VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS Reunião Clínica Estágio Clínica Cirúrgica - 2011 Dra Patrícia...

VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS

Reunião ClínicaEstágio Clínica Cirúrgica - 2011

Dra Patrícia Longhi Buso

Caso Clínico 1Anamnese

IDIDI.R., feminino, 56 anos, casada, natural de Ponta Grossa, I.R., feminino, 56 anos, casada, natural de Ponta Grossa, procedente de Curitiba (PR), vendedora.procedente de Curitiba (PR), vendedora.

QPQP “Fiquei amarela” - sic “Fiquei amarela” - sic

HMAHMA

Há 1 ano apresentando dor esporádica em andar superior do Há 1 ano apresentando dor esporádica em andar superior do abdome, tipo cólica, mais localizada em HCD, de leve a abdome, tipo cólica, mais localizada em HCD, de leve a moderada intensidade – nega investigaçãomoderada intensidade – nega investigação

Há 4 dias iniciou com quadro de icterícia, colúria, acolia, piora da Há 4 dias iniciou com quadro de icterícia, colúria, acolia, piora da dor em HCD, náusea e vômitos.dor em HCD, náusea e vômitos.

Há 1 dia refere calafrios e febre não aferida.Há 1 dia refere calafrios e febre não aferida.

Nega alteração do habito intestinal . Nega emagrecimento.Nega alteração do habito intestinal . Nega emagrecimento.

Caso Clínico 1Anamnese

HMPHMPHAS há 5 anos em uso de captoprilHAS há 5 anos em uso de captoprilNega outras comorbidades. Nega cirurgias préviasNega outras comorbidades. Nega cirurgias prévias

HMFHMFMãe com DM e HASMãe com DM e HASPai saudávelPai saudável

CHVCHVNega tabagismo. Etilista social.Nega tabagismo. Etilista social.Nega drogadição.Nega drogadição.

Sedentarismo.Sedentarismo.

** Dúvidas?** Dúvidas?

Glasgow 15, PA: 140/80, FC: 102, T: 38, ictérica ++/IV

Abdome flácido, doloroso em HCD, sem sinais de irritação peritoneal, sem vísceras palpáveis

** Dúvidas?

Caso Clínico 1Exame físico

Qual é a lista de problemas desta paciente?Qual é a lista de problemas desta paciente?

Problema crônico ou agudo ?Problema crônico ou agudo ?

Qual é a lista de problemas desta paciente?Qual é a lista de problemas desta paciente? Dor abdominalDor abdominal em andar superior – o que pode doer em andar superior – o que pode doer

nesta topografia? Causas de dor abdominal?nesta topografia? Causas de dor abdominal?

IcteríciaIcterícia, colúria e acolia – o que causa icterícia?, colúria e acolia – o que causa icterícia?

CalafriosCalafrios – qual a importância clínica? – qual a importância clínica?

NáuseaNáusea e e vômitovômito. Nega emagrecimento.. Nega emagrecimento.

Problema crônico ou agudo ?Problema crônico ou agudo ? Crônico – Agudização do quadroCrônico – Agudização do quadro

Causas de icterícia?Causas de icterícia?Presença de pigmentos biliares no sangue que são filtrados pelo fígado e Presença de pigmentos biliares no sangue que são filtrados pelo fígado e

excretados pelas fezes resultantes da destruição da hemoglobina (heme)excretados pelas fezes resultantes da destruição da hemoglobina (heme)

HemolíticaHemolítica

Neo-natalNeo-natal: hiperbilirrubinemia do RN: hiperbilirrubinemia do RN

HepatocelularHepatocelular: hepatócitos “agredidos” por vírus, álcool: hepatócitos “agredidos” por vírus, álcool

ObstrutivaObstrutiva: o que pode obstruir via biliar???: o que pode obstruir via biliar???- Incapacidade de excretar bile para o intestinoIncapacidade de excretar bile para o intestino- Acúmulo de bile no sangueAcúmulo de bile no sangue- Má absorção de gordura e vitaminas lipoMá absorção de gordura e vitaminas lipo

Voltando ao nosso caso clínico:

DOR ABDOMINAL ICTERÍCIA

Quais possibilidades diagnósticas????

Que exames podemos solicitar???

Exame mais simples

Exame mais complexo

Que exames devemos solicitar???

Simples

Complexo

HMGPFH: albumina, TAPProvas de função pancreática: amilase, lipaseTestes de triagem para doença hepática:• Obstrução biliar: BT, FA, gama GT• Lesão hepatocelular: TGO, TGP

EXAMES DE IMAGEM• US• TAC• ColangioRNM• CPRE

COLESTASECOLESTASE

Impedimento ao fluxo biliar canalicularImpedimento ao fluxo biliar canalicular

Fluxo biliar diminuído = aumento dos níveis de Fluxo biliar diminuído = aumento dos níveis de bilirrubina no plasmabilirrubina no plasma

Processo obstrutivo nos ductos biliares extra-hepáticos Processo obstrutivo nos ductos biliares extra-hepáticos ou nos grandes ductos biliares intra-hepáticosou nos grandes ductos biliares intra-hepáticos

COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

Secundária: 95%Secundária: 95%

Primária: estase e infecção biliar (estenose, cistos, corpos Primária: estase e infecção biliar (estenose, cistos, corpos estranhos)estranhos)

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Cólica biliarCólica biliar

Icterícia obstrutivaIcterícia obstrutiva

Colangite agudaColangite aguda

Pancreatite agudaPancreatite aguda

Cálculo residualCálculo residual

US de abdome total: precisão de 95-98% para colelitíase e 25-30% US de abdome total: precisão de 95-98% para colelitíase e 25-30% de coledocolitíasede coledocolitíase

Icterícia: exame de escolhaIcterícia: exame de escolha

Nível da obstruçãoNível da obstrução

ColangioRNM, CTPH, CPREColangioRNM, CTPH, CPRE

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TRATAMENTOTRATAMENTO

Preparo pré operatório: icterícia obstrutiva

Coagulopatias: vit K, plasma fresco, crioprecipitado

Deficiências nutricionais: lipídios neutros e LCM, via K, A, D e cálcio VO

IRA: manter volemia – menos resistente a hipotensão

Infecções: ATB

TRATAMENTOTRATAMENTO

Como podemos desobstruir a via biliar???Como podemos desobstruir a via biliar???

Paciente com suspeita de coledocolitíase – o que Paciente com suspeita de coledocolitíase – o que fazer???fazer???

Com vesícula biliar – o que fazer???Com vesícula biliar – o que fazer???

Colecistectomizados – o que fazer???Colecistectomizados – o que fazer???

TRATAMENTOTRATAMENTO

Como podemos desobstruir a via biliar???Como podemos desobstruir a via biliar???Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico

TRATAMENTOTRATAMENTO

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Exploração laparoscópica da via biliar principalExploração laparoscópica da via biliar principal1.1. TranscísticoTranscístico2.2. ColedocotomiaColedocotomia

Exploração aberta da via biliar principalExploração aberta da via biliar principal1.1. SupraduodenalSupraduodenal2.2. TransduodenalTransduodenal

Quando indicar exploração de vias biliares?Quando indicar exploração de vias biliares?

Cálculo palpávelCálculo palpável

Colangiografia intraoperatóriaColangiografia intraoperatória

DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVADERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA

O que é?O que é?

Quando fazer?Quando fazer?

Tamanho do colédoco?Tamanho do colédoco?

DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVADERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA

Cálculo primárioMúltiplos cálculos

> 2cm

Que técnica usar?

COLANGITECOLANGITE

Infecção bacteriana dos ductos biliaresInfecção bacteriana dos ductos biliares

Tríade de Charcot: 1877 (Reynolds)Tríade de Charcot: 1877 (Reynolds)

Qual fator fundamental para se ter colangite?Qual fator fundamental para se ter colangite?

Proliferação bacteriana + Infecção biliarProliferação bacteriana + Infecção biliar

Causas: coledocolitíase, instrumentação da via biliarCausas: coledocolitíase, instrumentação da via biliar

COLANGITECOLANGITE

TRATO GITRATO GI

BACTÉRIA OBSTRUÇÃO

BILE

COLANGITECOLANGITECélulas de Kupffer: absorção e destruição das bactériasCélulas de Kupffer: absorção e destruição das bactérias

Icterícia: redução da atividade celularIcterícia: redução da atividade celular

E os sinais clínicos?????E os sinais clínicos?????

Bacteremia sistêmicaBacteremia sistêmica

Refluxo colangiovenosoRefluxo colangiovenoso das bactéias dos ductos biliares para os das bactéias dos ductos biliares para os sinusóides hepáticos.sinusóides hepáticos.

E.coliE.coli - polimicrobiano - polimicrobiano

COLANGITECOLANGITE

ClínicaClínica

DiagnósticoDiagnóstico

Tratamento: ATB + desobstrução!!!Tratamento: ATB + desobstrução!!!

ESTENOSES BENIGNAS DA VIA BILIAR PRINCIPAL

Complicações Causa mais comum: lesão iatrogênica Pancreatite crônica, síndrome de Mirizzi, colangite

esclerosante primária

Estenoses iatrogênicas Cirrose

SÍNDROME DE MIRIZZISÍNDROME DE MIRIZZI

Tipo I:: impactação do cálculo que causa somente compressão extrínseca do DHC

Tipo II: erosão de 1/3 da circunferência do DHC

Tipo III: 2/3

Tipo IV: destruição completa

ESTENOSES IATROGÊNICAS

E.B benignas PO 0,2 – 1,7% Incidência de colelitíase: Chile, Suécia Mãos de qualquer cirurgião Tentativas de reparo

Patogenia- Vascularização arterial da via biliar: isquemia

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Artérias 3 e 9 horas (Northover e Terblanche, 1979). - Estenoses por isquemia (Blumgart, 1994; Bismuth e Majno,

2000).

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Patogenia- Bile: colágeno - fibrose

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Patogenia- Lesões biliares: extravazamento de bile

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Quadro Clínico- Icterícia obstrutiva- Ascite ou peritonite biliar- Hipertensão portal

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Diagnóstico- Intra operatório- Colangites- CPRE: cálculo residual- CTPH: diagnóstico - prognóstico

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Classificação de Bismuth e Lazorthes- Tipo I: ducto biliar com mais de 2 cm de comprimento

abaixo da confluência

- Tipo II: coto biliar é menor 2 cm

- Tipo III: estenose é no hilo hepático

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Classificação de Bismuth e Lazorthes- Tipo IV: destruição da confluência com separação do

ducto biliar E e D

- Tipo V: estenoses que envolvem o ducto D com ou sem envolvimento do ducto comum

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Prognóstico: número de cirurgias Coleções subhepáticas - fístulas biliares Colangite supurativa

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Punção transcutânea pré operatória

Condutas pré operatório- Déficit nutricional- Tempo de protrombina- Antibióticos- Endotoxemia: ausência de bile na luz entérica- Fluxo sanguíneo renal: IRA

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Condutas pré operatório- Fluxo sanguíneo renal: IRA

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Endotoxina VC Renal

Fibrina no glomérulo

- Hidratação adequada- Diurese pré operatória

Prognóstico

- Grau de comprometimento hepático e da via biliar

- Técnica de reconstrução do trânsito biliar

ESTENOSES IATROGÊNICAS

“Em nenhuma outra região do corpo anomaliassão tão comuns quanto nos ductos biliares e

nos vasos sanguíneos adjacentes.” Cole (1948)

“Um vez que a distribuição dos ductos biliares écaracterizada antes por variabilidade do que por

previsibilidade, o inesperado deveria serantecipado a fim de se evitar lesões

iatrogênicas.” Hatfield e Wise (1976)

Modelo de restauração ideal da via biliar: sem consenso

Problema grave

Indivíduos jovens

Doença benigna

Lesões laterais extensas, secção completa ou ligadura da via biliar: cirurgia (Crema et al., 2002; Heise et al., 2003; Savassi-Rocha et al., 2003; Kohneh Shahri et al., 2005).

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Lesões reconhecidas durante a operação inicial

- Parcial ou completa- Parcial: sutura ou dreno em T (VL)- Completa: Reconstrução término terminal Hepaticojejunostomia

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Completa: Reconstrução término terminal – Anastomose TT colédoco-colédocociana

- Resultados insatisfatórios- Circulação axial - Experiência do cirurgião

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Lesões reconhecidas após a operação inicial

- Síndrome colestática- Hepaticojejunostomias em alças isoladas

- 1896 Roux

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Hepaticojejunostomias em Y de Roux

- Derivação clássica

- Complicações do Y de Roux: estenose da BD – cirrose biliar secundária (Schmidt et al., 2005)

- Desvio de bile do duodeno e jejuno: repercussões metabólicas e formação de úlceras pépticas (McArthur e Longmire Jr., 1971)

- Impede o acesso endoscópico no PO (Kremer et al., 1989; Erhard et al., 1995; Moellmann et al., 2004)

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Tentativas de derivar a via biliar sem desviar o fluxo de bile do duodeno, com calibre proporcional à via biliar, permitisse o fluxo biliar para o duodeno e evitasse o refluxo do suco duodeno-pancreático para o interior da via biliar

- Wheeler e Longmire Jr. (1978): interposição jejunal de 15 cm- alívio da obstrução biliar com uma estrutura provida de

mucosa e a drenagem da bile para o duodeno, diminuindo a ocorrência de úlcera péptica.

- Moreno-Gonzales et al. (1980): vantagens na interposição de um segmento desfuncionalizado de alça de jejuno, entre a confluência dos ductos hepáticos e o duodeno

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Chang e Chao (1986): interposição de um segmento de 50cm de jejuno entre a via biliar proximal e o duodeno

- Oweida e Ricketts (1989): hepaticojejunoduodenostomia após excisão de cistos coledocianos em nove crianças

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Kremer et al. (1989): interposição bilioduodenal de jejuno como técnica alternativa à reconstrução em Y de Roux, após ressecção de câncer da confluência dos hepáticos. Eles fizeram a interposição colangiojejunal de um segmento de 25cm de jejuno em dois pacientes. Neste trabalho, enfatizaram que esta técnica permite reintervenção endoscópica em casos de recorrência de tumor ou estenoses anastomóticas.

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Shamberger et al. (1995): interposição de segmento jejunal com válvula para prevenção de refluxo na reconstrução biliar

- Moellmann et al. (2004): interposição hepaticoduodenal de um segmento jejunal isolado medindo 15 a 25 cm, após ressecção central das vias biliares

- Okada et al (1992): dor PO por refluxo alcalino para o estômago nos pacientes com interposição jejunal

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Segmento jejunal pediculado

Segmento jejunal pediculado – secção da borda antimesentérica para confecção do tubo entérico

Reconstrução da via biliar com interposição de segmento jejunal entre a via biliar e o duodeno. - Controle endoscópico pós-operatório da hepaticojejunostomia (Moellmann et al., 2004)

- Manenti, Barker e Hutson: acesso endoscópico Ancorar a alça destransitada no SC – abordagem PO Hepaticojejunostomia cutânea de Hutson (1984) Estoma jejunal

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Estenoses altas das vias biliares- Intensa fibrose periductal- Aderência do segmento IV

- Técnica de Hepp- Couinaud (1956)

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Técnica de Hepp- Couinaud

- Ducto hepático esquerdo: sem manipulação- Trajeto horizontal- Mais calibroso

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Técnica de Hepp- Couinaud- Rebaixamento da placa hilar

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Técnica de Hepp- Couinaud - Rebaixamento da placa hilar

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Estenoses tipo IV de Bismuth- Hepatectomia segmentar: segmento anterior do lobo quadradoRessecção do Bloco Anterior do Segmento 4 – Champeau (1967)

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Sucesso cicatricial: rica vascularização e tecido conjuntivo- Tecido com condições histológicas preservadas, aposição

adequada e sem tensão

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Técnica Endoscópica

- Dilatação com balão- Próteses biliares

ESTENOSES IATROGÊNICAS

- Técnica Radiológica

- CTPH: balão dilatador- Complicações: abscessos perfuração visceral empiema biliar fístula arterioportocoledociana colangite

- Indicações

ESTENOSES IATROGÊNICAS

Revisão de Pitt et al : Cirurgia x Dilatação

Taxas de reestenoses

Cirurgia: 12%

Dilatação: 45%

Bons Resultados

Cirurgia: 88%

Dilatação: 55%

Mortalidade - Morbidade

Cirurgia: 20%

Dilatação: 35%