inibitório do comportamento (5-HT)

Tratamento: ANTIPSICÓTICOS (+ rápido e seguro, empregado no início do tratamento

ou quando o lítio não é efetivo) CARBAMAZEPINA (pode ser associado ao lítio ou ao neuroléptico em

casos severos) SAIS DE LÍTIO outros: outros anticonvulsivantes (ác. valpróico), bloqueadores de canais

de cálcio.

Sais de Lítio1949 J. CADE efeito sedativo e desintoxicante do carbonato de lítio

melhora da mania em um experimento clínico1957 M. SCHOU eficácia no tratamento de surtos de agitação maníaca

prevenção da recorrência da mania e de surtos de depressão

LÍTIO: efeito estabilizador do estado de ânimo, sem levar ao embotamento afetivo (como os antipsicóticos)

modo de ação: incerto

antiadrenérgico ( recaptação neuronal de catecolaminas, liberação de NA e dessensibiliza receptores NA pós-sinápticos)

intensifica o funcionamento da 5-HT inibição comportamental

Efeitos colaterais do Lítio

TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS DA DEPRESSÃO ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) passagem de corrente elétrica no cérebro convulsões generalizadas. riscos: traumatismos físicos e amnésia com deterioração intelectual progressiva. indicações: depressão melancólica com grande risco de suicídios ou quando não se obtem resposta ao tratamento farmacológico PRIVAÇÃO DE SONO passar a noite em claro melhora da depressão. indicações: efeitos fugazes, sendo útil quando combinada aos tratamentos farmacológicos EXPOSIÇÃO À LUZ ARTIFICIAL COM COMPONENTE ULTRAVIOLETA em casos de depressão SAZONAL depressão atípica que emerge em uma estação do ano, geralmente no inverno, mas também no verão.