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PNEUMONIAS EM PEDIATRIA
Mônica de Cássia Firmida
Definição
Pneumonia é uma inflamação
do parênquima pulmonar, na
maioria das vezes de causa
infecciosa.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Causas
NÃO INFECCIOSAS INFECCIOSAS
Aspiração Corpo estranho Substâncias lipóides Reações de hipersensibilidade Pneumonite induzida por droga ou radiação
Vírus Bactérias Mycoplasma Fungos Protozoários etc.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Causas infecciosas
Um terço das pneumonias comunitárias (PACs) são causadas por
infecções mistas (virus e bactérias). – 23 a 33%.
Vírus parecem causar 30-67% das PACs em crianças, sendo mais
comuns em menores de 1 ano e menos comuns acima dos 2 anos.
--- 77 vs 59%.
Bactérias também causam pneumonias em menores de 2 anos. Na
metade dos casos representam infecções mistas.
Com o avançar da idade as bactérias se tornam mais comuns e as
infecções mistas menos frequentes.
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Causas infecciosas Os principais virus causadores de pneumonia na criança são VSR,
parainfluenza e influenza.
Outros: adenovirus, rinovirus, virus varicela zoster, CMV, herpes
simplex, enterovirus, etc.
Vírus mais novos: metapneumovirus, bocavirus, coronavirus.
Streptococcus pneumoniae é a causa bacteriana mais comum.
Pneumonias por Streptococcus do grupo A e por Staphylococcus aureus são
mais propensas a evoluir com maior gravidade (UTI) e de causar empiema.
Em crianças mais velhas, após o S. pneumoniae, os agentes mais comuns
sãp Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Epidemiologia A OMS estimou que, de 2000 a 2003, a pneumonia foi responsável por 2 milhões de mortes a cada ano, ou por 19% dos 10,6 milhões de mortes em menores de 5 anos.
A maioria destas mortes ocorreu em países em desenvolvimento, onde uma criança menor de 5 anos morre a cada 7 segundos por infecção respiratória aguda (IRA).
A desnutrição é um grande fator de risco para estas mortes.
Mesmo em países desenvolvidos, a pneumonia é importante causa de morbidade e de hospitalização.
No Brasil, as infecções respiratórias agudas (IRA) constituem a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos.
Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008Pneumonia: the forgotten killer of children. WHO, 2006
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng.pdfDiretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Vias de infecção
Microaspiração
Aerossolização/
inalação
Aspiração grosseira
Via hematogênica
Contiguidade
Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008
Mecanismos de defesa do indivíduo
Quantidade e/ou virulência do agente
Outras definições importantes
Pneumonia recorrente (ou de repetição) é definida como 2 ou mais episódios de pneumonia em um único ano ou 3 ou mais episódios a cada ano, com radiografias normais entre eles.
Uma condição predisponente deve ser considerada ao se abordar uma criança com pneumonia bacteriana recorrente.
Pneumonia de resolução lenta refere-se à persistência de sintomas ou de anormalidade radiológica além do tempo esperado.
Este tempo depende do agente etiológico envolvido, da extensão da doença e da presença de complicações associadas.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Fatores de Risco
Desnutrição
Baixa idade
Comorbidades
Baixo peso ao nascer
Creche
Sibilos/pneumonias prévios
Ausência de aleitamento
materno
Vacinação incompleta
Condições sócio-econômicas
Condições ambientaisDiretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Etiologia infecciosa
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Etiologia infecciosa
IDADE
ORIGEM DA INFECÇÃO
DOENÇA DE BASE
Etiologia das PAC de acordo com a idade
Idade Patógeno (ordem de frequência)
RN
< 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativo (sobretudo E. coli), Listeria sp. (pouco comum em nosso meio)
> 3 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram negativo
1 a 3 meses Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum
1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, H. influenzae não tipável, S. aureus
2 a 5 anos Vírus, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, H influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus
6 a 18 anos Vírus, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Agentes etiológicos em doenças de base
Situação Agentes etiológicos Imunodeficiência * Pneumocystis jiroveci
* CMV* Fungos* Mycobacterium tuberculosis
Anemia falciforme * S. pneumoniae* H. influenzae* M. pneumoniae
Fibrose cística * S. aureus* H. influenzae* P. aeruginosa* Burkholderia cepacia
Encefalopatias crônicas, AVC, Demência
* Anaeróbios* K. pneumoniae
Cetoacidose diabética * Streptococcus pneumoniae* Staphylococcus aureus
Alcoolismo * Streptococcus pneumoniae* Klebsiella pneumoniae* S. aureus* Anaeóbios
Agentes etiológicos segundo a origem da infecção
Pneumonia Comunitária Pneumonia Hospitalar
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Gram negativos
Mycoplasma, Chlamydia Fungos
Virus
IVAS precedente é comum.
Principais manifestações (OMS): tosse, taquipnéia e dificuldade respiratória.
Febre pode estar ausente.
Dor abdominal é queixa freqüente em criança.
Sinais sugestivos ao exame do tórax.
Clínica menos clássica quanto menor for a criança.
Manifestações clínicas
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Manifestações clínicas
Diagnóstico
“Para a criança com pneumonia sem gravidade, que vai ser tratada na
comunidade, nenhum exame complementar é
necessário.”
“Para a criança com pneumonia sem gravidade, que vai ser tratada na
comunidade, nenhum exame complementar é
necessário.”
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Diagnóstico
Clínica
Oximetria
Radiografia de tórax
Reagentes de fase aguda
Exames específicos em busca da
etiologia
Exames especializados em caso
de complicações.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdfBTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23
PCP Guidelines. CID, 2011:53:e25e76
Radiografia
Não precisa ser feita na criança tratada em
casa.
Radiografias em perfil não precisam ser
feitas rotineiramente, em todos os casos.
A imagem radiológica não distingue etiologia
viral ou bacteriana.
Não se recomenda radiografias de controle,
exceto para pneumonias complicadas, como com
derrame pleural ou atelectasia.
Manifestações radiográficas
Pneumonia por Mycoplasma, sorologia positiva
http://chestatlas.com/gallery/Pneumonia/Round_pneumonia
Reagentes de fase aguda
Exemplos: hemograma, proteína C reativa
(PCR), VHS, citocinas, procalcitonina.
Não distiguem pneumonias virais de
bacterianas.
Não devem ser realizados de rotina.
PCR não é útil em pneumonias não complicadas.
Diagnóstico etiológico
Investigações microbiológicas não devem ser feitas para crianças com doença
leve tratadas no domicílio.No entanto, devem ser feitas em
crianças graves, internadas em CTI, ou com complicações
de pneumonia
Investigações microbiológicas não devem ser feitas para crianças com doença
leve tratadas no domicílio.No entanto, devem ser feitas em
crianças graves, internadas em CTI, ou com complicações
de pneumonia
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Diagnóstico etiológico
Hemocultura
Secreção nasofaríngea ou swab nasal para detecção viral por PCR e/ou
imunofluorescência
Sorologia de fase auda e de convelescença para agentes virais, Mycoplasma
e Chlamydia.
Se tiver derrame pleural, o líquido deve ser enviado para microscopia,
cultura, pesquisa de antígenos pneumocócicos e/ou PCR,
Pesquisa de antígenos urinários para pneumococo não é recomendada para
crianças.
Tratamento
A escolha do antibiótico é empírica geralmente.
A decisão por tratamento ambulatorial ou
hospitalar se baseia na gravidade do quadro e leva
em consideração também a idade da criança, o local
onde adquiriu a pneumonia e a existência ou não de
doença de base e/ou fatores de risco.
Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008
Classificação de gravidade em crianças de 2 meses a 5 anos
(OMS, 2005)
Sinal ou sintoma ClassificaçãoCianose central Pneumonia muito grave
Dificuldade respiratória grave
Pneumonia muito grave
Incapacidade de beber Pneumonia muito grave
Tiragem subcostal Pneumonia grave
Respiração rápida Pneumonia
Estertores finos à ausculta pulmonar
Pneumonia
Nenhum dos sinais NÃO é pneumoniaCRITÉRIOS MODIFICADOS
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Fatores indicativos de internação
Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses) Prematuridade ou baixo peso ao nascer Recusa em ingerir líquidos ou desidratação Dificuldade respiratória (ex. tiragem subcostal), gemido, apnéias Sinais de hipoxemia; saturação <92% Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave, doenças respiratórias que causam infecções, como fibrose cística e bronquiectasias, imunodeficiências, etc. Convulsões Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles, abscesso Falha da terapêutica ambulatorial Problema social
J Pneumol, 24 (2), 1998
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Tratamento domiciliar
Manter o estado nutricional
Manter o estado de hidratação
Antibiótico
Anti-térmico
Manter as vias aéreas pérvias
Os pais/responsáveis devem ser alertados sobre quais sinais observar na reavaliação da criança no domicílio.
Os pais/responsáveis devem ser alertados sobre quais sinais observar na reavaliação da criança no domicílio.Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1):
S31-S50BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Manter as vias aéreas limpas e livres de secreções.
Hidratar a criança. Monitorizar eletrólitos e escórias.
Tratar a febre e a dor.
Tratar a sibilância, quando presente.
Escolher adequadamente o agente antimicrobiano.
Garantir a oxigenioterapia adequada, quando for
necessária.
Avaliar a evolução cuidadosamente.
Fisioterapia de rotina NÃO está indicada.
Tratamento hospitalar
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
Oxigenioterapia
Agitação pode ser um sinal de que a criança está hipoxêmica.
Antibióticos iniciais de escolha
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50; Pulmão RJ 2009; Supl 1:S50-S53
Idade / Condição Ambulatorial Hospitalar
< 2 meses -- Ampicilina + Aminoglicosídio
> 2 meses Amoxicilina ou Penicilina Procaína
Penicilina cristalina
Pn. Atípicaem < 2meses
-- Macrolídeo
Pn Atípica em > 2 meses
Macrolídeo Macrolídeo
Tratamento de crianças internadas
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50; Pulmão RJ 2009; Supl 1:S50-S53
Derrame pleural Pneumatoceles
Pneumotórax /piopneumotórax
Pneumonia necrotizante/Abscesso pulmonar
outras.
Complicações
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
1 2
3
Manutenção do bom estado nutricional
Vacinação
Combate ao tabagismo passivo
Medidas de prevenção
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.
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