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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, SAÚDE AUTORREFERIDA E PRÁTICA DE
EXERCÍCIO FÍSICO NO BRASIL: ESTUDO DE PREVALÊNCIA COM DADOS
DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA
Natal
2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, SAÚDE AUTORREFERIDA E PRÁTICA DE
EXERCÍCIO FÍSICO NO BRASIL: ESTUDO DE PREVALÊNCIA COM DADOS
DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA
Tese apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte como
requisito para obtenção do título de Doutor
em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Gardênia Maria
Holanda Ferreira
Natal
2017
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Nogueira, Ivan Daniel Bezerra. Insuficiência cardíaca, saúde autorreferida e prática de exercício físico no Brasil: estudo de prevalência com dados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 / Ivan Daniel Bezerra Nogueira. - Natal, 2017. 94f.: il. Tese (Doutorado) - Pós-Graduação em Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Orientadora: Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira. 1. Insuficiência cardíaca - Tese. 2. Nível de saúde - Tese. 3. Exercício - Tese. 4. Inquéritos epidemiológicos - Tese. 5. Prevalência - Tese. I. Ferreira, Gardênia Maria Holanda. II. Título. RN/UF/BSCCS CDU 615.8:616.12
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, SAÚDE AUTORREFERIDA E PRÁTICA DE
EXERCÍCIO FÍSICO NO BRASIL: ESTUDO DE PREVALÊNCIA COM DADOS
DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira – Presidente/UFRN
Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira - UFRN
Dr. Damião Ernane de Souza - Membro externo - IBGE
Profa. Dra. Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca - UFRN
Profa. Dra. Milena Carlos Vidotto - Membro externo - UNIFESP
Aprovado em 1º de setembro de 2017
v
Dedicatórias
A DEUS,
Meu amigo fiel, refúgio e fortaleza de minha alma, que sempre me deu
forças para perseverar e acreditar na realização dos meus objetivos.
Aos meus pais,
LINDA e IVAN,
Pela dedicação, pelos ensinamentos e por todo amor, com
gratidão.
A minha esposa,
PATRÍCIA,
Pelo amor, respeito e admiração que compartilhamos em
todos os momentos de nossa vida.
Aos meus filhos,
RAFAEL e BIANCA,
Pela essência da continuidade da vida, frutos do amor,
maior razão do meu viver.
vi
Agradecimentos
À minha orientadora, Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda
Ferreira, pela confiança depositada em mim e por ter me guiado com maestria.
Exemplo de gentileza, respeito ao próximo e simplicidade, peculiar aos
verdadeiros mestres. Agradeço pelas sábias palavras de conforto nos
momentos decisivos.
À Profa. Dra. Patrícia Nogueira, pelo amor e mais uma vez pelo
apoio incondicional, juntos partimos e juntos chegaremos.
Ao Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira, pelo exemplo de
professor a ser seguido, pela disponibilidade sempre presente, ombro amigo,
sempre com palavras de incentivo.
À Profa. Dra. Fernanda de Córdoba Lanza, fonte de sabedoria,
agradeço pelas opiniões precisas e pelo cuidado que tem por mim.
Ao Dr. Damião Ernane de Souza, pelo suporte imprescindível na
realização deste estudo, por sua paciência e disponibilidade. Agradeço
imensamente por me mostrar a luz no fim do túnel.
À Profa. Dra. Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, pelas
conversas sinceras, tão importantes nos ajustes de rota do meu doutorado e
que fizeram a diferença.
À Profa. Dra. Milena Carlos Vidotto, exemplo de retidão e
fortaleza, agradeço por estar sempre presente nas horas decisivas da minha
trajetória acadêmica.
vii
Ao Prof. Me. Luís Marcos de Medeiros Guerra, grande amigo,
obrigado pela grande ajuda na diagramação da Tese.
Aos amigos da base de pesquisa, Tácito, Ozana, Tamara e
Vitória, por todo o companheirismo, dedicação e respeito durante estes anos.
À Dra. Rute Santos Mendonça, Dra. Maria Imaculada Conceição
Ferreira de Carvalho e sua equipe do laboratório do Hospital Universitário
Onofre Lopes, Enfa. Márcia Meyre de Souza e sua equipe de enfermagem, Dr.
Emerson Ursulino de Sena, Dr. Fábio Mastrocola, Dr. Cesimar Severiano do
Nascimento e seus residentes por toda atenção e apoio na confecção deste
sonho.
Aos professores e alunos da Pós-graduação em Fisioterapia da
UFRN, pelo aprendizado, pelo apoio e pela amizade ao longo deste caminho.
Aos meus lindos filhos, Rafael e Bianca, fontes de inspiração,
ejeções de amor, agradeço pela paciência (consciente ou inconsciente) que
tiveram ao longo dessa Tese, que é uma referência (bibliográfica, de tempo) e
saibam que vocês são as verdadeiras conclusões da minha pesquisa de vida.
À turminha mais que especial: vovó Juminha (In Memorian), vovô
Daniel (In Memorian), tia Divinha (In Memorian), D. Lindinha, Seu Ivan, Cinha,
Marcelo, Pedrinho, Utinho, tia Teoninha, tio Arandi, tia Marli, tia Darcy, Maria
Bibi, D. Zélia e Maria Paula de Andrade, pelos ensinamentos de vida e tão
grande amor a mim dispensados.
A todos os amigos que, direta ou indiretamente, contribuíram para
a realização desta conquista.
Ao meu Deus Todo-Poderoso, Criador do céu e da terra, por essa
graça alcançada.
viii
Sumário
Prefácio ………………………………………………………......…………...... v ix
Lista de abreviaturas e símbolos …………….................………………....... x
Lista de figuras ……………......................................................................... xi
Lista de tabelas ……………............................................………………....... xii
Resumo ………………………………………………………………………..... xiii
Abstract .....…………………………………………………………………....... xv
1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 1
1.1 Justificativa ..................................................................................... 6
1.2
1.2.1
1.2.2
Objetivos .........................................................................................
Objetivo geral .................................................................................
Objetivos específicos ......................................................................
7
7
7
2 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................. 8
2.1 Caracterização da pesquisa ........................................................... 9
2.2 População e amostra ...................................................................... 10
2.3 Variáveis do estudo ........................................................................ 10
2.4 Análise estatística ........................................................................... 15
2.5 Aspectos éticos .............................................................................. 16
2.6 Desenho do estudo ............................................…………….......... 17
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................... 18
3.1 Artigo 1 ........................................................................................... 20
3.2 Artigo 2 ........................................................................................... 44
4 CONCLUSÕES .............................................................................. 59
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...…………………............................... 61
REFERÊNCIAS ..............................................................................
APÊNDICE .....................................................................................
64
73
ix
Prefácio
Este documento apresenta a Tese de Doutorado elaborada, de
acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-
Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
pelo doutorando Ivan Daniel Bezerra Nogueira, visando à obtenção do título de
Doutor em Fisioterapia, sob a orientação da Profa. Dra. Gardênia Maria
Holanda Ferreira.
A estrutura da tese foi dividida em três partes, como descrito a
seguir:
A primeira contempla a introdução, onde foram descritos o
referencial teórico e a problematização que embasa toda a pesquisa; a
justificativa para realização deste trabalho; o objetivo geral da tese, bem como
os objetivos específicos a serem trabalhados em cada um dos artigos
produzidos a partir dela; e ainda a descrição detalhada da metodologia utilizada
para realização do trabalho.
Na segunda parte, são apresentados os resultados e discussão
do trabalho em forma de dois artigos científicos produzidos a partir da análise
dos dados coletados. Os artigos foram escritos em língua portuguesa e
formatados de acordo com as normas da revista científica a qual serão
submetidos após as sugestões e considerações da banca examinadora.
Na terceira parte, são apresentadas as principais conclusões da
tese, bem como as considerações finais, juntamente com as referências
utilizadas e organizadas de acordo com as diretrizes da Associação Brasileira
de Normas Técnicas (ABNT), finalizando com o artigo publicado na Revista
Brasileira de Medicina do Esporte mostrado no apêndice.
x
Lista de abreviaturas e símbolos
BC Barreira comportamental
BF Barreira física
BS Barreira saúde/incapacidade
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
EF Exercício físico
FEVE Fração de ejeção ventricular esquerda
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Insuficiência cardíaca
IC 95% Intervalo de confiança ao nível de 95%
NYHA New York Heart Association
OR Razão de chances
PAC Programa Academia da Cidade
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
PNS Pesquisa Nacional de Saúde
SAR Saúde autorreferida
SAR B Saúde autorreferida boa
SAR P Saúde autorreferida precária
SOE Serviço de Orientação ao Exercício
xii
Lista de tabelas
Artigo 1
Tabela 1
Distribuição de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655).......... 29
Tabela 2 Distribuição de adultos que relataram a saúde autorreferida precária, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655)......................................... 30
Tabela 3 Associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, de acordo com as covariáveis analisadas e os respectivos intervalos de confiança. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013............. 32
Tabela 4 Análise de regressão de Poisson (modelo final) para a associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, segundo covariáveis. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013...............................
33
Artigo 2
Tabela 1
Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que fizeram exercício físico nos últimos 3 meses, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013............................................... 51
Tabela 2 Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca de acordo com a participação em programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013................................................................... 51
Tabela 3 Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que informaram as barreiras ao programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013................................................................... 52
xiii
Resumo
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é um dos mais importantes desafios
clínicos atuais na área da saúde mundial, com perfil epidêmico em progressão.
Nesse sentido, a saúde autorreferida (SAR), bem como o exercício físico (EF),
têm sido utilizados como medidas de monitoração do estado de saúde e
tratamento dessa enfermidade, respectivamente. A SAR é um preditor de
morbimortalidade e para análise é categorizada em saúde autorreferida boa
(SAR B) e precária (SAR P). Por outro lado, o EF surgiu como um dos pilares
no manejo da IC, mas apesar das elevadas evidências sobre seus benefícios, a
aderência a essa prática estima-se que é baixa no Brasil. Objetivo: Estimar a
prevalência de IC e associação com SAR e prática de EF no Brasil. Métodos:
Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)
realizada em 2013, com dados válidos para 59.655 adultos (≥ 18 anos). A
prevalência de IC, avaliada pela pergunta “Algum médico já lhe deu o
diagnóstico de IC?”, relacionou-se às características sociodemográficas,
percepção do estado de saúde (SAR, percepções de saúde física e mental),
diagnóstico de depressão, prática de EF e as barreiras ao EF. Foram
realizadas as análises descritiva, bivariada e multivariada. O modelo final da
associação entre IC e SAR P foi testado pela regressão de Poisson com
variância robusta. Para a prática de EF utilizou-se o comando svy, a fim de
considerar os pesos amostrais e expandir os resultados para a população
brasileira. Resultados: O diagnóstico de IC foi referido por 1,1% dos
entrevistados. Observou-se que ter o diagnóstico médico de IC aumenta em
quatro vezes a chance de ter pior percepção de saúde (OR = 4,17; IC95%
3,65–4,76), contudo essa medida reduz para menos da metade, quando
ajustado por faixa etária e percepção da saúde física (OR = 1,78; IC95% 1,52–
2,08). Os indivíduos com IC tiveram mais de 80% de chance de não praticar EF
nos últimos 3 meses. Os aposentados praticaram mais EF que os não
aposentados (2,77 %; IC95% 1,51–4,04). Quanto à participação dos indivíduos
com IC em um programa público de EF, a prevalência dos que não
participaram foi 15% maior em relação aos indivíduos que participaram desse
xiv
programa. Observou-se que a principal barreira foi a de saúde/incapacidade,
seguida da barreira física e posteriormente, da barreira comportamental.
Conclusão: A associação entre IC e SAR P revela a forma como essa doença
influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia. Destaca-se a
baixa prevalência da prática de EF e, dentre os que praticaram, os
aposentados são a maioria. Observou-se que a principal barreira neste estudo
foi a de problemas de saúde/incapacidade.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Nível de saúde; Exercício; Inquéritos
epidemiológicos; Prevalência.
xv
Abstract
Background: Heart failure (HF) is one of the most important current clinical
challenges in the area of global health, with epidemic profile in progress. In this
sense, self-rated health (SRH), as well as physical exercise (PE), have been
used as measures of health monitoring and treatment of this disease,
respectively. SRH is a predictor of morbidity and mortality and to analysis is
categorized into good self-rated health (SRH G) and poor (SRH P). On the
other hand, PE emerged as one of the pillars in the handling of the HF, but
despite the high evidence on their benefits, the adherence to this practice
estimated that is low in Brazil. Objective: To estimate the prevalence of HF and
association with SRH and PE practice in Brazil. Methods: Cross-sectional
study that used data from the National Health Survey (NHS) held in 2013, with
valid data to 59,655 adults (≥ 18 years). The prevalence of HF, assessed by
question "Some doctor gave you the diagnosis of HF?", related to
sociodemographics, health perception (SRH, perceptions of physical and
mental health), diagnosis of depression, practice of PE and PE barriers.
Descriptive analyses were performed, bivariate and multivariate. The final
model of the association between HF and SRH P was tested by Poisson
regression with robust variance. For PE svy command was used, in order to
consider the sample weights and expand the results for the brazilian population.
Results: The diagnosis of HF was referenced by 1.1% of respondents. It was
observed that having the medical diagnosis of HF increases by four times the
chance of having worse perception of health (OR = 4.17; 95%CI 3.65–4.76),
however this measure reduces to less than half, when adjusted for age and
perception of physical health (OR = 1.78; 95%CI 1.52–2.08). Individuals with
HF have had over 80% chance of not practicing PE in the last 3 months.
Retirees have done more PE than non-retirees (2.77%; 95%CI 1.51–4.04). On
the participation of individuals with HF in a public program of PE, the prevalence
of which did not participate in was 15% higher in relation to individuals who
participated in this program. It was observed that the main barrier to
health/disability, followed by the physical barrier and the behavioral barrier.
xvi
Conclusion: The association between HF and SRH P reveals how this disease
affects the quality of life of brazilians with such a disease. The low prevalence of
PE and, among those who practiced, retirees are the majority. It was observed
that the main barrier in this study was the health/disability issues.
Keywords: Heart failure; Health status; Exercise; Health surveys; Prevalence.
Introdução 2
Contextualização da insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das
doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios
clínicos atuais na área da saúde mundial. Trata-se de uma das doenças
crônicas não transmissíveis com perfil epidêmico em progressão (BUI et al.,
2011; FARRÉ et al., 2017).
A IC está associada a altos custos socioeconômicos,
representando uma das principais causas de internações hospitalares, perda
de trabalho e produtividade, além de elevada mortalidade (RAJADURAI et al.,
2017).
Essa doença é uma síndrome clínica complexa que resulta de
comprometimento estrutural ou funcional do enchimento ventricular ou ejeção
sanguínea. Uma vez instalada, tem forte impacto na vida dos pacientes, o que
pode ser explicado pelas limitações decorrentes dos sintomas físicos e
psicológicos associados à síndrome (YANCY et al., 2013; DHARMARAJAN;
RICH, 2017).
As principais etiologias da IC são de origem isquêmica,
hipertensiva, valvar, chagásica e idiopática. O reconhecimento da etiologia é
etapa fundamental da avaliação dos pacientes com IC, uma vez que contribui
para a avaliação do prognóstico e pode influenciar na intervenção terapêutica
(BOCCHI et al., 2012; PONIKOWSKI et al., 2016).
Essa síndrome clínica complexa pode ser classificada segundo a
intensidade de sintomas, a progressão da doença e a medida da fração de
ejeção do ventrículo esquerdo (PONIKOWSKI et al., 2016; GUO et al., 2016;
MITTER; YANCY, 2017).
De acordo com a intensidade de sintomas, a IC é categorizada
em quatro classes que estratificam o grau de limitação imposto pela doença
para atividades cotidianas do indivíduo e foram propostas pela New York Heart
Association (NYHA). Essas classes são: Classe I - ausência de sintomas
(dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é
semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe II - sintomas
Introdução 3
desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - sintomas desencadeados
em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe
IV - sintomas em repouso (PONIKOWSKI et al., 2016).
Vale ressaltar que essa classificação além de possuir caráter
funcional, é também uma maneira de avaliar a qualidade de vida do paciente
frente a sua doença. Além do valor prognóstico da classe funcional aferida em
avaliação inicial de pacientes, sua determinação serve para avaliar resposta
terapêutica e contribuir para a determinação do melhor momento para
intervenções (PONIKOWSKI et al., 2016).
Com base na progressão da doença, a estratificação da IC é
dividida em quatro estágios (A, B, C, D) que permite uma compreensão
evolutiva da doença, avalia qualidade de vida e prognóstico, além de
estabelecer prioridades e linhas terapêuticas (MITTER; YANCY, 2017).
O estágio A inclui pacientes sob risco de desenvolver IC, mas
ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à IC,
apresenta indicação de intervenções predominantemente preventivas; estágio
B, com pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem
sintomas atribuíveis à IC, também possui indicação de intervenções
predominantemente preventivas; estágio C, com pacientes com lesão estrutural
cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de IC, apresenta indicação de
intervenções terapêuticas; estágio D, com pacientes com sintomas refratários
ao tratamento convencional e que requerem intervenções especializadas ou
cuidados paliativos (MITTER; YANCY, 2017).
Por fim, a classificação pela medida da fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) divide a IC em três categorias: IC com FEVE
reduzida (< 40%), IC com FEVE intermediária (40 - 49%) e IC com FEVE
preservada (≥ 50%) (PONIKOWSKI et al., 2016).
A importância da diferenciação de pacientes com IC baseada na
FEVE deve-se a diferentes etiologias, dados demográficos, comorbidades e
resposta a terapias. Sabe-se que é em pacientes com FEVE reduzida que as
terapias demonstraram reduzir a morbidade e a mortalidade (PONIKOWSKI et
al., 2016; GUO et al., 2016).
Introdução 4
Avaliação da saúde autorreferida na insuficiência cardíaca
A avaliação inicial do paciente com IC tem como objetivos:
confirmar o diagnóstico, identificar a etiologia e possíveis fatores precipitantes,
definir modelo fisiopatológico, estimar prognóstico e identificar pacientes que
possam se beneficiar de intervenções terapêuticas específicas (BOCCHI et al.,
2009).
Os sintomas e os sinais clínicos observados na IC acarretam
importantes repercussões no cotidiano das pessoas, especialmente nas
esferas física e psicossocial. Na esfera física, dispneia e fadiga destacam-se
entre as manifestações mais prevalentes para o paciente. Dentre os aspectos
psicossociais, são enfatizadas ansiedade e depressão, levando a piora da
qualidade de vida (PONIKOWSKI et al., 2016; GHOSH et al., 2016).
Nesse contexto, a qualidade de vida tem sido amplamente
estudada e insere-se nos pilares da saúde autorreferida (SAR). A SAR é
definida como uma medida subjetiva do estado de saúde individual que reflete
a percepção que o indivíduo constrói sobre várias dimensões (física,
psicológica e social) de sua vida em termos de funcionamento, desempenho,
capacidade, bem-estar e qualidade de vida. Dada a sua característica crônica e
muitas vezes recorrente, os sintomas da IC apresentam forte associação com a
SAR (FARKAS et al., 2009; TINETTI et al., 2011; BÖHME; RENNEBERG,
2015).
Embora seja aferida por uma única pergunta, a SAR cobre várias
dimensões da saúde, sendo um indicador amplamente utilizado em pesquisas
clínicas e epidemiológicas e é considerada um forte preditor, tanto da
morbidade quanto da mortalidade, mesmo quando controlado pela presença de
doença ou incapacidade (FORAKER et al., 2010; LAINSCAK et al., 2013;
CHAMBERLAIN et al., 2013; LIU et al., 2017).
Assim, vários inquéritos utilizaram a SAR como indicador para
monitorar o estado de saúde da população. Assume-se então que a saúde é
um atributo individual e que pode ser mensurada a partir da leitura que o sujeito
faz de si. Para operacionalizar as análises, a SAR é categorizada em SAR boa
Introdução 5
(SAR B) que corresponde às notas mais altas da escala, por exemplo, notas de
3-5 para escalas de 5 pontos; e em SAR precária (SAR P) que corresponde às
notas mais baixas, por exemplo, notas de 1-2 também em escalas de 5 pontos.
Na grande maioria dos estudos, a categoria utilizada como desfecho principal é
a SAR P (BABONES, 2009; XU et al., 2010; INKROT et al., 2016; LIU et al.,
2017).
Exercício físico na insuficiência cardíaca
Os princípios de tratamento para a IC se alicerçam, além das
medidas farmacológicas, no manuseio não farmacológico, nas intervenções
cirúrgicas e na utilização do marca-passo. Dentre os tratamentos não
farmacológicos, o exercício físico (EF) regular e contínuo é uma ferramenta
consagrada na literatura, sendo demonstrada a sua eficácia na redução da
morbimortalidade dessa população (KRUM, 2011; MOE et al., 2014).
Atualmente existem evidências de que a limitação do EF,
secundária à progressão dos sintomas da IC, leva ao descondicionamento, o
qual contribui para aumentar ainda mais os sintomas e a intolerância ao EF.
Dessa forma, a limitação do EF reduz progressivamente a capacidade
funcional e está associada ao aumento da mortalidade (DOUKKY et al., 2016;
EDELMANN et al., 2017).
Estudos indicam que o treinamento físico apresenta benefícios na
capacidade funcional máxima e submáxima, na qualidade de vida, na miopatia
esquelética respiratória e de membros, no balanço autonômico, no perfil neuro-
humoral e na redução de re-hospitalizações (KRUM, 2011; MOE et al., 2014;
PARIKH et al., 2016).
O treinamento físico é seguro, com raros efeitos adversos, sendo
empregado nas classes funcionais I, II e III da NYHA. No entanto, não há
dados disponíveis sobre os pacientes com sintomas avançados (classe IV
NYHA), pois geralmente são excluídos dos programas de EF (YANCY et al.,
2013).
Dessa forma, o treinamento físico pode ser realizado em clínicas
especializadas, além de espaços propícios para a prática, tais como em
Introdução 6
parques, praças e academias. Os tipos de EF relacionados à saúde incluem
tipicamente as modalidades aeróbia, resistido e de flexibilidade, as quais
envolvem caminhada, bicicleta, hidroginástica, musculação e alongamentos.
Os benefícios de saúde podem ser obtidos ao se incluir pelo menos 150
minutos de exercício de intensidade moderada ou 75 minutos de intensidade
vigorosa por semana (GUO et al., 2017).
Contudo, apesar dos benefícios e da prescrição do EF serem bem
estabelecidos, a sua aderência ainda não possui níveis ótimos, com taxas de
participação inferiores a 50% nas últimas décadas. Na América Latina, uma
fraçao muito pequena, algo entre 5 a 30% dos pacientes elegiveis participam
de um programa de EF supervisionado. É provavel que cifras menores do que
essas reflitam a realidade brasileira (HERDY et al., 2014; DALAL; DOHERTY,
2015).
1.1 Justificativa
Sendo a IC uma doença crônica, de caráter sistêmico, a qual
representa atualmente um dos mais importantes problemas de saúde mundial,
haja vista o envelhecimento da população somado à melhoria quanto aos
cuidados em saúde, faz-se necessário pesquisas que contemplem o panorama
epidemiológico dessa enfermidade na população brasileira.
Dessa forma, a Organização Mundial de Saúde tem estimulado os
países a implementarem a vigilância para doenças crônicas não transmissíveis
e seus fatores de risco modificáveis em comum, com coleta sistemática de
dados, fundamental para o estabelecimento da carga da doença, prevenção e
monitoramento de programas de intervenção, bem como análise e divulgação
de dados epidemiológicos de pacientes, para que seja possível melhor
planejamento da assistência e melhor efetividade do tratamento (MALTA et al.,
2006).
Nesse contexto, dada a sua característica crônica e muitas vezes
recorrente, os sintomas da IC apresentam forte associação com a saúde
autorreferida precária, a qual é um preditor de morbimortalidade. Aliado ao
Introdução 7
tratamento da IC, o EF apresenta benefícios importantes e é uma ferramenta
de atuação do fisioterapeuta na melhoria dos sintomas dessa moléstia.
Assim, o monitoramento da prevalência, o questionamento sobre
a SAR, bem como a elucidação da prática do EF nos indivíduos com IC no
Brasil permite obter indicadores essenciais para a definição de políticas de
saúde voltadas para a prevenção e controle desse agravo.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Estimar as prevalências de insuficiência cardíaca, saúde
autorreferida e prática de exercício físico no Brasil.
1.2.2 Objetivos específicos
Verificar a associação da insuficiência cardíaca com a saúde
autorreferida no Brasil;
Investigar a prática do exercício físico e suas barreiras em
pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca no Brasil.
Materiais e Métodos 9
2.1 Caracterização da pesquisa
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que
utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Desde 1998, o IBGE realizava o suplemento de saúde na
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) que contemplava alguns
indicadores de saúde. A partir de 2013, o suplemento passou a ser uma
pesquisa independente e foi realizada a primeira PNS, em convênio com o
Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz, sendo esta, no momento, a
versão de 23 de março de 2017. Para elaboração da PNS foram levados em
consideração três eixos principais: o desempenho do sistema nacional de
saúde; as condições de saúde e estilo de vida da população brasileira; a
vigilância das doenças crônicas não transmissíveis, agravos de saúde e fatores
de risco associados.
A abrangência geográfica da PNS foi definida como todo o
território nacional e a população-alvo composta pelas pessoas residentes em
domicílios particulares permanentes. As entrevistas foram feitas entre agosto
de 2013 e fevereiro de 2014, a partir de uma amostragem por conglomerados,
realizada em três estágios: a unidade primária foram os setores censitários, as
unidades secundárias foram os domicílios e um morador com mais de 18 anos
selecionado aleatoriamente em cada domicílio foi a unidade terciária.
A pesquisa constou de um questionário constituído de três partes:
1) domiciliar – com questões sobre informações do domicílio e visitas
realizadas pela equipe de Saúde da Família, respondida pelo responsável pelo
domicílio ou pela pessoa que detivesse essas informações no momento da
entrevista; 2) moradores do domicílio – com questões relativas às
características gerais de todos os moradores do domicílio, respondida por cada
um dos moradores do domicílio ou pelo responsável, em caso de ausência ou
impossibilidade de algum morador ser entrevistado; e 3) individual – com
questões dirigidas a um único morador adulto de 18 anos ou mais de idade,
Materiais e Métodos 10
selecionado aleatoriamente, sobre outras características, respondida somente
pelo morador selecionado.
No total, foram coletados dados de 64.348 domicílios. Foram
entrevistadas 205.546 pessoas e 60.202 moradores responderam ao
questionário individual.
2.2 População e amostra
A população foi composta pelo total de indivíduos respondentes
aos questionários, portanto, 205.546 pessoas que participaram da PNS 2013.
Para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte
e incluídos os dados das pessoas que responderam ao questionário individual,
totalizando 60.202 registros de homens e mulheres com idades a partir de 18
anos, havendo dados válidos sobre IC, SAR e prática de EF para 59.655
participantes.
Para avaliar a participação dos indivíduos em programas públicos
de estímulo à prática de EF foram excluídos os indivíduos que relataram não
ter conhecimento sobre esses programas, havendo dados válidos para 10.785
participantes. E para verificar as barreiras à prática de EF foram excluídos os
indivíduos que responderam “sim” à participação em programas públicos de
EF, havendo dados válidos para 9.800 participantes.
2.3 Variáveis do estudo
Artigo 1
Variável independente
No presente estudo, a variável independente foi ter o diagnóstico
médico de insuficiência cardíaca. Para avaliação dessa variável, o indivíduo
selecionado no domicílio foi questionado:
1. “Algum médico já lhe deu o diagnóstico de uma doença no
coração, tais como infarto, angina, insuficiência cardíaca ou outra?”
Materiais e Métodos 11
Foram considerados com insuficiência cardíaca aqueles que
referiram já ter recebido o diagnóstico médico da doença investigada – [1],
caso contrário, responderam não – [0].
Variável dependente
A variável desfecho foi a SAR. Para pesquisar essa variável foi
analisada a seguinte questão:
1. “Em geral, como o(a) sr(a) avalia a sua saúde?”
A autoavaliação de saúde apresentava cinco opções de resposta:
muito boa; boa; regular; ruim; e muito ruim. Na análise, a SAR foi agrupada em
duas categorias: boa – [0] para os indivíduos que responderam muito boa, boa
e regular; ou precária – [1] para aqueles que responderam ruim e muito ruim.
Covariáveis
Foram analisadas as seguintes variáveis como potenciais fatores
de confundimento e modificação de efeito da relação entre ter IC e SAR.
Covariáveis sociodemográficas, como sexo, dividida em feminino
– [0] e masculino – [1]. Gradiente norte-sul, o qual o norte equivale às regiões
Norte e Nordeste do país – [1]; e o sul equivale às regiões Sul, Sudeste e
Centro-Oeste – [0]. Idade que foi agrupada em três níveis de faixa etária, entre
18 e 34 anos – [0], entre 35 e 59 anos – [1] e 60 anos ou mais – [2]. Nível de
escolaridade que consistiu de duas categorias: fundamental completo ou
menos – [0] para os sujeitos analfabetos, com ensino fundamental incompleto,
fundamental completo e médio incompleto; ou médio completo ou mais – [1]
que incluía o ensino médio completo, superior incompleto e completo. Raça/cor
da pele que foi agrupada para análise em duas categorias: branca – [0] para
indivíduos que responderam ser de cor branca; ou não branca – [1], para
aqueles que responderam cor ou raça preta, amarela, parda ou indígena.
Ocupação que consistiu de duas categorias: não aposentado – [0] e
aposentado – [1]. Plano de saúde também foi agrupado em duas categorias:
Materiais e Métodos 12
sim – [0] para os sujeitos que informaram ter plano de saúde privado; ou não –
[1] para aqueles que disseram não ter plano de saúde.
Covariáveis de percepção do estado de saúde, as quais foram
analisadas as seguintes questões:
1. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar frequentemente
à noite ou dormir mais do que de costume?”;
2. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia,
sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”;
3. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
pouco interesse ou não sentiu prazer em fazer as coisas?”;
4. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas para se concentrar nas suas atividades habituais?”;
5. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas na alimentação, como ter falta de apetite ou comer muito mais do
que de costume?”;
6. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
lentidão para se movimentar ou falar, ou ao contrário, ficou muito agitado(a) ou
inquieto(a)?”;
7. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) se
sentiu deprimido(a), “pra baixo” ou sem perspectiva?”;
8. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) se
sentiu mal consigo mesmo, se achando um fracasso ou achando que
decepcionou sua família?”;
9. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a)
pensou em se ferir de alguma maneira ou achou que seria melhor estar
morto?”.
As variáveis frequência de problemas no sono, frequência de
problemas de cansaço, frequência de problemas de sensação de prazer nas
coisas, frequência de problemas de concentração, frequência de problemas na
alimentação, frequência de problemas de lentidão ou agitação, frequência de
Materiais e Métodos 13
problemas de depressão, frequência de problemas de decepção e frequência
de problemas de pensamento suicida apresentavam quatro opções de
resposta: nenhum dia; menos da metade dos dias; mais da metade dos dias; e
quase todos os dias. Na análise, cada uma dessas variáveis foi agrupada em
duas categorias: poucos dias – [0] para os indivíduos que responderam
nenhum dia e menos da metade dos dias; ou muitos dias – [1] para aqueles
que responderam mais da metade dos dias e quase todos os dias.
Posteriormente, as variáveis frequência de problemas de cansaço
e frequência de problemas de lentidão ou agitação foram agrupadas em
frequência de problemas de saúde física. Além disso, as variáveis frequência
de problemas de sensação de prazer nas coisas, frequência de problemas no
sono, frequência de problemas na alimentação, frequência de problemas de
concentração, frequência de problemas de depressão, frequência de
problemas de decepção e frequência de problemas de pensamento suicida
foram agrupadas em frequência de problemas de saúde mental. Na análise, as
variáveis frequência de problemas de saúde física e frequência de problemas
de saúde mental foram agrupadas em duas categorias: poucos dias – [0] para
os indivíduos que responderam nenhum dia e menos da metade dos dias; ou
muitos dias – [1] para aqueles que responderam mais da metade dos dias e
quase todos os dias.
Covariável de doença crônica não transmissível, a depressão.
Para avaliação dessa variável, o indivíduo selecionado no domicílio foi
questionado:
1. “Algum médico ou profissional de saúde mental já lhe deu o
diagnóstico de depressão?”
Foram considerados com depressão aqueles que responderam
afirmativamente à presença da doença investigada – [1], caso contrário,
responderam não – [0].
Covariáveis de prática de exercício físico no lazer, as quais foram
analisadas as seguintes questões:
1. “Nos últimos três meses, o(a) sr(a) praticou algum tipo de
exercício físico ou esporte?”;
Materiais e Métodos 14
2. “Quantos dias por semana o(a) sr(a) costuma praticar exercício
físico ou esporte?”;
3. “Qual o exercício físico ou esporte que o(a) sr(a) pratica com
mais frequência?”;
4. “Em geral, no dia que o(a) sr(a) pratica exercício ou esporte,
quanto tempo dura esta atividade?”.
Foi construído um escore semanal de prática de EF, no qual o
tempo despendido nas atividades foi multiplicado pelo número de dias. Para os
participantes que referiram ter praticado corrida, ginástica
aeróbica/spinning/step/jump, futebol, basquete ou tênis, o tempo relatado foi
multiplicado por dois, devido a estas atividades serem consideradas EF
vigorosos. Na análise, a variável prática de EF no lazer nos últimos três meses
foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que responderam
praticar EF; ou não – [0] para aqueles que responderam não praticar. Por fim, a
análise da variável prática de EF no nível recomendado (150 minutos ou mais
de EF leve/moderado ou 75 minutos ou mais de EF vigoroso por semana)
também foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que
responderam praticar EF no nível recomendado; ou não – [0] para aqueles que
responderam não praticar EF no nível recomendado (MIELKE et al., 2015).
Artigo 2
Para este estudo foram selecionados os seguintes indicadores
para a população adulta que refere o diagnóstico médico de IC:
- Prevalência (%) de autorrelato de diagnóstico médico de IC
(questionamento idêntico ao artigo 1);
- Prevalência (%) de prática de EF nos últimos 3 meses
(questionamento idêntico ao artigo 1).
- Prevalência (%) de autorrelato de participação em algum
programa público no município de estímulo à prática de EF, utilizando o
seguinte questionamento:
1. “O(A) sr(a) participa de algum programa público no seu
município de estímulo à prática de EF?”;
Materiais e Métodos 15
- Prevalência (%) de autorrelato das barreiras à prática de EF,
utilizando o seguinte questionamento:
1. “Qual o principal motivo de não participar?”.
A variável participação no programa público tinha como respostas:
sim – [1] ou não – [0].
Já a variável principal motivo de não participar apresentava sete
opções de respostas: não é perto do meu domicílio; não tenho tempo; não
tenho interesse nas atividades oferecidas; o espaço não é seguro/iluminado; foi
impedido de participar; problemas de saúde ou incapacidade física; e outro. O
indivíduo deveria responder à questão com apenas uma resposta. Na análise,
essa variável foi agrupada em três categorias: barreira física – [1], composta
pelas respostas, não é perto do meu domicílio e o espaço não é
seguro/iluminado; barreira comportamental – [2], composta pelas respostas,
não tenho tempo, não tenho interesse nas atividades oferecidas e outro; e
barreira saúde/incapacidade – [3], composta pela resposta, problemas de
saúde ou incapacidade física.
Foram calculados também os intervalos de confiança de 95% (IC
95%) das prevalências supracitadas por sexo, gradiente norte-sul, faixa etária,
nível de escolaridade, ocupação e plano de saúde privado.
2.4 Análise estatística
Para realização da análise estatística foi utilizado o software
STATA®, versão 9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Para todos os
testes foi utilizado um nível de significância ou p valor < 0,05 e intervalos de
confiança de 95%.
Para o artigo 1, inicialmente realizou-se uma análise descritiva na
qual foram estimadas frequências simples e relativas das variáveis
independente e dependente, de acordo com as covariáveis do estudo. As
variáveis foram descritas por meio de proporções e o teste de hipótese utilizado
foi o qui-quadrado de Pearson.
Foram estimadas a prevalência e razões de prevalência de ter o
diagnóstico de IC e SAR precária através da regressão de Poisson com
Materiais e Métodos 16
variância robusta. Estimou-se a prevalência e razão de prevalência de SAR
precária bruta e ajustada pelas covariáveis de interesse. Para identificação dos
potenciais modificadores de efeito, observou-se se as medidas de ponto estrato
específico estavam contidas no intervalo de confiança correlato de cada
covariável.
Em seguida, o teste da razão da máxima verossimilhança foi
conduzido para comparar os modelos brutos e ajustados e confirmar a
presença de variável de confusão. Para a identificação de potenciais
confundidores da associação de interesse, considerou-se a diferença relativa
entre as medidas brutas e ajustadas maior ou igual a 10%.
Para modelagem, inseriu-se no modelo inicial as covariáveis com
p ≤ 0,20. Após esse procedimento, foi construído o modelo múltiplo de
regressão de Poisson com variância robusta. A regressão de Poisson com
variância robusta foi utilizada para estimar a razão de prevalência da
associação entre ter o diagnóstico de IC e SAR precária com correção da
precisão dos intervalos de confiança. Em seguida, foi aplicado o teste de
bondade do ajuste do modelo (Poisgof). O intervalo de confiança ao nível de
95% (IC 95%) foi utilizado para inferência estatística. As análises levaram em
consideração o efeito do delineamento de amostras complexas.
Para o artigo 2, realizou-se análise descritiva estimada por meio
de proporções das variáveis estudadas. Em todas as análises realizadas foi
utilizado o comando svy, a fim de considerar os pesos amostrais e expandir os
resultados para a população brasileira.
2.5 Aspectos éticos
A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e
sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o número
328.159, de 26 de junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi
voluntária e a confidencialidade das informações foi garantida.
Materiais e Métodos 17
2.6 Desenho do estudo
Figura 1: Desenho do estudo
PNS, 2013
n = 205.546 respondentes
Excluídos os indivíduos que não
responderam ao questionário individual
60.202 adultos (≥ 18 anos)
Excluídos os indivíduos que responderam
“nunca” ou “menos de uma vez por
semana” à prática de exercício físico
59.655 participantes
10.785 participantes
Excluídos os indivíduos que responderam
“não” ao conhecimento de programa
público à prática de exercício físico
9.800 participantes
Excluídos os indivíduos que responderam
“sim” à participação em programa público à
prática de exercício físico
Resultados e Discussão 19
Os resultados e as discussões deste estudo estão apresentados
na forma dos dois artigos referidos abaixo:
Artigo 1: PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E
ASSOCIAÇÃO COM SAÚDE AUTORREFERIDA NO BRASIL: PESQUISA
NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Artigo 2: PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO E SUAS
BARREIRAS EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA NO BRASIL: PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Após as considerações da banca examinadora o artigo 1 será
submetido à apreciação da revista Preventing Chronic Diseases: Public Health
Research, Practice, and Policy que atualmente possui Qualis A2, segundo a
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para
a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional), com fator de impacto 2,170. O artigo 2 será submetido à
apreciação da Revista Brasileira de Medicina do Esporte, que atualmente
possui Qualis A2, segundo a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES) para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional), com fator de impacto 0,445.
Resultados e Discussão 20
3.1 Artigo 1
PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E ASSOCIAÇÃO COM
SAÚDE AUTORREFERIDA NO BRASIL: PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE,
2013
Ivan Daniel Bezerra Nogueira, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,
Gardênia Maria Holanda Ferreira, PhD1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR.
CEP: 59.072-970.
2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.020-400.
Autor correspondente:
Ivan Daniel Bezerra Nogueira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP:
59.072-970. Natal/RN, BR.
Resumo
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é um dos mais importantes desafios
clínicos atuais na área da saúde mundial, com perfil epidêmico em progressão.
Nesse sentido, a saúde autorreferida (SAR) amplamente utilizada nos
inquéritos de saúde, apresenta-se como ferramenta para monitorar o estado de
saúde das doenças crônicas não transmissíveis e assim, melhor planejar a
assistência e efetividade das políticas de saúde. A SAR é um preditor de
morbimortalidade e para análise é categorizada em saúde autorreferida boa
(SAR B) e precária (SAR P). Objetivo: Estimar a prevalência da IC e
associação com a SAR no Brasil. Métodos: Estudo transversal que utilizou
dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013, com dados
válidos para 59.655 adultos (≥ 18 anos). A prevalência de insuficiência
cardíaca, avaliada pela pergunta “Algum médico já lhe deu o diagnóstico de
Resultados e Discussão 21
insuficiência cardíaca?”, relacionou-se às características sociodemográficas,
percepção do estado de saúde (SAR, percepções de saúde física e mental),
diagnóstico de depressão e prática de exercício físico. Foram realizadas as
análises descritiva, bivariada e multivariada. O modelo final da associação
principal foi testado pela regressão de Poisson com variância robusta.
Resultados: O diagnóstico de IC foi referido por 1,1% dos entrevistados.
Observou-se que ter o diagnóstico médico de IC aumenta em quatro vezes a
chance de ter pior percepção de saúde (OR = 4,17; IC95% 3,65–4,76), contudo
essa medida reduz para menos da metade, quando ajustado por faixa etária e
percepção da saúde física (OR = 1,78; IC95% 1,52–2,08). Conclusão: A
associação entre IC e SAR precária revela a forma como essa doença
influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia. Além disso, as
informações da PNS, por ser representativa da população brasileira, são úteis
para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de prevenção e
promoção à saúde do Sistema Único de Saúde em indivíduos com IC.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Nível de saúde; Inquéritos
epidemiológicos; Prevalência.
Abstract
Background: Heart failure (HF) is one of the most important clinical challenges
in the world health area, with an epidemic profile in progression. In this sense,
self-rated health (SRH), widely used in health surveys, is presented as a tool to
monitor the health status of chronic non-communicable diseases and, therefore,
better plan the assistance and effectiveness of health policies. SRH is a
predictor of morbidity and mortality and to analysis is categorized into good self-
rated health (SRH G) and poor (SRH P). Objective: To estimate the prevalence
of HF and association with SRH in Brazil. Methods: A cross-sectional study
using data from the National Health Survey (NHS) conducted in 2013, with data
valid for 59,655 adults (≥ 18 years). The prevalence of heart failure assessed by
the question "Have any doctors ever diagnosed heart failure?" Was related to
Resultados e Discussão 22
sociodemographic characteristics, health status perception (SRH, perceptions
of physical and mental health), diagnosis of depression and practice of physical
exercise. Descriptive, bivariate and multivariate analyzes were performed. The
final model of the main association was tested by Poisson regression with
robust variance. Results: The diagnosis of HF was reported by 1.1% of the
interviewees. It was observed that having a medical diagnosis of HF increased
four times the chance of having a worse health perception (OR = 4.17, 95%CI
3.65–4.76), but this measure reduces to less than half, when adjusted for age
and physical health perception (OR = 1.78, 95%CI 1.52–2.08). Conclusion:
The association between precarious HF and SRH reveals how this disease
influences the quality of life of brazilians with such disease. In addition, the
information from the NHS, being representative of the brazilian population, are
useful to support the formulation of public policies in the areas of prevention and
health promotion of the Unified Health System in individuals with HF.
Keywords: Heart failure; Health status; Health surveys; Prevalence.
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das
doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios
clínicos atuais na área da saúde mundial. Trata-se de uma das doenças
crônicas não transmissíveis com perfil epidêmico em progressão1,2.
A IC está associada a altos custos socioeconômicos,
representando uma das principais causas de internações hospitalares, da
perda de trabalho e produtividade, além de elevada mortalidade3.
Os sintomas e os sinais clínicos observados na IC acarretam
importantes repercussões no cotidiano das pessoas, especialmente nas
esferas física e psicossocial. Na esfera física, dispneia e fadiga destacam-se
entre as manifestações mais prevalentes para o paciente4. Dentre os aspectos
psicossociais, são enfatizadas ansiedade e depressão, levando à piora da
qualidade de vida5.
Resultados e Discussão 23
Nesse contexto, a saúde autorreferida (SAR) tem sido
incorporada como um dos instrumentos padronizados que mensuram a
qualidade de vida6. A SAR vem sendo amplamente utilizada em pesquisas
clínicas e epidemiológicas, a qual leva em consideração dimensões físicas,
psicológicas e sociais7,8 e por isso, vem sendo demonstrada sua importância
como preditora de morbidade e mortalidade na IC6,9.
Vários inquéritos utilizaram a SAR como indicador para monitorar
o estado de saúde da população8,10,11. Em vista disso, o inquérito nacional de
grande porte, denominado Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), foi conduzido
no país em 2013, a partir de amostra representativa da população brasileira e
também fez uso dessa ferramenta. Além disso, foram investigados na PNS
módulos sobre doenças crônicas, entre as quais a IC, fatores
sociodemográficos, estilos de vida, dentre outros, o que possibilita análise
sobre os fatores associados à IC autorreferida. Assim, este estudo teve como
objetivo estimar a prevalência da IC e sua associação com a saúde
autorreferida entre os adultos a partir de 18 anos de idade entrevistados na
PNS no Brasil.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que
utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS foi aprovada pelo
Conselho Nacional de Saúde – CNS e sua Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa - CONEP, sob o número 328.159, de 26 de junho de 2013. A
participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das
informações foi garantida. Detalhes metodológicos, operacionais e logísticos da
PNS podem ser obtidos no relatório oficial da pesquisa12.
Em síntese, a abrangência geográfica da PNS foi definida como
todo o território nacional e a população-alvo composta pelas pessoas
residentes em domicílios particulares permanentes. As entrevistas foram feitas
entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, a partir de uma amostragem por
conglomerados, realizada em três estágios: a unidade primária foram os
Resultados e Discussão 24
setores censitários, as unidades secundárias foram os domicílios e um morador
com mais de 18 anos selecionado aleatoriamente em cada domicílio foi a
unidade terciária.
A população foi composta pelo total de indivíduos respondentes
aos questionários, portanto, 205.546 pessoas que participaram da PNS 2013.
Para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte
e incluídos os dados das pessoas que responderam ao questionário individual,
totalizando 60.202 registros de homens e mulheres com idades a partir de 18
anos, havendo dados válidos sobre insuficiência cardíaca, saúde autorreferida
e prática de exercício físico para 59.655 participantes.
Para mensurar o diagnóstico médico de IC, o indivíduo
selecionado no domicílio foi questionado: - “Algum médico já lhe deu o
diagnóstico de uma doença no coração, tais como infarto, angina, insuficiência
cardíaca ou outra?”
Foram considerados com diagnóstico de IC aqueles que referiram
ter recebido a informação do médico sobre a doença investigada – [1], caso
contrário, responderam não – [0].
Quanto a SAR, foi analisada a seguinte questão: -“Em geral,
como o(a) sr(a) avalia a sua saúde?”
A autoavaliação de saúde apresentava cinco opções de resposta:
muito boa; boa; regular; ruim; e muito ruim. Na análise, a SAR foi agrupada em
duas categorias: boa – [0] para os indivíduos que responderam muito boa, boa
e regular; ou precária – [1] para aqueles que responderam ruim e muito ruim.
Foram analisadas as seguintes variáveis como potenciais fatores
de confundimento e modificação de efeito da relação entre ter IC e SAR:
Covariáveis sociodemográficas, como sexo, dividida em feminino – [0] e
masculino – [1]; gradiente norte-sul, o qual o norte equivale às regiões Norte e
Nordeste do país – [1], e o sul equivale às regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste
– [0]; idade que foi agrupada em três níveis de faixa etária, entre 18 e 34 anos
– [0], entre 35 e 59 anos – [1] e 60 anos ou mais – [2]; nível de escolaridade
que consistiu de duas categorias: fundamental completo ou menos – [0] para
os sujeitos analfabetos, com ensino fundamental incompleto, fundamental
Resultados e Discussão 25
completo e médio incompleto, ou médio completo ou mais – [1] que incluía o
ensino médio completo, superior incompleto e completo; raça/cor da pele que
foi agrupada para análise em duas categorias: branca – [0] para indivíduos que
responderam ser de cor branca, ou não branca – [1], para aqueles que
responderam cor ou raça preta, amarela, parda ou indígena; ocupação que
consistiu de duas categorias: não aposentado – [0] e aposentado – [1]; plano
de saúde também foi agrupado em duas categorias: sim – [0] para os sujeitos
que informaram ter plano de saúde privado, ou não – [1] para aqueles que
disseram não ter plano de saúde.
Covariáveis de percepção do estado de saúde, as quais foram
analisadas as seguintes questões:
1. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar frequentemente
à noite ou dormir mais do que de costume?”;
2. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia,
sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”;
3. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
pouco interesse ou não sentiu prazer em fazer as coisas?”;
4. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas para se concentrar nas suas atividades habituais?”;
5. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
problemas na alimentação, como ter falta de apetite ou comer muito mais do
que de costume?”;
6. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve
lentidão para se movimentar ou falar, ou ao contrário, ficou muito agitado(a) ou
inquieto(a)?”;
7. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) se
sentiu deprimido(a), “pra baixo” ou sem perspectiva?”;
8. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) se
sentiu mal consigo mesmo, se achando um fracasso ou achando que
decepcionou sua família?”;
Resultados e Discussão 26
9. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a)
pensou em se ferir de alguma maneira ou achou que seria melhor estar
morto?”.
As variáveis frequência de problemas no sono, frequência de
problemas de cansaço, frequência de problemas de sensação de prazer nas
coisas, frequência de problemas de concentração, frequência de problemas na
alimentação, frequência de problemas de lentidão ou agitação, frequência de
problemas de depressão, frequência de problemas de decepção e frequência
de problemas de pensamento suicida apresentavam quatro opções de
resposta: nenhum dia; menos da metade dos dias; mais da metade dos dias; e
quase todos os dias. Na análise, cada uma dessas variáveis foi agrupada em
duas categorias: poucos dias – [0] para os indivíduos que responderam
nenhum dia e menos da metade dos dias; ou muitos dias – [1] para aqueles
que responderam mais da metade dos dias e quase todos os dias.
Posteriormente, as variáveis frequência de problemas de cansaço
e frequência de problemas de lentidão ou agitação foram agrupadas em
frequência de problemas de saúde física. Além disso, as variáveis frequência
de problemas de sensação de prazer nas coisas, frequência de problemas no
sono, frequência de problemas na alimentação, frequência de problemas de
concentração, frequência de problemas de depressão, frequência de
problemas de decepção e frequência de problemas de pensamento suicida
foram agrupadas em frequência de problemas de saúde mental. Na análise, as
variáveis frequência de problemas de saúde física e frequência de problemas
de saúde mental foram agrupadas em duas categorias: poucos dias – [0] para
os indivíduos que responderam nenhum dia e menos da metade dos dias; ou
muitos dias – [1] para aqueles que responderam mais da metade dos dias e
quase todos os dias.
Covariável de doença crônica não transmissível, a depressão.
Para avaliação dessa variável, o indivíduo selecionado no domicílio foi
questionado: - “Algum médico ou profissional de saúde mental já lhe deu o
diagnóstico de depressão?”
Resultados e Discussão 27
Foram considerados com diagnóstico médico de depressão
aqueles que responderam afirmativamente à presença da doença investigada –
[1], caso contrário, responderam não – [0].
Covariáveis de prática de exercício físico no lazer, as quais foram
analisadas as seguintes questões:
1. “Nos últimos três meses, o(a) sr(a) praticou algum tipo de
exercício físico ou esporte?”;
2. “Quantos dias por semana o(a) sr(a) costuma praticar exercício
físico ou esporte?”;
3. “Qual o exercício físico ou esporte que o(a) sr(a) pratica com
mais frequência?”;
4. “Em geral, no dia que o(a) sr(a) pratica exercício ou esporte,
quanto tempo dura esta atividade?”.
Foi construído um escore semanal de prática de EF, no qual o
tempo despendido nas atividades foi multiplicado pelo número de dias. Para os
participantes que referiram ter praticado corrida, ginástica
aeróbica/spinning/step/jump, futebol, basquete ou tênis, o tempo relatado foi
multiplicado por dois, devido a estas atividades serem consideradas EF
vigorosos13. Na análise, a variável prática de EF no lazer nos últimos três
meses foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que
responderam praticar EF; ou não – [0] para aqueles que responderam não
praticar. Por fim, a análise da variável prática de EF no nível recomendado (150
minutos ou mais de EF leve/moderado ou 75 minutos ou mais de EF vigoroso
por semana) também foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os
indivíduos que responderam praticar EF no nível recomendado; ou não – [0]
para aqueles que responderam não praticar no nível recomendado.
Para realização da análise estatística foi utilizado o software
STATA®, versão 9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Realizou-se
inicialmente uma análise descritiva na qual foram estimadas frequências
simples e relativas das variáveis independente e dependente de acordo com as
covariáveis do estudo. As variáveis foram descritas por meio de proporções e o
teste de hipótese utilizado foi o qui-quadrado de Pearson.
Resultados e Discussão 28
Foram estimadas a prevalência e razões de prevalência de ter o
diagnóstico de IC e SAR precária através da regressão de Poisson com
variância robusta. Estimou-se a prevalência e razão de prevalência de SAR
precária bruta e ajustada pelas covariáveis de interesse. Para identificação dos
potenciais modificadores de efeito, observou-se se as medidas de ponto estrato
específico estavam contidas no intervalo de confiança correlato de cada
covariável.
Em seguida, o teste da razão da máxima verossimilhança foi
conduzido para comparar os modelos brutos e ajustados e confirmar a
presença de variável de confusão. Para a identificação de potenciais
confundidores da associação de interesse, considerou-se a diferença relativa
entre as medidas brutas e ajustadas maior ou igual a 10%.
Para modelagem, inseriu-se no modelo inicial as covariáveis com
p ≤ 0,20. Após esse procedimento, foi construído o modelo múltiplo de
regressão de Poisson com variância robusta. A regressão de Poisson com
variância robusta foi utilizada para estimar a razão de prevalência da
associação entre ter o diagnóstico de IC e SAR precária com correção da
precisão dos intervalos de confiança. Em seguida, foi aplicado o teste de
bondade do ajuste do modelo (Poisgof). O intervalo de confiança ao nível de
95% (IC 95%) foi utilizado para inferência estatística. As análises levaram em
consideração o efeito do delineamento de amostras complexas.
Resultados
Foram elegíveis para participar da PNS 81.167 domicílios
distribuídos em todas as grandes regiões do Brasil. Do universo selecionado,
foram entrevistados 60.202 adultos com 18 anos ou mais, havendo dados
válidos sobre IC, SAR e prática de exercício físico para 59.655 participantes. A
tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, percepção do estado
de saúde, diagnóstico de depressão e prática de exercício físico em pacientes
com IC.
Dentre os adultos entrevistados, a prevalência de autorrelato de
diagnóstico médico de IC foi de 1,1%, não havendo diferença estatística
Resultados e Discussão 29
significante entre os sexos (p = 0,99). De acordo com os resultados, a
prevalência de IC foi maior no gradiente sul, aumenta com o avançar da idade,
foi maior entre aqueles com ensino fundamental completo ou menos, em sua
maioria na raça/cor da pele branca e maior entre os aposentados (p < 0,001).
Em relação à saúde autorreferida a prevalência de IC foi maior na SAR
precária (p < 0,001). As percepções de saúde física e mental apresentaram
maior frequência de problemas entre os indivíduos com IC (p < 0,001).
Observou-se ainda que o diagnóstico de depressão foi maior entre indivíduos
com IC, no entanto a prática de exercício físico nos últimos 3 meses e no nível
recomendado foi menor nessa população (p < 0,001) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655).
Variáveis n (%) IC (%) Valor p
Variáveis sociodemográficas Sexo Feminino Masculino
34.054 (57,1) 25.601 (42,9)
1,1 1,1
0,99
Gradiente Sul Norte
29.053 (48,7) 30.602 (51,3)
1,4 0,8
< 0,001
Faixa etária (anos) 18 – 34 35 – 59 60+
21.471 (36,0) 27.057 (45,4) 11.127 (18,6)
0,3 0,9 3,3
< 0,001
Nível de escolaridade Fundamental completo ou menos Médio completo ou mais
33.080 (55,5) 26.575 (44,5)
1,5 0,7
< 0,001
Raça / cor da pele Branca Não branca
23.868 (40,0) 35.787 (60,0)
1,3 1,0
< 0,001
Ocupação Não aposentado Aposentado
52.435 (87,9) 7.220 (12,1)
0,8 3,5
< 0,001
Plano de saúde Sim Não
16.174 (27,1) 43.481 (72,9)
1,2 1,1
0,07
Percepção do estado de saúde Saúde autorreferida Boa Precária
55.816 (93,6) 3.839 (6,4)
0,9 4,5
< 0,001
Percepção de saúde física Poucos dias Muitos dias
53.242 (89,3) 6.413 (10,7)
0,9 3,2
< 0,001
Resultados e Discussão 30
Percepção de saúde mental Poucos dias Muitos dias
55.752 (93,5) 3.903 (6,5)
1,0 3,3
< 0,001
Doença crônica não transmissível Depressão Não Sim
55.456 (93,0) 4.199 (7,0)
1,0 3,0
< 0,001
Prática de exercício físico Últimos 3 meses Não Sim
42.306 (71,0) 17.349 (29,0)
1,3 0,8
< 0,001
Nível recomendado Não Sim
46.800 (78,5) 12.855 (21,5)
1,2 0,7
< 0,001
Valor p: < 0,05; IC: insuficiência cardíaca. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Quanto aos resultados das distribuições da saúde autorreferida
comparados aos fatores sociodemográficos, percepção de saúde física e
mental, diagnóstico de depressão e prática de exercício físico nos últimos 3
meses e no nível recomendado, todos tiveram relevância estatística (p < 0,001)
e encontram-se na tabela 2.
A saúde autorreferida precária foi mais prevalente no sexo
feminino, no gradiente norte, aumenta com o avançar da idade e foi maior no
ensino fundamental completo ou menos. Ainda foi mais prevalente na raça/cor
da pele não branca, nos aposentados e nos indivíduos sem plano de saúde
privado. Indivíduos com pior percepção de saúde física e mental e com
diagnóstico de depressão apresentaram maior prevalência de SAR P. Todavia,
a prática de exercício físico nos últimos 3 meses e no nível recomendado
resultou em menor proporção de saúde autorreferida precária (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição de adultos que relataram a saúde autorreferida precária, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655).
Variáveis n (%) SAR P (%) Valor p
Variáveis sociodemográficas Sexo Feminino Masculino
34.054 (57,1) 25.601 (42,9)
7,2 5,3
< 0,001
Gradiente Sul 29.053 (48,7) 5,1 < 0,001
Resultados e Discussão 31
Norte 30.602 (51,3) 7,7 Faixa etária (anos) 18 – 34 35 – 59 60+
21.471 (36,0) 27.057 (45,4) 11.127 (18,6)
2,3 7,0 13,1
< 0,001
Nível de escolaridade Fundamental completo ou menos Médio completo ou mais
33.080 (55,5) 26.575 (44,5)
9,6 2,4
< 0,001
Raça / cor da pele Branca Não branca
23.868 (40,0) 35.787 (60,0)
5,4 7,1
< 0,001
Ocupação Não aposentado Aposentado
52.435 (87,9) 7.220 (12,1)
5,4 14,0
< 0,001
Plano de saúde Sim Não
16.174 (27,1) 43.481 (72,9)
3,1 7,7
< 0,001
Percepção do estado de saúde Percepção de saúde física Poucos dias Muitos dias
53.242 (89,3) 6.413 (10,7)
4,6 21,8
< 0,001
Percepção de saúde mental Poucos dias Muitos dias
55.752 (93,5) 3.903 (6,5)
5,0 27,2
< 0,001
Doença crônica não transmissível Depressão Não Sim
55.456 (93,0) 4.199 (7,0)
5,6 17,1
< 0,001
Prática de exercício físico Últimos 3 meses Não Sim
42.306 (71,0) 17.349 (29,0)
8,0 2,6
< 0,001
Nível recomendado Não Sim
46.800 (78,5) 12.855 (21,5)
7,6 2,3
< 0,001
Valor p: < 0,05; SAR P: saúde autorreferida precária. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
A tabela 3 apresenta os dados da análise bivariada. Observou-se
que as medidas de ponto estrato específico estavam contidas no intervalo de
confiança correlato em todas as covariáveis estudadas, indicando que não
houve potencial covariável modificadora de efeito das associações em estudo,
aspecto que foi devidamente comprovada na análise multivariada.
Tabela 3. Associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, de acordo com as covariáveis analisadas e os respectivos intervalos de confiança. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.
Resultados e Discussão 32
Covariáveis OR IC 95%
Associação bruta 4,17 3,65 – 4,76 Sexo Feminino Masculino
Ajustada
3,83 4,79 4,17
3,23 – 4,54 3,88 – 5,91 3,65 – 4,76
Gradiente Sul Norte
Ajustada
5,03 3,82 4,44
4,20 – 6,01 3,14 – 4,67 3,89 – 5,07
Faixa etária (anos) 18 – 34 35 – 59 60+
Ajustada
5,38 3,86 2,20 2,71
2,67 – 10,84 3,12 – 4,79 1,85 – 2,62 2,37 – 3,09
Nível de escolaridade Fundamental completo ou menos Médio completo ou mais
Ajustada
3,09 7,48 3,46
2,68 – 3,57 5,38 – 10,40 3,04 – 3,95
Raça / cor da pele Branca Não branca
Ajustada
4,72 3,96 4,27
3,85 – 5,77 3,33 – 4,72 3,74 – 4,87
Ocupação Não aposentado Aposentado
Ajustada
5,08 1,83 3,11
4,31 – 5,99 1,46 – 2,28 2,73 – 3,56
Plano de saúde Sim Não
Ajustada
7,18 3,79 4,27
5,38 – 9,57 3,26 – 4,39 3,74 – 4,87
Percepção de saúde física Poucos dias Muitos dias
Ajustada
4,26 1,95 2,70
3,51 – 5,17 1,64 – 2,31 2,38 – 3,06
Percepção de saúde mental Poucos dias Muitos dias
Ajustada
4,33 1,76 2,89
3,66 – 5,12 1,46 – 2,14 2,55 – 3,27
Diagnóstico de depressão Não Sim
Ajustada
4,20 2,34 3,43
3,58 – 4,92 1,86 – 2,95 3,02 – 3,91
Prática de EF últimos 3 meses Não Sim
Ajustada
3,58 7,35 3,86
3,11 – 4,12 5,06 – 10,68 3,38 – 4,40
Prática de EF nível recomendado Não Sim
Ajustada
3,63 9,72 3,89
3,16 – 4,17 6,34 – 14,90 3,41 – 4,43
OR: razão de chances; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; EF: exercício físico. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Resultados e Discussão 33
A análise comparativa da mudança percentual entre a medida
bruta e a ajustada indicaram as covariáveis faixa etária, ocupação e
percepções de saúde física e mental como potenciais variáveis confundidoras,
das quais, faixa etária e percepção de saúde física foram confirmadas como
variáveis de confusão. A partir dos resultados da primeira etapa da análise e de
acordo com o modelo teórico, foi proposto um modelo para associação. Os
dados apresentados na tabela 4 mostram o modelo bruto e ajustado final.
De acordo com a análise multivariada, observou-se que ter o
diagnóstico médico de IC aumenta em quatro vezes a chance de ter pior
percepção de saúde (OR = 4,17; IC95% 3,65 – 4,76), contudo essa medida
reduz para menos da metade, quando ajustado por faixa etária e percepção da
saúde física (OR = 1,78; IC95% 1,52 – 2,08) (Tabela 4).
Tabela 4. Análise de regressão de Poisson (modelo final) para a associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, segundo covariáveis. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.
Exposição OR bruta (IC 95%) OR ajustada (IC 95%)
Não tem insuficiência cardíaca Tem insuficiência cardíaca
1,00 4,17 (3,58 – 4,85)
1,00 1,78 (1,52 – 2,08)a
IC 95%: intervalo de confiança de 95%; OR: razão de chances. a Ajustado por faixa etária e percepção de saúde física. (Goodness of fit test for modeling of count data: Poisgof p = 1,00). Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Discussão
Os resultados deste estudo apontaram as características
epidemiológicas e de saúde da IC da população brasileira. Atualmente, a IC é
um importante problema de saúde pública mundial com aproximadamente 26
milhões de indivíduos3. A análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde
em 2013 revelou que 1,1% de indivíduos de 18 anos ou mais de idade
apresenta IC, isso equivale a 1,7 milhões de pessoas12. Nos países
desenvolvidos estima-se que 1 a 2% da população adulta apresente o
diagnóstico de IC4,14. Alguns estudos já indicam um aumento na prevalência da
IC no Brasil e no mundo, em função da melhora do tratamento e da expectativa
Resultados e Discussão 34
de vida da população. No entanto, isso representa um aumento nos custos dos
sistemas de saúde para com os cuidados dessa moléstia2,15.
Neste estudo não houve diferença da prevalência da IC quanto ao
sexo, uma vez que se analisou a população adulta a partir de 18 anos de idade
sem, no entanto, comparar a IC por faixa etária e sexo. Porém, a literatura
descreve que em idosos, a IC desenvolve-se mais nas mulheres do que nos
homens, ao contrário do que se verificam nas faixas etárias inferiores, sendo a
prevalência maior nos homens que em mulheres2,16. Esse fato pode ser
atribuído à redução dos níveis de estrógeno com o avançar da idade nas
mulheres, predispondo-as às doenças cardiovasculares, bem como em razão
da maior procura aos serviços de saúde e, consequente, maior oportunidade
de diagnóstico médico de IC entre mulheres17.
Por sua vez, houve diferença estatística entre os gêneros quanto
a pior SAR, sendo mais prevalente no sexo feminino, o qual é, em muitos
casos, submetido a maior nível de estresse ao longo da vida, assumindo
diferentes papéis na sociedade contemporânea e essas diferenças decorrem
não apenas de aspectos biológicos e psicológicos diferenciais de gênero, mas
à construção social e distintas funções sociais assumidas por homens e
mulheres18.
No que diz respeito à idade, este estudo revelou que a
prevalência da IC aumenta com o avançar da faixa etária para ambos os sexos,
bem como entre os aposentados. Esses resultados se assemelham ao fato da
pior SAR ser mais prevalente nos idosos. A perda da reserva fisiológica, além
das alterações estruturais cardíacas decorrentes do envelhecimento e à
presença de múltiplas comorbidades, favorecem a maior prevalência de IC,
além da SAR precária19,20,21,22.
Neste estudo, a maior prevalência de IC no gradiente sul do país,
bem como a SAR precária no gradiente norte, pode ser resultante da maior
disponibilidade de serviços de saúde nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste
do país, facilitando o acesso ao diagnóstico nessas regiões21.
A educação foi outro fator preponderante na prevalência da IC e
da SAR precária. Aqueles indivíduos com menor nível de escolaridade
Resultados e Discussão 35
apresentaram maiores prevalências de IC e da SAR precária. O maior nível
educacional facilita o acesso aos serviços de saúde e a compreensão de
mecanismos de prevenção, controle e recuperação de condições de saúde-
doença23. Por outro lado, baixa escolaridade está associada à morbidade,
mortalidade precoce e comportamentos não saudáveis24.
Sobre a raça/cor da pele, os achados para IC mostraram que a
prevalência é maior na raça/cor da pele declarada branca. Mas, de uma forma
geral, os achados para SAR precária foram mais prevalentes na raça/cor da
pele não branca. Segundo Bui et al. (2011), em seu estudo sobre
características clínicas da IC nos Estados Unidos, revelaram que a presença
de fatores de risco para a IC, tais como doença da artéria coronária, diabetes e
hipertensão, é mais prevalente em negros1.
No entanto, o fato da população branca ser mais prevalente
quanto ao diagnóstico de IC no Brasil, nos remete à questão da desigualdade,
que marca a nossa sociedade, permeando todas as esferas da vida dos
brasileiros, incluindo a da saúde. A população não branca, principalmente
negra, geralmente reside em áreas com ausência ou baixa disponibilidade de
serviços de infraestrutura básica, sofre maiores restrições no acesso a serviços
de saúde e, estes, quando disponibilizados, são de pior qualidade e menor
resolutividade25,26.
Araújo et al. (2009) em seu estudo sobre raça/cor da pele, levanta
a questão que essa variável deva ser compreendida, não do ponto de vista
biológico, mas sob a ótica social que traz em si a carga das construções
históricas e culturais, de maneira preconceituosa e discriminatória,
representando um importante determinante da falta de equidade em saúde
entre grupos raciais. Nessa direção, a desigualdade social existente estabelece
importante relação entre os indivíduos não brancos e pior avaliação subjetiva
da saúde26.
No que concerne à percepção de saúde física e mental e
diagnóstico de depressão, foram significativamente piores nos indivíduos com
IC, bem como com SAR precária na população em geral, uma vez que o modo
como a pessoa avalia sua condição de saúde, por si só, já sinaliza a presença
Resultados e Discussão 36
da doença. Pessoas com IC apresentam um estilo de vida adaptado a essa
condição, com internamentos frequentes, preocupações com procedimentos
invasivos, medo da morte. Isso faz piorar a sua autopercepção de saúde, pois
a avaliação que o indivíduo faz do impacto da sua doença depende das suas
experiências de vida, do meio em que vive e de sua personalidade27.
A depressão exerce forte influência sobre a qualidade de vida dos
indivíduos com IC. Nesses pacientes, a depressão é associada com
reinternações frequentes, não aderência ao tratamento medicamentoso e
declínio das atividades funcionais, com consequente aumento da mortalidade5.
Ainda no sentido dos cuidados com a saúde, este estudo revelou
que a prática de exercício físico nos últimos 3 meses, bem como no nível
recomendado foram insuficientes na IC, bem como nos indivíduos que
referiram SAR precária. Alguns estudos apontam a importância da prática de
exercício físico na melhora da capacidade funcional, da qualidade de vida, na
redução dos sinais e sintomas da doença, bem como da mortalidade e da
hospitalização na IC4,28,29. A prática de exercício físico melhora a SAR, levando
a inúmeros benefícios fisiológicos, metabólicos e psicológicos, reduzindo o
risco de doenças crônicas e favorecendo a longevidade30.
O modelo final deste estudo, quando ajustado por faixa etária e
percepção de saúde física, evidenciou que ter o diagnóstico de IC aumenta
78% a chance do indivíduo relatar SAR precária. Essa relação pode estar
associada tanto à presença de sintomas característicos da doença e suas
complicações, quanto a mudanças decorridas em função da doença, como
maior procura aos serviços de saúde, mudanças de estilos de vida, uso de
medicamentos, cirurgias e, muitas vezes, limitação das atividades diárias,
levando a perceber uma piora da sua saúde. Segundo Nayak et al. (2016), a
SAR precária tem sido associada a diversas situações, tais como a fatores
sociodemográficos, estilo de vida, estado de saúde mental e física31. No
entanto, indivíduos com alguma morbidade têm mais chance de referir a saúde
negativamente, portanto a enfermidade é um determinante crucial da SAR
precária32,33.
Resultados e Discussão 37
A SAR precária também foi avaliada em demais patologias, como
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes mellitus, bem como
associada a níveis elevados de marcador inflamatório. No estudo de Putcha et
al. (2013), indivíduos com DPOC, geralmente apresentam outras
comorbidades, tais como IC, artrite, depressão, asma, diabetes e doença da
próstata, as quais em associado com a condição da doença em si, aumentam
em 43% (OR = 1,43; IC95% 1,27 – 1,62) a chance de relatar a SAR precária34.
Indivíduos com diabetes também apresentam relação entre sua
condição de saúde e SAR precária. Em estudo realizado por Lee et al. (2015),
esses autores revelaram que a SAR precária está relacionada aos fatores
inerentes da doença em si, tais como sobrepeso e obesidade, hemoglobina
glicada superior a 6.5%, insulinoterapia, e outras comorbidades35.
Outro estudo revelou associação entre SAR precária e marcador
inflamatório, evidenciando que a SAR precária é também o resultado de um
processo psicobiológico que sustenta a percepção subjetiva da saúde36.
Chamberlain et al. (2014), em seu estudo sobre o uso da SAR
como instrumento de avaliação na utilização de serviços de saúde entre os
pacientes com IC, observaram aumento de chances no número de
hospitalizações (OR = 1,73; IC 95% 1,29 - 2,32) e em visita ao setor de
emergência (OR = 1,73; IC95% 1,16 – 2,56) naqueles pacientes que relataram
SAR precária37. A SAR precária também tem sido associada como preditor de
mortalidade na IC6,9. Segundo Chamberlain et al. (2013), em seu estudo sobre
preditores de mortalidade na IC, evidenciaram que a SAR precária
correspondeu ao aumento no risco de morte quando comparada à SAR boa
(OR = 2,7; IC95% 1,5 – 4,9)38.
Neste estudo, as covariáveis faixa etária e percepção de saúde
física foram confundidoras. A associação de faixas etárias mais elevadas com
a ocorrência de doenças cardiovasculares já é conhecida e justificada,
principalmente, pela predisposição biológica para a IC inerente ao avançar da
idade, independente de outros fatores de risco. Dessa forma, essa variável tem
sido considerada fator de confusão em modelos conceituais que buscam
Resultados e Discussão 38
explicar a ocorrência de IC a partir de diferentes fatores, predominantemente
os fatores de risco cardiovascular já conhecidos na literatura28.
A percepção de saúde física é outra variável importante na leitura
do paciente com IC. A doença em si acentua características que acarretam em
dispneia e fadiga, além de apresentar fatores inerentes ao mal-estar geral.
Esses sintomas de fadiga, dispneia e astenia por si só cursam com piora na
percepção da saúde4.
Em estudos transversais há limitações do ponto de vista da
avaliação da casualidade, uma vez que as medidas são tomadas
instantaneamente e não é possível avaliar a precedência do efeito da variável
independente sobre a dependente. Além disso, no caso deste inquérito, tanto o
diagnóstico de IC quanto a avaliação da saúde foram realizados por relato
subjetivo que podem padecer de algum viés do informante. Contudo, os
resultados apontam o efeito da doença na qualidade de vida dos indivíduos,
permitindo que clínicos e gestores públicos orientem ou reorientem suas ações,
seja no âmbito individual ou coletivo.
Conclusão
A prevalência da IC foi de 1,1 %, o que representa 1,7 milhões de
indivíduos com essa enfermidade na população brasileira. A estreita
associação entre IC e SAR precária, quando ajustada por faixa etária e
percepção de saúde física, evidenciou aumento de 78% de chance do indivíduo
que tenha IC relatar SAR precária, revelando a forma como essa doença
influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia. Além disso, as
informações da PNS, por ser representativa da população brasileira, são úteis
para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de prevenção e
promoção à saúde do Sistema Único de Saúde em indivíduos com IC.
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Resultados e Discussão 44
3.2 Artigo 2
PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO E SUAS BARREIRAS EM PACIENTES
COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO BRASIL:
PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Ivan Daniel Bezerra Nogueira, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,
Gardênia Maria Holanda Ferreira, PhD1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR.
CEP: 59.072-970.
2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.020-400.
Autor correspondente:
Ivan Daniel Bezerra Nogueira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP:
59.072-970. Natal/RN, BR.
Resumo
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde
pública mundial. Diante disso, há a necessidade de implementação de políticas
públicas para o tratamento da IC. Assim, o exercício físico (EF) surgiu como um
dos pilares no manejo da IC, mas apesar das elevadas evidências sobre seus
benefícios, a aderência a essa prática estima-se que é baixa no Brasil.
Objetivo: Investigar a prática de EF e suas barreiras nos indivíduos com IC no
Brasil. Métodos: Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional
de Saúde (PNS) realizada em 2013, com dados válidos para 59.655 adultos (≥
18 anos) que referiram diagnóstico médico de IC e relataram a prática de EF,
bem como as barreiras ao EF. Realizou-se análise descritiva, onde foram
estimadas as proporções das variáveis estudadas e seus respectivos intervalos
de confiança de 95% (IC 95%). Utilizou-se o comando svy, a fim de considerar
Resultados e Discussão 45
os pesos amostrais e expandir os resultados para a população brasileira.
Resultados: A prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de IC no
Brasil foi de 1,17%. Os indivíduos com IC tiveram mais de 80% de chance de
não praticar EF nos últimos 3 meses. Os aposentados praticaram mais EF que
os não aposentados (2,77 %; IC95% 1,51–4,04). Quanto à participação dos
indivíduos com IC em um programa público de EF, a prevalência dos que não
participaram foi 15% maior em relação aos indivíduos que participaram desse
programa. Observou-se que a principal barreira foi a de saúde/incapacidade,
seguida da barreira física e posteriormente, da barreira comportamental.
Conclusões: Os dados revelaram os diversos aspectos da prática de EF em
indivíduos com IC no país, destacando-se a baixa prevalência dessa prática e,
dentre os que praticaram, os aposentados são a maioria. Observou-se que a
principal barreira neste estudo foi a de problemas de saúde/incapacidade.
Dessa forma, é preciso planejar ações de prevenção voltadas à IC, além do
desenvolvimento de estratégias de avaliação dos programas de saúde já
implementados para estímulo à prática do EF.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Exercício; Inquéritos epidemiológicos.
Abstract
Background: Heart failure (HF) is a major global public health problem. Given
this, there is the need of implementation of public policies for the treatment of
HF. So, physical exercise (PE) emerged as one of the pillars in the handling of
the HF, but despite the high evidence on their benefits, the adherence to this
practice estimated that is low in Brazil. Objective: To investigate the practice of
PE and its barriers in individuals with HF in Brazil. Methods: Cross-sectional
study that used data from the National Health Survey (NHS) held in 2013, with
valid data to 59,655 adults (≥ 18 years) who reported medical diagnosis of HF
and reported the practice of PE, as well as barriers to PE. Descriptive analysis
was performed, in which were estimated by means of the variables studied
proportions and their 95% confidence intervals (CI 95%). Svy command was
Resultados e Discussão 46
used, in order to consider the sample weights and expand the results for the
brazilian population. Results: The prevalence of self-report of medical
diagnosis of HF in Brazil was 1.17%. Individuals with HF have had over 80%
chance of not practicing PE in the last 3 months. Retirees have done more PE
than non-retirees (2.77%; 95%CI 1.51–4.04). On the participation of individuals
with HF in a public program of PE, the prevalence of which did not participate in
was 15% higher in relation to individuals who participated in this program. It was
observed that the main barrier to health/disability, followed by the physical
barrier and the behavioral barrier. Conclusions: The data revealed the various
aspects of the practice of PE in individuals with HF in the country, especially the
low prevalence of this practice and, among those who practiced, retirees are the
majority. It was observed that the main barrier in this study was the
health/disability issues. Thus, it is necessary to plan prevention actions related
to HF, in addition to the development of strategies for the evaluation of health
programs already implemented to stimulate the practice of PE.
Key words: Heart failure; Exercise; Health surveys.
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde
pública mundial, com prevalência estimada em, aproximadamente, 26 milhões
de indivíduos, levando ao aumento da morbimortalidade, o que resulta em altos
custos de cuidados com a saúde1,2.
Diante disso, várias sociedades de cardiologia têm estimulado a
implementação de políticas públicas para que seja possível melhor
planejamento da assistência e efetividade do tratamento da IC3,4,5.
Os princípios de tratamento para a IC se alicerçam, além das
medidas farmacológicas, no manuseio não farmacológico, nas intervenções
cirúrgicas e na utilização do marca-passo. Dentre os tratamentos não
farmacológicos, o exercício físico (EF) regular e contínuo é uma ferramenta
consagrada na literatura, sendo demonstrada a sua eficácia na redução da
morbimortalidade dessa população3,6,7,8.
Resultados e Discussão 47
Contudo, apesar dos benefícios e da prescrição do EF serem bem
estabelecidos, a sua aderência ainda não possui níveis ótimos, com taxas de
participação inferiores a 50% nas últimas décadas9. Na América Latina, uma
fraçao muito pequena, algo entre 5 a 30% dos pacientes elegiveis participam
de um programa de EF supervisionado. É provavel que cifras menores do que
essas reflitam a realidade brasileira10.
Essa situação deve-se às barreiras existentes à prática ao EF,
que são fatores que limitam e/ou impossibilitam essa prática e podem ser
influenciadas por fatores relacionados ao paciente, ao sistema de saúde, à
doença em si e à terapêutica empregada. Dentre os fatores relacionados ao
paciente estão idade avançada, baixa escolaridade, baixa condição
socioeconômica, autopercepção de segurança do local, ansiedade e
depressão, falta de conhecimento dos benefícios do EF, falta de motivação e
falta de tempo. Dentre os fatores relacionados ao sistema de saúde estão a
escassez de centros estruturados de treinamento físico supervisionado, falta de
profissionais capacitados e de programa educacional sobre a importância do
EF. Quanto à doença em si, os fatores relacionados são severidade dos
sintomas, nível de incapacidade e impacto de comorbidades. Por fim, quanto à
terapêutica empregada os fatores relacionados são programa inapropriado e
distância do domicílio11,12.
Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar a prática de EF
e suas barreiras nos indivíduos com IC no Brasil.
Métodos
Amostragem
Este estudo foi realizado com base nos dados da Pesquisa
Nacional de Saúde (PNS), inquérito epidemiológico de base domiciliar,
representativo para o Brasil, grandes regiões, unidades federadas e capitais,
regiões metropolitanas e o restante das unidades federadas. O trabalho de
campo foi realizado entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014. A PNS é fruto da
Resultados e Discussão 48
parceria entre o Ministério da Saúde, a Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
A amostragem foi executada por conglomerado em três estágios,
cujos setores censitários ou conjunto de setores foram as unidades primárias;
os domicílios, as unidades secundárias; e os moradores adultos com idade ≥
18 anos constituíram as unidades terciárias de amostragem. Informações
detalhadas sobre a metodologia podem ser consultadas em publicação
específica13.
Para cada um dos 62.986 domicílios selecionados, foi
entrevistado um adulto com 18 anos ou mais, o qual foi selecionado de forma
equiprobabilística entre todos os adultos residentes no domicílio. O adulto
selecionado respondeu três questionários, sendo um contendo informações do
domicílio, outro com informações sobre o estado de saúde dos demais
moradores e um questionário sobre estilo de vida e estado de saúde, no qual
as questões relacionadas à prática de EF estavam incorporadas. O total de
adultos que respondeu ao módulo sobre estilo de vida e estado de saúde foi de
60.202, havendo dados válidos sobre IC e prática de EF para 59.655
participantes.
Para avaliar a participação dos indivíduos em programas públicos
de estímulo à prática de EF foram excluídos os indivíduos que relataram não
ter conhecimento sobre esses programas, havendo dados válidos para 10.785
participantes. E para verificar as barreiras à prática de EF foram excluídos os
indivíduos que responderam “sim” à participação em programas públicos de
EF, havendo dados válidos para 9.800 participantes.
Avaliação das variáveis
Para mensurar o diagnóstico médico de IC, o indivíduo
selecionado no domicílio foi questionado: - “Algum médico já lhe deu o
diagnóstico de uma doença no coração, tais como infarto, angina, insuficiência
cardíaca ou outra?”
Resultados e Discussão 49
Foram considerados com diagnóstico de IC aqueles que referiram
ter recebido a informação do médico sobre a doença investigada – [1], caso
contrário, responderam não – [0].
A variável de prática de exercício físico foi analisada a partir da
seguinte questão:
1. “Nos últimos três meses, o(a) sr(a) praticou algum tipo de
exercício físico ou esporte?”;
Na análise, a variável prática de EF nos últimos três meses foi
agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que responderam
praticar EF; ou não – [0] para aqueles que responderam não praticar.
A variável de participação no programa público de estímulo à
prática de EF foi analisada de acordo com a pergunta:
2. “O(A) sr(a) participa de algum programa público no seu
município de estímulo à prática de exercício físico?”;
Essa variável tinha como respostas: sim – [1] ou não – [0].
Já a variável principal motivo de não participar de programa
público de estímulo à prática de EF foi analisada de acordo com a pergunta:
3. “Qual o principal motivo de não participar?”.
Na análise, essa variável apresentava sete opções de resposta:
não é perto do meu domicílio; não tenho tempo; não tenho interesse nas
atividades oferecidas; o espaço não é seguro/iluminado; foi impedido de
participar; problemas de saúde ou incapacidade física; e outro. O indivíduo
deveria responder a questão com apenas uma resposta. Na análise, essa
variável foi agrupada em três categorias: barreira física – [1], composta pelas
respostas, não é perto do meu domicílio, o espaço não é seguro/iluminado e foi
impedido de participar; barreira comportamental – [2], composta pelas
respostas, não tenho tempo, não tenho interesse nas atividades oferecidas e
outro; e barreira saúde/incapacidade – [3], composta pela resposta, problemas
de saúde ou incapacidade física.
Variáveis sociodemográficas, como sexo, dividida em feminino –
[0] e masculino – [1]; gradiente norte-sul, o qual o norte equivale às regiões
Norte e Nordeste do país – [1], e o sul equivale às regiões Sul, Sudeste e
Resultados e Discussão 50
Centro-Oeste – [0]; idade, agrupada em três níveis de faixa etária, entre 18 e
34 anos – [0], entre 35 e 59 anos – [1] e 60 anos ou mais – [2]; nível de
escolaridade consistiu de duas categorias: fundamental completo ou menos –
[0] para os sujeitos analfabetos, com ensino fundamental incompleto,
fundamental completo e médio incompleto, ou médio completo ou mais – [1]
que incluía o ensino médio completo, superior incompleto e completo;
ocupação consistiu de duas categorias: não aposentado – [0] e aposentado –
[1]; plano de saúde também foi agrupado em duas categorias: sim – [0] para os
sujeitos que informaram ter plano de saúde privado, ou não – [1] para aqueles
que disseram não ter plano de saúde.
Análise estatística e procedimentos éticos
Para realização da análise estatística foi utilizado o software
STATA®, versão 9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Realizou-se
análise descritiva, na qual foram estimadas por meio de proporções das
variáveis estudadas e calculados também os intervalos de confiança de 95%
(IC 95%). Em todas as análises realizadas, utilizou-se o comando svy, a fim de
considerar os pesos amostrais e expandir os resultados para a população
brasileira.
A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e
sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o número
328.159, de 26 de junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi
voluntária e a confidencialidade das informações foi garantida.
Resultados
Participaram da PNS 81.167 domicílios distribuídos em todas as
grandes regiões do Brasil e foram entrevistados 60.202 adultos com 18 anos
ou mais, havendo dados válidos sobre IC e prática de exercício físico para
59.655 participantes. A tabela 1 apresenta as características
sociodemográficas em indivíduos com IC que praticaram EF nos últimos 3
meses.
Resultados e Discussão 51
Dentre os adultos entrevistados, a prevalência de autorrelato de
diagnóstico médico de IC no Brasil foi de 1,17%. De acordo com os resultados,
os indivíduos com IC tiveram mais de 80% de chance de não praticar EF nos
últimos 3 meses. Quanto à ocupação, os aposentados praticaram mais EF que
os não aposentados (Tabela 1).
Tabela 1. Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que fizeram exercício físico nos últimos 3 meses, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.
Variáveis EF – Não (%) (IC 95%) EF – Sim (%) (IC 95%)
Brasil Insuficiência cardíaca 1,35 (1,16 – 1,54) 0,75 (0,50 – 0,99) Sexo Feminino Masculino
1,31 (1,06 – 1,56) 1,40 (1,11 – 1,69)
1,04 (0,67 – 1,40) 0,51 (0,18 – 0,85)
Gradiente Sul Norte
1,70 (1,42 – 1,97) 0,71 (0,56 – 0,87)
0,84 (0,50 – 1,17) 0,57 (0,28 – 0,85)
Faixa etária (anos) 18 – 34 35 – 59 60+
0,35 (0,18 – 0,51) 1,09 (0,83 – 1,35) 3,54 (2,90 – 4,17)
0,28 (0,07 – 0,62) 0,79 (0,44 – 1,14) 2,44 (1,50 – 3,37)
Nível de escolaridade Fundamental completo ou menos Médio completo ou mais
1,82 (1,53 – 2,11) 0,58 (0,43 – 0,74)
1,01 (0,63 – 1,40) 0,59 (0,27 – 0,91)
Ocupação Não aposentado Aposentado
0,96 (0,79 – 1,13) 3,89 (3,01 – 4,77)
0,55 (0,32 – 0,79) 2,77 (1,51 – 4,04)
Plano de saúde Sim Não
1,38 (0,99 – 1,77) 1,34 (1,12 – 1,56)
0,73 (0,30 – 1,16) 0,76 (0,48 – 1,05)
EF: exercício físico nos últimos 3 meses; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Quanto ao resultado da participação dos indivíduos com IC em
um programa público de EF, a prevalência dos que não participaram foi 15%
maior em relação aos indivíduos que participaram desse programa (Tabela 2).
Tabela 2. Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca de acordo com a participação em programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.
Variável P – Não (%) (IC 95%) P – Sim (%) (IC 95%)
Insuficiência cardíaca 1,76 (0,70 – 2,83) 1,49 (0,98 – 2,00)
IC 95%: intervalo de confiança de 95%. P: participação no programa de exercício físico Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Resultados e Discussão 52
A tabela 3 apresenta os dados das barreiras ao programa público
de EF. Observou-se que a principal barreira foi a de saúde/incapacidade,
seguida da barreira física e posteriormente, da barreira comportamental.
Tabela 3. Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que informaram as barreiras ao programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.
Variável BF (%) (IC 95%) BC (%) (IC 95%) BS (%) (IC 95%)
Insuficiência cardíaca 2,55 (0,76 – 4,34) 0,76 (0,34 – 1,18) 8,48 (4,02 – 12,95)
IC 95%: intervalo de confiança de 95%. BF: barreira física. BC: barreira comportamental. BS: barreira saúde/incapacidade Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Discussão
A Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013 revelou que
1,17% de indivíduos a partir de 18 anos apresentou IC, isso equivale a quase
1,7 milhões de pessoas13. A IC é uma das doenças crônicas não transmissíveis
que mais cresce na população mundial, isso se deve à melhora da expectativa
de vida e dos avanços científicos no tratamento dessa enfermidade2,14.
Nesse contexto, a prática de EF tem sido recomendada no
tratamento da IC estável, porém a sua aderência ainda é baixa, representando
menos da metade dos pacientes aptos15. Neste estudo, os indivíduos com IC
tiveram mais de 80% de chance de não praticar EF nos últimos 3 meses. Isso
provavelmente, deve-se à escassez de centros estruturados de serviços que
ofertem o treinamento supervisionado aos pacientes com IC, o que gera grande
demanda reprimida16,17.
Dentre os indíviduos que fizeram o EF, os aposentados são
aqueles que representam a grande parcela dessa população, o que pode ser
justificado pela disponibilidade de tempo. Falta de tempo tem sido uma barreira
frequentemente relatada em diversos estudos11,12,18. Trost et al. (2002), em
revisão da literatura demonstraram que a percepção de “falta de tempo” como
uma barreira à prática de EF repetidamente tem demonstrado associação com
EF, o que nem sempre era observado19.
Resultados e Discussão 53
Outro fato importante neste estudo diz respeito à prevalência dos
que não participaram de algum programa público de estímulo à prática de EF, o
qual foi 15% maior em relação aos indivíduos que participaram. No Brasil,
desde 2005 o Ministério da Saúde vem financiando cidades para o
desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde, com ênfase nos
projetos que contemplaram o EF, tais como o Programa Academia da Cidade
(PAC), o Programa Agita São Paulo, o Programa CuritibAtiva, o Serviço de
Orientação ao Exercício (SOE), o Programa Saúde Ativa, entre outros20.
No entanto, a falta de estrutura física e de pessoal, seguida da
burocracia, foram as dificuldades mais citadas para o seguimento desses
programas, constituindo pontos importantes de reflexão para que se
potencialize a efetividade dos mesmos20.
Ademais, há outras barreiras que influenciam na aderência a
programas de EF. Este estudo revelou que a principal barreira foi a de
saúde/incapacidade, seguida da barreira física e posteriormente, da barreira
comportamental.
Problemas de saúde também fazem parte das barreiras
observadas por Conraads et al. (2012). Os principais sintomas dos pacientes
com IC, a fadiga e a dispneia, são barreiras claras para iniciar e continuar se
exercitando. A exacerbação que leva à internação geralmente leva ao
descondicionamento e pode desmotivar os pacientes para retomarem o EF. As
comorbidades são um problema grave em pacientes com IC e podem dificultar
a capacidade deles em realizar o EF. Deve ser dada especial atenção a
pacientes com ansiedade e depressão, que muitas vezes coexistem na IC.
Outra comorbidade relatada reside em ter artrite, constituindo mais uma
barreira ao EF para alguns pacientes com IC12.
Quanto à barreira física, ainda que muitos pacientes estejam
aptos a participar de um programa de EF, a escassez de recursos financeiros,
a falta de logística no transporte até o local do EF, além da sensação de
insegurança do local de treinamento constituem um problema à aderência ao
EF21.
Resultados e Discussão 54
A barreira comportamental apresenta fatores como a falta de
tempo e desmotivação para o EF. Alguns pacientes preferem atividades que
estão inseridas no seu contexto de vida, como a jardinagem, ou que
incorporam um elemento social, como dança, em vez de um regime de
exercício22. No estudo de Klompstra et al. (2015) em que avaliou 154 pacientes
com IC, evidenciou que o fator motivacional foi uma das barreiras mais
prevalentes. A motivação refere-se à ativação, à direção e à persistência do
comportamento humano. Observa-se que os fatores motivacionais dos
pacientes para a prática de EF estão relacionados à saúde e ao bem-estar23.
Nesse sentido, em um pequeno estudo qualitativo de 22 pacientes
com IC, classe funcional I-III (NYHA), os pacientes que se auto-motivaram a
serem mais ativos foram capazes de associar os benefícios obtidos à prática
do EF, bem como adquiriram mais autonomia em suas atividades de vida
diária22.
As estratégias de promoção e intervenção devem, portanto,
atentar para o combate às barreiras como fator importante na manutenção da
prática do EF e os profissionais de saúde devem analisar as necessidades
específicas dos pacientes com IC, a fim de aumentar a aderência ao EF.
Algumas limitações podem ser apresentadas. No presente
trabalho, a PNS não tem dados sobre programas de EF supervisionados,
contemplando o EF de uma maneira geral e nos últimos 3 meses, sem a
prescrição do exercício comumente utilizada em programas de reabilitação
cardiovascular. Outro fator reside na questão de que trata-se de um estudo
descritivo, o que compromete o teste de hipotéses formuladas, não havendo
seguimento posterior para investigação de desfechos. Além disso, o uso de
medidas autorreferidas também trata-se de uma limitação, pois contemplam
apenas os casos que apresentam diagnóstico médico.
Conclusão
Os dados apresentados mostraram os diversos aspectos da
prática de EF em indivíduos com IC no Brasil, destacando-se a baixa
prevalência dessa prática, sendo os aposentados a sua maioria. Observou-se
Resultados e Discussão 55
ainda que a principal barreira neste estudo foi a de saúde/incapacidade, uma
vez que a IC cursa com sintomas como fadiga e dispneia, os quais são
impedimentos para iniciar e continuar o EF. Assim, é preciso planejar ações de
prevenção primária e secundária voltadas à IC, além do desenvolvimento de
estratégias de avaliação dos programas de saúde já implementados para
estímulo à prática do EF.
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Conclusões 60
A prevalência da IC foi de 1,1 %, o que representa 1,7 milhões de
indivíduos com essa enfermidade na população brasileira. A estreita
associação entre IC e SAR precária, quando ajustada por faixa etária e
percepção de saúde física, evidenciou aumento de 78% de chance do indivíduo
que tenha IC relatar SAR precária, revelando a forma como essa doença
influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia.
Quanto à prática de EF entre os indivíduos com IC, este estudo
destaca a baixa prevalência dessa prática e, dentre os que praticaram, os
aposentados são a maioria. Observou-se ainda que a principal barreira neste
estudo foi a de saúde/incapacidade, uma vez que a IC cursa com sintomas
como fadiga e dispneia, que são impedimentos para iniciar e continuar o EF.
Considerações finais 62
A IC tem sido um problema de saúde pública mundial com
prevalência estimada de 26 milhões de indivíduos. A análise dos dados da PNS
em 2013 revelou que 1,1% de indivíduos a partir de 18 anos de idade
apresenta IC, isso equivale a 1,7 milhões de pessoas.
Os sintomas e os sinais clínicos observados na IC acarretam
importantes repercussões no cotidiano das pessoas, especialmente nas
esferas física e psicossocial.
Nesse sentido, a SAR vem sendo utilizada em pesquisas clínicas
e epidemiológicas, a qual leva em consideração dimensões físicas,
psicológicas e sociais e por isso, vem sendo demonstrada sua importância
como preditora de morbimortalidade na IC, principalmente no que tange à SAR
precária, que foi o mais importante desfecho utilizado no conjunto de estudos
avaliados. Evidenciou-se assim que a SAR precária é diretamente associada
ao fato de ter o diagnóstico de IC.
Observou-se ainda baixa prevalência sobre a prática de EF entre
os indivíduos com IC no país e, dentre os que praticaram, os aposentados são
a maioria. Nesse contexto, a principal barreira que dificultou essa prática foi a
de saúde/incapacidade, uma vez que a IC cursa com sintomas bastante
limitantes. As demais barreiras observadas foram a física e a comportamental,
ambas também comprometeram a aderência ao programa de EF.
No entanto, algumas limitações podem ser apresentadas. A
utilização de dados de morbidade autorreferida é dependente do acesso aos
serviços de saúde para o diagnóstico; assim, usuários que utilizam mais o
serviço têm maior oportunidade do diagnóstico médico de IC. A PNS não tem
dados sobre programas supervisionados de EF, contemplando o EF de uma
maneira geral e nos últimos 3 meses, sem a prescrição do exercício
comumente utilizada em programas de reabilitação cardiovascular.
Apesar dessas limitações, as informações da PNS, por serem
representativas da população brasileira, são úteis para subsidiar a formulação
das políticas públicas nas áreas de prevenção e promoção à saúde do Sistema
Único de Saúde para indivíduos com IC.
Considerações finais 63
Dessa forma, é preciso planejar ações de prevenção e promoção
voltadas à IC, além do desenvolvimento de estratégias de avaliação dos
programas de saúde já implementados para estímulo à prática do EF.
As estratégias de prevenção e promoção devem, portanto, atentar
quanto ao combate às barreiras como fatores importantes na manutenção da
prática do EF e o fisioterapeuta deve analisar as necessidades específicas dos
pacientes com IC, a fim de aumentar a aderência ao EF.
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