UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE · DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013 IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, SAÚDE AUTORREFERIDA E PRÁTICA DE

EXERCÍCIO FÍSICO NO BRASIL: ESTUDO DE PREVALÊNCIA COM DADOS

DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA

Natal

2017







IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA

Tese apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Fisioterapia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte como

requisito para obtenção do título de Doutor

em Fisioterapia.

Orientadora: Profa. Dra. Gardênia Maria

Holanda Ferreira

Natal

2017

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Nogueira, Ivan Daniel Bezerra. Insuficiência cardíaca, saúde autorreferida e prática de exercício físico no Brasil: estudo de prevalência com dados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 / Ivan Daniel Bezerra Nogueira. - Natal, 2017. 94f.: il. Tese (Doutorado) - Pós-Graduação em Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Orientadora: Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira. 1. Insuficiência cardíaca - Tese. 2. Nível de saúde - Tese. 3. Exercício - Tese. 4. Inquéritos epidemiológicos - Tese. 5. Prevalência - Tese. I. Ferreira, Gardênia Maria Holanda. II. Título. RN/UF/BSCCS CDU 615.8:616.12

iii




Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iv







BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira – Presidente/UFRN

Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira - UFRN

Dr. Damião Ernane de Souza - Membro externo - IBGE

Profa. Dra. Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca - UFRN

Profa. Dra. Milena Carlos Vidotto - Membro externo - UNIFESP

Aprovado em 1º de setembro de 2017

v

Dedicatórias

A DEUS,

Meu amigo fiel, refúgio e fortaleza de minha alma, que sempre me deu

forças para perseverar e acreditar na realização dos meus objetivos.

Aos meus pais,

LINDA e IVAN,

Pela dedicação, pelos ensinamentos e por todo amor, com

gratidão.

A minha esposa,

PATRÍCIA,

Pelo amor, respeito e admiração que compartilhamos em

todos os momentos de nossa vida.

Aos meus filhos,

RAFAEL e BIANCA,

Pela essência da continuidade da vida, frutos do amor,

maior razão do meu viver.

vi

Agradecimentos

À minha orientadora, Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda

Ferreira, pela confiança depositada em mim e por ter me guiado com maestria.

Exemplo de gentileza, respeito ao próximo e simplicidade, peculiar aos

verdadeiros mestres. Agradeço pelas sábias palavras de conforto nos

momentos decisivos.

À Profa. Dra. Patrícia Nogueira, pelo amor e mais uma vez pelo

apoio incondicional, juntos partimos e juntos chegaremos.

Ao Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira, pelo exemplo de

professor a ser seguido, pela disponibilidade sempre presente, ombro amigo,

sempre com palavras de incentivo.

À Profa. Dra. Fernanda de Córdoba Lanza, fonte de sabedoria,

agradeço pelas opiniões precisas e pelo cuidado que tem por mim.

Ao Dr. Damião Ernane de Souza, pelo suporte imprescindível na

realização deste estudo, por sua paciência e disponibilidade. Agradeço

imensamente por me mostrar a luz no fim do túnel.

À Profa. Dra. Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, pelas

conversas sinceras, tão importantes nos ajustes de rota do meu doutorado e

que fizeram a diferença.

À Profa. Dra. Milena Carlos Vidotto, exemplo de retidão e

fortaleza, agradeço por estar sempre presente nas horas decisivas da minha

trajetória acadêmica.

vii

Ao Prof. Me. Luís Marcos de Medeiros Guerra, grande amigo,

obrigado pela grande ajuda na diagramação da Tese.

Aos amigos da base de pesquisa, Tácito, Ozana, Tamara e

Vitória, por todo o companheirismo, dedicação e respeito durante estes anos.

À Dra. Rute Santos Mendonça, Dra. Maria Imaculada Conceição

Ferreira de Carvalho e sua equipe do laboratório do Hospital Universitário

Onofre Lopes, Enfa. Márcia Meyre de Souza e sua equipe de enfermagem, Dr.

Emerson Ursulino de Sena, Dr. Fábio Mastrocola, Dr. Cesimar Severiano do

Nascimento e seus residentes por toda atenção e apoio na confecção deste

sonho.

Aos professores e alunos da Pós-graduação em Fisioterapia da

UFRN, pelo aprendizado, pelo apoio e pela amizade ao longo deste caminho.

Aos meus lindos filhos, Rafael e Bianca, fontes de inspiração,

ejeções de amor, agradeço pela paciência (consciente ou inconsciente) que

tiveram ao longo dessa Tese, que é uma referência (bibliográfica, de tempo) e

saibam que vocês são as verdadeiras conclusões da minha pesquisa de vida.

À turminha mais que especial: vovó Juminha (In Memorian), vovô

Daniel (In Memorian), tia Divinha (In Memorian), D. Lindinha, Seu Ivan, Cinha,

Marcelo, Pedrinho, Utinho, tia Teoninha, tio Arandi, tia Marli, tia Darcy, Maria

Bibi, D. Zélia e Maria Paula de Andrade, pelos ensinamentos de vida e tão

grande amor a mim dispensados.

A todos os amigos que, direta ou indiretamente, contribuíram para

a realização desta conquista.

Ao meu Deus Todo-Poderoso, Criador do céu e da terra, por essa

graça alcançada.

viii

Sumário

Prefácio ………………………………………………………......…………...... v ix

Lista de abreviaturas e símbolos …………….................………………....... x

Lista de figuras ……………......................................................................... xi

Lista de tabelas ……………............................................………………....... xii

Resumo ………………………………………………………………………..... xiii

Abstract .....…………………………………………………………………....... xv

1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 1

1.1 Justificativa ..................................................................................... 6

1.2

1.2.1

1.2.2

Objetivos .........................................................................................

Objetivo geral .................................................................................

Objetivos específicos ......................................................................

7

7

7

2 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................. 8

2.1 Caracterização da pesquisa ........................................................... 9

2.2 População e amostra ...................................................................... 10

2.3 Variáveis do estudo ........................................................................ 10

2.4 Análise estatística ........................................................................... 15

2.5 Aspectos éticos .............................................................................. 16

2.6 Desenho do estudo ............................................…………….......... 17

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................... 18

3.1 Artigo 1 ........................................................................................... 20

3.2 Artigo 2 ........................................................................................... 44

4 CONCLUSÕES .............................................................................. 59

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...…………………............................... 61

REFERÊNCIAS ..............................................................................

APÊNDICE .....................................................................................

64

73

ix

Prefácio

Este documento apresenta a Tese de Doutorado elaborada, de

acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-

Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

pelo doutorando Ivan Daniel Bezerra Nogueira, visando à obtenção do título de

Doutor em Fisioterapia, sob a orientação da Profa. Dra. Gardênia Maria

Holanda Ferreira.

A estrutura da tese foi dividida em três partes, como descrito a

seguir:

A primeira contempla a introdução, onde foram descritos o

referencial teórico e a problematização que embasa toda a pesquisa; a

justificativa para realização deste trabalho; o objetivo geral da tese, bem como

os objetivos específicos a serem trabalhados em cada um dos artigos

produzidos a partir dela; e ainda a descrição detalhada da metodologia utilizada

para realização do trabalho.

Na segunda parte, são apresentados os resultados e discussão

do trabalho em forma de dois artigos científicos produzidos a partir da análise

dos dados coletados. Os artigos foram escritos em língua portuguesa e

formatados de acordo com as normas da revista científica a qual serão

submetidos após as sugestões e considerações da banca examinadora.

Na terceira parte, são apresentadas as principais conclusões da

tese, bem como as considerações finais, juntamente com as referências

utilizadas e organizadas de acordo com as diretrizes da Associação Brasileira

de Normas Técnicas (ABNT), finalizando com o artigo publicado na Revista

Brasileira de Medicina do Esporte mostrado no apêndice.

x

Lista de abreviaturas e símbolos

BC Barreira comportamental

BF Barreira física

BS Barreira saúde/incapacidade

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CNS Conselho Nacional de Saúde

CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

EF Exercício físico

FEVE Fração de ejeção ventricular esquerda

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Insuficiência cardíaca

IC 95% Intervalo de confiança ao nível de 95%

NYHA New York Heart Association

OR Razão de chances

PAC Programa Academia da Cidade

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio

PNS Pesquisa Nacional de Saúde

SAR Saúde autorreferida

SAR B Saúde autorreferida boa

SAR P Saúde autorreferida precária

SOE Serviço de Orientação ao Exercício

xi

Lista de figuras

Figura 1 Desenho do estudo …………........………………………………... 17

xii

Lista de tabelas

Artigo 1

Tabela 1

Distribuição de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655).......... 29

Tabela 2 Distribuição de adultos que relataram a saúde autorreferida precária, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655)......................................... 30

Tabela 3 Associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, de acordo com as covariáveis analisadas e os respectivos intervalos de confiança. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013............. 32

Tabela 4 Análise de regressão de Poisson (modelo final) para a associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, segundo covariáveis. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013...............................

33

Artigo 2

Tabela 1

Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que fizeram exercício físico nos últimos 3 meses, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013............................................... 51

Tabela 2 Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca de acordo com a participação em programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013................................................................... 51

Tabela 3 Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que informaram as barreiras ao programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013................................................................... 52

xiii

Resumo

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é um dos mais importantes desafios

clínicos atuais na área da saúde mundial, com perfil epidêmico em progressão.

Nesse sentido, a saúde autorreferida (SAR), bem como o exercício físico (EF),

têm sido utilizados como medidas de monitoração do estado de saúde e

tratamento dessa enfermidade, respectivamente. A SAR é um preditor de

morbimortalidade e para análise é categorizada em saúde autorreferida boa

(SAR B) e precária (SAR P). Por outro lado, o EF surgiu como um dos pilares

no manejo da IC, mas apesar das elevadas evidências sobre seus benefícios, a

aderência a essa prática estima-se que é baixa no Brasil. Objetivo: Estimar a

prevalência de IC e associação com SAR e prática de EF no Brasil. Métodos:

Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)

realizada em 2013, com dados válidos para 59.655 adultos (≥ 18 anos). A

prevalência de IC, avaliada pela pergunta “Algum médico já lhe deu o

diagnóstico de IC?”, relacionou-se às características sociodemográficas,

percepção do estado de saúde (SAR, percepções de saúde física e mental),

diagnóstico de depressão, prática de EF e as barreiras ao EF. Foram

realizadas as análises descritiva, bivariada e multivariada. O modelo final da

associação entre IC e SAR P foi testado pela regressão de Poisson com

variância robusta. Para a prática de EF utilizou-se o comando svy, a fim de

considerar os pesos amostrais e expandir os resultados para a população

brasileira. Resultados: O diagnóstico de IC foi referido por 1,1% dos

entrevistados. Observou-se que ter o diagnóstico médico de IC aumenta em

quatro vezes a chance de ter pior percepção de saúde (OR = 4,17; IC95%

3,65–4,76), contudo essa medida reduz para menos da metade, quando

ajustado por faixa etária e percepção da saúde física (OR = 1,78; IC95% 1,52–

2,08). Os indivíduos com IC tiveram mais de 80% de chance de não praticar EF

nos últimos 3 meses. Os aposentados praticaram mais EF que os não

aposentados (2,77 %; IC95% 1,51–4,04). Quanto à participação dos indivíduos

com IC em um programa público de EF, a prevalência dos que não

participaram foi 15% maior em relação aos indivíduos que participaram desse

xiv

programa. Observou-se que a principal barreira foi a de saúde/incapacidade,

seguida da barreira física e posteriormente, da barreira comportamental.

Conclusão: A associação entre IC e SAR P revela a forma como essa doença

influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia. Destaca-se a

baixa prevalência da prática de EF e, dentre os que praticaram, os

aposentados são a maioria. Observou-se que a principal barreira neste estudo

foi a de problemas de saúde/incapacidade.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Nível de saúde; Exercício; Inquéritos

epidemiológicos; Prevalência.

xv

Abstract

Background: Heart failure (HF) is one of the most important current clinical

challenges in the area of global health, with epidemic profile in progress. In this

sense, self-rated health (SRH), as well as physical exercise (PE), have been

used as measures of health monitoring and treatment of this disease,

respectively. SRH is a predictor of morbidity and mortality and to analysis is

categorized into good self-rated health (SRH G) and poor (SRH P). On the

other hand, PE emerged as one of the pillars in the handling of the HF, but

despite the high evidence on their benefits, the adherence to this practice

estimated that is low in Brazil. Objective: To estimate the prevalence of HF and

association with SRH and PE practice in Brazil. Methods: Cross-sectional

study that used data from the National Health Survey (NHS) held in 2013, with

valid data to 59,655 adults (≥ 18 years). The prevalence of HF, assessed by

question "Some doctor gave you the diagnosis of HF?", related to

sociodemographics, health perception (SRH, perceptions of physical and

mental health), diagnosis of depression, practice of PE and PE barriers.

Descriptive analyses were performed, bivariate and multivariate. The final

model of the association between HF and SRH P was tested by Poisson

regression with robust variance. For PE svy command was used, in order to

consider the sample weights and expand the results for the brazilian population.

Results: The diagnosis of HF was referenced by 1.1% of respondents. It was

observed that having the medical diagnosis of HF increases by four times the

chance of having worse perception of health (OR = 4.17; 95%CI 3.65–4.76),

however this measure reduces to less than half, when adjusted for age and

perception of physical health (OR = 1.78; 95%CI 1.52–2.08). Individuals with

HF have had over 80% chance of not practicing PE in the last 3 months.

Retirees have done more PE than non-retirees (2.77%; 95%CI 1.51–4.04). On

the participation of individuals with HF in a public program of PE, the prevalence

of which did not participate in was 15% higher in relation to individuals who

participated in this program. It was observed that the main barrier to

health/disability, followed by the physical barrier and the behavioral barrier.

xvi

Conclusion: The association between HF and SRH P reveals how this disease

affects the quality of life of brazilians with such a disease. The low prevalence of

PE and, among those who practiced, retirees are the majority. It was observed

that the main barrier in this study was the health/disability issues.

Keywords: Heart failure; Health status; Exercise; Health surveys; Prevalence.

1 INTRODUÇÃO

Introdução 2

Contextualização da insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das

doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios

clínicos atuais na área da saúde mundial. Trata-se de uma das doenças

crônicas não transmissíveis com perfil epidêmico em progressão (BUI et al.,

2011; FARRÉ et al., 2017).

A IC está associada a altos custos socioeconômicos,

representando uma das principais causas de internações hospitalares, perda

de trabalho e produtividade, além de elevada mortalidade (RAJADURAI et al.,

2017).

Essa doença é uma síndrome clínica complexa que resulta de

comprometimento estrutural ou funcional do enchimento ventricular ou ejeção

sanguínea. Uma vez instalada, tem forte impacto na vida dos pacientes, o que

pode ser explicado pelas limitações decorrentes dos sintomas físicos e

psicológicos associados à síndrome (YANCY et al., 2013; DHARMARAJAN;

RICH, 2017).

As principais etiologias da IC são de origem isquêmica,

hipertensiva, valvar, chagásica e idiopática. O reconhecimento da etiologia é

etapa fundamental da avaliação dos pacientes com IC, uma vez que contribui

para a avaliação do prognóstico e pode influenciar na intervenção terapêutica

(BOCCHI et al., 2012; PONIKOWSKI et al., 2016).

Essa síndrome clínica complexa pode ser classificada segundo a

intensidade de sintomas, a progressão da doença e a medida da fração de

ejeção do ventrículo esquerdo (PONIKOWSKI et al., 2016; GUO et al., 2016;

MITTER; YANCY, 2017).

De acordo com a intensidade de sintomas, a IC é categorizada

em quatro classes que estratificam o grau de limitação imposto pela doença

para atividades cotidianas do indivíduo e foram propostas pela New York Heart

Association (NYHA). Essas classes são: Classe I - ausência de sintomas

(dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é

semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe II - sintomas

Introdução 3

desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - sintomas desencadeados

em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe

IV - sintomas em repouso (PONIKOWSKI et al., 2016).

Vale ressaltar que essa classificação além de possuir caráter

funcional, é também uma maneira de avaliar a qualidade de vida do paciente

frente a sua doença. Além do valor prognóstico da classe funcional aferida em

avaliação inicial de pacientes, sua determinação serve para avaliar resposta

terapêutica e contribuir para a determinação do melhor momento para

intervenções (PONIKOWSKI et al., 2016).

Com base na progressão da doença, a estratificação da IC é

dividida em quatro estágios (A, B, C, D) que permite uma compreensão

evolutiva da doença, avalia qualidade de vida e prognóstico, além de

estabelecer prioridades e linhas terapêuticas (MITTER; YANCY, 2017).

O estágio A inclui pacientes sob risco de desenvolver IC, mas

ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à IC,

apresenta indicação de intervenções predominantemente preventivas; estágio

B, com pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem

sintomas atribuíveis à IC, também possui indicação de intervenções

predominantemente preventivas; estágio C, com pacientes com lesão estrutural

cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de IC, apresenta indicação de

intervenções terapêuticas; estágio D, com pacientes com sintomas refratários

ao tratamento convencional e que requerem intervenções especializadas ou

cuidados paliativos (MITTER; YANCY, 2017).

Por fim, a classificação pela medida da fração de ejeção do

ventrículo esquerdo (FEVE) divide a IC em três categorias: IC com FEVE

reduzida (< 40%), IC com FEVE intermediária (40 - 49%) e IC com FEVE

preservada (≥ 50%) (PONIKOWSKI et al., 2016).

A importância da diferenciação de pacientes com IC baseada na

FEVE deve-se a diferentes etiologias, dados demográficos, comorbidades e

resposta a terapias. Sabe-se que é em pacientes com FEVE reduzida que as

terapias demonstraram reduzir a morbidade e a mortalidade (PONIKOWSKI et

al., 2016; GUO et al., 2016).

Introdução 4

Avaliação da saúde autorreferida na insuficiência cardíaca

A avaliação inicial do paciente com IC tem como objetivos:

confirmar o diagnóstico, identificar a etiologia e possíveis fatores precipitantes,

definir modelo fisiopatológico, estimar prognóstico e identificar pacientes que

possam se beneficiar de intervenções terapêuticas específicas (BOCCHI et al.,

2009).

Os sintomas e os sinais clínicos observados na IC acarretam

importantes repercussões no cotidiano das pessoas, especialmente nas

esferas física e psicossocial. Na esfera física, dispneia e fadiga destacam-se

entre as manifestações mais prevalentes para o paciente. Dentre os aspectos

psicossociais, são enfatizadas ansiedade e depressão, levando a piora da

qualidade de vida (PONIKOWSKI et al., 2016; GHOSH et al., 2016).

Nesse contexto, a qualidade de vida tem sido amplamente

estudada e insere-se nos pilares da saúde autorreferida (SAR). A SAR é

definida como uma medida subjetiva do estado de saúde individual que reflete

a percepção que o indivíduo constrói sobre várias dimensões (física,

psicológica e social) de sua vida em termos de funcionamento, desempenho,

capacidade, bem-estar e qualidade de vida. Dada a sua característica crônica e

muitas vezes recorrente, os sintomas da IC apresentam forte associação com a

SAR (FARKAS et al., 2009; TINETTI et al., 2011; BÖHME; RENNEBERG,

2015).

Embora seja aferida por uma única pergunta, a SAR cobre várias

dimensões da saúde, sendo um indicador amplamente utilizado em pesquisas

clínicas e epidemiológicas e é considerada um forte preditor, tanto da

morbidade quanto da mortalidade, mesmo quando controlado pela presença de

doença ou incapacidade (FORAKER et al., 2010; LAINSCAK et al., 2013;

CHAMBERLAIN et al., 2013; LIU et al., 2017).

Assim, vários inquéritos utilizaram a SAR como indicador para

monitorar o estado de saúde da população. Assume-se então que a saúde é

um atributo individual e que pode ser mensurada a partir da leitura que o sujeito

faz de si. Para operacionalizar as análises, a SAR é categorizada em SAR boa

Introdução 5

(SAR B) que corresponde às notas mais altas da escala, por exemplo, notas de

3-5 para escalas de 5 pontos; e em SAR precária (SAR P) que corresponde às

notas mais baixas, por exemplo, notas de 1-2 também em escalas de 5 pontos.

Na grande maioria dos estudos, a categoria utilizada como desfecho principal é

a SAR P (BABONES, 2009; XU et al., 2010; INKROT et al., 2016; LIU et al.,

2017).

Exercício físico na insuficiência cardíaca

Os princípios de tratamento para a IC se alicerçam, além das

medidas farmacológicas, no manuseio não farmacológico, nas intervenções

cirúrgicas e na utilização do marca-passo. Dentre os tratamentos não

farmacológicos, o exercício físico (EF) regular e contínuo é uma ferramenta

consagrada na literatura, sendo demonstrada a sua eficácia na redução da

morbimortalidade dessa população (KRUM, 2011; MOE et al., 2014).

Atualmente existem evidências de que a limitação do EF,

secundária à progressão dos sintomas da IC, leva ao descondicionamento, o

qual contribui para aumentar ainda mais os sintomas e a intolerância ao EF.

Dessa forma, a limitação do EF reduz progressivamente a capacidade

funcional e está associada ao aumento da mortalidade (DOUKKY et al., 2016;

EDELMANN et al., 2017).

Estudos indicam que o treinamento físico apresenta benefícios na

capacidade funcional máxima e submáxima, na qualidade de vida, na miopatia

esquelética respiratória e de membros, no balanço autonômico, no perfil neuro-

humoral e na redução de re-hospitalizações (KRUM, 2011; MOE et al., 2014;

PARIKH et al., 2016).

O treinamento físico é seguro, com raros efeitos adversos, sendo

empregado nas classes funcionais I, II e III da NYHA. No entanto, não há

dados disponíveis sobre os pacientes com sintomas avançados (classe IV

NYHA), pois geralmente são excluídos dos programas de EF (YANCY et al.,

2013).

Dessa forma, o treinamento físico pode ser realizado em clínicas

especializadas, além de espaços propícios para a prática, tais como em

Introdução 6

parques, praças e academias. Os tipos de EF relacionados à saúde incluem

tipicamente as modalidades aeróbia, resistido e de flexibilidade, as quais

envolvem caminhada, bicicleta, hidroginástica, musculação e alongamentos.

Os benefícios de saúde podem ser obtidos ao se incluir pelo menos 150

minutos de exercício de intensidade moderada ou 75 minutos de intensidade

vigorosa por semana (GUO et al., 2017).

Contudo, apesar dos benefícios e da prescrição do EF serem bem

estabelecidos, a sua aderência ainda não possui níveis ótimos, com taxas de

participação inferiores a 50% nas últimas décadas. Na América Latina, uma

fraçao muito pequena, algo entre 5 a 30% dos pacientes elegiveis participam

de um programa de EF supervisionado. É provavel que cifras menores do que

essas reflitam a realidade brasileira (HERDY et al., 2014; DALAL; DOHERTY,

2015).

1.1 Justificativa

Sendo a IC uma doença crônica, de caráter sistêmico, a qual

representa atualmente um dos mais importantes problemas de saúde mundial,

haja vista o envelhecimento da população somado à melhoria quanto aos

cuidados em saúde, faz-se necessário pesquisas que contemplem o panorama

epidemiológico dessa enfermidade na população brasileira.

Dessa forma, a Organização Mundial de Saúde tem estimulado os

países a implementarem a vigilância para doenças crônicas não transmissíveis

e seus fatores de risco modificáveis em comum, com coleta sistemática de

dados, fundamental para o estabelecimento da carga da doença, prevenção e

monitoramento de programas de intervenção, bem como análise e divulgação

de dados epidemiológicos de pacientes, para que seja possível melhor

planejamento da assistência e melhor efetividade do tratamento (MALTA et al.,

2006).

Nesse contexto, dada a sua característica crônica e muitas vezes

recorrente, os sintomas da IC apresentam forte associação com a saúde

autorreferida precária, a qual é um preditor de morbimortalidade. Aliado ao

Introdução 7

tratamento da IC, o EF apresenta benefícios importantes e é uma ferramenta

de atuação do fisioterapeuta na melhoria dos sintomas dessa moléstia.

Assim, o monitoramento da prevalência, o questionamento sobre

a SAR, bem como a elucidação da prática do EF nos indivíduos com IC no

Brasil permite obter indicadores essenciais para a definição de políticas de

saúde voltadas para a prevenção e controle desse agravo.

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo geral

Estimar as prevalências de insuficiência cardíaca, saúde

autorreferida e prática de exercício físico no Brasil.

1.2.2 Objetivos específicos

Verificar a associação da insuficiência cardíaca com a saúde

autorreferida no Brasil;

Investigar a prática do exercício físico e suas barreiras em

pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca no Brasil.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Materiais e Métodos 9

2.1 Caracterização da pesquisa

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que

utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Desde 1998, o IBGE realizava o suplemento de saúde na

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) que contemplava alguns

indicadores de saúde. A partir de 2013, o suplemento passou a ser uma

pesquisa independente e foi realizada a primeira PNS, em convênio com o

Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz, sendo esta, no momento, a

versão de 23 de março de 2017. Para elaboração da PNS foram levados em

consideração três eixos principais: o desempenho do sistema nacional de

saúde; as condições de saúde e estilo de vida da população brasileira; a

vigilância das doenças crônicas não transmissíveis, agravos de saúde e fatores

de risco associados.

A abrangência geográfica da PNS foi definida como todo o

território nacional e a população-alvo composta pelas pessoas residentes em

domicílios particulares permanentes. As entrevistas foram feitas entre agosto

de 2013 e fevereiro de 2014, a partir de uma amostragem por conglomerados,

realizada em três estágios: a unidade primária foram os setores censitários, as

unidades secundárias foram os domicílios e um morador com mais de 18 anos

selecionado aleatoriamente em cada domicílio foi a unidade terciária.

A pesquisa constou de um questionário constituído de três partes:

1) domiciliar – com questões sobre informações do domicílio e visitas

realizadas pela equipe de Saúde da Família, respondida pelo responsável pelo

domicílio ou pela pessoa que detivesse essas informações no momento da

entrevista; 2) moradores do domicílio – com questões relativas às

características gerais de todos os moradores do domicílio, respondida por cada

um dos moradores do domicílio ou pelo responsável, em caso de ausência ou

impossibilidade de algum morador ser entrevistado; e 3) individual – com

questões dirigidas a um único morador adulto de 18 anos ou mais de idade,


selecionado aleatoriamente, sobre outras características, respondida somente

pelo morador selecionado.

No total, foram coletados dados de 64.348 domicílios. Foram

entrevistadas 205.546 pessoas e 60.202 moradores responderam ao

questionário individual.

2.2 População e amostra

A população foi composta pelo total de indivíduos respondentes

aos questionários, portanto, 205.546 pessoas que participaram da PNS 2013.

Para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte

e incluídos os dados das pessoas que responderam ao questionário individual,

totalizando 60.202 registros de homens e mulheres com idades a partir de 18

anos, havendo dados válidos sobre IC, SAR e prática de EF para 59.655

participantes.

Para avaliar a participação dos indivíduos em programas públicos

de estímulo à prática de EF foram excluídos os indivíduos que relataram não

ter conhecimento sobre esses programas, havendo dados válidos para 10.785

participantes. E para verificar as barreiras à prática de EF foram excluídos os

indivíduos que responderam “sim” à participação em programas públicos de

EF, havendo dados válidos para 9.800 participantes.

2.3 Variáveis do estudo

Artigo 1

Variável independente

No presente estudo, a variável independente foi ter o diagnóstico

médico de insuficiência cardíaca. Para avaliação dessa variável, o indivíduo

selecionado no domicílio foi questionado:

1. “Algum médico já lhe deu o diagnóstico de uma doença no

coração, tais como infarto, angina, insuficiência cardíaca ou outra?”


Foram considerados com insuficiência cardíaca aqueles que

referiram já ter recebido o diagnóstico médico da doença investigada – [1],

caso contrário, responderam não – [0].

Variável dependente

A variável desfecho foi a SAR. Para pesquisar essa variável foi

analisada a seguinte questão:

1. “Em geral, como o(a) sr(a) avalia a sua saúde?”

A autoavaliação de saúde apresentava cinco opções de resposta:

muito boa; boa; regular; ruim; e muito ruim. Na análise, a SAR foi agrupada em

duas categorias: boa – [0] para os indivíduos que responderam muito boa, boa

e regular; ou precária – [1] para aqueles que responderam ruim e muito ruim.

Covariáveis

Foram analisadas as seguintes variáveis como potenciais fatores

de confundimento e modificação de efeito da relação entre ter IC e SAR.

Covariáveis sociodemográficas, como sexo, dividida em feminino

– [0] e masculino – [1]. Gradiente norte-sul, o qual o norte equivale às regiões

Norte e Nordeste do país – [1]; e o sul equivale às regiões Sul, Sudeste e

Centro-Oeste – [0]. Idade que foi agrupada em três níveis de faixa etária, entre

18 e 34 anos – [0], entre 35 e 59 anos – [1] e 60 anos ou mais – [2]. Nível de

escolaridade que consistiu de duas categorias: fundamental completo ou

menos – [0] para os sujeitos analfabetos, com ensino fundamental incompleto,

fundamental completo e médio incompleto; ou médio completo ou mais – [1]

que incluía o ensino médio completo, superior incompleto e completo. Raça/cor

da pele que foi agrupada para análise em duas categorias: branca – [0] para

indivíduos que responderam ser de cor branca; ou não branca – [1], para

aqueles que responderam cor ou raça preta, amarela, parda ou indígena.

Ocupação que consistiu de duas categorias: não aposentado – [0] e

aposentado – [1]. Plano de saúde também foi agrupado em duas categorias:


sim – [0] para os sujeitos que informaram ter plano de saúde privado; ou não –

[1] para aqueles que disseram não ter plano de saúde.

Covariáveis de percepção do estado de saúde, as quais foram

analisadas as seguintes questões:

1. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve

problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar frequentemente

à noite ou dormir mais do que de costume?”;


problemas por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia,

sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”;


pouco interesse ou não sentiu prazer em fazer as coisas?”;


problemas para se concentrar nas suas atividades habituais?”;


problemas na alimentação, como ter falta de apetite ou comer muito mais do

que de costume?”;


lentidão para se movimentar ou falar, ou ao contrário, ficou muito agitado(a) ou

inquieto(a)?”;

7. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) se

sentiu deprimido(a), “pra baixo” ou sem perspectiva?”;


sentiu mal consigo mesmo, se achando um fracasso ou achando que

decepcionou sua família?”;

9. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a)

pensou em se ferir de alguma maneira ou achou que seria melhor estar

morto?”.

As variáveis frequência de problemas no sono, frequência de

problemas de cansaço, frequência de problemas de sensação de prazer nas

coisas, frequência de problemas de concentração, frequência de problemas na

alimentação, frequência de problemas de lentidão ou agitação, frequência de


problemas de depressão, frequência de problemas de decepção e frequência

de problemas de pensamento suicida apresentavam quatro opções de

resposta: nenhum dia; menos da metade dos dias; mais da metade dos dias; e

quase todos os dias. Na análise, cada uma dessas variáveis foi agrupada em

duas categorias: poucos dias – [0] para os indivíduos que responderam

nenhum dia e menos da metade dos dias; ou muitos dias – [1] para aqueles

que responderam mais da metade dos dias e quase todos os dias.

Posteriormente, as variáveis frequência de problemas de cansaço

e frequência de problemas de lentidão ou agitação foram agrupadas em

frequência de problemas de saúde física. Além disso, as variáveis frequência

de problemas de sensação de prazer nas coisas, frequência de problemas no

sono, frequência de problemas na alimentação, frequência de problemas de

concentração, frequência de problemas de depressão, frequência de

problemas de decepção e frequência de problemas de pensamento suicida

foram agrupadas em frequência de problemas de saúde mental. Na análise, as

variáveis frequência de problemas de saúde física e frequência de problemas

de saúde mental foram agrupadas em duas categorias: poucos dias – [0] para

os indivíduos que responderam nenhum dia e menos da metade dos dias; ou

muitos dias – [1] para aqueles que responderam mais da metade dos dias e

quase todos os dias.

Covariável de doença crônica não transmissível, a depressão.

Para avaliação dessa variável, o indivíduo selecionado no domicílio foi

questionado:

1. “Algum médico ou profissional de saúde mental já lhe deu o

diagnóstico de depressão?”

Foram considerados com depressão aqueles que responderam

afirmativamente à presença da doença investigada – [1], caso contrário,

responderam não – [0].

Covariáveis de prática de exercício físico no lazer, as quais foram


1. “Nos últimos três meses, o(a) sr(a) praticou algum tipo de

exercício físico ou esporte?”;


2. “Quantos dias por semana o(a) sr(a) costuma praticar exercício

físico ou esporte?”;

3. “Qual o exercício físico ou esporte que o(a) sr(a) pratica com

mais frequência?”;

4. “Em geral, no dia que o(a) sr(a) pratica exercício ou esporte,

quanto tempo dura esta atividade?”.

Foi construído um escore semanal de prática de EF, no qual o

tempo despendido nas atividades foi multiplicado pelo número de dias. Para os

participantes que referiram ter praticado corrida, ginástica

aeróbica/spinning/step/jump, futebol, basquete ou tênis, o tempo relatado foi

multiplicado por dois, devido a estas atividades serem consideradas EF

vigorosos. Na análise, a variável prática de EF no lazer nos últimos três meses

foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que responderam

praticar EF; ou não – [0] para aqueles que responderam não praticar. Por fim, a

análise da variável prática de EF no nível recomendado (150 minutos ou mais

de EF leve/moderado ou 75 minutos ou mais de EF vigoroso por semana)

também foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que

responderam praticar EF no nível recomendado; ou não – [0] para aqueles que

responderam não praticar EF no nível recomendado (MIELKE et al., 2015).

Artigo 2

Para este estudo foram selecionados os seguintes indicadores

para a população adulta que refere o diagnóstico médico de IC:

- Prevalência (%) de autorrelato de diagnóstico médico de IC

(questionamento idêntico ao artigo 1);

- Prevalência (%) de prática de EF nos últimos 3 meses

(questionamento idêntico ao artigo 1).

- Prevalência (%) de autorrelato de participação em algum

programa público no município de estímulo à prática de EF, utilizando o

seguinte questionamento:

1. “O(A) sr(a) participa de algum programa público no seu

município de estímulo à prática de EF?”;


- Prevalência (%) de autorrelato das barreiras à prática de EF,

utilizando o seguinte questionamento:

1. “Qual o principal motivo de não participar?”.

A variável participação no programa público tinha como respostas:

sim – [1] ou não – [0].

Já a variável principal motivo de não participar apresentava sete

opções de respostas: não é perto do meu domicílio; não tenho tempo; não

tenho interesse nas atividades oferecidas; o espaço não é seguro/iluminado; foi

impedido de participar; problemas de saúde ou incapacidade física; e outro. O

indivíduo deveria responder à questão com apenas uma resposta. Na análise,

essa variável foi agrupada em três categorias: barreira física – [1], composta

pelas respostas, não é perto do meu domicílio e o espaço não é

seguro/iluminado; barreira comportamental – [2], composta pelas respostas,

não tenho tempo, não tenho interesse nas atividades oferecidas e outro; e

barreira saúde/incapacidade – [3], composta pela resposta, problemas de

saúde ou incapacidade física.

Foram calculados também os intervalos de confiança de 95% (IC

95%) das prevalências supracitadas por sexo, gradiente norte-sul, faixa etária,

nível de escolaridade, ocupação e plano de saúde privado.

2.4 Análise estatística

Para realização da análise estatística foi utilizado o software

STATA®, versão 9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Para todos os

testes foi utilizado um nível de significância ou p valor < 0,05 e intervalos de

confiança de 95%.

Para o artigo 1, inicialmente realizou-se uma análise descritiva na

qual foram estimadas frequências simples e relativas das variáveis

independente e dependente, de acordo com as covariáveis do estudo. As

variáveis foram descritas por meio de proporções e o teste de hipótese utilizado

foi o qui-quadrado de Pearson.

Foram estimadas a prevalência e razões de prevalência de ter o

diagnóstico de IC e SAR precária através da regressão de Poisson com


variância robusta. Estimou-se a prevalência e razão de prevalência de SAR

precária bruta e ajustada pelas covariáveis de interesse. Para identificação dos

potenciais modificadores de efeito, observou-se se as medidas de ponto estrato

específico estavam contidas no intervalo de confiança correlato de cada

covariável.

Em seguida, o teste da razão da máxima verossimilhança foi

conduzido para comparar os modelos brutos e ajustados e confirmar a

presença de variável de confusão. Para a identificação de potenciais

confundidores da associação de interesse, considerou-se a diferença relativa

entre as medidas brutas e ajustadas maior ou igual a 10%.

Para modelagem, inseriu-se no modelo inicial as covariáveis com

p ≤ 0,20. Após esse procedimento, foi construído o modelo múltiplo de

regressão de Poisson com variância robusta. A regressão de Poisson com

variância robusta foi utilizada para estimar a razão de prevalência da

associação entre ter o diagnóstico de IC e SAR precária com correção da

precisão dos intervalos de confiança. Em seguida, foi aplicado o teste de

bondade do ajuste do modelo (Poisgof). O intervalo de confiança ao nível de

95% (IC 95%) foi utilizado para inferência estatística. As análises levaram em

consideração o efeito do delineamento de amostras complexas.

Para o artigo 2, realizou-se análise descritiva estimada por meio

de proporções das variáveis estudadas. Em todas as análises realizadas foi

utilizado o comando svy, a fim de considerar os pesos amostrais e expandir os

resultados para a população brasileira.

2.5 Aspectos éticos

A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e

sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o número

328.159, de 26 de junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi

voluntária e a confidencialidade das informações foi garantida.


2.6 Desenho do estudo

Figura 1: Desenho do estudo

PNS, 2013

n = 205.546 respondentes

Excluídos os indivíduos que não

responderam ao questionário individual

60.202 adultos (≥ 18 anos)

Excluídos os indivíduos que responderam

“nunca” ou “menos de uma vez por

semana” à prática de exercício físico

59.655 participantes

10.785 participantes


“não” ao conhecimento de programa

público à prática de exercício físico

9.800 participantes


“sim” à participação em programa público à

prática de exercício físico

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Resultados e Discussão 19

Os resultados e as discussões deste estudo estão apresentados

na forma dos dois artigos referidos abaixo:

Artigo 1: PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E

ASSOCIAÇÃO COM SAÚDE AUTORREFERIDA NO BRASIL: PESQUISA

NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Artigo 2: PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO E SUAS

BARREIRAS EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA NO BRASIL: PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Após as considerações da banca examinadora o artigo 1 será

submetido à apreciação da revista Preventing Chronic Diseases: Public Health

Research, Practice, and Policy que atualmente possui Qualis A2, segundo a

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para

a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia

Ocupacional), com fator de impacto 2,170. O artigo 2 será submetido à

apreciação da Revista Brasileira de Medicina do Esporte, que atualmente

possui Qualis A2, segundo a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de

Nível Superior (CAPES) para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia,

Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional), com fator de impacto 0,445.


3.1 Artigo 1

PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E ASSOCIAÇÃO COM

SAÚDE AUTORREFERIDA NO BRASIL: PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE,

2013

Ivan Daniel Bezerra Nogueira, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,

Gardênia Maria Holanda Ferreira, PhD1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR.

CEP: 59.072-970.

2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.020-400.

Autor correspondente:

Ivan Daniel Bezerra Nogueira

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,

Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP:

59.072-970. Natal/RN, BR.

Resumo

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é um dos mais importantes desafios

clínicos atuais na área da saúde mundial, com perfil epidêmico em progressão.

Nesse sentido, a saúde autorreferida (SAR) amplamente utilizada nos

inquéritos de saúde, apresenta-se como ferramenta para monitorar o estado de

saúde das doenças crônicas não transmissíveis e assim, melhor planejar a

assistência e efetividade das políticas de saúde. A SAR é um preditor de

morbimortalidade e para análise é categorizada em saúde autorreferida boa

(SAR B) e precária (SAR P). Objetivo: Estimar a prevalência da IC e

associação com a SAR no Brasil. Métodos: Estudo transversal que utilizou

dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013, com dados

válidos para 59.655 adultos (≥ 18 anos). A prevalência de insuficiência

cardíaca, avaliada pela pergunta “Algum médico já lhe deu o diagnóstico de


insuficiência cardíaca?”, relacionou-se às características sociodemográficas,

percepção do estado de saúde (SAR, percepções de saúde física e mental),

diagnóstico de depressão e prática de exercício físico. Foram realizadas as

análises descritiva, bivariada e multivariada. O modelo final da associação

principal foi testado pela regressão de Poisson com variância robusta.

Resultados: O diagnóstico de IC foi referido por 1,1% dos entrevistados.

Observou-se que ter o diagnóstico médico de IC aumenta em quatro vezes a

chance de ter pior percepção de saúde (OR = 4,17; IC95% 3,65–4,76), contudo

essa medida reduz para menos da metade, quando ajustado por faixa etária e

percepção da saúde física (OR = 1,78; IC95% 1,52–2,08). Conclusão: A

associação entre IC e SAR precária revela a forma como essa doença

influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia. Além disso, as

informações da PNS, por ser representativa da população brasileira, são úteis

para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de prevenção e

promoção à saúde do Sistema Único de Saúde em indivíduos com IC.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Nível de saúde; Inquéritos

epidemiológicos; Prevalência.

Abstract

Background: Heart failure (HF) is one of the most important clinical challenges

in the world health area, with an epidemic profile in progression. In this sense,

self-rated health (SRH), widely used in health surveys, is presented as a tool to

monitor the health status of chronic non-communicable diseases and, therefore,

better plan the assistance and effectiveness of health policies. SRH is a

predictor of morbidity and mortality and to analysis is categorized into good self-

rated health (SRH G) and poor (SRH P). Objective: To estimate the prevalence

of HF and association with SRH in Brazil. Methods: A cross-sectional study

using data from the National Health Survey (NHS) conducted in 2013, with data

valid for 59,655 adults (≥ 18 years). The prevalence of heart failure assessed by

the question "Have any doctors ever diagnosed heart failure?" Was related to


sociodemographic characteristics, health status perception (SRH, perceptions

of physical and mental health), diagnosis of depression and practice of physical

exercise. Descriptive, bivariate and multivariate analyzes were performed. The

final model of the main association was tested by Poisson regression with

robust variance. Results: The diagnosis of HF was reported by 1.1% of the

interviewees. It was observed that having a medical diagnosis of HF increased

four times the chance of having a worse health perception (OR = 4.17, 95%CI

3.65–4.76), but this measure reduces to less than half, when adjusted for age

and physical health perception (OR = 1.78, 95%CI 1.52–2.08). Conclusion:

The association between precarious HF and SRH reveals how this disease

influences the quality of life of brazilians with such disease. In addition, the

information from the NHS, being representative of the brazilian population, are

useful to support the formulation of public policies in the areas of prevention and

health promotion of the Unified Health System in individuals with HF.

Keywords: Heart failure; Health status; Health surveys; Prevalence.

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das

doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios

clínicos atuais na área da saúde mundial. Trata-se de uma das doenças

crônicas não transmissíveis com perfil epidêmico em progressão1,2.

A IC está associada a altos custos socioeconômicos,

representando uma das principais causas de internações hospitalares, da

perda de trabalho e produtividade, além de elevada mortalidade3.



esferas física e psicossocial. Na esfera física, dispneia e fadiga destacam-se

entre as manifestações mais prevalentes para o paciente4. Dentre os aspectos

psicossociais, são enfatizadas ansiedade e depressão, levando à piora da

qualidade de vida5.


Nesse contexto, a saúde autorreferida (SAR) tem sido

incorporada como um dos instrumentos padronizados que mensuram a

qualidade de vida6. A SAR vem sendo amplamente utilizada em pesquisas

clínicas e epidemiológicas, a qual leva em consideração dimensões físicas,

psicológicas e sociais7,8 e por isso, vem sendo demonstrada sua importância

como preditora de morbidade e mortalidade na IC6,9.

Vários inquéritos utilizaram a SAR como indicador para monitorar

o estado de saúde da população8,10,11. Em vista disso, o inquérito nacional de

grande porte, denominado Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), foi conduzido

no país em 2013, a partir de amostra representativa da população brasileira e

também fez uso dessa ferramenta. Além disso, foram investigados na PNS

módulos sobre doenças crônicas, entre as quais a IC, fatores

sociodemográficos, estilos de vida, dentre outros, o que possibilita análise

sobre os fatores associados à IC autorreferida. Assim, este estudo teve como

objetivo estimar a prevalência da IC e sua associação com a saúde

autorreferida entre os adultos a partir de 18 anos de idade entrevistados na

PNS no Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que

utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS foi aprovada pelo

Conselho Nacional de Saúde – CNS e sua Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa - CONEP, sob o número 328.159, de 26 de junho de 2013. A

participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das

informações foi garantida. Detalhes metodológicos, operacionais e logísticos da

PNS podem ser obtidos no relatório oficial da pesquisa12.

Em síntese, a abrangência geográfica da PNS foi definida como

todo o território nacional e a população-alvo composta pelas pessoas

residentes em domicílios particulares permanentes. As entrevistas foram feitas

entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, a partir de uma amostragem por

conglomerados, realizada em três estágios: a unidade primária foram os


setores censitários, as unidades secundárias foram os domicílios e um morador

com mais de 18 anos selecionado aleatoriamente em cada domicílio foi a

unidade terciária.

A população foi composta pelo total de indivíduos respondentes

aos questionários, portanto, 205.546 pessoas que participaram da PNS 2013.

Para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte

e incluídos os dados das pessoas que responderam ao questionário individual,

totalizando 60.202 registros de homens e mulheres com idades a partir de 18

anos, havendo dados válidos sobre insuficiência cardíaca, saúde autorreferida

e prática de exercício físico para 59.655 participantes.

Para mensurar o diagnóstico médico de IC, o indivíduo

selecionado no domicílio foi questionado: - “Algum médico já lhe deu o

diagnóstico de uma doença no coração, tais como infarto, angina, insuficiência

cardíaca ou outra?”

Foram considerados com diagnóstico de IC aqueles que referiram

ter recebido a informação do médico sobre a doença investigada – [1], caso

contrário, responderam não – [0].

Quanto a SAR, foi analisada a seguinte questão: -“Em geral,

como o(a) sr(a) avalia a sua saúde?”

A autoavaliação de saúde apresentava cinco opções de resposta:

muito boa; boa; regular; ruim; e muito ruim. Na análise, a SAR foi agrupada em

duas categorias: boa – [0] para os indivíduos que responderam muito boa, boa

e regular; ou precária – [1] para aqueles que responderam ruim e muito ruim.

Foram analisadas as seguintes variáveis como potenciais fatores

de confundimento e modificação de efeito da relação entre ter IC e SAR:

Covariáveis sociodemográficas, como sexo, dividida em feminino – [0] e

masculino – [1]; gradiente norte-sul, o qual o norte equivale às regiões Norte e

Nordeste do país – [1], e o sul equivale às regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste

– [0]; idade que foi agrupada em três níveis de faixa etária, entre 18 e 34 anos

– [0], entre 35 e 59 anos – [1] e 60 anos ou mais – [2]; nível de escolaridade

que consistiu de duas categorias: fundamental completo ou menos – [0] para

os sujeitos analfabetos, com ensino fundamental incompleto, fundamental


completo e médio incompleto, ou médio completo ou mais – [1] que incluía o

ensino médio completo, superior incompleto e completo; raça/cor da pele que

foi agrupada para análise em duas categorias: branca – [0] para indivíduos que

responderam ser de cor branca, ou não branca – [1], para aqueles que

responderam cor ou raça preta, amarela, parda ou indígena; ocupação que

consistiu de duas categorias: não aposentado – [0] e aposentado – [1]; plano

de saúde também foi agrupado em duas categorias: sim – [0] para os sujeitos

que informaram ter plano de saúde privado, ou não – [1] para aqueles que

disseram não ter plano de saúde.

Covariáveis de percepção do estado de saúde, as quais foram



problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar frequentemente

à noite ou dormir mais do que de costume?”;


problemas por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia,

sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”;


pouco interesse ou não sentiu prazer em fazer as coisas?”;


problemas para se concentrar nas suas atividades habituais?”;


problemas na alimentação, como ter falta de apetite ou comer muito mais do

que de costume?”;


lentidão para se movimentar ou falar, ou ao contrário, ficou muito agitado(a) ou

inquieto(a)?”;


sentiu deprimido(a), “pra baixo” ou sem perspectiva?”;


sentiu mal consigo mesmo, se achando um fracasso ou achando que

decepcionou sua família?”;


9. “Nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a)

pensou em se ferir de alguma maneira ou achou que seria melhor estar

morto?”.

As variáveis frequência de problemas no sono, frequência de

problemas de cansaço, frequência de problemas de sensação de prazer nas

coisas, frequência de problemas de concentração, frequência de problemas na

alimentação, frequência de problemas de lentidão ou agitação, frequência de

problemas de depressão, frequência de problemas de decepção e frequência

de problemas de pensamento suicida apresentavam quatro opções de

resposta: nenhum dia; menos da metade dos dias; mais da metade dos dias; e

quase todos os dias. Na análise, cada uma dessas variáveis foi agrupada em

duas categorias: poucos dias – [0] para os indivíduos que responderam

nenhum dia e menos da metade dos dias; ou muitos dias – [1] para aqueles

que responderam mais da metade dos dias e quase todos os dias.

Posteriormente, as variáveis frequência de problemas de cansaço

e frequência de problemas de lentidão ou agitação foram agrupadas em

frequência de problemas de saúde física. Além disso, as variáveis frequência

de problemas de sensação de prazer nas coisas, frequência de problemas no

sono, frequência de problemas na alimentação, frequência de problemas de

concentração, frequência de problemas de depressão, frequência de

problemas de decepção e frequência de problemas de pensamento suicida

foram agrupadas em frequência de problemas de saúde mental. Na análise, as

variáveis frequência de problemas de saúde física e frequência de problemas

de saúde mental foram agrupadas em duas categorias: poucos dias – [0] para

os indivíduos que responderam nenhum dia e menos da metade dos dias; ou

muitos dias – [1] para aqueles que responderam mais da metade dos dias e

quase todos os dias.

Covariável de doença crônica não transmissível, a depressão.

Para avaliação dessa variável, o indivíduo selecionado no domicílio foi

questionado: - “Algum médico ou profissional de saúde mental já lhe deu o

diagnóstico de depressão?”


Foram considerados com diagnóstico médico de depressão

aqueles que responderam afirmativamente à presença da doença investigada –

[1], caso contrário, responderam não – [0].

Covariáveis de prática de exercício físico no lazer, as quais foram




2. “Quantos dias por semana o(a) sr(a) costuma praticar exercício

físico ou esporte?”;

3. “Qual o exercício físico ou esporte que o(a) sr(a) pratica com

mais frequência?”;

4. “Em geral, no dia que o(a) sr(a) pratica exercício ou esporte,

quanto tempo dura esta atividade?”.

Foi construído um escore semanal de prática de EF, no qual o

tempo despendido nas atividades foi multiplicado pelo número de dias. Para os

participantes que referiram ter praticado corrida, ginástica

aeróbica/spinning/step/jump, futebol, basquete ou tênis, o tempo relatado foi

multiplicado por dois, devido a estas atividades serem consideradas EF

vigorosos13. Na análise, a variável prática de EF no lazer nos últimos três

meses foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que

responderam praticar EF; ou não – [0] para aqueles que responderam não

praticar. Por fim, a análise da variável prática de EF no nível recomendado (150

minutos ou mais de EF leve/moderado ou 75 minutos ou mais de EF vigoroso

por semana) também foi agrupada em duas categorias: sim – [1] para os

indivíduos que responderam praticar EF no nível recomendado; ou não – [0]

para aqueles que responderam não praticar no nível recomendado.


STATA®, versão 9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Realizou-se

inicialmente uma análise descritiva na qual foram estimadas frequências

simples e relativas das variáveis independente e dependente de acordo com as

covariáveis do estudo. As variáveis foram descritas por meio de proporções e o

teste de hipótese utilizado foi o qui-quadrado de Pearson.


Foram estimadas a prevalência e razões de prevalência de ter o

diagnóstico de IC e SAR precária através da regressão de Poisson com

variância robusta. Estimou-se a prevalência e razão de prevalência de SAR

precária bruta e ajustada pelas covariáveis de interesse. Para identificação dos

potenciais modificadores de efeito, observou-se se as medidas de ponto estrato

específico estavam contidas no intervalo de confiança correlato de cada

covariável.

Em seguida, o teste da razão da máxima verossimilhança foi

conduzido para comparar os modelos brutos e ajustados e confirmar a

presença de variável de confusão. Para a identificação de potenciais

confundidores da associação de interesse, considerou-se a diferença relativa

entre as medidas brutas e ajustadas maior ou igual a 10%.

Para modelagem, inseriu-se no modelo inicial as covariáveis com

p ≤ 0,20. Após esse procedimento, foi construído o modelo múltiplo de

regressão de Poisson com variância robusta. A regressão de Poisson com

variância robusta foi utilizada para estimar a razão de prevalência da

associação entre ter o diagnóstico de IC e SAR precária com correção da

precisão dos intervalos de confiança. Em seguida, foi aplicado o teste de

bondade do ajuste do modelo (Poisgof). O intervalo de confiança ao nível de

95% (IC 95%) foi utilizado para inferência estatística. As análises levaram em

consideração o efeito do delineamento de amostras complexas.

Resultados

Foram elegíveis para participar da PNS 81.167 domicílios

distribuídos em todas as grandes regiões do Brasil. Do universo selecionado,

foram entrevistados 60.202 adultos com 18 anos ou mais, havendo dados

válidos sobre IC, SAR e prática de exercício físico para 59.655 participantes. A

tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, percepção do estado

de saúde, diagnóstico de depressão e prática de exercício físico em pacientes

com IC.

Dentre os adultos entrevistados, a prevalência de autorrelato de

diagnóstico médico de IC foi de 1,1%, não havendo diferença estatística


significante entre os sexos (p = 0,99). De acordo com os resultados, a

prevalência de IC foi maior no gradiente sul, aumenta com o avançar da idade,

foi maior entre aqueles com ensino fundamental completo ou menos, em sua

maioria na raça/cor da pele branca e maior entre os aposentados (p < 0,001).

Em relação à saúde autorreferida a prevalência de IC foi maior na SAR

precária (p < 0,001). As percepções de saúde física e mental apresentaram

maior frequência de problemas entre os indivíduos com IC (p < 0,001).

Observou-se ainda que o diagnóstico de depressão foi maior entre indivíduos

com IC, no entanto a prática de exercício físico nos últimos 3 meses e no nível

recomendado foi menor nessa população (p < 0,001) (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655).

Variáveis n (%) IC (%) Valor p

Variáveis sociodemográficas Sexo Feminino Masculino

34.054 (57,1) 25.601 (42,9)

1,1 1,1

0,99

Gradiente Sul Norte

29.053 (48,7) 30.602 (51,3)

1,4 0,8

< 0,001

Faixa etária (anos) 18 – 34 35 – 59 60+

21.471 (36,0) 27.057 (45,4) 11.127 (18,6)

0,3 0,9 3,3

< 0,001

Nível de escolaridade Fundamental completo ou menos Médio completo ou mais

33.080 (55,5) 26.575 (44,5)

1,5 0,7

< 0,001

Raça / cor da pele Branca Não branca

23.868 (40,0) 35.787 (60,0)

1,3 1,0

< 0,001

Ocupação Não aposentado Aposentado

52.435 (87,9) 7.220 (12,1)

0,8 3,5

< 0,001

Plano de saúde Sim Não

16.174 (27,1) 43.481 (72,9)

1,2 1,1

0,07

Percepção do estado de saúde Saúde autorreferida Boa Precária

55.816 (93,6) 3.839 (6,4)

0,9 4,5

< 0,001

Percepção de saúde física Poucos dias Muitos dias

53.242 (89,3) 6.413 (10,7)

0,9 3,2

< 0,001


Percepção de saúde mental Poucos dias Muitos dias

55.752 (93,5) 3.903 (6,5)

1,0 3,3

< 0,001

Doença crônica não transmissível Depressão Não Sim

55.456 (93,0) 4.199 (7,0)

1,0 3,0

< 0,001

Prática de exercício físico Últimos 3 meses Não Sim

42.306 (71,0) 17.349 (29,0)

1,3 0,8

< 0,001

Nível recomendado Não Sim

46.800 (78,5) 12.855 (21,5)

1,2 0,7

< 0,001

Valor p: < 0,05; IC: insuficiência cardíaca. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Quanto aos resultados das distribuições da saúde autorreferida

comparados aos fatores sociodemográficos, percepção de saúde física e

mental, diagnóstico de depressão e prática de exercício físico nos últimos 3

meses e no nível recomendado, todos tiveram relevância estatística (p < 0,001)

e encontram-se na tabela 2.

A saúde autorreferida precária foi mais prevalente no sexo

feminino, no gradiente norte, aumenta com o avançar da idade e foi maior no

ensino fundamental completo ou menos. Ainda foi mais prevalente na raça/cor

da pele não branca, nos aposentados e nos indivíduos sem plano de saúde

privado. Indivíduos com pior percepção de saúde física e mental e com

diagnóstico de depressão apresentaram maior prevalência de SAR P. Todavia,

a prática de exercício físico nos últimos 3 meses e no nível recomendado

resultou em menor proporção de saúde autorreferida precária (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição de adultos que relataram a saúde autorreferida precária, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 (n = 59.655).

Variáveis n (%) SAR P (%) Valor p

Variáveis sociodemográficas Sexo Feminino Masculino

34.054 (57,1) 25.601 (42,9)

7,2 5,3

< 0,001

Gradiente Sul 29.053 (48,7) 5,1 < 0,001


Norte 30.602 (51,3) 7,7 Faixa etária (anos) 18 – 34 35 – 59 60+

21.471 (36,0) 27.057 (45,4) 11.127 (18,6)

2,3 7,0 13,1

< 0,001


33.080 (55,5) 26.575 (44,5)

9,6 2,4

< 0,001


23.868 (40,0) 35.787 (60,0)

5,4 7,1

< 0,001


52.435 (87,9) 7.220 (12,1)

5,4 14,0

< 0,001


16.174 (27,1) 43.481 (72,9)

3,1 7,7

< 0,001

Percepção do estado de saúde Percepção de saúde física Poucos dias Muitos dias

53.242 (89,3) 6.413 (10,7)

4,6 21,8

< 0,001


55.752 (93,5) 3.903 (6,5)

5,0 27,2

< 0,001

Doença crônica não transmissível Depressão Não Sim

55.456 (93,0) 4.199 (7,0)

5,6 17,1

< 0,001

Prática de exercício físico Últimos 3 meses Não Sim

42.306 (71,0) 17.349 (29,0)

8,0 2,6

< 0,001

Nível recomendado Não Sim

46.800 (78,5) 12.855 (21,5)

7,6 2,3

< 0,001

Valor p: < 0,05; SAR P: saúde autorreferida precária. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

A tabela 3 apresenta os dados da análise bivariada. Observou-se

que as medidas de ponto estrato específico estavam contidas no intervalo de

confiança correlato em todas as covariáveis estudadas, indicando que não

houve potencial covariável modificadora de efeito das associações em estudo,

aspecto que foi devidamente comprovada na análise multivariada.

Tabela 3. Associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, de acordo com as covariáveis analisadas e os respectivos intervalos de confiança. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.


Covariáveis OR IC 95%

Associação bruta 4,17 3,65 – 4,76 Sexo Feminino Masculino

Ajustada

3,83 4,79 4,17

3,23 – 4,54 3,88 – 5,91 3,65 – 4,76

Gradiente Sul Norte

Ajustada

5,03 3,82 4,44

4,20 – 6,01 3,14 – 4,67 3,89 – 5,07


Ajustada

5,38 3,86 2,20 2,71

2,67 – 10,84 3,12 – 4,79 1,85 – 2,62 2,37 – 3,09


Ajustada

3,09 7,48 3,46

2,68 – 3,57 5,38 – 10,40 3,04 – 3,95


Ajustada

4,72 3,96 4,27

3,85 – 5,77 3,33 – 4,72 3,74 – 4,87


Ajustada

5,08 1,83 3,11

4,31 – 5,99 1,46 – 2,28 2,73 – 3,56


Ajustada

7,18 3,79 4,27

5,38 – 9,57 3,26 – 4,39 3,74 – 4,87

Percepção de saúde física Poucos dias Muitos dias

Ajustada

4,26 1,95 2,70

3,51 – 5,17 1,64 – 2,31 2,38 – 3,06


Ajustada

4,33 1,76 2,89

3,66 – 5,12 1,46 – 2,14 2,55 – 3,27

Diagnóstico de depressão Não Sim

Ajustada

4,20 2,34 3,43

3,58 – 4,92 1,86 – 2,95 3,02 – 3,91

Prática de EF últimos 3 meses Não Sim

Ajustada

3,58 7,35 3,86

3,11 – 4,12 5,06 – 10,68 3,38 – 4,40

Prática de EF nível recomendado Não Sim

Ajustada

3,63 9,72 3,89

3,16 – 4,17 6,34 – 14,90 3,41 – 4,43

OR: razão de chances; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; EF: exercício físico. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.


A análise comparativa da mudança percentual entre a medida

bruta e a ajustada indicaram as covariáveis faixa etária, ocupação e

percepções de saúde física e mental como potenciais variáveis confundidoras,

das quais, faixa etária e percepção de saúde física foram confirmadas como

variáveis de confusão. A partir dos resultados da primeira etapa da análise e de

acordo com o modelo teórico, foi proposto um modelo para associação. Os

dados apresentados na tabela 4 mostram o modelo bruto e ajustado final.

De acordo com a análise multivariada, observou-se que ter o

diagnóstico médico de IC aumenta em quatro vezes a chance de ter pior

percepção de saúde (OR = 4,17; IC95% 3,65 – 4,76), contudo essa medida

reduz para menos da metade, quando ajustado por faixa etária e percepção da

saúde física (OR = 1,78; IC95% 1,52 – 2,08) (Tabela 4).

Tabela 4. Análise de regressão de Poisson (modelo final) para a associação entre o diagnóstico de insuficiência cardíaca e o relato de saúde autorreferida precária, segundo covariáveis. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Exposição OR bruta (IC 95%) OR ajustada (IC 95%)

Não tem insuficiência cardíaca Tem insuficiência cardíaca

1,00 4,17 (3,58 – 4,85)

1,00 1,78 (1,52 – 2,08)a

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; OR: razão de chances. a Ajustado por faixa etária e percepção de saúde física. (Goodness of fit test for modeling of count data: Poisgof p = 1,00). Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Discussão

Os resultados deste estudo apontaram as características

epidemiológicas e de saúde da IC da população brasileira. Atualmente, a IC é

um importante problema de saúde pública mundial com aproximadamente 26

milhões de indivíduos3. A análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde

em 2013 revelou que 1,1% de indivíduos de 18 anos ou mais de idade

apresenta IC, isso equivale a 1,7 milhões de pessoas12. Nos países

desenvolvidos estima-se que 1 a 2% da população adulta apresente o

diagnóstico de IC4,14. Alguns estudos já indicam um aumento na prevalência da

IC no Brasil e no mundo, em função da melhora do tratamento e da expectativa


de vida da população. No entanto, isso representa um aumento nos custos dos

sistemas de saúde para com os cuidados dessa moléstia2,15.

Neste estudo não houve diferença da prevalência da IC quanto ao

sexo, uma vez que se analisou a população adulta a partir de 18 anos de idade

sem, no entanto, comparar a IC por faixa etária e sexo. Porém, a literatura

descreve que em idosos, a IC desenvolve-se mais nas mulheres do que nos

homens, ao contrário do que se verificam nas faixas etárias inferiores, sendo a

prevalência maior nos homens que em mulheres2,16. Esse fato pode ser

atribuído à redução dos níveis de estrógeno com o avançar da idade nas

mulheres, predispondo-as às doenças cardiovasculares, bem como em razão

da maior procura aos serviços de saúde e, consequente, maior oportunidade

de diagnóstico médico de IC entre mulheres17.

Por sua vez, houve diferença estatística entre os gêneros quanto

a pior SAR, sendo mais prevalente no sexo feminino, o qual é, em muitos

casos, submetido a maior nível de estresse ao longo da vida, assumindo

diferentes papéis na sociedade contemporânea e essas diferenças decorrem

não apenas de aspectos biológicos e psicológicos diferenciais de gênero, mas

à construção social e distintas funções sociais assumidas por homens e

mulheres18.

No que diz respeito à idade, este estudo revelou que a

prevalência da IC aumenta com o avançar da faixa etária para ambos os sexos,

bem como entre os aposentados. Esses resultados se assemelham ao fato da

pior SAR ser mais prevalente nos idosos. A perda da reserva fisiológica, além

das alterações estruturais cardíacas decorrentes do envelhecimento e à

presença de múltiplas comorbidades, favorecem a maior prevalência de IC,

além da SAR precária19,20,21,22.

Neste estudo, a maior prevalência de IC no gradiente sul do país,

bem como a SAR precária no gradiente norte, pode ser resultante da maior

disponibilidade de serviços de saúde nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste

do país, facilitando o acesso ao diagnóstico nessas regiões21.

A educação foi outro fator preponderante na prevalência da IC e

da SAR precária. Aqueles indivíduos com menor nível de escolaridade


apresentaram maiores prevalências de IC e da SAR precária. O maior nível

educacional facilita o acesso aos serviços de saúde e a compreensão de

mecanismos de prevenção, controle e recuperação de condições de saúde-

doença23. Por outro lado, baixa escolaridade está associada à morbidade,

mortalidade precoce e comportamentos não saudáveis24.

Sobre a raça/cor da pele, os achados para IC mostraram que a

prevalência é maior na raça/cor da pele declarada branca. Mas, de uma forma

geral, os achados para SAR precária foram mais prevalentes na raça/cor da

pele não branca. Segundo Bui et al. (2011), em seu estudo sobre

características clínicas da IC nos Estados Unidos, revelaram que a presença

de fatores de risco para a IC, tais como doença da artéria coronária, diabetes e

hipertensão, é mais prevalente em negros1.

No entanto, o fato da população branca ser mais prevalente

quanto ao diagnóstico de IC no Brasil, nos remete à questão da desigualdade,

que marca a nossa sociedade, permeando todas as esferas da vida dos

brasileiros, incluindo a da saúde. A população não branca, principalmente

negra, geralmente reside em áreas com ausência ou baixa disponibilidade de

serviços de infraestrutura básica, sofre maiores restrições no acesso a serviços

de saúde e, estes, quando disponibilizados, são de pior qualidade e menor

resolutividade25,26.

Araújo et al. (2009) em seu estudo sobre raça/cor da pele, levanta

a questão que essa variável deva ser compreendida, não do ponto de vista

biológico, mas sob a ótica social que traz em si a carga das construções

históricas e culturais, de maneira preconceituosa e discriminatória,

representando um importante determinante da falta de equidade em saúde

entre grupos raciais. Nessa direção, a desigualdade social existente estabelece

importante relação entre os indivíduos não brancos e pior avaliação subjetiva

da saúde26.

No que concerne à percepção de saúde física e mental e

diagnóstico de depressão, foram significativamente piores nos indivíduos com

IC, bem como com SAR precária na população em geral, uma vez que o modo

como a pessoa avalia sua condição de saúde, por si só, já sinaliza a presença


da doença. Pessoas com IC apresentam um estilo de vida adaptado a essa

condição, com internamentos frequentes, preocupações com procedimentos

invasivos, medo da morte. Isso faz piorar a sua autopercepção de saúde, pois

a avaliação que o indivíduo faz do impacto da sua doença depende das suas

experiências de vida, do meio em que vive e de sua personalidade27.

A depressão exerce forte influência sobre a qualidade de vida dos

indivíduos com IC. Nesses pacientes, a depressão é associada com

reinternações frequentes, não aderência ao tratamento medicamentoso e

declínio das atividades funcionais, com consequente aumento da mortalidade5.

Ainda no sentido dos cuidados com a saúde, este estudo revelou

que a prática de exercício físico nos últimos 3 meses, bem como no nível

recomendado foram insuficientes na IC, bem como nos indivíduos que

referiram SAR precária. Alguns estudos apontam a importância da prática de

exercício físico na melhora da capacidade funcional, da qualidade de vida, na

redução dos sinais e sintomas da doença, bem como da mortalidade e da

hospitalização na IC4,28,29. A prática de exercício físico melhora a SAR, levando

a inúmeros benefícios fisiológicos, metabólicos e psicológicos, reduzindo o

risco de doenças crônicas e favorecendo a longevidade30.

O modelo final deste estudo, quando ajustado por faixa etária e

percepção de saúde física, evidenciou que ter o diagnóstico de IC aumenta

78% a chance do indivíduo relatar SAR precária. Essa relação pode estar

associada tanto à presença de sintomas característicos da doença e suas

complicações, quanto a mudanças decorridas em função da doença, como

maior procura aos serviços de saúde, mudanças de estilos de vida, uso de

medicamentos, cirurgias e, muitas vezes, limitação das atividades diárias,

levando a perceber uma piora da sua saúde. Segundo Nayak et al. (2016), a

SAR precária tem sido associada a diversas situações, tais como a fatores

sociodemográficos, estilo de vida, estado de saúde mental e física31. No

entanto, indivíduos com alguma morbidade têm mais chance de referir a saúde

negativamente, portanto a enfermidade é um determinante crucial da SAR

precária32,33.


A SAR precária também foi avaliada em demais patologias, como

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes mellitus, bem como

associada a níveis elevados de marcador inflamatório. No estudo de Putcha et

al. (2013), indivíduos com DPOC, geralmente apresentam outras

comorbidades, tais como IC, artrite, depressão, asma, diabetes e doença da

próstata, as quais em associado com a condição da doença em si, aumentam

em 43% (OR = 1,43; IC95% 1,27 – 1,62) a chance de relatar a SAR precária34.

Indivíduos com diabetes também apresentam relação entre sua

condição de saúde e SAR precária. Em estudo realizado por Lee et al. (2015),

esses autores revelaram que a SAR precária está relacionada aos fatores

inerentes da doença em si, tais como sobrepeso e obesidade, hemoglobina

glicada superior a 6.5%, insulinoterapia, e outras comorbidades35.

Outro estudo revelou associação entre SAR precária e marcador

inflamatório, evidenciando que a SAR precária é também o resultado de um

processo psicobiológico que sustenta a percepção subjetiva da saúde36.

Chamberlain et al. (2014), em seu estudo sobre o uso da SAR

como instrumento de avaliação na utilização de serviços de saúde entre os

pacientes com IC, observaram aumento de chances no número de

hospitalizações (OR = 1,73; IC 95% 1,29 - 2,32) e em visita ao setor de

emergência (OR = 1,73; IC95% 1,16 – 2,56) naqueles pacientes que relataram

SAR precária37. A SAR precária também tem sido associada como preditor de

mortalidade na IC6,9. Segundo Chamberlain et al. (2013), em seu estudo sobre

preditores de mortalidade na IC, evidenciaram que a SAR precária

correspondeu ao aumento no risco de morte quando comparada à SAR boa

(OR = 2,7; IC95% 1,5 – 4,9)38.

Neste estudo, as covariáveis faixa etária e percepção de saúde

física foram confundidoras. A associação de faixas etárias mais elevadas com

a ocorrência de doenças cardiovasculares já é conhecida e justificada,

principalmente, pela predisposição biológica para a IC inerente ao avançar da

idade, independente de outros fatores de risco. Dessa forma, essa variável tem

sido considerada fator de confusão em modelos conceituais que buscam


explicar a ocorrência de IC a partir de diferentes fatores, predominantemente

os fatores de risco cardiovascular já conhecidos na literatura28.

A percepção de saúde física é outra variável importante na leitura

do paciente com IC. A doença em si acentua características que acarretam em

dispneia e fadiga, além de apresentar fatores inerentes ao mal-estar geral.

Esses sintomas de fadiga, dispneia e astenia por si só cursam com piora na

percepção da saúde4.

Em estudos transversais há limitações do ponto de vista da

avaliação da casualidade, uma vez que as medidas são tomadas

instantaneamente e não é possível avaliar a precedência do efeito da variável

independente sobre a dependente. Além disso, no caso deste inquérito, tanto o

diagnóstico de IC quanto a avaliação da saúde foram realizados por relato

subjetivo que podem padecer de algum viés do informante. Contudo, os

resultados apontam o efeito da doença na qualidade de vida dos indivíduos,

permitindo que clínicos e gestores públicos orientem ou reorientem suas ações,

seja no âmbito individual ou coletivo.

Conclusão

A prevalência da IC foi de 1,1 %, o que representa 1,7 milhões de

indivíduos com essa enfermidade na população brasileira. A estreita

associação entre IC e SAR precária, quando ajustada por faixa etária e

percepção de saúde física, evidenciou aumento de 78% de chance do indivíduo

que tenha IC relatar SAR precária, revelando a forma como essa doença

influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia. Além disso, as

informações da PNS, por ser representativa da população brasileira, são úteis

para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de prevenção e

promoção à saúde do Sistema Único de Saúde em indivíduos com IC.

Referências

1. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart

failure. Nat Rev Cardiol 2011;8(1):30-41.


2. Farré N, Vela E, Clèries M, Bustins M, Cainzos-Achirica M, Enjuanes C, et al.

Real world heart failure epidemiology and outcome: A population-based

analysis of 88,195 patients. PLoS ONE 2017;12(2):e0172745.

3. Rajadurai J, Tse HF, Wang CH, Yang NI, Zhou J, Sim D. Understanding the

epidemiology of heart failure to improve management practices: An Asia-Pacific

perspective. J Cardiac Fail 2017;23:327-339.

4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure: The task force for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J

2016;37:2129-2200.

5. Ghosh R, Ball S, Prasad V, Gupta A. Depression in heart failure: Intricate

relationship, pathophysiology and most updated evidence of interventions from

recent clinical studies. Int J Cardiol 2016;224:170-177.

6. Böhme S, Renneberg B. Predicting self-rated health in diabetes and chronic

heart failure: A multiple mediation model. Front Public Health 2015;3(266):1-8.

7. Foraker RE, Rose KM, Chang PP, McNeill AM, Suchindran CM, Selvin E, et

al. Socioeconomic status and the trajectory of self-rated health. Age and Ageing

2011;40:706-711.

8. Liu F, Zhang C, Liang Y, Deng Q, Hang D, Pan Y, et al. Epidemiology of self-

rated health in rural China: A population-based cross-sectional study. Sci Rep

2017;7(1):4459-4466.

9. Inkrot S, Lainscak M, Edelmann F, Loncar G, Stankovic I, Celic V, et al. Poor

self-rated health predicts mortality in patients with stable chronic heart failure.

Eur J Cardiovasc Nurs 2016;15(7):504-512.


10. Babones SJ. The consistency of self-rated health in comparative

perspective. Public Health 2009;123(2):199-201.

11. Xu J, Zhang J, Feng L, Qiu J. Self-rated health of population in Southern

China: Association with socio-demographic characteristics measured with

multiple-item self-rated health measurement scale. BMC Public Health

2010;10:393-404.

12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de

Saúde, 2013. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;

2014. Disponível em: http: // www.ibge.gov.br/ home/ estatistica/ populacao/

pns/ 2013/ (Acessado em 15/07/2017).

13. Mielke GI, Malta DC, Sá GBAR, Reis RS, Hallal PC. Diferenças regionais e

fatores associados à prática de atividade física no lazer no Brasil: Resultados

da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18 (suppl. 2):

158-169.

14. Melin M, Hagerman I, Gonon A, Gustafsson T, Rullman E. Variability in

physical activity assessed with accelerometer is an independent predictor of

mortality in CHF patients. PLoS ONE 2016;11(4):e0153036.

15. Echouffo-Tcheugui JB, Greene SJ, Papadimitriou L, Zannad F, Yancy CW,

Gheorghiade M, et al. Population risk prediction models for incident heart

failure: A systematic review. Circ Heart Fail 2015;8:438-447.

16. Rich MW. Office management of heart failure in the elderly. Am J Med

2005;118(4):342-348.


17. Clegg D, Hevener AL, Moreau KL, Morselli E, Criollo A, Van Pelt RE, et al.

Sex hormones and cardiometabolic health: Role of estrogen and estrogen

receptors. Endocrinology 2017;158(5):1095-1105.

18. Asfar T, Ahmad B, Rastam S, Mulloli TP, Ward KD, Maziak W. Self-rated

health and its determinants among adults in Syria: A model from the Middle

East. BMC Public Health 2007;7:177-185.

19. Ozieranski K, Balsam P, Tyminska A, Peller M, Kaplon-Cieslicka A, Marchel

M, et al. Heart failure in elderly patients: Differences in clinical characteristics

and predictors of 1-year outcome in the Polish ESC-HF Long Term Registry.

Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej 2016;126(7):502-513.

20. Guo L, Guo X, Chang Y, Yang J, Zhang L, Li T, et al. Prevalence and risk

factors of heart failure with preserved ejection fraction: A population-based

study in Northeast China. Int J Environ Res Public Health 2016;13(8):1-11.

21. Gaui EN, Klein CH, Oliveira GMM. Proportional mortality due to heart failure

and ischemic heart diseases in the Brazilian Regions from 2004 to 2011. Arq

Bras Cardiol 2016;107(3):230-238.

22. Vidán MT, Blaya-Novakova V, Sánchez E, Ortiz J, Serra-Rexach JA, Bueno

H. Prevalence and prognostic impact of frailty and its components in non-

dependent elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18:869-875.

23. Bann D, Hamer M, Parsons S, Ploubidis GB, Sullivan A. Does an elite

education benefit health? Findings from the 1970 British Cohort Study.

International Journal of Epidemiology 2017;46(1):293-302.

24. Honjo K, Kawakami N, Takeshima T, Tachimori H, Ono Y, Uda H, et al.

Social class inequalities in self-rated health and their gender and age group

differences in Japan. J Epidemiol 2006;16(6):223-232.


25. Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA). As políticas públicas

e a desigualdade racial no Brasil: 120 anos após a abolição. Brasília: Instituto

de Pesquisas Econômicas Aplicadas; 2009. Disponível em: http://

www.ipea.gov.br/ publicacoes (Acessado em 15/07/2017).

26. Araújo EM, Costa MCN, Hogan VK, Araújo TM, Dias AB, Oliveira LOA. The

use of the variable of race/color within public health: Possibilities and limits.

Interface Comunic Saude Educ 2009;13(31):383-394.

27. Arruda GO, Santos AL, Teston EF, Cecilio HPM, Radovanovic CAT, Marcon

SS. Association between self-reported health and sociodemographic

characteristics with cardiovascular diseases in adults. Rev Esc Enferm USP

2015;49(1):61-68.

28. Cooper LB, Mentz RJ, Sun JL, Schulte PJ, Fleg JL, Cooper LS, et al.

Psychosocial factors, exercise adherence, and outcomes in heart failure

patients: Insights from HF-ACTION. Circ Heart Fail 2015;8(6):1044-1051.

29. Edelmann F, Bobenko A, Gelbrich G, Hasenfuss G, Herrmann-Lingen C,

Duvinage A, et al. Exercise training in diastolic heart failure (Ex-DHF): Rationale

and design of a multicentre, prospective, randomized, controlled, parallel group

trial. Eur J Heart Fail, no prelo.

30. Chen H, Liu Y, Zhu Z, Li Z. Does where you live matter to your health?

Investigating factors that influence the selfrated health of urban and rural

Chinese residents: Evidence drawn from Chinese General Social Survey data.

Health and Quality of Life Outcomes 2017;15:78-89.

31. Nayak S, Hubbard A, Sidney S, Syme SL. Characteristics associated with self-

rated health in the CARDIA study: Contextualising health determinants by

income group. Preventive Medicine Reports 2016;4:199-208.


32. Shields M, Shooshtari S. Determinants of self-perceived health. Health

Reports 2001;13(1):35-52.

33. Alexopoulos EC, Geitona M. Self-rated health: Inequalities and potential

determinants 2009;6:2456-2469.

34. Putcha N, Puhan MA, Hansel NN, Drummond MB, Boyd CM. Impact of co-

morbidities on self-rated health in self-reported COPD: An analysis of NHANES

2001–2008. COPD 2013;10(3):324-332.

35. Lee HW, Song M, Yang JJ, Kang D. Determinants of poor self-rated health

in Korean adults with diabetes. J Prev Med Public Health 2015;48:287-300.

36. Warnoff C, Lekander M, Hemmingsson T, Sorjonen K, Melin B, Andreasson

A. Is poor self-rated health associated with low-grade inflammation in 43.110

late adolescent men of the general population? A cross-sectional study. BMJ

Open 2016;6:e009440.

37. Chamberlain AM, Manemann SM, Dunlay SM, Spertus JA, Moser DK,

Berardi C, et al. Self-rated health predicts healthcare utilization in heart failure. J

Am Heart Assoc 2014;3:e000931.

38. Chamberlain AM, McNallan SM, Dunlay SM, Spertus JA, Redfield MM,

Moser DK, et al. Physical health status measures predict all-cause mortality in

heart failure patients. Circ Heart Fail 2013;6(4):669-675.


3.2 Artigo 2

PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO E SUAS BARREIRAS EM PACIENTES

COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO BRASIL:

PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Ivan Daniel Bezerra Nogueira, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,

Gardênia Maria Holanda Ferreira, PhD1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR.

CEP: 59.072-970.

2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.020-400.

Autor correspondente:

Ivan Daniel Bezerra Nogueira

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,

Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP:

59.072-970. Natal/RN, BR.

Resumo

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde

pública mundial. Diante disso, há a necessidade de implementação de políticas

públicas para o tratamento da IC. Assim, o exercício físico (EF) surgiu como um

dos pilares no manejo da IC, mas apesar das elevadas evidências sobre seus

benefícios, a aderência a essa prática estima-se que é baixa no Brasil.

Objetivo: Investigar a prática de EF e suas barreiras nos indivíduos com IC no

Brasil. Métodos: Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional

de Saúde (PNS) realizada em 2013, com dados válidos para 59.655 adultos (≥

18 anos) que referiram diagnóstico médico de IC e relataram a prática de EF,

bem como as barreiras ao EF. Realizou-se análise descritiva, onde foram

estimadas as proporções das variáveis estudadas e seus respectivos intervalos

de confiança de 95% (IC 95%). Utilizou-se o comando svy, a fim de considerar


os pesos amostrais e expandir os resultados para a população brasileira.

Resultados: A prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de IC no

Brasil foi de 1,17%. Os indivíduos com IC tiveram mais de 80% de chance de

não praticar EF nos últimos 3 meses. Os aposentados praticaram mais EF que

os não aposentados (2,77 %; IC95% 1,51–4,04). Quanto à participação dos

indivíduos com IC em um programa público de EF, a prevalência dos que não

participaram foi 15% maior em relação aos indivíduos que participaram desse

programa. Observou-se que a principal barreira foi a de saúde/incapacidade,


Conclusões: Os dados revelaram os diversos aspectos da prática de EF em

indivíduos com IC no país, destacando-se a baixa prevalência dessa prática e,

dentre os que praticaram, os aposentados são a maioria. Observou-se que a

principal barreira neste estudo foi a de problemas de saúde/incapacidade.

Dessa forma, é preciso planejar ações de prevenção voltadas à IC, além do

desenvolvimento de estratégias de avaliação dos programas de saúde já

implementados para estímulo à prática do EF.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Exercício; Inquéritos epidemiológicos.

Abstract

Background: Heart failure (HF) is a major global public health problem. Given

this, there is the need of implementation of public policies for the treatment of

HF. So, physical exercise (PE) emerged as one of the pillars in the handling of

the HF, but despite the high evidence on their benefits, the adherence to this

practice estimated that is low in Brazil. Objective: To investigate the practice of

PE and its barriers in individuals with HF in Brazil. Methods: Cross-sectional

study that used data from the National Health Survey (NHS) held in 2013, with

valid data to 59,655 adults (≥ 18 years) who reported medical diagnosis of HF

and reported the practice of PE, as well as barriers to PE. Descriptive analysis

was performed, in which were estimated by means of the variables studied

proportions and their 95% confidence intervals (CI 95%). Svy command was


used, in order to consider the sample weights and expand the results for the

brazilian population. Results: The prevalence of self-report of medical

diagnosis of HF in Brazil was 1.17%. Individuals with HF have had over 80%

chance of not practicing PE in the last 3 months. Retirees have done more PE

than non-retirees (2.77%; 95%CI 1.51–4.04). On the participation of individuals

with HF in a public program of PE, the prevalence of which did not participate in

was 15% higher in relation to individuals who participated in this program. It was

observed that the main barrier to health/disability, followed by the physical

barrier and the behavioral barrier. Conclusions: The data revealed the various

aspects of the practice of PE in individuals with HF in the country, especially the

low prevalence of this practice and, among those who practiced, retirees are the

majority. It was observed that the main barrier in this study was the

health/disability issues. Thus, it is necessary to plan prevention actions related

to HF, in addition to the development of strategies for the evaluation of health

programs already implemented to stimulate the practice of PE.

Key words: Heart failure; Exercise; Health surveys.

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde

pública mundial, com prevalência estimada em, aproximadamente, 26 milhões

de indivíduos, levando ao aumento da morbimortalidade, o que resulta em altos

custos de cuidados com a saúde1,2.

Diante disso, várias sociedades de cardiologia têm estimulado a

implementação de políticas públicas para que seja possível melhor

planejamento da assistência e efetividade do tratamento da IC3,4,5.

Os princípios de tratamento para a IC se alicerçam, além das

medidas farmacológicas, no manuseio não farmacológico, nas intervenções

cirúrgicas e na utilização do marca-passo. Dentre os tratamentos não

farmacológicos, o exercício físico (EF) regular e contínuo é uma ferramenta

consagrada na literatura, sendo demonstrada a sua eficácia na redução da

morbimortalidade dessa população3,6,7,8.


Contudo, apesar dos benefícios e da prescrição do EF serem bem

estabelecidos, a sua aderência ainda não possui níveis ótimos, com taxas de

participação inferiores a 50% nas últimas décadas9. Na América Latina, uma

fraçao muito pequena, algo entre 5 a 30% dos pacientes elegiveis participam

de um programa de EF supervisionado. É provavel que cifras menores do que

essas reflitam a realidade brasileira10.

Essa situação deve-se às barreiras existentes à prática ao EF,

que são fatores que limitam e/ou impossibilitam essa prática e podem ser

influenciadas por fatores relacionados ao paciente, ao sistema de saúde, à

doença em si e à terapêutica empregada. Dentre os fatores relacionados ao

paciente estão idade avançada, baixa escolaridade, baixa condição

socioeconômica, autopercepção de segurança do local, ansiedade e

depressão, falta de conhecimento dos benefícios do EF, falta de motivação e

falta de tempo. Dentre os fatores relacionados ao sistema de saúde estão a

escassez de centros estruturados de treinamento físico supervisionado, falta de

profissionais capacitados e de programa educacional sobre a importância do

EF. Quanto à doença em si, os fatores relacionados são severidade dos

sintomas, nível de incapacidade e impacto de comorbidades. Por fim, quanto à

terapêutica empregada os fatores relacionados são programa inapropriado e

distância do domicílio11,12.

Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar a prática de EF

e suas barreiras nos indivíduos com IC no Brasil.

Métodos

Amostragem

Este estudo foi realizado com base nos dados da Pesquisa

Nacional de Saúde (PNS), inquérito epidemiológico de base domiciliar,

representativo para o Brasil, grandes regiões, unidades federadas e capitais,

regiões metropolitanas e o restante das unidades federadas. O trabalho de

campo foi realizado entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014. A PNS é fruto da


parceria entre o Ministério da Saúde, a Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

A amostragem foi executada por conglomerado em três estágios,

cujos setores censitários ou conjunto de setores foram as unidades primárias;

os domicílios, as unidades secundárias; e os moradores adultos com idade ≥

18 anos constituíram as unidades terciárias de amostragem. Informações

detalhadas sobre a metodologia podem ser consultadas em publicação

específica13.

Para cada um dos 62.986 domicílios selecionados, foi

entrevistado um adulto com 18 anos ou mais, o qual foi selecionado de forma

equiprobabilística entre todos os adultos residentes no domicílio. O adulto

selecionado respondeu três questionários, sendo um contendo informações do

domicílio, outro com informações sobre o estado de saúde dos demais

moradores e um questionário sobre estilo de vida e estado de saúde, no qual

as questões relacionadas à prática de EF estavam incorporadas. O total de

adultos que respondeu ao módulo sobre estilo de vida e estado de saúde foi de

60.202, havendo dados válidos sobre IC e prática de EF para 59.655

participantes.

Para avaliar a participação dos indivíduos em programas públicos

de estímulo à prática de EF foram excluídos os indivíduos que relataram não

ter conhecimento sobre esses programas, havendo dados válidos para 10.785

participantes. E para verificar as barreiras à prática de EF foram excluídos os

indivíduos que responderam “sim” à participação em programas públicos de

EF, havendo dados válidos para 9.800 participantes.

Avaliação das variáveis

Para mensurar o diagnóstico médico de IC, o indivíduo

selecionado no domicílio foi questionado: - “Algum médico já lhe deu o

diagnóstico de uma doença no coração, tais como infarto, angina, insuficiência

cardíaca ou outra?”


Foram considerados com diagnóstico de IC aqueles que referiram

ter recebido a informação do médico sobre a doença investigada – [1], caso

contrário, responderam não – [0].

A variável de prática de exercício físico foi analisada a partir da

seguinte questão:



Na análise, a variável prática de EF nos últimos três meses foi

agrupada em duas categorias: sim – [1] para os indivíduos que responderam

praticar EF; ou não – [0] para aqueles que responderam não praticar.

A variável de participação no programa público de estímulo à

prática de EF foi analisada de acordo com a pergunta:

2. “O(A) sr(a) participa de algum programa público no seu

município de estímulo à prática de exercício físico?”;

Essa variável tinha como respostas: sim – [1] ou não – [0].

Já a variável principal motivo de não participar de programa

público de estímulo à prática de EF foi analisada de acordo com a pergunta:

3. “Qual o principal motivo de não participar?”.

Na análise, essa variável apresentava sete opções de resposta:

não é perto do meu domicílio; não tenho tempo; não tenho interesse nas

atividades oferecidas; o espaço não é seguro/iluminado; foi impedido de

participar; problemas de saúde ou incapacidade física; e outro. O indivíduo

deveria responder a questão com apenas uma resposta. Na análise, essa

variável foi agrupada em três categorias: barreira física – [1], composta pelas

respostas, não é perto do meu domicílio, o espaço não é seguro/iluminado e foi

impedido de participar; barreira comportamental – [2], composta pelas

respostas, não tenho tempo, não tenho interesse nas atividades oferecidas e

outro; e barreira saúde/incapacidade – [3], composta pela resposta, problemas

de saúde ou incapacidade física.

Variáveis sociodemográficas, como sexo, dividida em feminino –

[0] e masculino – [1]; gradiente norte-sul, o qual o norte equivale às regiões

Norte e Nordeste do país – [1], e o sul equivale às regiões Sul, Sudeste e


Centro-Oeste – [0]; idade, agrupada em três níveis de faixa etária, entre 18 e

34 anos – [0], entre 35 e 59 anos – [1] e 60 anos ou mais – [2]; nível de

escolaridade consistiu de duas categorias: fundamental completo ou menos –

[0] para os sujeitos analfabetos, com ensino fundamental incompleto,

fundamental completo e médio incompleto, ou médio completo ou mais – [1]

que incluía o ensino médio completo, superior incompleto e completo;

ocupação consistiu de duas categorias: não aposentado – [0] e aposentado –

[1]; plano de saúde também foi agrupado em duas categorias: sim – [0] para os

sujeitos que informaram ter plano de saúde privado, ou não – [1] para aqueles

que disseram não ter plano de saúde.

Análise estatística e procedimentos éticos


STATA®, versão 9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Realizou-se

análise descritiva, na qual foram estimadas por meio de proporções das

variáveis estudadas e calculados também os intervalos de confiança de 95%

(IC 95%). Em todas as análises realizadas, utilizou-se o comando svy, a fim de

considerar os pesos amostrais e expandir os resultados para a população

brasileira.

A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e

sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o número

328.159, de 26 de junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi

voluntária e a confidencialidade das informações foi garantida.

Resultados

Participaram da PNS 81.167 domicílios distribuídos em todas as

grandes regiões do Brasil e foram entrevistados 60.202 adultos com 18 anos

ou mais, havendo dados válidos sobre IC e prática de exercício físico para

59.655 participantes. A tabela 1 apresenta as características

sociodemográficas em indivíduos com IC que praticaram EF nos últimos 3

meses.


Dentre os adultos entrevistados, a prevalência de autorrelato de

diagnóstico médico de IC no Brasil foi de 1,17%. De acordo com os resultados,

os indivíduos com IC tiveram mais de 80% de chance de não praticar EF nos

últimos 3 meses. Quanto à ocupação, os aposentados praticaram mais EF que

os não aposentados (Tabela 1).

Tabela 1. Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que fizeram exercício físico nos últimos 3 meses, segundo variáveis selecionadas. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Variáveis EF – Não (%) (IC 95%) EF – Sim (%) (IC 95%)

Brasil Insuficiência cardíaca 1,35 (1,16 – 1,54) 0,75 (0,50 – 0,99) Sexo Feminino Masculino

1,31 (1,06 – 1,56) 1,40 (1,11 – 1,69)

1,04 (0,67 – 1,40) 0,51 (0,18 – 0,85)

Gradiente Sul Norte

1,70 (1,42 – 1,97) 0,71 (0,56 – 0,87)

0,84 (0,50 – 1,17) 0,57 (0,28 – 0,85)


0,35 (0,18 – 0,51) 1,09 (0,83 – 1,35) 3,54 (2,90 – 4,17)

0,28 (0,07 – 0,62) 0,79 (0,44 – 1,14) 2,44 (1,50 – 3,37)


1,82 (1,53 – 2,11) 0,58 (0,43 – 0,74)

1,01 (0,63 – 1,40) 0,59 (0,27 – 0,91)


0,96 (0,79 – 1,13) 3,89 (3,01 – 4,77)

0,55 (0,32 – 0,79) 2,77 (1,51 – 4,04)


1,38 (0,99 – 1,77) 1,34 (1,12 – 1,56)

0,73 (0,30 – 1,16) 0,76 (0,48 – 1,05)

EF: exercício físico nos últimos 3 meses; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Quanto ao resultado da participação dos indivíduos com IC em

um programa público de EF, a prevalência dos que não participaram foi 15%

maior em relação aos indivíduos que participaram desse programa (Tabela 2).

Tabela 2. Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca de acordo com a participação em programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Variável P – Não (%) (IC 95%) P – Sim (%) (IC 95%)

Insuficiência cardíaca 1,76 (0,70 – 2,83) 1,49 (0,98 – 2,00)

IC 95%: intervalo de confiança de 95%. P: participação no programa de exercício físico Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.


A tabela 3 apresenta os dados das barreiras ao programa público

de EF. Observou-se que a principal barreira foi a de saúde/incapacidade,


Tabela 3. Prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de insuficiência cardíaca e que informaram as barreiras ao programa público de exercício físico. Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013.

Variável BF (%) (IC 95%) BC (%) (IC 95%) BS (%) (IC 95%)

Insuficiência cardíaca 2,55 (0,76 – 4,34) 0,76 (0,34 – 1,18) 8,48 (4,02 – 12,95)

IC 95%: intervalo de confiança de 95%. BF: barreira física. BC: barreira comportamental. BS: barreira saúde/incapacidade Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Discussão

A Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013 revelou que

1,17% de indivíduos a partir de 18 anos apresentou IC, isso equivale a quase

1,7 milhões de pessoas13. A IC é uma das doenças crônicas não transmissíveis

que mais cresce na população mundial, isso se deve à melhora da expectativa

de vida e dos avanços científicos no tratamento dessa enfermidade2,14.

Nesse contexto, a prática de EF tem sido recomendada no

tratamento da IC estável, porém a sua aderência ainda é baixa, representando

menos da metade dos pacientes aptos15. Neste estudo, os indivíduos com IC

tiveram mais de 80% de chance de não praticar EF nos últimos 3 meses. Isso

provavelmente, deve-se à escassez de centros estruturados de serviços que

ofertem o treinamento supervisionado aos pacientes com IC, o que gera grande

demanda reprimida16,17.

Dentre os indíviduos que fizeram o EF, os aposentados são

aqueles que representam a grande parcela dessa população, o que pode ser

justificado pela disponibilidade de tempo. Falta de tempo tem sido uma barreira

frequentemente relatada em diversos estudos11,12,18. Trost et al. (2002), em

revisão da literatura demonstraram que a percepção de “falta de tempo” como

uma barreira à prática de EF repetidamente tem demonstrado associação com

EF, o que nem sempre era observado19.


Outro fato importante neste estudo diz respeito à prevalência dos

que não participaram de algum programa público de estímulo à prática de EF, o

qual foi 15% maior em relação aos indivíduos que participaram. No Brasil,

desde 2005 o Ministério da Saúde vem financiando cidades para o

desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde, com ênfase nos

projetos que contemplaram o EF, tais como o Programa Academia da Cidade

(PAC), o Programa Agita São Paulo, o Programa CuritibAtiva, o Serviço de

Orientação ao Exercício (SOE), o Programa Saúde Ativa, entre outros20.

No entanto, a falta de estrutura física e de pessoal, seguida da

burocracia, foram as dificuldades mais citadas para o seguimento desses

programas, constituindo pontos importantes de reflexão para que se

potencialize a efetividade dos mesmos20.

Ademais, há outras barreiras que influenciam na aderência a

programas de EF. Este estudo revelou que a principal barreira foi a de

saúde/incapacidade, seguida da barreira física e posteriormente, da barreira

comportamental.

Problemas de saúde também fazem parte das barreiras

observadas por Conraads et al. (2012). Os principais sintomas dos pacientes

com IC, a fadiga e a dispneia, são barreiras claras para iniciar e continuar se

exercitando. A exacerbação que leva à internação geralmente leva ao

descondicionamento e pode desmotivar os pacientes para retomarem o EF. As

comorbidades são um problema grave em pacientes com IC e podem dificultar

a capacidade deles em realizar o EF. Deve ser dada especial atenção a

pacientes com ansiedade e depressão, que muitas vezes coexistem na IC.

Outra comorbidade relatada reside em ter artrite, constituindo mais uma

barreira ao EF para alguns pacientes com IC12.

Quanto à barreira física, ainda que muitos pacientes estejam

aptos a participar de um programa de EF, a escassez de recursos financeiros,

a falta de logística no transporte até o local do EF, além da sensação de

insegurança do local de treinamento constituem um problema à aderência ao

EF21.


A barreira comportamental apresenta fatores como a falta de

tempo e desmotivação para o EF. Alguns pacientes preferem atividades que

estão inseridas no seu contexto de vida, como a jardinagem, ou que

incorporam um elemento social, como dança, em vez de um regime de

exercício22. No estudo de Klompstra et al. (2015) em que avaliou 154 pacientes

com IC, evidenciou que o fator motivacional foi uma das barreiras mais

prevalentes. A motivação refere-se à ativação, à direção e à persistência do

comportamento humano. Observa-se que os fatores motivacionais dos

pacientes para a prática de EF estão relacionados à saúde e ao bem-estar23.

Nesse sentido, em um pequeno estudo qualitativo de 22 pacientes

com IC, classe funcional I-III (NYHA), os pacientes que se auto-motivaram a

serem mais ativos foram capazes de associar os benefícios obtidos à prática

do EF, bem como adquiriram mais autonomia em suas atividades de vida

diária22.

As estratégias de promoção e intervenção devem, portanto,

atentar para o combate às barreiras como fator importante na manutenção da

prática do EF e os profissionais de saúde devem analisar as necessidades

específicas dos pacientes com IC, a fim de aumentar a aderência ao EF.

Algumas limitações podem ser apresentadas. No presente

trabalho, a PNS não tem dados sobre programas de EF supervisionados,

contemplando o EF de uma maneira geral e nos últimos 3 meses, sem a

prescrição do exercício comumente utilizada em programas de reabilitação

cardiovascular. Outro fator reside na questão de que trata-se de um estudo

descritivo, o que compromete o teste de hipotéses formuladas, não havendo

seguimento posterior para investigação de desfechos. Além disso, o uso de

medidas autorreferidas também trata-se de uma limitação, pois contemplam

apenas os casos que apresentam diagnóstico médico.

Conclusão

Os dados apresentados mostraram os diversos aspectos da

prática de EF em indivíduos com IC no Brasil, destacando-se a baixa

prevalência dessa prática, sendo os aposentados a sua maioria. Observou-se


ainda que a principal barreira neste estudo foi a de saúde/incapacidade, uma

vez que a IC cursa com sintomas como fadiga e dispneia, os quais são

impedimentos para iniciar e continuar o EF. Assim, é preciso planejar ações de

prevenção primária e secundária voltadas à IC, além do desenvolvimento de

estratégias de avaliação dos programas de saúde já implementados para

estímulo à prática do EF.

Referências

1. Rajadurai J, Tse HF, Wang CH, Yang NI, Zhou J, Sim D. Understanding the

epidemiology of heart failure to improve management practices: An Asia-Pacific

perspective. J Cardiac Fail 2017;23:327-339.

2. Farré N, Vela E, Clèries M, Bustins M, Cainzos-Achirica M, Enjuanes C, et al.

Real world heart failure epidemiology and outcome: A population-based

analysis of 88,195 patients. PLoS ONE 2017;12(2):e0172745.

3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DEJr, Drazner MH, et al.

2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task

force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):e147-239.

4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure: The task force for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J

2016;37:2129-2200.

5. Bocchi EA, Marcondes-Braga, FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D,

Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz

Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol

2012;98(supl 1):1-33.


6. Krum H, Jelinek MV, Stewart S, Sindone A, Atherton JJ. 2011 update to

National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and

New Zealand Guidelines for the prevention, detection and management of

chronic heart failure in Australia, 2006. Med J Aust 2011;194(8):405-409.

7. Moe GW, Ezekowitz JA, Howlett JG, Al-Hesayen A, Ducharme A, Grzeslo A,

et al. The 2013 Canadian Cardiovascular Society heart failure management

guidelines update: Focus on rehabilitation and exercise and surgical coronary

revascularization. Can J Cardiol 2014;30:249-263.

8. Parikh KS, Coles A, Schulte PJ, Kraus WE, Fleg JL, Keteyian SJ, et al.

Relation of angina pectoris to outcomes, quality of life, and response to exercise

training in patients with chronic heart failure (from HF-ACTION). Am J Cardiol

2016;118(8):1211-1216.

9. Dalal HM, Doherty P, Taylor RS. Cardiac rehabilitation. BMJ

2015;351:h5000.

10. Herdy AH, López-Jiménez F, Terzic CP, Milani M, Stein R, Carvalho T, et

al. South American guidelines for cardiovascular disease prevention and

rehabilitation. Arq Bras Cardiol 2014;103(2 Supl 1):1-31.

11. Ghisi GL, Santos RZ, Schveitzer V, Barros AL, Recchi TL, Oh P, et al.

Desenvolvimento e validação da versão em português da Escala de Barreiras

para a Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2012;98(4):344-352.

12. Conraads VM, Deaton C, Piotrowicz E, Santaularia N, Tierney S, Piepoli

MF, et al. Adherence of heart failure patients to exercise: barriers and possible

solutions. Eur J Heart Fail 2012;14:451-458.

13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de

Saúde, 2013. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krum%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jelinek%20MV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stewart%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sindone%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Atherton%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941


2014. Disponível em: http: // www.ibge.gov.br/ home/ estatistica/ populacao/

pns/ 2013/ (Acessado em 15/07/2017).

14. Echouffo-Tcheugui JB, Greene SJ, Papadimitriou L, Zannad F, Yancy CW,

Gheorghiade M, et al. Population risk prediction models for incident heart

failure: A systematic review. Circ Heart Fail 2015;8:438-447.

15. Tierney S, Mamas M, Skelton D, Woods S, Rutter MK, Gibson M, et al.

What can we learn from patients with heart failure about exercise adherence? A

systematic review of qualitative papers. Health Psychology 2011;30(4):401-410.

16. Carvalho T, Cortez AA, Ferraz A, Nóbrega ACL, Brunetto AF, Herdy AH, et

al. Diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica: Aspectos práticos e

responsabilidades. Arq Bras Cardiol 2006;86:74-82.

17. Silva-Borghi A, Trimer R, Mendes RG, Arena RA, Schwartzmann PV.

Rehabilitation practice patterns for patients with heart failure: The South

American Perspective. Heart Fail Clin 2015;11(1):73-82.

18. Resurrección DM, Motrico E, Rigabert A, Rubio-Valera M, Conejo-Cerón S,

Pastor L, et al. Barriers for nonparticipation and dropout of women in cardiac

rehabilitation programs: A systematic review. J Womens Health, no prelo.

19. Trost S, Owen N, Bauman A, Sallis J, Brown W. Correlates of adults'

participation in physical activity: Review and update. Med Sci Sports Exer

2002;34(12):1996-2001.

20. Amorim TC, Knuth AG, Cruz DKA, Malta DC, Reis RS, Hallal PC. Descrição

dos programas municipais de promoção da atividade física financiados pelo

Ministério da Saúde. Rev Bras Ativ Fís Saúde 2013;18(1):63-74.


21. Pulignano G, Tinti MD, Sindaco DD, Tolone S, Minardi G, Lax A, et al.

Barriers to cardiac rehabilitation access of older heart failure patients and

strategies for better implementation. Monaldi Arch Chest Dis 2016;84(1-2):732.

22. Tierney S, Elwers H, Sange C, Mamas M, Rutter MK, Gibson M, et al. What

influences physical activity in people with heart failure? A qualitative study. Int J

Nurs Stud 2011;48(10):1234-1243.

23. Klompstra L, Jaarsma T, Strömberg A. Physical activity in patients with

heart failure: Barriers and motivations with special focus on sex differences.

Patient Prefer Adherence 2015;9:1603-1610.

4 CONCLUSÕES

Conclusões 60

A prevalência da IC foi de 1,1 %, o que representa 1,7 milhões de

indivíduos com essa enfermidade na população brasileira. A estreita

associação entre IC e SAR precária, quando ajustada por faixa etária e

percepção de saúde física, evidenciou aumento de 78% de chance do indivíduo

que tenha IC relatar SAR precária, revelando a forma como essa doença

influencia a qualidade de vida dos brasileiros com tal moléstia.

Quanto à prática de EF entre os indivíduos com IC, este estudo

destaca a baixa prevalência dessa prática e, dentre os que praticaram, os

aposentados são a maioria. Observou-se ainda que a principal barreira neste

estudo foi a de saúde/incapacidade, uma vez que a IC cursa com sintomas

como fadiga e dispneia, que são impedimentos para iniciar e continuar o EF.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerações finais 62

A IC tem sido um problema de saúde pública mundial com

prevalência estimada de 26 milhões de indivíduos. A análise dos dados da PNS

em 2013 revelou que 1,1% de indivíduos a partir de 18 anos de idade

apresenta IC, isso equivale a 1,7 milhões de pessoas.



esferas física e psicossocial.

Nesse sentido, a SAR vem sendo utilizada em pesquisas clínicas

e epidemiológicas, a qual leva em consideração dimensões físicas,

psicológicas e sociais e por isso, vem sendo demonstrada sua importância

como preditora de morbimortalidade na IC, principalmente no que tange à SAR

precária, que foi o mais importante desfecho utilizado no conjunto de estudos

avaliados. Evidenciou-se assim que a SAR precária é diretamente associada

ao fato de ter o diagnóstico de IC.

Observou-se ainda baixa prevalência sobre a prática de EF entre

os indivíduos com IC no país e, dentre os que praticaram, os aposentados são

a maioria. Nesse contexto, a principal barreira que dificultou essa prática foi a

de saúde/incapacidade, uma vez que a IC cursa com sintomas bastante

limitantes. As demais barreiras observadas foram a física e a comportamental,

ambas também comprometeram a aderência ao programa de EF.

No entanto, algumas limitações podem ser apresentadas. A

utilização de dados de morbidade autorreferida é dependente do acesso aos

serviços de saúde para o diagnóstico; assim, usuários que utilizam mais o

serviço têm maior oportunidade do diagnóstico médico de IC. A PNS não tem

dados sobre programas supervisionados de EF, contemplando o EF de uma

maneira geral e nos últimos 3 meses, sem a prescrição do exercício

comumente utilizada em programas de reabilitação cardiovascular.

Apesar dessas limitações, as informações da PNS, por serem

representativas da população brasileira, são úteis para subsidiar a formulação

das políticas públicas nas áreas de prevenção e promoção à saúde do Sistema

Único de Saúde para indivíduos com IC.

Considerações finais 63

Dessa forma, é preciso planejar ações de prevenção e promoção

voltadas à IC, além do desenvolvimento de estratégias de avaliação dos

programas de saúde já implementados para estímulo à prática do EF.

As estratégias de prevenção e promoção devem, portanto, atentar

quanto ao combate às barreiras como fatores importantes na manutenção da

prática do EF e o fisioterapeuta deve analisar as necessidades específicas dos

pacientes com IC, a fim de aumentar a aderência ao EF.

REFERÊNCIAS

Referências 65

ALEXOPOULOS, E.C.; GEITONA, M. Self-rated health: Inequalities and

potential determinants. Int J Environ Res Public Health, v. 6, p. 2456-2469,

2009.

AMORIM, T.C.; KNUTH, A.G.; CRUZ, D.K.A.; MALTA, D.C.; REIS, R.S.;

HALLAL, P.C. Descrição dos programas municipais de promoção da atividade

física financiados pelo Ministério da Saúde. Rev Bras Ativ Fís Saúde, v. 18, n.

1, p. 63-74, 2013.

ARAÚJO, E.M.; COSTA, M.C.N.; HOGAN, V.K.; ARAÚJO, T.M.; DIAS, A.B.;

OLIVEIRA, L.O.A. The use of the variable of race/color within public health:

Possibilities and limits. Interface Comunic Saude Educ, v. 13, n. 31, p. 383-

394, 2009.

ARRUDA, G.O.; SANTOS, A.L.; TESTON, E.F.; CECILIO, H.P.M.;

RADOVANOVIC, C.A.T.; MARCON, S.S. Association between self-reported

health and sociodemographic characteristics with cardiovascular diseases in

adults. Rev Esc Enferm USP, v. 49, n. 1, p. 61-68, 2015.

ASFAR, T.; AHMAD, B.; RASTAM, S.; MULLOLI, T.P.; WARD, K.D.; MAZIAK,

W. Self-rated health and its determinants among adults in Syria: A model from

the Middle East. BMC Public Health, v. 7, p. 177-185, 2007.

BABONES, S.J. The consistency of self-rated health in comparative

perspective. Public Health, v. 123, n. 2, p. 199-201, 2009.

BANN, D.; HAMER, M.; PARSONS, S.; PLOUBIDIS, G.B.; SULLIVAN, A. Does

an elite education benefit health? Findings from the 1970 British Cohort Study.

Int J Epidemiol, v. 46, n. 1, p. 293-302, 2017.

BOCCHI, E.A.; MARCONDES-BRAGA, F.G.; AYUB-FERREIRA, S.M.;

ROHDE, L.E.; OLIVEIRA, W.A.; ALMEIDA, D.R.; et al. Sociedade Brasileira de

Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras

Cardiol, v. 92, n. 6, supl. 1, p. 1-71, 2009.

BOCCHI, E.A.; MARCONDES-BRAGA, F.G.; BACAL, F.; FERRAZ, A.S.;

ALBUQUERQUE, D.; RODRIGUES, D.; et al. Sociedade Brasileira de

Referências 66

Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica

- 2012. Arq Bras Cardiol, v. 98, n. 1, supl. 1, p. 1-33, 2012.

BÖHME, S.; RENNEBERG, B. Predicting self-rated health in diabetes and

chronic heart failure: A multiple mediation model. Front Public Health, v. 3, n.

266, p. 1-8, 2015.

BUI, A.L.; HORWICH, T.B.; FONAROW, G.C. Epidemiology and risk profile of

heart failure. Nat Rev Cardiol, v. 8, n. 1, p. 30-41, 2011.

CARVALHO, T.; CORTEZ, A.A.; FERRAZ, A.; NÓBREGA, A.C.L.; BRUNETTO,

A.F.; HERDY, A.H.; et al. Diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica:

Aspectos práticos e responsabilidades. Arq Bras Cardiol, v. 86, p. 74-82,

2006.

CHAMBERLAIN, A.M.; MANEMANN, S.M.; DUNLAY, S.M.; SPERTUS, J.A.;

MOSER, D.K.; BERARDI, C.; et al. Self-rated health predicts healthcare

utilization in heart failure. J Am Heart Assoc, v. 3, p. e000931, 2014.

CHAMBERLAIN, A.M.; MCNALLAN, S.M.; DUNLAY, S.M.; SPERTUS, J.A.;

REDFIELD, M.M.; MOSER, D.K.; et al. Physical health status measures predict

all-cause mortality in heart failure patients. Circ Heart Fail, v. 6, n. 4, p. 669-

675, 2013.

CHEN, H.; LIU, Y.; ZHU, Z.; LI, Z. Does where you live matter to your health?

Investigating factors that influence the selfrated health of urban and rural

Chinese residents: Evidence drawn from Chinese General Social Survey data.

Health Qual Life Outcomes, v.15, p. 78-89, 2017.

CLEGG, D.; HEVENER, A.L.; MOREAU, K.L.; MORSELLI, E.; CRIOLLO, A.;

VAN PELT, R.E.; et al. Sex hormones and cardiometabolic health: Role of

estrogen and estrogen receptors. Endocrinology, v. 158, n. 5, p. 1095-1105,

2017.

CONRAADS, V.M.; DEATON, C.; PIOTROWICZ, E.; SANTAULARIA, N.;

TIERNEY, S.; PIEPOLI, M.F.; et al. Adherence of heart failure patients to

Referências 67

exercise: barriers and possible solutions. Eur J Heart Fail, v. 14, p. 451-458,

2012.

COOPER, L.B.; MENTZ, R.J.; SUN, J.L.; SCHULTE, P.J.; FLEG, J.L.;

COOPER, L.S.; et al. Psychosocial factors, exercise adherence, and outcomes

in heart failure patients: Insights from HF-ACTION. Circ Heart Fail, v. 8, n. 6, p.

1044-1051, 2015.

DALAL, H.M.; DOHERTY, P.; Taylor, R.S. Cardiac rehabilitation. BMJ, v. 351,

p. h5000, 2015.

DHARMARAJAN, K.; RICH, M.W. Epidemiology, pathophysiology, and

prognosis of heart failure in older adults. Heart Fail Clin, v. 13, n. 3, p. 417-426,

2017.

DOUKKY, R.; MANGLA, A.; IBRAHIM, Z.; POULIN, M.F.; AVERY, E.;

COLLADO, F.M.; et al. Impact of physical inactivity on mortality in patients with

heart failure. Am J Cardiol, v. 117, n. 7, p. 1135-1143, 2016.

ECHOUFFO-TCHEUGUI, J.B.; GREENE, S.J.; PAPADIMITRIOU, L.; ZANNAD,

F.; YANCY, C.W.; GHEORGHIADE, M.; et al. Population risk prediction models

for incident heart failure: A systematic review. Circ Heart Fail, v. 8, p. 438-447,

2015.

EDELMANN, F.; BOBENKO, A.; GELBRICH, G.; HASENFUSS, G.;

HERMANN-LINGEN, C.; DUVINAGE, A.; et al. Exercise training in diastolic

heart failure (Ex-DHF): Rationale and design of a multicentre, prospective,

randomized, controlled, parallel group trial. Eur J Heart Fail, no prelo.

FARRÉ, N.; VELA, E.; CLÈRIES, M.; BUSTINS, M.; CAINZOS-ACHIRICA, M.;

ENJUANES, C.; et al. Real world heart failure epidemiology and outcome: A

population-based analysis of 88,195 patients. PLoS ONE, v. 12, n. 2, p.

e0172745, 2017.

FORAKER, R.E.; ROSE, K.M.; CHANG, P.P.; MCNEILL, A.M.; SUCHINDRAN,

C.M.; SELVIN, E.; et al. Socioeconomic status and the trajectory of self-rated

health. Age Ageing, v. 40, p. 706-711, 2011.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dharmarajan%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28602363

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rich%20MW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28602363

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28602363

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Doukky%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26853954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mangla%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26853954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ibrahim%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26853954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poulin%20MF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26853954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Avery%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26853954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Collado%20FM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26853954


Referências 68

GAUI, E.N.; KLEIN, C.H.; OLIVEIRA, G.M.M. Proportional mortality due to heart

failure and ischemic heart diseases in the Brazilian Regions from 2004 to 2011.

Arq Bras Cardiol, v. 107, n. 3, p. 230-238, 2016.

GHISI, G.L.; SANTOS, R.Z.; SCHVEITZER, V.; BARROS, A.L.; RECCHI, T.L.;

Oh, P.; et al. Desenvolvimento e validação da versão em português da Escala

de Barreiras para a Reabilitação Cardíaca. Arq Bras Cardiol, v. 98, n. 4, p.

344-352, 2012.

GHOSH, R.; BALL, S.; PRASAD, V.; GUPTA, A. Depression in heart failure:

Intricate relationship, pathophysiology and most updated evidence of

interventions from recent clinical studies. Int J Cardiol, v. 224, p. 170-177,

2016.

GUO, L.; GUO, X.; CHANG, Y.; YANG, J.; ZHANG, L.; LI, T.; et al. Prevalence

and risk factors of heart failure with preserved ejection fraction: A population-

based study in Northeast China. Int J Environ Res Public Health, v. 13, n. 8,

p. 1-11, 2016.

GUO, Y.; BIAN, J., LEAVITT, T.; VINCENT, H.K.; ZALM, L.V.; TEURLINGS,

T.L.; et al. Assessing the quality of mobile exercise apps based on the

American College of Sports Medicine Guidelines: A reliable and valid scoring

instrument. J Med Internet Res, v. 19, n. 3, p. e67, 2017.

HERDY, A.H.; LÓPEZ-JIMÉNEZ, F.; TERZIC, C.P.; MILANI, M.; STEIN, R.;

CARVALHO, T.; et al. South American guidelines for cardiovascular disease

prevention and rehabilitation. Arq Bras Cardiol, v. 103, n. 2, supl. 1, p. 1-31,

2014.

HONJO, K.; KAWAKAMI, N.; TAKESHIMA, T.; TACHIMORI, H.; ONO, Y.; UDA,

H.; et al. Social class inequalities in self-rated health and their gender and age

group differences in Japan. J Epidemiol, v. 16, n. 6, p. 223-232, 2006.

INKROT, S.; LAINSCAK, M.; EDELMANN, F.; LONCAR, G.; STANKOVIC, I.;

CELIC, V.; et al. Poor self-rated health predicts mortality in patients with stable

chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs, v. 15, n. 7, p. 504-512, 2016.

Referências 69

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa

Nacional de Saúde, 2013. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística; 2014. Disponível em: <http: // www.ibge.gov.br/ home/ estatistica/

populacao/ pns/ 2013/>. Acesso em: 15 jul. 2017.

INSTITUTO DE PESQUISAS ECONÔMICAS APLICADAS (IPEA). As políticas

públicas e a desigualdade racial no Brasil: 120 anos após a abolição.

Brasília: Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas; 2009. Disponível em:

<http:// www.ipea.gov.br/ publicacoes>. Acesso em: 15 jul. 2017.

KLOMPSTRA, L.; JAARSMA, T.; STRÖMBERG, A. Physical activity in patients

with heart failure: Barriers and motivations with special focus on sex

differences. Patient Prefer Adherence, v. 9, p. 1603-1610, 2015.

KRUM, H.; JELINEK, M.V.; STEWART, S.; SINDONE, A.; ATHERTON, J.J.

2011 update to National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of

Australia and New Zealand Guidelines for the prevention, detection and

management of chronic heart failure in Australia, 2006. Med J Aust, v. 194, n.

8, p. 405-9, 2011.

LEE, H.W.; SONG, M.; YANG, J.J.; KANG, D. Determinants of poor self-rated

health in Korean adults with diabetes. J Prev Med Public Health, v. 48, p. 287-

300, 2015.

LIU, F.; ZHANG, C.; LIANG, Y.; DENG, Q.; HANG, D.; PAN, Y.; et al.

Epidemiology of self-rated health in rural China: A population-based cross-

sectional study. Sci Rep, v. 7, n. 1, p. 4459-4466, 2017.

MALTA, D.C.; CEZÁRIO, A.C.; MOURA, L.; MORAIS NETO, O.L.; SILVA

JUNIOR, J.B. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas

não transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol Serv

Saude, v. 15, n. 1, p. 47-65, 2006.

MELIN, M.; HAGERMAN, I.; GONON, A.; GUSTAFSSON, T.; RULLMAN, E.

Variability in physical activity assessed with accelerometer is an independent

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krum%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jelinek%20MV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stewart%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sindone%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Atherton%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21495941

http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v15n3/v15n3a06.pdf

http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v15n3/v15n3a06.pdf

Referências 70

predictor of mortality in CHF patients. PLoS ONE, v. 11, n. 4, p. e0153036,

2016.

MIELKE, G.I.; MALTA, D.C.; SÁ, G.B.A.R.; REIS, R.S.; HALLAL, P.C.

Diferenças regionais e fatores associados à prática de atividade física no lazer

no Brasil: Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras

Epidemiol, v. 18, suppl. 2, p. 158-169, 2015.

MITTER, S.S.; YANCY, C.W. Contemporary approaches to patients with heart

failure. Cardiol Clin, v. 35, n. 2, p. 261-271, 2017.

MOE, G.W.; EZEKOWITZ, J.A.; HOWLETT, J.G.; AL-HESAYEN, A.;

DUCHARME, A.; GRZESLO, A.; et al. The 2013 Canadian Cardiovascular

Society heart failure management guidelines update: Focus on rehabilitation

and exercise and surgical coronary revascularization. Can J Cardiol, v. 30, p.

249-263, 2014.

NAYAK, S.; HUBBARD, A.; SIDNEY, S.; SYME, S.L. Characteristics associated

with self-rated health in the CARDIA study: Contextualising health determinants

by income group. Prev Med Rep, v. 4, p. 199-208, 2016.

OZIERANSKI, K.; BALSAM, P.; TYMINSKA, A.; PELLER, M.; KAPLON-

CIESLICKA, A.; MARCHEL, M.; et al. Heart failure in elderly patients:

Differences in clinical characteristics and predictors of 1-year outcome in the

Polish ESC-HF Long Term Registry. Pol Arch Intern Med, v. 126, n. 7, p. 502-

513, 2016.

PARIKH, K.S.; COLES, A.; SCHULTE, P.J.; KRAUS, W.E.; FLEG, J.L.;

KETEYIAN, S.J.; et al. Relation of angina pectoris to outcomes, quality of life,

and response to exercise training in patients with chronic heart failure (from HF-

ACTION). Am J Cardiol, v.118, n. 8, p. 1211-1216, 2016.

PONIKOWSKI, P.; VOORS, A.A.; ANKER, S.D.; BUENO, H.; CLELAND,

J.G.F.; COATS, A.J.S.; et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure: The task force for the diagnosis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mitter%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28411900

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yancy%20CW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28411900


Referências 71

and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of

Cardiology (ESC). Eur Heart J, v. 37, p. 2129-2200, 2016.

PULIGNANO, G.; TINTI, M.D.; SINDACO, D.D.; TOLONE, S.; MINARDI, G.;

LAX, A.; et al. Barriers to cardiac rehabilitation access of older heart failure

patients and strategies for better implementation. Monaldi Arch Chest Dis, v.

84, n. 1-2, p. 732, 2016.

PUTCHA, N.; PUHAN, M.A.; HANSEL, N.N.; DRUMMOND, M.B.; BOYD, C.M.

Impact of co-morbidities on self-rated health in self-reported COPD: An analysis

of NHANES 2001–2008. COPD, v. 10, n. 3, p. 324-332, 2013.

RAJADURAI, J.; TSE, H.F.; WANG, C.H.; YANG, N.I.; ZHOU, J.; SIM, D.

Understanding the epidemiology of heart failure to improve management

practices: An Asia-Pacific perspective. J Cardiac Fail, v. 23, p. 327-339, 2017.

RESURRECCIÓN, D.M.; MOTRICO, E.; RIGABERT, A.; RUBIO-VALERA, M.;

CONEJO-CERÓN, S.; PASTOR, L.; et al. Barriers for nonparticipation and

dropout of women in cardiac rehabilitation programs: A systematic review. J

Womens Health, no prelo.

RICH, M.W. Office management of heart failure in the elderly. Am J Med, v.

118, n. 4, p. 342-348, 2005.

SHIELDS, M.; SHOOSHTARI, S. Determinants of self-perceived health. Health

Reports, v. 13, n. 1, p. 35-52, 2001.

SILVA-BORGHI, A.; TRIMER, R.; MENDES, R.G.; ARENA, R.A.;

SCHWARTZMANN, P.V. Rehabilitation practice patterns for patients with heart

failure: The South American Perspective. Heart Fail Clin, v. 11, n. 1, p. 73-82,

2015.

TIERNEY, S.; ELWERS, H.; SANGE, C.; MAMAS, M.; RUTTER, M.K.;

GIBSON, M.; et al. What influences physical activity in people with heart failure?

A qualitative study. Int J Nurs Stud, v. 48, n. 10, p. 1234-1243, 2011.

TIERNEY, S.; MAMAS, M.; SKELTON, D.; WOODS, S.; RUTTER, M.K.;

GIBSON, M.; et al. What can we learn from patients with heart failure about

Referências 72

exercise adherence? A systematic review of qualitative papers. Health

Psychology, v. 30, n. 4, p. 401-410, 2011.

TROST, S.; OWEN, N.; BAUMAN, A.; SALLIS, J.; BROWN, W. Correlates of

adults' participation in physical activity: Review and update. Med Sci Sports

Exer, v. 34, n. 12, p. 1996-2001, 2002.

VIDÁN, M.T.; BLAYA-NOVAKOVA, V.; SÁNCHEZ, E.; ORTIZ, J.; SERRA-

REXACH, J.A.; BUENO, H. Prevalence and prognostic impact of frailty and its

components in non-dependent elderly patients with heart failure. Eur J Heart

Fail, v. 18, p. 869-875, 2016.

WARNOFF, C.; LEKANDER, M.; HEMMINGSSON, T.; SORJONEN, K.; MELIN,

B.; ANDREASSON, A. Is poor self-rated health associated with low-grade

inflammation in 43.110 late adolescent men of the general population? A cross-

sectional study. BMJ Open, v. 6, p. e009440, 2016.

XU, J.; ZHANG, J.; FENG, L.; QIU, J. Self-rated health of population in

Southern China: Association with socio-demographic characteristics measured

with multiple-item self-rated health measurement scale. BMC Public Health, v.

10, p. 393-404, 2010.

YANCY, C.W.; JESSUP, M.; BOZKURT, B.; BUTLER, J.; CASEY, D.E.Jr.;

DRAZNER, M.H.; et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart

failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol, v. 62, n.

16, p. e147-239, 2013.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yancy%20CW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23747642

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jessup%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23747642

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bozkurt%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23747642

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Butler%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23747642

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Casey%20DE%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23747642

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Drazner%20MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23747642

APÊNDICE

Apêndice 74

Apêndice 75

Apêndice 76

Apêndice 77

Apêndice 78

Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE · DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013 IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da