1. pneumonias (06 jan2015)

PNEUMONIAS EM PEDIATRIA

Mônica de Cássia Firmida

Definição

Pneumonia é uma inflamação

do parênquima pulmonar, na

maioria das vezes de causa

infecciosa.

Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011

Causas

NÃO INFECCIOSAS INFECCIOSAS

Aspiração Corpo estranho Substâncias lipóides Reações de hipersensibilidade Pneumonite induzida por droga ou radiação

Vírus Bactérias Mycoplasma Fungos Protozoários etc.


Causas infecciosas

Um terço das pneumonias comunitárias (PACs) são causadas por

infecções mistas (virus e bactérias). – 23 a 33%.

Vírus parecem causar 30-67% das PACs em crianças, sendo mais

comuns em menores de 1 ano e menos comuns acima dos 2 anos.

--- 77 vs 59%.

Bactérias também causam pneumonias em menores de 2 anos. Na

metade dos casos representam infecções mistas.

Com o avançar da idade as bactérias se tornam mais comuns e as

infecções mistas menos frequentes.

BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

Causas infecciosas Os principais virus causadores de pneumonia na criança são VSR,

parainfluenza e influenza.

Outros: adenovirus, rinovirus, virus varicela zoster, CMV, herpes

simplex, enterovirus, etc.

Vírus mais novos: metapneumovirus, bocavirus, coronavirus.

Streptococcus pneumoniae é a causa bacteriana mais comum.

Pneumonias por Streptococcus do grupo A e por Staphylococcus aureus são

mais propensas a evoluir com maior gravidade (UTI) e de causar empiema.

Em crianças mais velhas, após o S. pneumoniae, os agentes mais comuns

sãp Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.


Epidemiologia A OMS estimou que, de 2000 a 2003, a pneumonia foi responsável por 2 milhões de mortes a cada ano, ou por 19% dos 10,6 milhões de mortes em menores de 5 anos.

A maioria destas mortes ocorreu em países em desenvolvimento, onde uma criança menor de 5 anos morre a cada 7 segundos por infecção respiratória aguda (IRA).

A desnutrição é um grande fator de risco para estas mortes.

Mesmo em países desenvolvidos, a pneumonia é importante causa de morbidade e de hospitalização.

No Brasil, as infecções respiratórias agudas (IRA) constituem a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos.

Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008Pneumonia: the forgotten killer of children. WHO, 2006

http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng.pdfDiretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50

http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng.pdf


Vias de infecção

Microaspiração

Aerossolização/

inalação

Aspiração grosseira

Via hematogênica

Contiguidade

Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008

Mecanismos de defesa do indivíduo

Quantidade e/ou virulência do agente

Outras definições importantes

Pneumonia recorrente (ou de repetição) é definida como 2 ou mais episódios de pneumonia em um único ano ou 3 ou mais episódios a cada ano, com radiografias normais entre eles.

Uma condição predisponente deve ser considerada ao se abordar uma criança com pneumonia bacteriana recorrente.

Pneumonia de resolução lenta refere-se à persistência de sintomas ou de anormalidade radiológica além do tempo esperado.

Este tempo depende do agente etiológico envolvido, da extensão da doença e da presença de complicações associadas.


Fatores de Risco

Desnutrição

Baixa idade

Comorbidades

Baixo peso ao nascer

Creche

Sibilos/pneumonias prévios

Ausência de aleitamento

materno

Vacinação incompleta

Condições sócio-econômicas

Condições ambientaisDiretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50


Etiologia infecciosa

Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50



Etiologia infecciosa

IDADE

ORIGEM DA INFECÇÃO

DOENÇA DE BASE

Etiologia das PAC de acordo com a idade

Idade Patógeno (ordem de frequência)

RN

< 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativo (sobretudo E. coli), Listeria sp. (pouco comum em nosso meio)

> 3 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram negativo

1 a 3 meses Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum

1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, H. influenzae não tipável, S. aureus

2 a 5 anos Vírus, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, H influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus

6 a 18 anos Vírus, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável




Agentes etiológicos em doenças de base

Situação Agentes etiológicos Imunodeficiência * Pneumocystis jiroveci

* CMV* Fungos* Mycobacterium tuberculosis

Anemia falciforme * S. pneumoniae* H. influenzae* M. pneumoniae

Fibrose cística * S. aureus* H. influenzae* P. aeruginosa* Burkholderia cepacia

Encefalopatias crônicas, AVC, Demência

* Anaeróbios* K. pneumoniae

Cetoacidose diabética * Streptococcus pneumoniae* Staphylococcus aureus

Alcoolismo * Streptococcus pneumoniae* Klebsiella pneumoniae* S. aureus* Anaeóbios

Agentes etiológicos segundo a origem da infecção

Pneumonia Comunitária Pneumonia Hospitalar

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae Gram negativos

Mycoplasma, Chlamydia Fungos

Virus

IVAS precedente é comum.

Principais manifestações (OMS): tosse, taquipnéia e dificuldade respiratória.

Febre pode estar ausente.

Dor abdominal é queixa freqüente em criança.

Sinais sugestivos ao exame do tórax.

Clínica menos clássica quanto menor for a criança.

Manifestações clínicas

Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf



Manifestações clínicas

Diagnóstico

“Para a criança com pneumonia sem gravidade, que vai ser tratada na

comunidade, nenhum exame complementar é

necessário.”

“Para a criança com pneumonia sem gravidade, que vai ser tratada na

comunidade, nenhum exame complementar é

necessário.”


Diagnóstico

Clínica

Oximetria

Radiografia de tórax

Reagentes de fase aguda

Exames específicos em busca da

etiologia

Exames especializados em caso

de complicações.



http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdfBTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23

PCP Guidelines. CID, 2011:53:e25e76


Radiografia

Não precisa ser feita na criança tratada em

casa.

Radiografias em perfil não precisam ser

feitas rotineiramente, em todos os casos.

A imagem radiológica não distingue etiologia

viral ou bacteriana.

Não se recomenda radiografias de controle,

exceto para pneumonias complicadas, como com

derrame pleural ou atelectasia.

Manifestações radiográficas

Pneumonia por Mycoplasma, sorologia positiva

http://chestatlas.com/gallery/Pneumonia/Round_pneumonia

Reagentes de fase aguda

Exemplos: hemograma, proteína C reativa

(PCR), VHS, citocinas, procalcitonina.

Não distiguem pneumonias virais de

bacterianas.

Não devem ser realizados de rotina.

PCR não é útil em pneumonias não complicadas.

Diagnóstico etiológico

Investigações microbiológicas não devem ser feitas para crianças com doença

leve tratadas no domicílio.No entanto, devem ser feitas em

crianças graves, internadas em CTI, ou com complicações

de pneumonia

Investigações microbiológicas não devem ser feitas para crianças com doença

leve tratadas no domicílio.No entanto, devem ser feitas em

crianças graves, internadas em CTI, ou com complicações

de pneumonia


Diagnóstico etiológico

Hemocultura

Secreção nasofaríngea ou swab nasal para detecção viral por PCR e/ou

imunofluorescência

Sorologia de fase auda e de convelescença para agentes virais, Mycoplasma

e Chlamydia.

Se tiver derrame pleural, o líquido deve ser enviado para microscopia,

cultura, pesquisa de antígenos pneumocócicos e/ou PCR,

Pesquisa de antígenos urinários para pneumococo não é recomendada para

crianças.

Tratamento

A escolha do antibiótico é empírica geralmente.

A decisão por tratamento ambulatorial ou

hospitalar se baseia na gravidade do quadro e leva

em consideração também a idade da criança, o local

onde adquiriu a pneumonia e a existência ou não de

doença de base e/ou fatores de risco.

Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed., 2008

Classificação de gravidade em crianças de 2 meses a 5 anos

(OMS, 2005)

Sinal ou sintoma ClassificaçãoCianose central Pneumonia muito grave

Dificuldade respiratória grave

Pneumonia muito grave

Incapacidade de beber Pneumonia muito grave

Tiragem subcostal Pneumonia grave

Respiração rápida Pneumonia

Estertores finos à ausculta pulmonar

Pneumonia

Nenhum dos sinais NÃO é pneumoniaCRITÉRIOS MODIFICADOS




Fatores indicativos de internação

Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses) Prematuridade ou baixo peso ao nascer Recusa em ingerir líquidos ou desidratação Dificuldade respiratória (ex. tiragem subcostal), gemido, apnéias Sinais de hipoxemia; saturação <92% Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave, doenças respiratórias que causam infecções, como fibrose cística e bronquiectasias, imunodeficiências, etc. Convulsões Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles, abscesso Falha da terapêutica ambulatorial Problema social

J Pneumol, 24 (2), 1998



Tratamento domiciliar

Manter o estado nutricional

Manter o estado de hidratação

Antibiótico

Anti-térmico

Manter as vias aéreas pérvias

Os pais/responsáveis devem ser alertados sobre quais sinais observar na reavaliação da criança no domicílio.

Os pais/responsáveis devem ser alertados sobre quais sinais observar na reavaliação da criança no domicílio.Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1):

S31-S50BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

Manter as vias aéreas limpas e livres de secreções.

Hidratar a criança. Monitorizar eletrólitos e escórias.

Tratar a febre e a dor.

Tratar a sibilância, quando presente.

Escolher adequadamente o agente antimicrobiano.

Garantir a oxigenioterapia adequada, quando for

necessária.

Avaliar a evolução cuidadosamente.

Fisioterapia de rotina NÃO está indicada.

Tratamento hospitalar



Oxigenioterapia

Agitação pode ser um sinal de que a criança está hipoxêmica.

Antibióticos iniciais de escolha

Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50; Pulmão RJ 2009; Supl 1:S50-S53

Idade / Condição Ambulatorial Hospitalar

< 2 meses -- Ampicilina + Aminoglicosídio

> 2 meses Amoxicilina ou Penicilina Procaína

Penicilina cristalina

Pn. Atípicaem < 2meses

-- Macrolídeo

Pn Atípica em > 2 meses

Macrolídeo Macrolídeo

Tratamento de crianças internadas

Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50; Pulmão RJ 2009; Supl 1:S50-S53

Derrame pleural Pneumatoceles

Pneumotórax /piopneumotórax

Pneumonia necrotizante/Abscesso pulmonar

outras.

Complicações


1 2

3

Manutenção do bom estado nutricional

Vacinação

Combate ao tabagismo passivo

Medidas de prevenção


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