TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO Carlos A. Teles UNIFESP

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICOTROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

Carlos A. Teles

UNIFESP

TEP incidênciaTEP incidência

EUA

• 600.000 casos/ano

• 500.000 sobreviventes

4% dos casos resultam em HP

(2000 pacientes/ano)

EUA

• 600.000 casos/ano

• 500.000 sobreviventes

4% dos casos resultam em HP

(2000 pacientes/ano)

TEPC CONSIDERAÇÕES GERAISTEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

• Permanência do êmbolo HP é pouco frequente

• Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias

• Permanência do êmbolo HP é pouco frequente

• Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias

TEPC CONSIDERAÇÕES GERAISTEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

• Função inadequada de trombolisinas• Grau de organização do coágulo • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas antitrombina III proteína C proteína S plasminogênio• Recorrência da EP 2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

• OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

trombose in situ

disfunção endotelial

• OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

trombose in situ

disfunção endotelial

TEPC CONSIDERAÇÕES GERAISTEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO

Títulos > de fator VIIIAnticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide

Esplenectomia prévia Estados inflamatórios crônicos

TEPTEP

CRÔNICO

Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses

CRÔNICO

Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses

TEPC história naturalTEPC história natural

• Diagnóstico é feito tardiamente• Início dos sintomas PAPm>40mmHg

<50% relatam história de TVP

<20% tem diagnóstico prévio de EP aguda

• Diagnóstico é feito tardiamente• Início dos sintomas PAPm>40mmHg

<50% relatam história de TVP

<20% tem diagnóstico prévio de EP aguda

TEPC história naturalTEPC história natural

• Maioria morre por ICD progressiva

Prognóstico estratificado

PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos

30 > 50mmHg - 30%

> 50 mmHg - <10%

(Riedel 1982)

O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA

• Maioria morre por ICD progressiva

Prognóstico estratificado

PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos

30 > 50mmHg - 30%

> 50 mmHg - <10%

(Riedel 1982)

O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA

TEPC apresentação clínicaTEPC apresentação clínica

Principais sintomas são inespecíficos:

Dispnéia de esforço e fadiga

Síncope ou pré-síncope durante exercício

Dor torácica inespecífica (50%)

Hemoptise

Principais sintomas são inespecíficos:

Dispnéia de esforço e fadiga

Síncope ou pré-síncope durante exercício

Dor torácica inespecífica (50%)

Hemoptise

TEPC apresentação clínicaTEPC apresentação clínica

EXAME FÍSICO

inexpressivo até HP avançada e ICD

EXAME FÍSICO

inexpressivo até HP avançada e ICD

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES

TEPC quando suspeitar?TEPC quando suspeitar?

Embolia pulmonar agudaEmbolia pulmonar aguda

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

Investigação de HPInvestigação de HP

EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?

ecocardiograma cintilografia

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

ECG

Sobrecarga VD

BRD 30% casos

ECG

Sobrecarga VD

BRD 30% casos

Radiografia do tórax

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

Ecocardiograma

Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs)

Exclui outras causas de HP

Pode visualisar trombos

Ecocardiograma

Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs)

Exclui outras causas de HP

Pode visualisar trombos

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional

Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP

Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional

Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Doença veno-oclusiva pulmonarSarcoma de artéria pulmonar

Vasculites pulmonaresMediastinite fibrosante

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

Provas ventilatórias:

Frequentemente dentro da normalidade

20% padrão restritivo leve

Provas ventilatórias:

Frequentemente dentro da normalidade

20% padrão restritivo leve

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP

Extensão proximal do trombo

Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP

Extensão proximal do trombo

TomografiaTomografia

18/10/2005

DUPLEX SCAN DUPLEX SCAN

Doppler membros inferioresDoppler membros inferiores

TEPC diagnósticoTEPC diagnóstico

Angiografia

Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica

• diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo• Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD• Associar coronariografia em pacientes > 40 anos

Angiografia

Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica

• diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo• Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD• Associar coronariografia em pacientes > 40 anos

http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol2/issue2003/images/large/1205fig6.jpeg

AngiografiaAngiografia

TEPC diagnóstico diferencialTEPC diagnóstico diferencial

• Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores

• Doenças vasculares do colágeno

• Angeítes pulmonares secundárias a drogas

• Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica

• Enfisema

• Fibrose cística

• Hipoventilação crônica

• Mediastinite fibrosada

• Doença de Takayasu

• Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores

• Doenças vasculares do colágeno

• Angeítes pulmonares secundárias a drogas

• Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica

• Enfisema

• Fibrose cística

• Hipoventilação crônica

• Mediastinite fibrosada

• Doença de Takayasu

HIPERTENSÃO PULMONAR

Função pulmonar, imagem, polissonografia

TEPC tratamento cirúrgico

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO

TEPC tratamento cirúrgico

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO

• CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV• CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS• CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas

• CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD• AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica

• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica

• Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia

• CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV• CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS• CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas

• CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD• AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica

• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica

• Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

tratamento cirúrgico

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

tratamento cirúrgico

Carlos A. Teles

UNIFESP

TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico1957

Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica +

oclusão do fluxo – óbito

1958

Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo

1963

Snyder/ Houk – toracotomia

1964

Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC

1980

Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior

1957

Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica +

oclusão do fluxo – óbito

1958

Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo

1963

Snyder/ Houk – toracotomia

1964

Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC

1980

Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

• 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA

UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)

• 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR

INTERESSE

1984

Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%

• 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA

UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)

• 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR

INTERESSE

1984

Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%

Tromboembolismo pulmonar crônico

• evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.

(Sabiston 1965; Moser 1965)

• evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.

(Sabiston 1965; Moser 1965)

TEPC tratamento cirúrgicoTEPC tratamento cirúrgico

TROMBOENDARTERECTOMIA

ESTERNOTOMIA

CEC

HIPOTERMIA PROFUNDA

PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL

TROMBOENDARTERECTOMIA

ESTERNOTOMIA

CEC

HIPOTERMIA PROFUNDA

PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL

TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico

Vantagens da esternotomia:

Acesso igual a ambos o lados

Remoção mais completa do trombo

Evita dissecções extensas de aderências pleurais

Vantagens da esternotomia:

Acesso igual a ambos o lados

Remoção mais completa do trombo

Evita dissecções extensas de aderências pleurais

TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico

POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?

• Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP

• Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)

• Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução

• - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes

POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?

• Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP

• Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)

• Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução

• - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes

Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomyOperative classification of thromboembolic disease

determines outcome after pulmonary endarterectomy

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol2/issue2003/images/large/1205fig7.jpeg

http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol2/issue2003/images/large/1205fig12.jpeg

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension

Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension

Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension

Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension

Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13

• Conclusões

• classe funcional

pré-op pós-op

III ou IV I ou II

> 100 mmHg 96% 80%

<100 mmHg 86% 95,2%

Pacientes com PAP>100 mmHg

• Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX

• Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos

• Conclusões

• classe funcional

pré-op pós-op

III ou IV I ou II

> 100 mmHg 96% 80%

<100 mmHg 86% 95,2%

Pacientes com PAP>100 mmHg

• Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX

• Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos

TEP pós-operatórioTEP pós-operatório

• Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas

• Manter diurese

• Extubação no 1o. PO se possível

• Heparinização precoce

• Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)

• Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas

• Manter diurese

• Extubação no 1o. PO se possível

• Heparinização precoce

• Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)

TEP complicações POTEP complicações PO

• Hipertensão pulmonar persistente

• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)

• Neurológicos (hipotermia)

• Hipertensão pulmonar persistente

• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)

• Neurológicos (hipotermia)

TEPTEP

• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO

ETIOLOGIA

- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)

- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA

(Castleman - 1964; Cabrol 1978)

- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)

- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)

. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS

PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)

• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO

ETIOLOGIA

- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)

- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA

(Castleman - 1964; Cabrol 1978)

- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)

- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)

. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS

PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)

UCSD

TEP resultadosTEP resultados

antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II

Mortalidade : (UCSD – Jamieson)

1989 : 9,4%

1990 : 5 – 7%

2001 – 2009: 4,5%

Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica

25% edema de reperfusão

antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II

Mortalidade : (UCSD – Jamieson)

1989 : 9,4%

1990 : 5 – 7%

2001 – 2009: 4,5%

Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica

25% edema de reperfusão

TEP resultadosTEP resultados

Sobrevida:

75% 6 anos ou mais

93% CFI ou II

62% retornaram ao trabalho

10% usam oxigênio: 77% referem melhora na qualidade de vida

20% não melhoraram

Sobrevida:

75% 6 anos ou mais

93% CFI ou II

62% retornaram ao trabalho

10% usam oxigênio: 77% referem melhora na qualidade de vida

20% não melhoraram

TEPC + LIMITAÇÃO FUNCIONAL

ANTICOAGULAÇÃODISCUTIR INDICAÇÃO CIRÚRGICA

AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Trombo central acessívelRVP proporcional às lesões

Redução estimada da RVP >50%

Lesões distaisRVP desproporcional às lesões

Redução estimada <50%

Comorbidade grave Comorbidade grave

cirurgia Tratamento clínico Transplante

HP persistente sintomática HP persistente sintomática

Não Não Sim Sim

TEP conclusõesTEP conclusões

• A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico

• A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas

• A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar

• As vantagens da tromboendarterectomia

menor mortalidade operatória

excelente sobrevida

sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.

• A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico

• A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas

• A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar

• As vantagens da tromboendarterectomia

menor mortalidade operatória

excelente sobrevida

sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.

• 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO

• 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO• Análogos da prostaciclina• Inibidores da fosfodiesterase• Antagonistas de receptor endotelial

ILOPROST

SILDENAFILA

BONSENTANA

• Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC

• 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO

• 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO• Análogos da prostaciclina• Inibidores da fosfodiesterase• Antagonistas de receptor endotelial

ILOPROST

SILDENAFILA

BONSENTANA

• Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC

TEP conclusõesTEP conclusões

Obrigado

TEPC como investigar?TEPC como investigar?

cintilografia

Múltiplos defeitos

TEPC

Perfusão normal

Exclui TEPC

ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR

TEPTEP

• LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS

SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de

trombose periférica

CABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomia

UTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou ilíacas

CHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)

DAILY 1988 - todos os casos

RICH 1988 - apenas anticoagulação

MOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operação

JAMIESON 1993-

• LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS

SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de

trombose periférica

CABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomia

UTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou ilíacas

CHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)

DAILY 1988 - todos os casos

RICH 1988 - apenas anticoagulação

MOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operação

JAMIESON 1993-

CINTILOGRAFIA PULMONAR

TEPC quando suspeitar?TEPC quando suspeitar?

Embolia pulmonar agudaEmbolia pulmonar aguda

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

Investigação de HPInvestigação de HP

EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?

ecocardiograma cintilografia

TEPC como investigar?TEPC como investigar?

cintilografia

Múltiplos defeitos

TEPC

Perfusão normal

Exclui TEPC

ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR

TEP tratamento cirúrgicoTEP tratamento cirúrgico

• Maioria dos pacientes:• CF III ou IV• RVP elevada em repouso• Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD• Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o

nível de RVP

• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica

• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia

• Maioria dos pacientes:• CF III ou IV• RVP elevada em repouso• Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD• Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o

nível de RVP

• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica

• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia

Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomyOperative classification of thromboembolic disease

determines outcome after pulmonary endarterectomy

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomyOperative classification of thromboembolic disease

determines outcome after pulmonary endarterectomy

• The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

TEPTEP

• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO

(síndrome do pulmão hemorrágico)