Separata: O uso de antidepressivos em cardiologia Atividade Introdução Intervalo QTc Esquema de propaganda

Separata: O uso de antidepressivos em

cardiologia

Atividade

Introdução

Intervalo QTc

Esquema de propaganda

Introdução

A separata de Procimax traz conceitos básicos de farmacologia para que o médico possa

relembrar os mecanismos que estão envolvidos nas situações de interações medicamentosas.

Separata

• Breve histórico sobre o uso dos antidepressivos;

• Relato sobre as exigências do FDA na aprovação dos novos medicamentos, dificultando o entendimento das interações dos fármacos mais antigos;

• Relatos de arritmia e morte súbita na interação entre ISRS e ADT.

Introdução

Separata

• Breve conceito sobre farmacodinâmica e farmacocinética;

• Biotransformação e o processo que ocorre em suas fases.

O metabolismo

Separata

• Divisão do mecanismo de ação dos ADTs;

• Ação e Efeitos Adversos;

• Principais interações medicamentosas.

Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)

Separata

• Classificação dos ISRSs (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina) e seu funcionamento;

• Ênfase nos efeitos adversos mais toleráveis se comparados aos ADTs;

Antidepressivos InibidoresSeletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs)

Separata

Tabela com algumas das interações dos ISRSs com medicamentos utilizados em cardiologia.


Separata

Tabela com algumas das interações dos ISRSs com medicamentos utilizados em cardiologia.


Separata

• Ação e Efeitos Adversos da venlafaxina e duloxetina;

Inibidor Seletivo deRecaptura de Serotonina eNoradrenalina (ISRSN)

Atenção para hipertensão e hipotensão postural.

Separata

Inibidor Seletivo deRecaptura de Serotonina eNoradrenalina (ISRSN)

Atenção para possibilidade de arritmias supraventriculares.

Separata

Considerações finais

Ênfase na ação de Procimax como alta afinidade à serotonina, baixos efeitos adversos, pouca probabilidade de interação medicamentosa e ótima ação antidepressiva rápida e eficaz.

Separata


Efeitos adversos de medicamentos ainda muito prescritos:

• Fluoxetina – Interações medicamentosas, metabolização de muitas drogas clínicas e meia-vida muito longa.

• Paroxetina e Fluvoxamina – Alto potencial de interação farmacológica e, no caso da paroxetina, associada a ganho de peso e à sedação.

Separata


• Antidepressivos tricíclicos - Muita interação farmacológica, ações sobre o coração e efeitos adversos, apesar de sua ação antidepressiva robusta.

• ISRSN - venlafaxina - Efeitos adversos gástricos, principalmente nos primeiros dias.

• ISRSN - duloxetina - Interação muito grave com o álcool e risco de desenvolver aumento do espaço QTc.

Atividade

Identifique a qual medicamento os principais efeitos se referem.

Atividade

Identifique a qual medicamento os principais efeitos se referem.

Interações medicamentosas, metabolização de muitas drogas clínicas e meia-vida muito longa.

FLUOXETINA

Alto potencial de interação farmacológica e, no caso da

, associada a ganho de peso e à sedação.

PAROXETINA e FLUVOXAMINA

PAROXETINA

Muita interação farmacológica, ações sobre o coração e efeitos adversos, apesar de sua ação antidepressiva robusta.

ANTIDEPRESSIVO TRICÍCLICO

Efeitos adversos gástricos, principalmente nos primeiros dias.

ISRSN – VENLAFAXINA

Interação muito grave com o álcool e risco de desenvolver aumento do espaço QTc.

ISRSN – DULOXETINA

Alta afinidade à serotonina, baixos efeitos adversos, pouca probabilidade de interação medicamentosa e ótima ação antidepressiva rápida e eficaz.

PROCIMAX (CITALOPRAM)

Intervalo QT

Abordaremos agora a questão do intervalo QT, devido a um estudo que fala sobre a alteração deste intervalo

com o uso de citalopram.

Intervalo QT

• O intervalo QT é uma medida do eletrocardiograma e se refere a atividade elétrica do coração;

• O coração utiliza-se das atividades elétricas das células para contrair suas fibras e realizar o fluxo de sangue;

• Essa atividade chama-se despolarização e repolarização;

• O eletrocardiograma mede essa atividade, ou seja, a despolarização e a repolarização das células das fibras musculares cardíacas.

O que é Intervalo QT?

• Alguns medicamentos alteram essa atividade das células, fazendo com que a despolarização e/ou a repolarização se torne mais lenta;

• Isso prejudica a atividade cardíaca normal, podendo trazer graves consequências para o paciente.

EletrocardiogramaPolarização e despolarização das células do coração

Intervalo QT

O que é Intervalo QT?

Citalopram – Considerações importantes

• Citalopram apresenta risco muito baixo de promover interação medicamentosa com outros agentes que aumentam o intervalo QT, dentre os quais se destacam os antiarrítmicos;

• É um dos mais seguros antidepressivos para utilização na prática clínica;

• A dose padrão recomendada é de 20 mg uma vez ao dia pela manhã, podendo ser dobrada em caso de resposta parcial ao tratamento. A dose máxima permitida é de 60 mg uma vez ao dia.

Intervalo QT

Intervalo QT vs. citalopram

O estudo que avaliou o aumento do intervalo QT (n=121), demostrou:

• Aumento no intervalo em 8,5ms (milissegundo) para a dose padrão de 20mg/dia.

Intervalo QT


É importante contestar que:

• O aumento no intervalo QT em 8,5 ms não pode ser considerado significativo em termos absolutos, pois só é considerado de risco quando o valor total ultrapassa 500 ms;

• Os valores máximos normais para o sexo feminino é de 420 ms e no masculino é de 440 – 460 ms;

• O aumento da dose de citalopram no 10º dia de tratamento de 20 mg direto para 60 mg é irreal na prática clínica e mesmo assim levou a um aumento do intervalo QT de apenas 18,5 ms;

Intervalo QT


Intervalo QT

É importante contestar que:

• O aumento proposto para a dose de 40 mg (12,5 ms) foi apenas deduzido por inferência, já que essa dose não foi testada no estudo, o que pode não refletir a realidade;

• Nas condições clínicas do mundo real, o aumento da dose do citalopram é feito em 3 a 4 semanas, em caso de resposta apenas parcial à dose inicial e nunca direto da dose de 20 para 60 mg/dia.

Morte-súbita vs. citalopram

Revisão do artigo publicado no The American Journal of Medicine (2012):

Intervalo QT

• Não foi encontrado nenhum caso de morte-súbita induzida por citalopram em pacientes que estavam em uso de 60mg/dia e eram livres de fatores de risco para o prolongamento QT;

• Morte súbita induzida por drogas psicotrópicas não é comum na ausência de fatores de risco identificados para alargamento do QT;

• Os autores do estudo não acreditam que os estudos atuais de fase IV possam fornecer informações suficientes para limitar a prática atual de prescrição do citalopram (20mg a 60mg/dia).

A ação do citalopram não apresentou alterações significativas no intervalo QT, bem como não foi a causa de indução de morte-súbita.

Os estudos que afirmaram as alterações, não

comprovaram a realidade, tendo muitas falhas.

Intervalo QT

Conclusão

Intervalo QT

Conclusão

Utilize estas informações apenas se for questionado pelo

médico.

Importante

Um ponto importante que abordaremos agora é a prescrição de citalopram por não especialistas.

Importante

Qtde Prescricao CUP

Trim.Mov.Abr/11 Trim.Mov.Jul/11 Trim.Mov.Out/11 Trim.Mov.Jan/12 Trim.Mov.Abril/12 Trim.Mov.Julho/12

Especialidade 24.740 26.727 30.145 35.897 43.698 40.784

PSIQUIATRIA 10.789 11.374 12.289 14.074 16.646 14.593

CLINICA GERAL 3.751 4.094 4.974 6.076 7.520 7.453

NEUROLOGIA 2.873 3.055 3.580 4.095 5.125 4.558

CARDIOLOGIA 2.695 3.034 3.303 4.040 4.842 5.181

GERIATRIA 848 876 1.017 1.172 1.436 1.410

53 55 58 62 63 73% de RX do não esp. sobre o esp.

7.294 8.004 9.294 11.128 13.798 14.044

Tota de RX do não esp.

• Abaixo vemos que a quantidade de receitas que o não especialista tem demandado, apresentou uma evolução de 92% em pouco mais de um ano, saltando de 7.294 para 14.044.

• Esta quantidade de receitas, atualmente equivale a 73% das receitas demandas pelo especialista.

• Esse resulta é furto do trabalho de conceito que temos cada vez mais explorado nos não especialistas, tido como foco do Procimax.

Importante

• Evolução do market share dos Não Especialistas em relação aos Especialistas, apresentando a melhor evolução no último trimestre (Mai – Jul 2012).

• Com essa auditoria, percebemos que a evolução vem acompanhada de uma penetração nos receituários dos não especialistas, porém, percebemos que o GER, praticamente se manteve.

% Market Share

Qtde Prescricao CUP

Trim.Mov.Abr/11

Trim.Mov.

Jul/11

Trim.Mov.

Out/11

Trim.Mov.

Jan/12

Trim.Mov.Abril/12

Trim.Mov.Julho12

Especialidade 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

PSIQUIATRIA 43,6% 42,6% 40,8% 39,2% 38,1% 35,8%

CLINICA GERAL 15,2% 15,3% 16,5% 16,9% 17,2% 18,3%

NEUROLOGIA 11,6% 11,4% 11,9% 11,4% 11,7% 11,2%

CARDIOLOGIA 10,9% 11,4% 11,0% 11,3% 11,1% 12,7%

GERIATRIA 3,4% 3,3% 3,4% 3,3% 3,3% 3,5%

Fonte : Close-UP Farma, Agosto 2012

Especialistas 55,2% 54% 52,7% 50,6% 49,8% 47% Não especialistas 29,5% 30% 30,9% 31,5% 31,6% 34,5%

Importante

• O gráfico abaixo mostra a per capta de cada especialidade.

• O geriatra demanda em média 29 receitas de um antidepressivo, sendo a segunda especialidade com a maior per capta destas listadas e a primeira dentre os não especialistas.

ESP1 Qtde CRM PX_TOTAL Per Capita mercado de antidepressivos

PSQ 8.572 502.711 58,65

GER 1.341 39.361 29,35

NEU 5.124 138.804 27,09

CRD 10.275 124.227 12,09

CLG 33.559 279.796 8,34

Importante

• O gráfico mostra qual a per capta por produto de cada especialidade.

• Avaliamos que o GER, possui uma boa per capta com o citalopram, porém ainda há muita prescrição de drogas menos seguras que o Procimax, como a fluoxetina e paroxetina, além da sertralina.

• O CRD ainda prescreve muito a fluoxetina e paroxetina, se igualando ao citalopram.

Sertralina Fluoxetina Citalopram ParoxetinaGER 7 3 8 4CRD 3 3 3 2CLG 2 2 2 1

Per Capta por especialidade

Importante

Prescrição por Não Especialistas Conclusão

Pelo potencial que o geriatras demonstram, temos condições de conquistar mais espaço no receituário dessa especialidade;

Cardiologistas ainda prescrevem outras ISRSs e temos argumentos que podem converter estas prescrições para Procimax;

Prescrição de citalopram, orientada para Procimax, para que o paciente não tenha variações no tratamento (se utilizar citalopram de vários laboratórios) e pelo preço competitivo frente aos concorrentes;

Importante

Prescrição por Não Especialistas Conclusão

Hoje no Brasil, existem 27 marcas diferentes de citalopram, o que poderá interferir no tratamento do paciente, caso ele venha, todo mês, comprar uma marca diferente;

Com as evidências disponíveis no ipad, a qualidade da Libbs aliado a um preço bastante competitivo, temos todas as condições para conquistarmos mais espaço no receituários desses médicos.

Atividade

Desenvolva uma argumentação para a situação abaixo:

Médico CRD não prescreve Procimax, porque acredita que o citalopram interferirá no intervalo QT de seus pacientes.

Atividade

Resposta:

Citalopram não interfere no intervalo QT nem morte-súbita, mesmo quando administrado na dose de 60mg. O estudo que afirmava tão alteração, não foi comprovado, e seus resultados não foram relevantes tendo em si muitas falhas.

Atividade

Desenvolva uma argumentação para a situação abaixo:

Médico Geriatra só prescreve sertralina.

Atividade

Resposta:

Procimax possui alta afinidade à serotonina, baixos efeitos adversos, pouca probabilidade de interação medicamentosa e ótima ação antidepressiva rápida e eficaz.

A sertralina apresenta dificuldades em sua absorção, que pode ser modificada pelo tipo de alimentação. Além disso, em doses maiores (100 ou 150mg), propicia uma interação com outras drogas de forma mais intensa.

Atividade

Resposta:

Como visto no ciclo 6, a sertralina interage com as enzimas 2D6 e 3A4 do CYP450, causando interações medicamentosas que não ocorrem em Procimax.

Desta forma, Procimax, mais uma vez, prova que é mais seguro que a sertralina.

Esquema de propaganda

Vamos rever agora, o esquema de propaganda com a forma de abordagem que pode ser feita aos médicos cardiologistas.

Abordagem inicial: Qual a sua conduta diante de um

quadro de depressão?

Não sabe identificar esse perfil de

paciente

Explorar o perfil 2 do

iPadMédico não trata a

depressão Prefere encaminhar ao especialista, por

desconhecer a importância de tratar

esse paciente


iPad

Inicia o tratamento e

encaminha ao especialista

Qual sua conduta na eleição do

antidepressivo

Médico auditado com outras

drogas, incluindo

citalopram, menos Procimax

Médico auditado com outras drogas e não

com citalopram

Custo altoPor que?

Explorar o perfil 3 do iPad, e o

excelente preço de Procimax

Explorar o perfil 3 do iPad, e o

excelente preço de Procimax

Custo alto

Por que não o Procimax?

Possui muitas experiências com outras

drogas e tem boas respostas


iPad

Analisar Audit

Por que?

xxxxxx

Atividade

Propaganda

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