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Autorizado o uso não-comercial, desde que referida a autoria e toda a produção derivada compartilhada sob a mesma licença (Creative Commons 2.5 Brasil)
Deilson Elgui de Oliveira Professor Assistente Doutor de Patologia
Fac. Medicina - UNESP Botucatu, SP, Brasil
elgui@patologiamolecular.net
Tromboses e embolias
Abril de 2011
Manutenção do sangue
fluido dentro dos vasos
Rápida indução de
coagulação local para
controlar sangramentos
Etapas
1. Vasoconstrição transitória
2. Hemostasia primária
3. Hemostasia secundária
4. Formação de trombo e
fibrinólise
Funções da Hemostasia
Sleeping Beauty: The Princess pricks her Finger (England, c.
1895), por John Dickson Batten (1860 - 1932)
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005
Vasoconstrição
.
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005
Hemostasia primária
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005
Hemostasia secundária
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005
Trombo e fibrinólise
Via intrínseca
"Fase de contato": ativação da
calicreína, fator XI e XII em
decorrência da exposição a
cargas negativas subendoteliais
Via extrínseca
Formação do complexo pró-
trombinase (fator Xa, fator Va,
Ca2+ e fosfolípides)
Via comum
Fator Xa converte pró-trombina
em trombina
Trombina converte fibrinogênio
em fibrina
Acoplamento sist. fibrinólise
Poster “Cascata da coagulação” da Saphire Bioscience Inc., disponível em bit.ly/9Y47a7
Cascata da coagulação
Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005
Coagulação, fibrinólise e inflamação
Adaptado de Majno & Joris. Cells, Tissues and Disease 2nd ed. 2005.
O endotélio na hemostasia
Anti-coagulação
Inibição da agregação
plaquetária
•PGI2
•Ecto-ADPase
•Óxido nítrico (NO)
Inibição da coagulação
•Trombomodulina
•“Heparina”
•-2-macroglobulina
Fibrinólise
•tPA
•Urokinase
Pró-coagulação
Agregação e adesão
plaquetária
•Fator de von Wilebrand
Coagulação
•Fator tissular
•Fator V
•Ligação IXa, Xa
Inibição da Fibrinólise
•Inibidor de tPA
One thrombocyte said to his mate:
‘Come on, let’s start to aggregate
Clinicians always call us clot
but we know better: we are not
Not to be understood is our fate...’
Sina de uma plaqueta...
GVR Born, 1980
Mediadores químicos
Grânulos : selectina
P, fibrinogênio,
fibronectina, Fator V,
FvW, Fator IV
plaquetário, PDGF,
TGF-
Grânulos : ADP e
ATP, Ca2+, histamina,
serotonina e epinefrina
Síntese de TxA2!
As plaquetas na hemostasia
Adaptado de Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005.
Funções da trombina
TROMBINA
TxA2 NO
PGI2
tPA
PDGF
Matriz
Extracelular Fibrina
Célula muscular lisa
Monócito Neutrófilo
Linfócito
Célula endotelial
PDGF
Mecanismos de trombose
Lesão endotelial, com exposição
de matriz extracelular
Ativação da cascata de coagulação
Fibrinólise
Turbulência do fluxo sanguíneo
Adesão e agregação plaquetária
Alteração do fenótipo endotelial
Lesão endotelial
e.g., Aterosclerose, infartos,
endocardites, estresse
hemodinâmico, etc.
Hipercoagulabilidade
e.g., síndrome nefrótica, ICC,
neoplasias, imobilização
prolongada, etc.
Alteração de fluxo
e.g., estase, aneurismas, etc.
Tríade de Virchow
Lesão endotelial
Alteração do
fluxo sangüíneo
Aumento da
coagulabilidade
Susceptibilidade às tromboses
Alto risco
CIVD (inicialmente)*
Imobilização e
repouso prolongado
Infartos em miocárdio
Lesão tecidual
Neoplasias malignas
Válvulas cardíacas
artificiais
Risco intermediário/baixo
Anemia falciforme
Cardiomiopatia
Estados hiperestrogênicos
Fibrilação atrial
Síndrome nefrótica
Tabagismo
Uso de contraceptivos
orais
Alto risco
Deficiência de
proteínas C ou S
Distúrbios de
antitrombina III
Mutações no Fator V
(Leiden)
Mutações no gene da
pró-trombina
Distúrbios Primários Distúrbios Secundários
Principal causa de morte
em países desenvolvidos!
Fatores de risco
Hábitos nutricionais
Dislipidemias
Predisposição genética (?)
Tromboembolismo coronariano
Índices (EUA):
Mortalidade: 200.000/ano
20 a 25/100.000
hospitalizações
Origem: TVP (95%)
Curso clínico:
Silencioso
Morte súbita, insuficiência
cardíaca direita
Infartos pulmonares
Tromboembolia Pulmonar
Embolização
Propagação
Dissolução Recanalização Organização
Evolução dos trombos
Tromboembolismo
coronariano
Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo Sistêmico
Embolia Gordurosa
Embolia Gasosa
Embolia Séptica
Embolia por Fluído Amniótico
Tromboembolias e embolias Gases insolúveis
Gordura
Corpos estranhos
Trombo-êmbolo
Êmbolos venosos e arteriais
Cateter venoso infectado
Êmbolo pulmonar
sem infarto
Êmbolos neoplásicos
Embolia por
líquido amniótico
Trombose venosa
profunda (TVP)
Tromboêmbolo em a. pulmonar
Êmbolo pulmonar com infarto
Injeção
Embolia gordurosa por fratura
Aterosclerose em a. carótida
Trombose mural em AE
Endocardite em mitral
Endocardite em
válvula aórtica
Trombose mural em VE
Aterosclerose em a. aorta
Trombose mural em
aneurisma aórtico
Trombose mural em
aneurisma em ilíacas
Embolia gasosa
Robert Boyle, 1627-1691
Repercussão da lei de Boyle Doença de descompressão
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Formação sistêmica de microcoágulos
Causas
História natural
Ativação descontrolada do sistema de coagulação
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Ativação do sistema
de coagulação
Microembolia
disseminada Hemorragia
1773, Henri-Francois Le Dran
Prejuízo sistêmico da perfusão dos tecidos
Classificação
Choque cardiogênico
– e.g., lesão cardíaca, embolismo pulmonar.
Choque hipovolêmico
– e.g., queimadura extensa, hemorragias, perdas de
líquidos.
Choque distributivo
– e.g., anafilático/neurogênico, choque séptico.
Choque
Evolução choque
Estágio 2
Progressivo
Óbito
• Renina-angiotensina
• ADH
• Catecolaminas
• Baroreceptores
Estágio 1
Não-progressivo • Hipoperfusão tecidual
• Distúrbios circulatórios e
metabólicos
• Glicólise anaeróbica
• Lesão celular e tecidual
severas
• Liberação de enzimas
lisossomais
• Coagulação intravascular
disseminada (CID)
Estágio 3
Irreversível • Encéfalopatia isquêmica
• Infarto do miocárdico
• Dano alveolar difuso
• Esteatose hepática
• Necrose tubular aguda
• Depleção de lipídios em
células da córtex adrenal
• Enteropatia hemorrágica
Falência de múltiplos
órgãos e sistemas
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